頭痛急性期治療要點

頭痛急性期治療要點偏頭痛是一種由神經-血管功能失調導致的高度失能的發(fā)作性疾病，已影響全球超過十億人。其特征表現(xiàn)為中至重度頭痛，常伴有惡心、嘔吐、畏光、畏聲等癥狀，嚴重影響病人的工作與生活。然而，在偏頭痛急性期的治療實踐中仍面臨一系列挑戰(zhàn)，包括藥物選擇不當、治療不足、安全性與耐受性不佳，以及因過度使用鎮(zhèn)痛藥物而導致的頭痛慢性化；另外，我國在特殊類型和特定人群的偏頭痛急性期治療規(guī)范仍有待完善。藥物治療基本原則選藥原則偏頭痛急性期治療首選非甾體類抗炎藥（NSAIDs）或對乙酰氨基酚。若按照推薦藥物的使用劑量和使用時機服藥后治療無效、僅部分有效或不能耐受，或有禁忌證的病人，可選擇特異性藥物治療如曲普坦類、吉泮類和地坦類藥物。NSAIDs、對乙酰氨基酚、曲普坦類藥物、含咖啡因類的復方鎮(zhèn)痛藥物、麥角胺類藥物及含阿片的鎮(zhèn)痛藥物若持續(xù)每周用量超過2天，有藥物過度使用風險，推薦使用吉泮類藥物治療。病程早期出現(xiàn)嘔吐患者，建議使用非口服制劑，如皮下注射、鼻內噴霧、栓劑或口崩片，也可聯(lián)合止吐藥物。其中，口崩片劑型起效快，即使出現(xiàn)嘔吐，也不會影響藥物的吸收。急性期藥物治療是偏頭痛全程管理的重要組成部分，急性期治療效果與病人預后相關。為了更好地實現(xiàn)偏頭痛急性期治療目標，指南建議根據(jù)病人的年齡、性別、病史、用藥史和臨床表現(xiàn)制訂個體化用藥方案。應兼顧急性期癥狀的快速有效控制與長期用藥過程中對頭痛發(fā)作頻率的管理，避免反復、頻繁服藥，力爭達到最佳治療效果。用藥時機無論是發(fā)作性偏頭痛還是慢性偏頭痛，目前均推薦出現(xiàn)頭痛后應盡早使用急性期治療藥物。慢性偏頭痛需盡量避免應用阿片、巴比妥類藥物，盡早啟動預防治療，降低偏頭痛發(fā)作頻率。前驅期應用急性期藥物（如曲普坦類、吉泮類）可以減少偏頭痛出現(xiàn)概率。先兆期推薦非甾體類抗炎藥和吉泮類藥物，不建議使用曲普坦類藥物，因為先兆期應用曲普坦類藥物治療并未顯示出更明顯的治療效果，以及存在潛在的誘發(fā)缺血性事件的可能性。用藥頻率偏頭痛急性期用藥需避免藥物過度使用。各類急性期治療藥物用藥頻率限制不同（見表1）。目前尚無吉泮類藥物引起MOH風險的數(shù)據(jù)，無明確用藥頻率限制，有文獻報道瑞美吉泮不僅可控制偏頭痛急性發(fā)作癥狀，還能夠有效降低偏頭痛患者的頭痛發(fā)作頻率和NSAIDs及止吐藥的服用天數(shù)，可能更適合高MOH風險以及MOH患者的急性期治療。新型特異性藥物豐富偏頭痛急性期治療藥物選擇非特異性藥物偏頭痛急性期治療藥物分為非特異性和特異性藥物。指南推薦的非特異性藥物包括非甾體類抗炎藥、乙酰苯胺類解熱鎮(zhèn)痛藥和含咖啡因的復方制劑。特異性藥物曲普坦類藥物：5-羥色胺

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受體激動劑，目前國內上市的口服劑型有舒馬普坦、利扎曲普坦和佐米曲普坦，鼻噴劑型有佐米曲普坦。曲普坦類藥物起效迅速，在頭痛發(fā)作期的任何時間應用均有效，且越早應用效果越好。禁用于患有缺血性心臟病、冠狀動脈痙攣、缺血性卒中、短暫腦缺血發(fā)作等缺血性心腦血管疾病和難以控制高血壓的病人。以及禁用于腦干先兆偏頭痛和偏癱型偏頭痛的病人。吉泮類藥物是小分子降鈣素基因相關肽（CGRP）受體拮抗劑，脂溶性較低，不易透過血腦屏障。與曲普坦類相比，暫無研究數(shù)據(jù)證實其具有血管收縮和導致MOH的風險。目前我國吉泮類藥物僅有瑞美吉泮上市，本次指南更新也新增了吉泮類藥物多項詳細臨床研究數(shù)據(jù)。扎維吉泮鼻腔噴霧劑型：15分鐘起效，可快速改善偏頭痛急性發(fā)作癥狀，總體安全性良好，更適合需要迅速起效或伴嚴重惡心、嘔吐的病人。瑞美吉泮和扎維吉泮均為達到2～48h無痛終點的藥物，作用持續(xù)。烏布吉泮：同樣可顯著改善病人頭痛發(fā)作，且在前驅期使用能夠更有效地減少服藥后24小時和48小時內頭痛的發(fā)生。地坦類藥物：主要為拉米地坦。為5-HT1F

受體激動劑，該受體不在人冠狀動脈表達，因此不存在曲普坦類收縮血管不良反應，但存在中樞抑制作用，用藥后至少8小時內不要危險作業(yè)。此外，這類藥物存在導致MOH的風險。麥角胺類：有非選擇性5-HT受體激動作用，但由于存在嚴重不良反應和較強藥物過度使用風險，臨床已很少使用。僅在所有推薦的安全性更好的急性期治療都失敗后方可選用。指南新增部分非藥物治療手段目前有許多非藥物療法也可以用于偏頭痛急性期治療，這些療法可以與藥物聯(lián)合使用，也可以在病人對常規(guī)藥物治療不耐受或存在藥物禁忌時單獨應用。主要包括遠隔神經調控、經顱磁刺激、迷走神經刺激、三叉神經刺激、枕-三叉神經聯(lián)合刺激等神經調控治療，以及針刺、催眠、生物反饋和認知行為療法等，其中對枕-三叉神經聯(lián)合刺激的推薦是本次指南新增。此外，本次指南完善了非藥物治療的治療原理并新增最新研究結果。重視特殊患者偏頭痛管理偏頭痛持續(xù)狀態(tài)及急診就醫(yī)偏頭痛持續(xù)狀態(tài)：治療方案缺乏充足的證據(jù)支持。在給予常規(guī)的急性期治療基礎上仍無法終止疼痛，可嘗試口服或靜脈應用糖皮質激素類藥物（如地塞米松）、靜脈應用丙戊酸鈉或周圍神經阻滯治療。急診就醫(yī)：首先排除繼發(fā)性頭痛。當頭痛考慮為偏頭痛且程度劇烈、難以緩解，可給予靜脈NSAIDs或乙酰水楊酸，同時伴嘔吐時也可聯(lián)合多巴胺受體拮抗劑。治療過程中需明確禁忌證并監(jiān)測及維持患者體液平衡和電解質穩(wěn)定。心腦血管疾病患者對乙酰氨基酚為伴心腦血管疾病患者急性期治療的一線治療方案；吉泮類及拉米地坦為二線治療選擇。吉泮類藥物未發(fā)現(xiàn)直接收縮血管的作用，其臨床研究未排除穩(wěn)定心血管疾病的受試者，并顯示了良好的安全性和耐受性。目前尚未發(fā)現(xiàn)吉泮類藥物導致急性心腦血管疾病事件的文獻報道。NSAIDs可用于心腦血管疾病病人的急性期治療，但應盡量減少使用次數(shù)，以避免出血和血栓事件。近期發(fā)生卒中和心血管事件的病人應避免使用NSAIDs。曲普坦類、麥角胺類藥物禁用于心血管疾病患者。妊娠期患者首選非藥物治療藥物治療：對乙酰氨基酚：首選，但建議盡可能減少使用頻率，尤其在孕晚期；曲普坦類：研究數(shù)據(jù)有限，舒馬普坦可作為二線治療；NSAIDs：僅可用于妊娠中期。對計劃懷孕女性不推薦使用。哺乳期患者首選對乙酰氨基酚、布洛芬和雙氯芬酸；曲普坦類：NSAIDs效果不佳的次要選擇；CGRP單克隆抗體和CGRP受體拮抗劑：尚缺乏相關證據(jù)。兒童和青少年患者首選非藥物治療，非藥物治療無效推薦布洛芬或對乙酰氨基酚。布洛芬或對乙酰氨基酚效果不佳的6～11歲兒童可選擇利扎曲普坦口服；12歲以上的青少年可選擇利扎曲普坦口服或佐米曲普坦鼻噴劑。老年患者首選對乙酰氨基酚，根據(jù)體重和肝