醫(yī)學(xué)教程 膽囊癌的診斷和治療指南

膽囊癌的診斷和治療指南（2015版）中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)膽道外科學(xué)組2015.11概述膽囊癌是指發(fā)生于膽囊（包括膽囊底部、體部、頸部以及膽囊管）的惡性腫瘤。我國膽囊癌發(fā)病率占同期膽道疾病的0.4％～3.8％位列消化道腫瘤發(fā)病率第６位５年總生存率僅為５％主要流行病學(xué)危險(xiǎn)因素及病因膽囊結(jié)石約８５％的膽囊癌患者合并膽囊結(jié)石，結(jié)石患者患癌風(fēng)險(xiǎn)是無結(jié)石人群的13.7倍，直徑>3cm是<1cm的10倍膽囊慢性炎癥膽囊慢性炎癥伴有黏膜腺體內(nèi)的不均勻鈣化、點(diǎn)狀鈣化或多個(gè)細(xì)小鈣化被認(rèn)為是癌前病變。約２５％瓷性膽囊與膽囊癌高度相關(guān)。膽囊息肉：具有惡變傾向的特征如下：息肉直徑≥１０ｍｍ（約1/4發(fā)生惡變）；息肉直徑＜１０ｍｍ合并膽囊結(jié)石、膽囊炎；單發(fā)息肉或無蒂息肉，且迅速增大者（增長(zhǎng)速度＞３ｍｍ／６個(gè)月）。年齡＞５０歲膽囊息肉患者，惡變傾向增高，需動(dòng)態(tài)觀察。主要流行病學(xué)危險(xiǎn)因素及病因胰膽管匯合異常：約１０％的膽囊癌患者遺傳因素：是膽囊癌的常見危險(xiǎn)因素，占膽囊癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的5-25%，有膽囊癌家族史者和膽囊結(jié)石家族史，其發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加膽道系統(tǒng)感染：常見的致病菌是沙門氏菌和幽門螺桿菌傷寒帶菌者中膽囊癌患病率可增加１２倍幽門螺桿菌攜帶者的膽囊癌患病率增加６倍主要流行病學(xué)危險(xiǎn)因素及病因肥胖和糖尿病

肥胖癥者［體質(zhì)量指數(shù)（ＢＭＩ）＞３０ｋｇ／ｍ２］可明顯增加膽囊癌發(fā)病率，其ＢＭＩ每增加５ｋｇ／ｍ２，女性患膽囊癌風(fēng)險(xiǎn)增加１．５９倍，男性增加１．０９倍。糖尿病是形成結(jié)石的危險(xiǎn)因素，糖尿病與結(jié)石協(xié)同促進(jìn)膽囊癌的發(fā)生年齡和性別：膽囊癌發(fā)病率隨年齡增加呈上升趨勢(shì)，女性發(fā)病率較男性高２～６倍。主要流行病學(xué)危險(xiǎn)因素及病因預(yù)防性膽囊切除適應(yīng)癥直徑＞３ｃｍ的膽囊結(jié)石；合并有膽囊壁不均勻鈣化、點(diǎn)狀鈣化或多個(gè)細(xì)小鈣化的膽囊炎以及瓷性膽囊；膽囊息肉直徑≥１０ｍｍ；膽囊息肉直徑＜１０ｍｍ合并膽囊結(jié)石、膽囊炎；單發(fā)或無蒂的息肉且迅速增大者（增長(zhǎng)速度＞３ｍｍ／６個(gè)月）；合并膽囊結(jié)石、膽囊炎的膽囊腺肌癥；胰膽管匯合異常合并膽囊占位性病變；膽囊結(jié)石合并糖尿??；膽囊癌的TNM分期膽囊癌的病理學(xué)類型膽囊癌的診斷依據(jù)臨床表現(xiàn)（腹痛，包塊，黃疸，消瘦），實(shí)驗(yàn)室檢查（CA199升高等）彩色多普勒超聲檢查：是篩查膽囊癌最常用方法，其表現(xiàn)為：（１）息肉型；（２）腫塊型；（３）厚壁型；（４）彌漫型EUS檢查：可精確顯示膽囊腔內(nèi)乳頭狀高回聲或低回聲團(tuán)塊及其浸潤(rùn)囊壁結(jié)構(gòu)和深度，以及肝臟、膽道受侵犯的情況CT:準(zhǔn)確率為83％～93％，可顯示膽囊壁侵犯程度、毗鄰臟器受累及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況MRI及MRCP：準(zhǔn)確率為84.9％～90.4％，可診斷腫瘤大小、肝臟侵犯程度、是否合并膽管擴(kuò)張、血管侵犯、腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等PET/CT:對(duì)膽囊癌靈敏度高，可發(fā)現(xiàn)膽囊癌早期病變，并可檢出直徑≤１．０ｃｍ的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)和轉(zhuǎn)移病灶.膽囊癌的診斷依據(jù)病情評(píng)估Ｔ分期評(píng)估淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移評(píng)估術(shù)中再次分期評(píng)估可切除性評(píng)估膽囊癌的T分期評(píng)估Ｔ１和Ｔ２期多為隱匿性膽囊癌，術(shù)前影像學(xué)分期較困難，其分期主要依靠術(shù)中快速冷凍切片病理學(xué)及術(shù)后病理學(xué)檢查。Ｔ３和Ｔ４期根據(jù)術(shù)前影像學(xué)檢查結(jié)果可作出臨床分期，主要依靠CT和MRI檢查。Ｔ３期腫瘤ＣＴ檢查顯示：膽囊漿膜層腫瘤結(jié)節(jié)，其與鄰近器官之間的脂肪層消失，侵犯肝臟或一個(gè)鄰近器官。Ｔ４期腫瘤ＣＴ及ＭＲＩ檢查均顯示：腫瘤侵犯門靜脈或肝動(dòng)脈主干，侵犯２個(gè)或２個(gè)以上的鄰近器官淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移評(píng)估膽囊的淋巴回流首先沿膽總管旁淋巴結(jié)（１２ｂ組）向離肝方向回流，并與門靜脈后（１２ｐ組）和胰頭后上方（１３ａ組）淋巴結(jié)匯合后流入腹主動(dòng)脈旁（１６組）淋巴結(jié)。１３ａ組淋巴結(jié)系膽囊癌淋巴轉(zhuǎn)移第一站淋巴結(jié)和第二站淋巴結(jié)的分界點(diǎn)，１６組淋巴結(jié)是膽囊癌淋巴結(jié)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的分界點(diǎn)。超聲對(duì)肝門區(qū)、胰頭周圍及腹膜后的淋巴結(jié)顯示較好，但對(duì)腸系膜根部的淋巴結(jié)顯示不理想CT和MRI對(duì)各區(qū)域淋巴結(jié)都可較好顯示。術(shù)中再次分期評(píng)估可根據(jù)術(shù)中超聲、快速冷凍切片、淋巴結(jié)活檢或經(jīng)皮穿刺細(xì)胞學(xué)檢查、診斷性腹腔鏡探查是否存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移進(jìn)行評(píng)估術(shù)中應(yīng)常規(guī)行胰頭后上方（１３ａ組）、腹主動(dòng)脈旁（１６組）淋巴結(jié)活檢，以準(zhǔn)確判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況及決定淋巴結(jié)清掃范圍術(shù)前評(píng)估為Ｔ３期及以上膽囊癌可考慮先行腹腔鏡探查，以避免不必要的開腹手術(shù)膽囊癌的可切除性判斷根據(jù)患者一般狀況，肝臟和其他重要臟器功能及腫瘤分期等情況進(jìn)行綜合評(píng)估。根據(jù)ＣＴ及ＭＲＩ影像學(xué)檢查結(jié)果對(duì)膽囊癌分期進(jìn)行評(píng)估膽囊癌可根治切除的條件：（１）膽囊及鄰近臟器癌灶和區(qū)域性轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)可清除（２）剩余肝臟功能可代償，且其脈管結(jié)構(gòu)完整性可保存或重建；（３）手術(shù)創(chuàng)傷患者可耐受。膽囊癌的治療根治性手術(shù)是原發(fā)性膽囊癌患者獲得治愈可能的唯一方法，手術(shù)方式的選擇應(yīng)基于膽囊癌的ＴＮＭ分期。姑息治療非手術(shù)治療：化療和放療肝切除的范圍Ｔｉｓ或Ｔ１ａ期多為隱匿性膽囊癌，行單純膽囊切除術(shù)后５年生存率可達(dá)１００％，不需再行肝切除術(shù)或二次手術(shù)Ｔ１ｂ期腫瘤肝床微轉(zhuǎn)移距離不超過１６ｍｍ，故需行距膽囊床２ｃｍ以上的肝楔形切除術(shù)Ｔ２期至少行肝Ｓ４ｂ＋Ｓ５切除術(shù)肝切除的范圍Ｔ３期膽囊癌：①對(duì)于Ｔ３Ｎ０期肝床受累＜２ｃｍ的膽囊癌，其侵犯肝臟而無肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，行肝Ｓ４ｂ＋Ｓ５切除術(shù)即可達(dá)到Ｒ０切除；②對(duì)于肝床受累＞２ｃｍ、腫瘤位于膽囊頸、侵犯膽囊三角或合并肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者（Ｔ３Ｎ１期），提示癌細(xì)胞沿淋巴管道或Ｇｌｉｓｓｏｎ系統(tǒng)轉(zhuǎn)移至整個(gè)右半肝，需行右半肝或右三葉肝切除術(shù)。肝切除的范圍Ｔ４期膽囊癌：對(duì)Ｔ４Ｎ0-1Ｍ０期膽囊癌患者行聯(lián)合臟器切除的擴(kuò)大根治術(shù)仍可能達(dá)到Ｒ０切除，能改善患者預(yù)后，肝切除范圍為右半肝或右三肝切除。淋巴結(jié)清掃范圍術(shù)中根據(jù)１３ａ組和１６組淋巴結(jié)活檢結(jié)果，選擇行肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)（１２組、８組）清掃術(shù)或擴(kuò)大淋巴結(jié)（１２組、８組、９組、１３組）清掃術(shù)。Ｔｉｓ期或Ｔ１ａ期膽囊癌無需行區(qū)域淋巴結(jié)清掃。T1b期術(shù)中常規(guī)行１３ａ組淋巴結(jié)活檢，１３ａ組淋巴結(jié)活組織檢查結(jié)果為陰性，行肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)清掃；１３ａ組淋巴結(jié)活組織檢查結(jié)果為陽性，行擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃淋巴結(jié)清掃范圍T2期膽囊癌：術(shù)中根據(jù)１３ａ組淋巴結(jié)活查結(jié)果決定是否行擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃術(shù)。T3/T4期膽囊癌：１６組淋巴結(jié)活檢陰性者，主張擴(kuò)大的淋巴結(jié)清掃術(shù)，１６組淋巴結(jié)陽性視為遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（Ｍ１期），失去根治意義，不建議行手術(shù)治療肝外膽管的處理術(shù)中根據(jù)膽囊管切緣活組織檢查結(jié)果，陽性需聯(lián)合肝外膽管切除，范圍從胰頭后上方至第一肝門部，行膽管空腸Ｒｏｕｘ-ｅｎ-Ｙ吻合Ｔｉｓ期或Ｔ１ａ期膽囊癌：?jiǎn)渭兡懩仪谐纯蛇_(dá)Ｒ０切除T1b膽囊癌如果膽囊管切緣陽性需聯(lián)合切除肝外膽管T2/T3期膽囊癌如果膽囊管切緣陰性不建議常規(guī)行肝外膽管切除術(shù)T3期，不建議對(duì)Ｔ３期膽囊癌患者行常規(guī)肝外膽管切除術(shù)，建議術(shù)中行膽囊管切緣活組織檢查.

Ｔ４期膽囊癌：對(duì)于無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（Ｔ４Ｎ0-1Ｍ０期）的膽囊癌，行膽囊癌擴(kuò)大根治術(shù)仍有望達(dá)到Ｒ０切除，改善預(yù)后，可根據(jù)患者情況行聯(lián)合肝外膽管切除術(shù)。聯(lián)合臟器切除及血管重建T3期膽囊癌合并鄰近１個(gè)臟器轉(zhuǎn)移，可行聯(lián)合臟器的擴(kuò)大根治術(shù)Ｔ４期膽囊癌，合并遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者（Ｔ４Ｎ０-２Ｍ１），只行姑息治療；無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者（Ｔ４Ｎ０～１Ｍ０），行膽囊癌擴(kuò)大根治術(shù)有望達(dá)到Ｒ０切除，改善患者預(yù)后。膽囊癌擴(kuò)大根治手術(shù)方式取決于腫瘤局部浸潤(rùn)范圍，包括：聯(lián)合肝外膽管切除；擴(kuò)大右半肝或右三肝切除；門靜脈切除重建；右半結(jié)腸切除；Whipple術(shù)等膽囊管癌的處理膽囊管癌應(yīng)較同期膽囊底和膽囊體癌擴(kuò)大切除范圍。Ｔｉｓ期或Ｔ１ａ期膽囊管癌單純膽囊切除即可達(dá)Ｒ０切除Ｔ１ｂ期膽囊管癌應(yīng)行肝楔形整塊切除＋肝外膽管切除＋淋巴結(jié)清掃術(shù)?！荩裕财谀懩夜馨┬栊杏野敫位蛴胰~切除＋肝外膽管切除＋淋巴結(jié)清掃術(shù)。膽囊癌腹腔鏡手術(shù)Ｔｉｓ期或Ｔ１ａ期膽囊癌，行腹腔鏡膽囊切除術(shù)可達(dá)Ｒ０切除Ｔ１ｂ期或Ｔ２期膽囊癌，僅限于具備腹腔鏡技術(shù)的專業(yè)醫(yī)療中心進(jìn)行＞Ｔ２期膽囊癌，建議行開腹手術(shù)；對(duì)術(shù)前懷疑有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者可行診斷性腹腔鏡探查，以避免不必要的開腹手術(shù)。姑息性治療姑息性治療的目的僅限于解除膽道及消化道梗阻