住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)查房指南

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)查房指南教學(xué)查房是由指導(dǎo)醫(yī)師組織，圍繞真實患者的臨床診療，以培養(yǎng)住院醫(yī)師臨床診治、臨床思維、職業(yè)素養(yǎng)等勝任力為目標的綜合性實踐教學(xué)活動。1目的通過教學(xué)互動，對患者的臨床診治過程進行剖析與學(xué)習(xí)，貫徹“以患者為中心”的醫(yī)療服務(wù)*理念，培養(yǎng)住院醫(yī)師的核心勝任力。培養(yǎng)目標包括：（1）概括疾病特征并提出診療原則；（2）展示床旁診查及醫(yī)患溝通技能；（3）分析臨床診斷與治療決策思路；（4）提出臨床問題并開展自主學(xué)習(xí)；（5）體現(xiàn)人文關(guān)懷與職業(yè)素養(yǎng)要素。2形式教學(xué)查房是以真實患者臨床診療過程為教學(xué)內(nèi)容，指導(dǎo)醫(yī)師、住院醫(yī)師、患者三方共同參與教學(xué)互動，以住院醫(yī)師先展示、指導(dǎo)醫(yī)師啟發(fā)與指導(dǎo)、全程探討并學(xué)習(xí)的形式進行。3組織安排教學(xué)查房應(yīng)由各輪轉(zhuǎn)科室安排，指導(dǎo)醫(yī)師組織實施。從以下主要環(huán)節(jié)做好組織安排：按照培訓(xùn)細則要求，明確本專業(yè)各病種學(xué)習(xí)的要求；制訂教學(xué)查房計劃；確定參與人員、頻次及時間安排（至少每兩周1次）；開展對教學(xué)查房的評價與督導(dǎo)管理。4準備工作4.1病例選擇（1）應(yīng)選擇本專業(yè)培訓(xùn)細則要求掌握的常見病、多發(fā)病，也可選擇有教學(xué)價值的少見病或罕見病，但原則上應(yīng)選擇診斷已明確的病例。（2）所選擇的病例應(yīng)由參加查房的住院醫(yī)師主管。（3）所選擇的病例應(yīng)病史清晰、病情典型、體征明顯、輔助檢查資料完整，在診斷、鑒別診斷和診治過程存在需要分析與思考的環(huán)節(jié)。（4）所選擇的患者病情相對穩(wěn)定，易于配合。（5）應(yīng)提前與患者做好溝通并取得知情同意。4.2指導(dǎo)醫(yī)師的準備（1）確定教學(xué)查房病例后，親自查看患者，仔細查閱病歷，掌握全部臨床信息，并與病歷內(nèi)容進行比對，發(fā)現(xiàn)文書記錄存在的問題。（2）圍繞患者目前存在的臨床問題，確定本次教學(xué)查房具體的教學(xué)目標、需要住院醫(yī)師拓展的知識點，以及教學(xué)過程中的重點和難點。（3）根據(jù)本次教學(xué)查房的教學(xué)目標，設(shè)計討論的重點問題，并準備相關(guān)的臨床和教學(xué)資料，包括參考文獻、研究數(shù)據(jù)或循證指南等。（4）在教學(xué)查房前應(yīng)與主管住院醫(yī)師進行充分地交流，包括病例資料的準備、準備討論的主要問題、其他住院醫(yī)師的分工、教學(xué)查房的整體安排等。（5）建議撰寫教學(xué)查房教案，梳理思路，內(nèi)容包括教學(xué)對象、教學(xué)目標、病例總結(jié)、查房流程，教學(xué)要求、時間安排、主要討論問題、教學(xué)重點和難點、自學(xué)問題、參考文獻等內(nèi)容。（6）建議根據(jù)教學(xué)設(shè)計制作課件，配合教學(xué)討論，呈現(xiàn)臨床資料和教學(xué)信息，如病例總結(jié)、輔助檢查信息、思維導(dǎo)圖、影像圖片、知識精要、圖片表格、英語詞匯、參考資料、自學(xué)問題等，但幻燈片數(shù)量不宜太多。4.3住院醫(yī)師的準備（1）主管住院醫(yī)師負責(zé)準備完整翔實的病歷資料，包括病史、體格檢查、輔助檢查、入院后的病情變化、診療過程及預(yù)后評估等。參與教學(xué)查房的其他住院醫(yī)師亦應(yīng)了解相應(yīng)情況。（2）住院醫(yī)師應(yīng)對教學(xué)查房病例進行認真分析，總結(jié)病例特點、提出初步診斷、鑒別診斷、下一步檢查方案及其依據(jù)、處理原則和治療計劃。（3）了解患者入院后至實施本次教學(xué)查房前的病情變化，可提前準備好教學(xué)查房過程中需要討論的問題，進行文獻檢索和閱讀，并思考初步解決方案。4.4其他準備（1）保持病房內(nèi)一定的私密性，避免無關(guān)人員在場。（2）應(yīng)提前準備相應(yīng)的教學(xué)設(shè)備，如幻燈與影像資料播放設(shè)備、黑（白）板、必要的教具和模型等。如有條件，可在示教室內(nèi)接入電子病歷等信息系統(tǒng)，以便實時查閱臨床資料。（3）部分學(xué)科需要特殊的檢查設(shè)施，也可請患者在特定檢查室完成病史采集或體格檢查過程。（4）準備好醫(yī)用推車，車上應(yīng)備有消毒液、消毒物品、手套、壓舌板、手電筒、血壓計、聽診器、叩診錘、皮尺、醫(yī)療廢物盤等。5實施5.1教學(xué)查房實施的總體介紹教學(xué)查房實施過程分為三個階段，分別在“示教室－床旁－示教室”完成，即“教學(xué)查房三部曲”，原則上時間控制在60～90分鐘。（1）查房準備階段（示教室），5～10分鐘。（2）臨床信息采集階段（床旁），15～20分鐘，主要包括病情信息收集、體格檢查指導(dǎo)與醫(yī)患交流。（3）病例討論階段（示教室），40～60分鐘，主要包括病例討論與教學(xué)總結(jié)。5.2教學(xué)查房實施過程5.2.1查房準備階段（示教室）（1）教學(xué)查房參與成員相互介紹。（2）介紹教學(xué)查房患者的基本信息與教學(xué)目標。（3）宣布本次教學(xué)查房過程中的注意事項：①整個教學(xué)查房的流程與大致時間分配；②查房中住院醫(yī)師角色分配；③參與病例討論的發(fā)言規(guī)則（也可在討論環(huán)節(jié)前宣布）；④查房中關(guān)注院感防護要求、進出病房與站位要求，醫(yī)患溝通、人文關(guān)懷與隱私保護等。5.2.2臨床信息采集階段（床旁）（1）查房床旁站位：站位要服從環(huán)境條件、病床設(shè)置、患者情況的實際狀態(tài)。（2）住院醫(yī)師脫稿匯報病史：匯報一般建議控制在5～6分鐘以內(nèi)。特殊情況下可以在示教室完成。（3）病史信息核實與補充：指導(dǎo)醫(yī)師在聽取住院醫(yī)師匯報同時，應(yīng)關(guān)注信息的遺漏、錯誤或矛盾的內(nèi)容。然后通過補充問診的方式與患者核實，糾正這些信息，并示范問診技巧，也為后續(xù)病例討論做好信息準確性的鋪墊。注意事項：此環(huán)節(jié)指導(dǎo)醫(yī)師需要示范問診技巧，也可先讓其他住院醫(yī)師詢問，指導(dǎo)醫(yī)師再作補充。為了提高效率，病歷審閱應(yīng)在教學(xué)查房實施前完成，床旁查房時通過病史核實，有目的地向住院醫(yī)師示范，起到教學(xué)效果。（4）體格檢查實施與示范：目標是為了考察住院醫(yī)師通過體格檢查針對性地發(fā)現(xiàn)陽性體征和有意義的陰性體征的技巧與思路。住院醫(yī)師和指導(dǎo)醫(yī)師體格檢查時一般應(yīng)在患者的右側(cè)進行。指導(dǎo)醫(yī)師和其他住院醫(yī)師應(yīng)仔細觀察體格檢查過程，發(fā)現(xiàn)有無步驟遺漏或手法錯誤等。體格檢查完成后，實施操作的住院醫(yī)師匯報體格檢查發(fā)現(xiàn)。隨后，指導(dǎo)醫(yī)師可親自示范有遺漏或手法錯誤的體格檢查環(huán)節(jié)，并強調(diào)住院醫(yī)師仔細觀察。注意事項：體格檢查過程中指導(dǎo)醫(yī)師要隨時觀察患者的感受和隱私保護。如患者感到不適，指導(dǎo)醫(yī)師可以隨時終止操作，但不宜在床旁直接指出住院醫(yī)師的操作錯誤，建議在示教室里進行反饋或探討。（5）床旁查房的收尾：指導(dǎo)醫(yī)師應(yīng)對病史匯報與體格檢查環(huán)節(jié)進行扼要地總結(jié)，在與患者交流中示范醫(yī)患溝通、人文關(guān)懷、健康宣教及“以患者為中心”的決策技巧。5.2.3病例討論階段（示教室）（1）對床旁查房過程總結(jié)：指導(dǎo)醫(yī)師對于病史匯報、問診與查體過程進行點評與反饋。同時，指出病歷文書與查房收集信息之間的矛盾或遺漏之處，提出對病歷文書內(nèi)容的改進建議，強調(diào)提升病歷內(nèi)涵的書寫方法等（參考住院病歷書寫指導(dǎo)教學(xué)指南）。（2）安排住院醫(yī)師對病例特點歸納與總結(jié)。（3）討論并提出診斷假設(shè)與輔助檢查思路。（4）分析與解讀輔助檢查結(jié)果并確立診斷。（5）討論并制訂具體的診療方案。注意事項：指導(dǎo)醫(yī)師需要引導(dǎo)住院醫(yī)師應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)觀點、“以患者為中心”的理念，學(xué)習(xí)如何權(quán)衡利弊做出決策。（6）對教學(xué)查房整個過程進行總結(jié)，提出課后學(xué)習(xí)問題并提供學(xué)習(xí)參考資料。（7）教學(xué)查房討論中的注意事項：①整個討論過程中，應(yīng)鼓勵住院醫(yī)師充分發(fā)表觀點、相互提問與補充、促進達成共識。②指導(dǎo)醫(yī)師要注意調(diào)動住院醫(yī)師積極參與討論，同時也要適時引導(dǎo)討論回歸主題，完成對預(yù)先設(shè)定教學(xué)目標的學(xué)習(xí)。③利用好幻燈片，主要起到信息提示作用，也可與板書結(jié)合，引導(dǎo)病例討論，但切忌簡單做成小講課課件的知識呈現(xiàn)形式。④注意融入課程思政內(nèi)容。⑤合理對住院醫(yī)師開展分層教學(xué)，一般可讓低年資住院醫(yī)師負責(zé)臨床信息采集、歸納總結(jié)、提出初步鑒別診斷分析，中高年資住院醫(yī)師負責(zé)補充診斷分析、提出具體治療計劃等。6其他說明6.1各專業(yè)的教學(xué)查房參照本指南，結(jié)合本專業(yè)特點實施。6.2本指南為對住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)查房要達到的基本要求，對于具體查房形式的細節(jié)，各基地可以根據(jù)自身條件和特點進行調(diào)整安排，但必須涵蓋基本要求的內(nèi)涵。7附件住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)查房考核評分表（督導(dǎo)專家/同行評議使用）*“以患者為中心”的醫(yī)療服務(wù)是指：由患者具體的健康需求和期望來引導(dǎo)醫(yī)療決策和服務(wù)質(zhì)量的評價。患者與家屬是醫(yī)療人員決策過程的合作伙伴，積極鼓勵他們參加醫(yī)患共同決策。醫(yī)療人員不僅應(yīng)從臨床專業(yè)視角，更須考慮患者的情感、心理、信仰、社會及經(jīng)濟等需求，提供合理的治療方案。附件：住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)查房考核評分表（督導(dǎo)專家/同行評議使用）培訓(xùn)基地：專業(yè)基地/科室：指導(dǎo)醫(yī)師：□主任醫(yī)師□副主任醫(yī)師□主治醫(yī)師主管住院醫(yī)師：□住培第一年□住培第二□住培第三年教學(xué)查房主題：患者病歷號：疾病名稱:考核項目內(nèi)容要求滿分得分扣分原因查房準備（20分）1.指導(dǎo)醫(yī)師準備充分：資質(zhì)符合要求；教學(xué)查房所需教學(xué)資料準備充分，將患者信息提前提供給住院醫(yī)師62.教學(xué)目標明確，表達規(guī)范，教學(xué)查房時間分配合理，明確重點和難點63.選擇的病例適合，與患者提前交流，并取得患者及家屬知情同意44.教學(xué)查房的環(huán)境及設(shè)施符合要求，查體所需物品齊備4查房實施（50分）1.示教室中指導(dǎo)醫(yī)師與住院醫(yī)師相互介紹，指導(dǎo)醫(yī)師交代教學(xué)查房的目標、流程和時間安排、要求與注意事項52.主管住院醫(yī)師脫稿匯報病例，內(nèi)容全面、條理清晰、重點突出；指導(dǎo)醫(yī)師床旁核實病史53.提出明確的體格檢查要求，指導(dǎo)醫(yī)師認真觀察住院醫(yī)師實施過程并示范54.返回示教室，總結(jié)反饋床旁診療過程，指導(dǎo)病歷文書規(guī)范書寫，并引導(dǎo)住院醫(yī)師總結(jié)病例特點55.熟練地引導(dǎo)住院醫(yī)師進行診斷與鑒別診斷的分析與討論，做出診斷并列出診斷依據(jù)56.結(jié)合鑒別診斷過程，指導(dǎo)住院醫(yī)師分析解讀輔助檢查結(jié)果，討論診斷思路107.充分討論并引導(dǎo)住院醫(yī)師制訂具體的診療方案，體現(xiàn)循證醫(yī)學(xué)及“以患者為中心”理念58.理論聯(lián)系實際病例，分析解釋難點問題，介紹醫(yī)學(xué)新進展59.指導(dǎo)醫(yī)師總結(jié)與點評，回顧教學(xué)目標的達成，提出課后學(xué)習(xí)問題，提供學(xué)習(xí)資料及參考文獻5查房技能（16分）1.概念準確，邏輯性強，重點突出，難點講透，時間安排合理，教學(xué)應(yīng)變能力強42.能理論聯(lián)系實際病例，分層次地引導(dǎo)住院醫(yī)師開展查房與討論，適時歸納與總結(jié)43.始終圍繞教學(xué)查房病例開展教學(xué)與指導(dǎo)，培養(yǎng)住院醫(yī)師信息收集與診斷決策的臨床技能（如果做成知識性小講課，本項不得分）44.合理應(yīng)用白板和（或）多媒體教具，符合教學(xué)要求；教學(xué)中語言生動、專業(yè)、規(guī)范，合理教授專業(yè)