西醫(yī)綜合模擬337

西醫(yī)綜合模擬337一、A型題在每小題給出的A、B、C、D四個選項中，請選出一項最符合題目要求的。

男性，16歲。低熱、咳嗽伴食欲減退、消瘦2個月，胸部X線片示右中肺片狀陰影，右肺門淋巴結(jié)腫大。1.

（江南博哥）該患者查體最不可能出現(xiàn)的體征是A.氣管左側(cè)移位B.右中肺野叩診稍濁C.右肺聞及少許濕啰音D.右肺可聞及支氣管肺泡呼吸音正確答案：A

2.

確診的檢查是A.紅細胞沉降率B.胸部CTC.PPD試驗D.痰抗酸桿菌檢查正確答案：D[考點]肺部查體和原發(fā)型肺結(jié)核的臨床表現(xiàn)[解析]該年輕男性患者低熱、咳嗽伴食欲減退、消瘦，胸部X線片顯示肺實質(zhì)病變，為肺實變影，因而查體時最可能會出現(xiàn)右中肺野叩診稍濁，可有濕啰音和支氣管肺泡呼吸音等，由于肺容積沒有變化，所以氣管不會移位?；颊哂械蜔?、消瘦、咳嗽等結(jié)核中毒癥狀，結(jié)合胸部X線片最可能的診斷是原發(fā)型肺結(jié)核，確診肺結(jié)核最重要的方法是找到病原菌，即痰抗酸桿菌檢查，其余診斷和檢查方法均不正確。

女性，35歲。1個多月來胸悶、氣短來診，既往體健。查體見心濁音界向兩側(cè)擴大，心音減弱。3.

最有效的診斷方法是A.心電圖B.超聲心動圖C.胸部X線片D.血氣分析正確答案：B

4.

進一步確診應做的檢查是A.心包穿刺B.血常規(guī)+紅細胞沉降率C.PPD試驗D.病毒抗體篩查正確答案：A

5.

[假設信息]患者2天來加重，不能平臥，查體心濁音界明顯擴大，心音遙遠，下肢有水腫，有奇脈。最可能的原因是A.肺栓塞B.氣胸C.心臟壓塞D.急性左心衰竭正確答案：C[考點]心包積液的診斷和心臟壓塞[解析]該中年女性患者急性病程，有胸悶氣短，心濁音界向兩側(cè)擴大，心音減弱，因此考慮為心包積液，超聲心動圖是最有效的診斷方法，其余方法(心電圖、胸部X線片和血氣分析)均不是最有效的診斷方法。若要確診可做心包穿刺，不僅可以證明是心包積液，而且可以通過化驗檢查以確定積液的性質(zhì)，其余檢查(血常規(guī)+紅細胞沉降率、PPD試驗和病毒抗體篩查)均不能確定診斷。患者2天來的病情變化提示心包積液量迅速增加，出現(xiàn)心臟壓塞的癥狀和體征，因此病情加重的原因最可能是心臟壓塞。

男性，31歲。1個半月來低熱、盜汗、消瘦，1周來勞累后心悸、氣短。既往有肺結(jié)核病史已愈。查體：T37.8℃，P92次/分，BP120/80mmHg，右下肺觸覺語顫減弱，叩診呈濁音，呼吸音消失，心尖搏動向左移位，心率92次/分，律齊，心音正常，未聞及雜音。超聲示右側(cè)胸腔中等量積液。6.

該患者的初步診斷是A.結(jié)核性胸腔積液B.化膿性胸腔積液C.病毒性胸腔積液D.腫瘤性胸腔積液正確答案：A

7.

對診斷最有意義的檢查是A.PPD試驗B.血培養(yǎng)C.胸腔穿刺抽液檢查D.胸部CT檢查正確答案：C

8.

該患者最主要的治療是A.抗結(jié)核治療B.大量廣譜抗生素C.化療和放射治療D.對癥治療正確答案：A[考點]胸腔積液的診斷和治療[解析]該中年男性患者緩慢起病，有低熱、消瘦、盜汗等結(jié)核中毒癥狀，有肺結(jié)核病史，近來漸進性心悸、氣短加重，體檢和超聲提示為典型的胸腔積液，分析胸腔積液的發(fā)病率在我國目前最多見的是結(jié)核性的，且患者發(fā)病過程、臨床表現(xiàn)都支持結(jié)核，該患者還有肺結(jié)核病史。由病毒性感染所致的胸腔積液少見，積液量少，常可自愈；化膿性的胸腔積液患者一般起病急，高熱，全身中毒癥狀明顯，病情較嚴重；腫瘤性胸腔積液有時不易與結(jié)核性區(qū)別，但腫瘤多見于老年人，故該患者首先考慮結(jié)核性。為進一步確診，最有意義的檢查是胸腔穿刺抽液，對積液進行常規(guī)、生化、細菌學、免疫學、細胞病理學等檢查，其余檢查的診斷意義均較小。由于該患者右側(cè)胸腔為結(jié)核性，所以最主要治療是抗結(jié)核治療，其余除可以采用對癥治療外，均不是針對結(jié)核的治療，但對癥治療也不是最主要的治療。

男性，60歲。肝區(qū)脹痛、低熱伴消瘦2個月，發(fā)現(xiàn)鞏膜黃染、尿黃2周。既往HBsAg(+)及確診為肝硬化。9.

該患者首選的影像學檢查是A.腹部B超B.腹部CTC.腹部MRID.放射性核素肝掃描正確答案：A

10.

[假設信息]如果查體時發(fā)現(xiàn)肝腫大，質(zhì)硬，表面不光滑。最可能的診斷是A.Budd-Chiari綜合征B.原發(fā)性肝癌C.肝膿腫D.肝血管瘤正確答案：B

11.

下列化驗中，對診斷最有意義的是A.血常規(guī)B.紅細胞沉降率C.血清免疫球蛋白D.AFP正確答案：D[考點]原發(fā)性肝癌的診斷[解析]該老年男性患者有乙型肝炎后肝硬化，近2周出現(xiàn)肝區(qū)脹痛、低熱、消瘦和黃疸，為了解腹部(特別是肝臟)病變情況，應首選腹部B超，簡便易行，而且價格便宜，其余檢查(腹部CT、腹部MRI和放射性核素肝掃描)均不首選。肝炎后肝硬化患者有上述癥狀，又有肝大、質(zhì)硬和表面不光滑，因此最可能的診斷是原發(fā)性肝癌，其余診斷(Budd-Chiari綜合征、肝膿腫和肝血管瘤)均不支持?；濧FP對原發(fā)性肝癌的診斷最有意義，陽性率達70%，AFP檢查診斷肝癌的標準為：①AFP＞400μg/L持續(xù)4周；②AFP由低濃度逐漸升高不降；③AFP＞200μglL的中等水平持續(xù)8周。

男性，20歲。全身水腫、尿少10天?；炑t蛋白122g/L，尿蛋白(++++)，24小時尿蛋白定量5.5g，尿沉渣鏡檢見紅細胞3～5/HP，有透明管型，偶見顆粒管型，血肌酐96μmol/L，血尿素氮7mmol/L，血漿白蛋白25g/L。12.

該患者最可能的診斷是A.急性腎小球腎炎B.急進性腎小球腎炎C.慢性腎小球腎炎急性發(fā)作D.腎病綜合征正確答案：D

13.

診斷該病的主要依據(jù)是A.全身水腫、尿少B.尿蛋白＞3.5g/d，血漿白蛋白＜30g/LC.尿沉渣見RBCD.血肌酐和尿素氮正常正確答案：B

14.

對該病的診斷和治療最有意義的檢查是A.腎活檢B.腹部B超C.腹部CTD.腎圖正確答案：A[考點]腎病綜合征的診斷[解析]該青年男性患者有全身水腫，尿蛋白＞3.5g/d，血漿白蛋白＜30g/L，符合腎病綜合征的診斷標準，其中的尿蛋白＞3.5g/d及血漿白蛋白＜30g/L為診斷所必需。腎病綜合征有多種不同病理類型，其臨床特征和治療方法亦異，為判斷其病理類型和有利于治療，最有意義的檢查是腎活檢，其余檢查(腹部B超、腹部CT和腎圖)均意義較小。

男性，32歲。乏力伴皮膚反復出現(xiàn)紫癜3個月。既往體健。查體：鞏膜無黃染，胸骨無壓痛，肝脾肋下未觸及?；炑狧b80g/L，RBC2.7×1012/L，WBC3.1×109/L，分類中性粒細胞38%，淋巴細胞60%，單核細胞2%，Plt28×109/L，骨髓增生活躍，淋巴系占60%，成熟漿細胞占8%，組織嗜堿細胞占4%，全片見巨核細胞1個，血Ham試驗(-)。15.

該患者最可能的診斷是A.巨幼細胞貧血B.再生障礙性貧血C.陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿D.多發(fā)性骨髓瘤正確答案：B

16.

應首選的治療是A.應用葉酸和維生素B12B.MP方案化療C.應用雄性激素D.應用碳酸氫鈉正確答案：C

17.

治療中最難恢復的是A.血紅蛋白B.網(wǎng)織紅細胞C.白細胞D.血小板正確答案：D[考點]再生障礙性貧血的診斷和治療[解析]該中年男性患者的血紅蛋白、白細胞和血小板均減少，呈現(xiàn)全血細胞減少，白細胞分類計數(shù)示淋巴細胞比例增高，骨髓雖然增生活躍，但淋巴細胞、漿細胞和組織嗜堿細胞等非造血細胞比例增高，巨核細胞明顯減少，所以最可能的診斷是再生障礙性貧血，其余三種疾病(巨幼細胞貧血、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿和多發(fā)性骨髓瘤)雖然也可有全血細胞減少，但骨髓檢查結(jié)果均不支持。該患者再生障礙性貧血屬于慢性，首選治療是雄性激素，可促進骨髓造血，而葉酸和維生素B12是用于治療巨幼細胞貧血，MP方案化療用于多發(fā)性骨髓瘤的治療，碳酸氫鈉用于陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿的治療。治療最難恢復的是血小板，其余(血紅蛋白、網(wǎng)織紅細胞和白細胞)還有可能恢復。

男性，28歲。因發(fā)現(xiàn)肥胖、血壓增高3個月來診。查體：BP150/90mmHg，面如滿月，四肢相對瘦小，腹部及大腿內(nèi)側(cè)皮膚可見紫色條紋。頭顱CT發(fā)現(xiàn)垂體有微腺瘤18.

該患者最可能的臨床診斷是A.Cushing病B.腎上腺皮質(zhì)腺瘤C.腎上腺皮質(zhì)癌D.異位ACTH綜合征正確答案：A

19.

下列化驗結(jié)果中，該患者一般不會出現(xiàn)的是A.血皮質(zhì)醇升高B.血皮質(zhì)醇晝夜節(jié)律消失C.尿皮質(zhì)醇升高D.尿兒茶酚胺升高正確答案：D

20.

對該患者最佳的治療方法是A.雙側(cè)腎上腺切除B.一側(cè)腎上腺全切除+垂體外照射C.垂體外照射D.經(jīng)蝶竇切除垂體微腺瘤正確答案：D[考點]Cushing病的診斷和治療[解析]該青年男性患者以肥胖和血壓增高為主訴來診，查體除有血壓升高外，還有向心性肥胖和皮膚紫紋，符合庫欣綜合征(Cushing綜合征)的診斷，該病又稱皮質(zhì)醇增多癥，是各種原因所致腎上腺皮質(zhì)激素特別是皮質(zhì)醇分泌增多引起的臨床綜合征，以向心性肥胖、多血質(zhì)、皮膚紫紋、高血壓等為主要臨床表現(xiàn)。Cushing病是庫欣綜合征中的一種，是由垂體微腺瘤引起，由于該患者頭顱CT發(fā)現(xiàn)垂體有微腺瘤，所以其最可能的臨床診斷是Cushing病，而腎上腺皮質(zhì)腺瘤、腎上腺皮質(zhì)癌、異位ACTH綜合征都不會發(fā)現(xiàn)垂體有微腺瘤。由于Cushing病屬于庫欣綜合征，所以其化驗結(jié)果可以有血皮質(zhì)醇升高，血皮質(zhì)醇晝夜節(jié)律消失和尿皮質(zhì)醇升高，而不會有尿兒茶酚胺升高，尿兒茶酚胺升高是見于原發(fā)性醛固酮增多癥。經(jīng)蝶竇切除垂體微腺瘤是該患者最佳的治療方法，一般不采用雙側(cè)腎上腺切除或一側(cè)腎上腺全切除+垂體外照射治療，而垂體外照射一般用于病情較輕者及兒童病例。

女性，30歲，深Ⅱ度燒傷面積10%，Ⅲ度燒傷面積30%，傷后注射止痛針后轉(zhuǎn)院治療，途中1小時。入院查體：血壓70/40mmHg，脈率130次/分。21.

該患者發(fā)生的休克是A.神經(jīng)性休克B.低血容量性休克C.感染中毒性休克D.過敏性休克正確答案：B

22.

病人體重60kg，第一個24小時補液總量是A.4000mlB.4800mlC.5200mlD.5600ml正確答案：D

23.

經(jīng)3天治療后，病人情況穩(wěn)定，下一步治療是A.加大抗生素劑量，預防創(chuàng)面感染B.創(chuàng)面濕敷，使焦痂脫落C.有計劃分期切除焦痂及削痂，植異體皮嵌入自體皮D.一次切除全部焦痂及削去所有深Ⅱ度壞死組織，植自體皮正確答案：C[考點]燒傷的治療[解析]大面積燒傷后，由于體液大量滲出，可迅速發(fā)生休克，為低血容量性休克。燒傷后第一個24小時補液量計算公式是：燒傷面積(Ⅱ°、Ⅲ°)×體重×1.5+2000ml，故此病人應補液(10+30)×60×1.5+2000=5600ml。其中膠體(血漿)和電解質(zhì)液(平衡鹽液)的比例為0.5:1，廣泛深度燒傷者可0.75m:0.75。燒傷病人情況穩(wěn)定后，應爭取早期手術(shù)切除焦痂或削痂，并植皮。由于燒傷面積大，自體皮供應不足可分期進行，并可植異體皮嵌入自體皮。

男性，65歲，3年來右腹股溝部可復性腫物，站位即突出，平臥消失，突出時有下墜不適感，腫物有增大趨勢。既往有前列腺增生5年，半年前已手術(shù)治療。24.

該患者查體及手術(shù)中所見，哪項是錯誤的A.腫物外觀呈半球形，不進入陰囊B.腫物還納后，壓住內(nèi)環(huán)，腫物仍可出現(xiàn)C.疝囊在精索內(nèi)后方D.腹壁下動脈在疝囊頸內(nèi)側(cè)正確答案：D

25.

下列手術(shù)方法，哪項最適宜A.無張力疝修補術(shù)B.Ferguson法修補術(shù)C.Bassini法修補術(shù)D.疝囊高位結(jié)扎術(shù)正確答案：A[考點]腹股溝疝的診斷和治療[解析]老年人，有前列腺增生史，排尿困難，腹內(nèi)壓增高，右腹股溝出現(xiàn)可復性腫塊，應考慮是腹股溝直疝。直疝是由直疝三角突出的球形腫塊，不進入陰囊，疝囊頸寬大，在腹壁下動脈內(nèi)側(cè)，疝囊在精索的后內(nèi)側(cè)，與經(jīng)內(nèi)環(huán)突出的斜疝不同，還納后壓住內(nèi)環(huán)仍可突出。直疝須修補腹壁的薄弱區(qū)，故前三備選項均可用。Ferguson法加強腹股溝管前壁，Bassini法加強后壁，但有縫合張力大、組織愈合差、手術(shù)部位有牽扯疼痛等缺點，有一定的復發(fā)率。近年來主張無張力疝修補術(shù)，利用人工合成網(wǎng)片，在無張力情況下進行修補，克服了傳統(tǒng)修補術(shù)的缺點。且下床早，恢復快，故選用此為宜。但人工材料畢竟是異物，有潛在排異及感染的危險，應慎用。

男性，25歲，膀胱刺激征2年，一般抗炎治療無效，且逐漸加重，有米湯樣尿和終末血尿。26.

該患者的診斷最可能是A.腎盂腎炎B.膀胱炎C.前列腺炎D.腎結(jié)核正確答案：D

27.

為進一步確診，下列哪項檢查不適用A.B超B.KUB和IVUC.尿細胞學檢查D.尿細菌學檢查正確答案：C

28.

現(xiàn)排尿30余次/日，考慮其原因是A.尿道結(jié)核B.膀胱攣縮C.前列腺增生D.前列腺結(jié)核正確答案：B[考點]泌尿系結(jié)核的診斷[解析]青壯年男性，慢性膀胱刺激征，一般抗炎無效，有米湯樣尿和終末血尿，應考慮是腎結(jié)核。為進一步確診還應作KUB和IVU，了解雙腎功能情況及全尿路形態(tài)變化；尿細菌學檢查找到結(jié)核菌對診斷有決定意義；B超對中晚期結(jié)核可初步確定病變部位、有無對側(cè)腎積水及有無膀胱攣縮；尿細胞學檢無意義?，F(xiàn)排尿30余次/日，說明已有膀胱攣縮。

男性，45歲。腰痛多年，時輕時重，伴雙下肢后外側(cè)痛。10天前搬重物后疼痛加重，并出現(xiàn)麻木與排尿困難。檢查：腰活動受限，直腿抬高試驗與加強試驗陽性，鞍區(qū)痛覺減退。29.

出現(xiàn)排尿困難、鞍區(qū)麻木的原因是A.腰4神經(jīng)根受壓B.腰5神經(jīng)根受壓C.馬尾神經(jīng)受壓D.疼痛較重，反射性抑制排尿正確答案：C

30.

該患者主要的治療措施是A.臥硬床休息B.骨盆牽引及腰部理療C.硬脊膜外腰椎封閉D.手術(shù)治療正確答案：D[考點]腰椎間盤突出癥的診斷和治療[解析]壯年男性，多年來腰痛伴雙下肢坐骨神經(jīng)痛，應考慮腰椎間盤突出癥可能。10天前腰受外力后癥狀加重，出現(xiàn)鞍區(qū)麻木及排尿困難，檢查腰活動受限，直腿抬高試驗及加強試驗陽性，均符合腰椎間盤突出癥。出現(xiàn)排尿困難及鞍區(qū)麻木的原因是突出間盤壓迫了馬尾神經(jīng)所致。腰椎間盤突出癥出現(xiàn)馬尾神經(jīng)受壓是手術(shù)治療的適應證，因此該患者的主要治療措施是手術(shù)，行髓核摘除術(shù)，解除對馬尾神經(jīng)的壓迫，以利排尿功能恢復。

二、B型題A、B、C、D是其下兩道小題的備選項，請從中選擇一項最符合題目要求的。A.血清脂肪酶B.血尿素氮C.血清淀粉酶D.血清正鐵白蛋白1.

對發(fā)病較晚的急性胰腺炎診斷有幫助的是正確答案：A

2.

在輕癥急性胰腺炎時為陰性，在重癥急性胰腺炎時為陽性的是正確答案：D[考點]急性胰腺炎的診斷[解析]急性胰腺炎起病后6～12小時血清淀粉酶開始升高，48小時開始下降，持續(xù)3～5天。血清脂肪酶常在發(fā)病后24～72小時開始升高，持續(xù)7～10天，對病后就診較晚的急性胰腺炎患者有診斷價值，而且特異性也較高。重癥急性胰腺炎時，紅細胞破壞釋放出血紅素，經(jīng)脂肪酸和彈力蛋白酶作用，變?yōu)檎F血紅素，與白蛋白結(jié)合成正鐵白蛋白，在起病72小時內(nèi)常為陽性。

A.丙硫氧嘧啶B.131I治療C.甲狀腺次全切除D.碘鹽治療3.

結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲狀腺功能亢進適合的治療是正確答案：C

4.

老年甲狀腺功能亢進，藥物治療后多次復發(fā)適合的治療是正確答案：B[考點]甲狀腺功能亢進癥各種治療方法的適應證[解析]甲狀腺次全切除的適應證包括結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，中重度甲狀腺功能亢進癥長期服藥無效或停藥后復發(fā)，甲狀腺腫大產(chǎn)生壓迫癥狀和胸骨后甲狀腺腫。131I治療的適應證主要是30歲以上病人，對抗甲狀腺藥物過敏，長期服藥無效或復發(fā)，并且不適宜手術(shù)的病人。因此，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲狀腺功能亢進癥患者應首選手術(shù)治療；老年甲狀腺功能亢進癥患者服藥后多次復發(fā)，不易耐受手術(shù)，應選擇131I治療。

A.高熱，B超發(fā)現(xiàn)肝右葉腫物內(nèi)含不均勻液性回聲B.血清AFP升高，B超發(fā)現(xiàn)肝右葉實性腫物C.B超發(fā)現(xiàn)肝右葉囊性腫物，卡松尼(Casoni)試驗陽性D.右肝內(nèi)腫物10年，CT增強掃描見腫物均勻性增強5.

細菌性肝膿腫正確答案：A

6.

原發(fā)性肝癌正確答案：B[考點]肝炎性和占位性病變的診斷與鑒別診斷[解析]細菌性肝膿腫主要臨床表現(xiàn)是寒戰(zhàn)、高熱、肝區(qū)疼痛和肝腫大，B超可以發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)液性腫物，其液性區(qū)域內(nèi)回聲不均勻。肝癌病人的輔助檢查可發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)腫物，血清腫瘤標志物甲胎蛋白(AFP)升高，其測定值大于400μg/L時有明確的診斷意義。

A.腕管綜合征B.旋后肌綜合征C.肘管綜合征D.梨狀肌綜合征7.

出現(xiàn)正中神經(jīng)受壓的臨床表現(xiàn)是正確答案：A

8.

出現(xiàn)尺神經(jīng)受壓的臨床表現(xiàn)是正確答案：C[考點]神經(jīng)嵌壓綜合征[解析]正中神經(jīng)走行于腕管中，此處受壓出現(xiàn)的癥狀體征稱腕管綜合征。尺神經(jīng)走行于肘管中，此處受壓出現(xiàn)的癥狀體征稱肘管綜合征。橈神經(jīng)深支在旋后肌處受壓出現(xiàn)的癥狀體征稱旋后肌綜合征。坐骨神經(jīng)在梨狀肌處受壓出現(xiàn)的癥狀體征稱梨狀肌綜合征。

三、X型題在每小題給出的A、B、C、D四個選項中，至少有兩項是符合題目要求的。1.

糖尿病酮癥酸中毒的臨床表現(xiàn)包括A.多見于2型糖尿病患者B.惡心、嘔吐、煩躁不安，原有的多飲、多尿癥狀加重C.有嚴重的高血糖、高血鈉、高血漿滲透壓，但二氧化碳結(jié)合力無明顯改變D.尿糖和尿酮體均為陽性正確答案：BD[考點]糖尿病酮癥酸中毒的臨床表現(xiàn)[解析]1型糖尿病患者發(fā)生酮癥酸中毒的傾向較2型糖尿病患者為大，但2型糖尿病患者在某些誘因下也可發(fā)生酮癥酸中毒。酮癥酸中毒的表現(xiàn)主要是多飲、多尿的癥狀加重，惡心、嘔吐，嚴重時可有循環(huán)衰竭和意識障礙。尿常規(guī)檢查尿糖和尿酮體均為陽性，血糖升高。本題中選項C提示有嚴重的高血糖、高血鈉、高血漿滲透壓是正確的，但二氧化碳結(jié)合力無明顯改變是高滲性非酮癥糖尿病昏迷的表現(xiàn)，酮癥酸中毒時二氧化碳結(jié)合力應降低。

2.

可以導致多器官功能不全綜合征(MODS)的疾病有A.急性出血壞死型胰腺炎B.慢性膽囊炎C.燒傷D.休克正確答案：ACD[考點]多器官功能不全綜合征的概念[解析]MODS常發(fā)生于急性重癥疾病或情況，如創(chuàng)傷、燒傷、大手術(shù)、嚴重的膿毒血癥、休克或心跳呼吸驟停復蘇后、