醫(yī)學(xué)教程 膽囊癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷中MRI的價(jià)值x

膽囊癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷中MRI的價(jià)值膽囊癌是常見的膽囊惡性腫瘤，雖然發(fā)病率低但容易出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，有半數(shù)以上腫瘤可直接侵犯到鄰近器官，其中肝臟受侵的比例最高，因膽囊癌易發(fā)生鄰近臟器的浸潤和沿淋巴引流途徑的轉(zhuǎn)移，因此預(yù)后極差［1－3］。而在已有轉(zhuǎn)移的膽囊癌患者中，約占75%是經(jīng)淋巴道轉(zhuǎn)移［4］。研究提示，一旦膽囊癌出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，術(shù)后5年生存率僅為30%左右，如果出現(xiàn)多組、廣泛的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，2年生存率近乎為0［5］。所以，加強(qiáng)術(shù)前臨床對(duì)膽囊癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移分布規(guī)律、表現(xiàn)特點(diǎn)及其影像學(xué)表現(xiàn)的認(rèn)識(shí)，對(duì)臨床膽囊癌有效手術(shù)方案的制定具有重要的臨床指導(dǎo)意義。磁共振成像(magneticresonanceimaging，MＲI)可進(jìn)行多序列、多平面聯(lián)合掃描，具有較高的軟組織分辨率，在多項(xiàng)惡性腫瘤的術(shù)前和分期診斷方面具有良好的應(yīng)用價(jià)值［6］。本文探討MＲI在膽囊癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷中的價(jià)值，重點(diǎn)探討其分布及形態(tài)學(xué)特點(diǎn)，報(bào)道如下。

1資料與方法

1．1一般資料

選取2014至2018年在我院手術(shù)治療的膽囊癌患者56例，其中男25例，女31例;年齡40～71歲，平均年齡(61．15±6．84)歲。

1．2納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1．2．1納入標(biāo)準(zhǔn):①均經(jīng)病理組織學(xué)確診;②在我院行MＲ檢查，且與手術(shù)時(shí)間間隔≤14d。

1．2．2排除標(biāo)準(zhǔn):①合并有其他惡性腫瘤者;②術(shù)前行放化療等抗腫瘤治療;③有腹部手術(shù)史。

1．3MＲ掃描

使用我院MＲ7503．0T超導(dǎo)磁共振儀(美國GE公司生產(chǎn))，SE序列:TE80/12ms，TＲ6000/500ms;所有患者檢查前6h禁食;掃描序列T1WI、T2WI、FS及多時(shí)相LAVE序列，快速屏氣及壓脂成像，Gd-DTPA(0．3ml/kg)靜滴進(jìn)行增強(qiáng)成像;層間距3．0mm，層厚34mm［7］。

1．4圖像分析

由3名診斷經(jīng)驗(yàn)達(dá)五年以上的腹部影像學(xué)診斷醫(yī)師集體閱片，除觀察膽囊原發(fā)灶的特點(diǎn)之外，對(duì)門腔靜脈間隙、胰腺周圍、肝門區(qū)、腸系膜、腹主動(dòng)脈周圍及腹腔動(dòng)脈干周圍的淋巴結(jié)情況需要重點(diǎn)觀察。分為門腔靜脈-胰后組、腹主動(dòng)脈組、腹腔干組及腸系膜血管組4組，觀察淋巴結(jié)的形態(tài)及分布，測量淋巴結(jié)的最大短徑，內(nèi)部信號(hào)的特點(diǎn)以及強(qiáng)化方式。Ohtani等［8］提出，腫大淋巴結(jié)的短徑≥1．0cm為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性的影像學(xué)表現(xiàn)，能減少假陽性的診斷。根據(jù)區(qū)域淋巴結(jié)短徑的大小分為兩級(jí)統(tǒng)計(jì)陽性淋巴結(jié)出現(xiàn)率及淋巴結(jié)短徑大小:短徑在1．0～1．5cm為一級(jí)，短徑＞1．5cm為二級(jí)。

1．5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS19．0統(tǒng)計(jì)軟件，淋巴結(jié)直徑等以x珋±s表示，組間比較使用方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)，診斷價(jià)值采用靈敏度評(píng)估，一致性采用Kappa檢驗(yàn)。P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2．1MＲ判斷腹部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況

經(jīng)手術(shù)病理結(jié)果確診有41例發(fā)生腹部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)總個(gè)數(shù)為148個(gè)，轉(zhuǎn)移率為73．21%;MＲ判斷腹部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移靈敏度為73．17%，與手術(shù)病理結(jié)果Kappa值為0．455，P＜0．05，一致性好。見表1。

2．2腹部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的分布特點(diǎn)及最長短徑比較

41例腹部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者中，有35例(85．37%)患者出現(xiàn)門腔靜脈間隙-胰后組淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移，30例(73．71%)患者出現(xiàn)腹腔動(dòng)脈干組的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，24例(58．54%)患者出現(xiàn)腹主動(dòng)脈組的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，15例(36．59%)患者出現(xiàn)腸系膜血管組的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。腸系膜血管組淋巴結(jié)最長短徑明顯小于門腔靜脈間隙-胰后組、腹主動(dòng)脈組和腹腔動(dòng)脈干組的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)短徑(P＜0．05)。見表2。

2．3腹部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移MＲ影像表現(xiàn)

41例腹部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者中，11例(26．83%)患者有一個(gè)或多個(gè)淋巴結(jié)中心出現(xiàn)壞死，13例(31．71%)出現(xiàn)淋巴結(jié)融合現(xiàn)象。未壞死的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移在MＲT1WI圖像上呈低信號(hào)，在T2WI圖像上呈高信號(hào)，DWI序列呈明顯高信號(hào)，ADC值明顯減低，強(qiáng)化后可有均勻、不均勻強(qiáng)化或者環(huán)形強(qiáng)化，其強(qiáng)化方式與膽囊原發(fā)的腫瘤基本一致，動(dòng)脈期輕度強(qiáng)化，門脈期較明顯強(qiáng)化，而延時(shí)期輕度廓清。同時(shí)也應(yīng)重點(diǎn)觀察淋巴結(jié)的形態(tài)學(xué)特點(diǎn)，如分葉狀淋巴結(jié)、環(huán)形淋巴結(jié)以及信號(hào)混雜的淋巴結(jié)，應(yīng)高度可疑轉(zhuǎn)移。

2．3．1門腔間隙-胰后組轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)在MＲ上的表現(xiàn)及分布情況該組35例腫大淋巴結(jié)，其中一級(jí)增大34枚，二級(jí)增大22枚。另外，該35例患者門腔靜脈間隙淋巴結(jié)增大，其中14例腫大淋巴結(jié)分布于門腔間隙的偏右側(cè)，20例腫大淋巴結(jié)分布于門腔間隙的中央，1例腫大淋巴結(jié)分布其偏左側(cè)。其中，19例可見門腔-間隙的腫大淋巴結(jié)延申至胰頭的后方。見圖1～4。

2．3．2腹主動(dòng)脈組腫大淋巴結(jié)在MＲ上的表現(xiàn)及分布情況，本組24例淋巴結(jié)腫大中，一級(jí)腫大23枚，二級(jí)腫大12枚，腫大淋巴結(jié)分布:其中18例位于腹主動(dòng)脈左側(cè)、腹主動(dòng)脈與下腔靜脈之間以及其前后方，18例中2例除上述部分有淋巴結(jié)腫大外，下腔靜脈的右側(cè)也有淋巴結(jié)的腫大轉(zhuǎn)移。其余6例只在腹主動(dòng)左側(cè)出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。見圖5、6。

2．3．3腸系膜血管組腫大淋巴結(jié)在MＲ上的表現(xiàn)及分布情況，本組15例腫大淋巴結(jié)中，一級(jí)腫大達(dá)13枚，二級(jí)腫大淋巴結(jié)達(dá)5枚，其中9例腫大淋巴結(jié)主要分布于腸系膜上動(dòng)脈的根部的偏左側(cè)，1例腫大淋巴結(jié)分布于腸系膜上動(dòng)脈根部的偏前方，5例腫大淋巴結(jié)主要分別于腸系膜上動(dòng)脈根部偏后側(cè)。

2．3．4腹腔動(dòng)脈干組腫大淋巴結(jié)在MＲ上的表現(xiàn)及分布情況，本組30例中一級(jí)腫大淋巴結(jié)達(dá)25枚，二級(jí)腫大淋巴結(jié)達(dá)14枚。其中，19例以分布于肝總動(dòng)脈周圍為主，7例分布于肝總動(dòng)脈和腹腔動(dòng)脈干的周圍，4例則分布在腹腔干動(dòng)脈以及其三大分支周圍的近端。見圖7、8。

3討論

3．1膽囊癌的轉(zhuǎn)移特點(diǎn)

相關(guān)文獻(xiàn)提示，膽囊癌侵犯肝臟的概率高達(dá)69%左右，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率更高，為75%左右［9－11］。除此之外膽囊緊鄰結(jié)構(gòu)，如十二指腸球部、肝門區(qū)膽管、結(jié)腸肝曲及胃竇等均為膽囊癌轉(zhuǎn)移的重要部位。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是膽囊癌晚期常見的征象之一，它的發(fā)生會(huì)進(jìn)一步危及患者的生命安全。目前臨床認(rèn)為膽囊癌的轉(zhuǎn)移途徑主要有3種:淋巴轉(zhuǎn)移、血行轉(zhuǎn)移和直接浸潤，其中經(jīng)淋巴轉(zhuǎn)移是最常見的轉(zhuǎn)移途徑［12］，除此之外，還有膽管內(nèi)轉(zhuǎn)移以及腹腔種植等，血行轉(zhuǎn)移、膽管內(nèi)轉(zhuǎn)移及腹腔種植在膽囊癌轉(zhuǎn)移中不占主要地位。

3．2膽囊癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的常用影像學(xué)檢查方法比較

影像學(xué)檢查是術(shù)前診斷惡性腫瘤的主要方法之一，盡管超聲是膽囊疾病較為普遍的檢查方法，但超聲對(duì)肥胖患者分辨率較低，還有些腸道氣體影響，深部小淋巴結(jié)顯示困難。CT的軟組織分辨力較MＲI差，對(duì)瘦弱患者容易漏診的缺點(diǎn)。而MＲI軟組織分辨率高，可對(duì)膽囊及膽道解剖結(jié)構(gòu)顯示更加清晰，對(duì)深部以及較小的淋巴結(jié)都有很好的顯示，并可提供生理信息，更有助于術(shù)前的診斷和預(yù)后的評(píng)估［13］。所以，MＲI在膽囊疾病診斷及隨訪中越來越發(fā)揮出重要的作用。MＲI能夠較好地顯示腫瘤的瘤周改變和內(nèi)部結(jié)構(gòu)［14，15］，研究發(fā)現(xiàn)，良勝腫瘤與惡性腫瘤相比，相關(guān)改變與腫瘤組織的病理級(jí)別密切相關(guān)，其囊變與壞死、信號(hào)強(qiáng)度、增強(qiáng)程度以及周圍組織反應(yīng)與病理超微結(jié)構(gòu)均存在一致性［16］。本研究的意義在于探討膽囊癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的分布及MＲI特點(diǎn)，從而對(duì)膽囊癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有更深的認(rèn)識(shí)，為臨床術(shù)前準(zhǔn)確分期、術(shù)式的選擇以及預(yù)后評(píng)估提供更高的影像學(xué)檢查的價(jià)值。

3．3膽囊癌轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的分布特點(diǎn)及MＲI表現(xiàn)

膽囊癌的發(fā)生與膽囊慢性炎癥刺激有關(guān)，常起源于膽囊頸，侵犯膽總管、肝內(nèi)膽管、肝總管時(shí)，可能出現(xiàn)黃疸，病理學(xué)上主要為腺癌［17，18］。膽囊癌主要表現(xiàn)為浸潤型侵犯肝臟，也有表現(xiàn)為黏膜下占位及黏膜增厚［19］。最新的MＲ膽囊癌研究顯示，腫瘤T2表現(xiàn)為不規(guī)則高信號(hào)，T1常為等信號(hào)或低信號(hào);增強(qiáng)掃描均可見較明顯強(qiáng)化［20］。本研究MＲ判斷腹部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況結(jié)果顯示有41例患者發(fā)生腹部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移率為73．21%;MＲ判斷腹部淋巴結(jié)靈敏度為73．17%，與手術(shù)病理結(jié)果Kappa值為0．455。MＲ影像學(xué)結(jié)果顯示淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移在MＲT1WI圖像上呈低信號(hào)，在T2WI圖像上呈高信號(hào)，DWI序列呈較高信號(hào)，ADC序列呈較低信號(hào)改變。上述結(jié)果表明MＲ在判斷膽囊癌腹部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有較好的應(yīng)用價(jià)值，均有明顯的信號(hào)改變。本研究MＲ腹部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移分布及最長短徑比較結(jié)果顯示:85．37%的患者出現(xiàn)門腔靜脈間隙-胰后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，73．71%的患者出現(xiàn)腹腔動(dòng)脈干組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，58．54%的患者出現(xiàn)腹主動(dòng)脈組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，36．59%的患者出現(xiàn)腸系膜血管組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移;腸系膜血管組淋巴結(jié)最長短徑為(1．54±0．43)cm，明顯小于門腔靜脈間隙-胰后組、腹主動(dòng)脈組和腹腔動(dòng)脈干組轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的短徑。該結(jié)果提示膽囊癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移主要分布在門腔間隙-胰后組以及腹腔動(dòng)脈干組，符合淋巴引流規(guī)律，與之前研究結(jié)果一致。

3．4膽囊癌的淋巴引流途徑

根據(jù)格式解剖學(xué)的描述以及研究人員對(duì)大量膽囊癌患者手術(shù)切除以后標(biāo)本的觀察，總結(jié)出膽囊癌的淋巴引流途徑主要分為以下3類［21，22］:(1)膽囊-腹腔動(dòng)脈干途徑:膽囊淋巴液經(jīng)肝十二指腸韌帶前側(cè)、右側(cè)、中間及肝胃韌帶淋巴管向左引流至腹腔動(dòng)脈干和肝總動(dòng)脈周圍;(2)膽囊-胰后途徑:膽囊淋巴液經(jīng)膽總管周圍淋巴管、膽囊管引流至胰頭和十二指腸后門腔間隙內(nèi)淋巴結(jié)等相關(guān)淋巴結(jié)，這是最早出現(xiàn)的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移途徑，也是最主要的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移途徑;(3)膽囊-腸系膜途徑:膽囊淋巴液經(jīng)肝十二指腸韌帶中間位置淋巴管引流至腸系膜動(dòng)脈胰后組織及小腸系膜根部。上述淋巴轉(zhuǎn)移途徑均可由淋巴液轉(zhuǎn)移至腹主動(dòng)脈淋巴結(jié)，而上腹部含肝胃韌帶及肝十二指腸韌帶的小網(wǎng)膜在上述轉(zhuǎn)移過程中具有重要的載體作用，這也是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移主要分布在門腔間隙-胰后、腹腔動(dòng)脈干周圍的重要原因。掌握膽囊的淋巴引流途徑有助于理解膽囊癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的解剖分布特點(diǎn)。

3．5膽囊癌轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)徑線、形態(tài)及信號(hào)特點(diǎn)

臨床主要依據(jù)淋巴結(jié)的短徑、形態(tài)對(duì)淋巴結(jié)是否存在轉(zhuǎn)移進(jìn)行鑒別，短徑＞1．0cm且長短徑相近的類圓形淋巴結(jié)，MＲ信號(hào)欠均勻，DWI序列呈明顯高信號(hào)的腫大淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能性更大。短徑＜1．0cm且長徑是短徑兩倍的橢圓形腫大淋巴結(jié)，MＲ信號(hào)較均勻一致，良性的可能性更大。轉(zhuǎn)移性的淋巴結(jié)ADC值明顯低于正常組淋巴結(jié)或炎性增生性淋巴結(jié)。本研究基于影像學(xué)MＲI檢查，結(jié)合既往研究S的文獻(xiàn)，進(jìn)一步闡明了膽囊癌轉(zhuǎn)移所致腫大淋巴結(jié)在斷面影像學(xué)上的分布特點(diǎn)，臨床指導(dǎo)意義具體如下:(1)提高影像醫(yī)生和臨床醫(yī)生在MＲI圖像上對(duì)膽囊癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移途徑和腫大淋巴結(jié)解剖