住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)查房指南

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)查房指南教學(xué)查房是由指導(dǎo)醫(yī)師組織，圍繞真實(shí)患者的臨床診療，以培養(yǎng)住院醫(yī)師臨床診治、臨床思維、職業(yè)素養(yǎng)等勝任力為目標(biāo)的綜合性實(shí)踐教學(xué)活動(dòng)。1目的通過(guò)教學(xué)互動(dòng)，對(duì)患者的臨床診治過(guò)程進(jìn)行剖析與學(xué)習(xí)，貫徹“以患者為中心”的醫(yī)療服務(wù)*理念，培養(yǎng)住院醫(yī)師的核心勝任力。培養(yǎng)目標(biāo)包括：（1）概括疾病特征并提出診療原則；（2）展示床旁診查及醫(yī)患溝通技能；（3）分析臨床診斷與治療決策思路；（4）提出臨床問(wèn)題并開(kāi)展自主學(xué)習(xí)；（5）體現(xiàn)人文關(guān)懷與職業(yè)素養(yǎng)要素。2形式教學(xué)查房是以真實(shí)患者臨床診療過(guò)程為教學(xué)內(nèi)容，指導(dǎo)醫(yī)師、住院醫(yī)師、患者三方共同參與教學(xué)互動(dòng)，以住院醫(yī)師先展示、指導(dǎo)醫(yī)師啟發(fā)與指導(dǎo)、全程探討并學(xué)習(xí)的形式進(jìn)行。3組織安排教學(xué)查房應(yīng)由各輪轉(zhuǎn)科室安排，指導(dǎo)醫(yī)師組織實(shí)施。從以下主要環(huán)節(jié)做好組織安排：按照培訓(xùn)細(xì)則要求，明確本專(zhuān)業(yè)各病種學(xué)習(xí)的要求；制訂教學(xué)查房計(jì)劃；確定參與人員、頻次及時(shí)間安排（至少每?jī)芍?次）；開(kāi)展對(duì)教學(xué)查房的評(píng)價(jià)與督導(dǎo)管理。4準(zhǔn)備工作4.1病例選擇（1）應(yīng)選擇本專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)細(xì)則要求掌握的常見(jiàn)病、多發(fā)病，也可選擇有教學(xué)價(jià)值的少見(jiàn)病或罕見(jiàn)病，但原則上應(yīng)選擇診斷已明確的病例。（2）所選擇的病例應(yīng)由參加查房的住院醫(yī)師主管。（3）所選擇的病例應(yīng)病史清晰、病情典型、體征明顯、輔助檢查資料完整，在診斷、鑒別診斷和診治過(guò)程存在需要分析與思考的環(huán)節(jié)。（4）所選擇的患者病情相對(duì)穩(wěn)定，易于配合。（5）應(yīng)提前與患者做好溝通并取得知情同意。4.2指導(dǎo)醫(yī)師的準(zhǔn)備（1）確定教學(xué)查房病例后，親自查看患者，仔細(xì)查閱病歷，掌握全部臨床信息，并與病歷內(nèi)容進(jìn)行比對(duì)，發(fā)現(xiàn)文書(shū)記錄存在的問(wèn)題。（2）圍繞患者目前存在的臨床問(wèn)題，確定本次教學(xué)查房具體的教學(xué)目標(biāo)、需要住院醫(yī)師拓展的知識(shí)點(diǎn)，以及教學(xué)過(guò)程中的重點(diǎn)和難點(diǎn)。（3）根據(jù)本次教學(xué)查房的教學(xué)目標(biāo)，設(shè)計(jì)討論的重點(diǎn)問(wèn)題，并準(zhǔn)備相關(guān)的臨床和教學(xué)資料，包括參考文獻(xiàn)、研究數(shù)據(jù)或循證指南等。（4）在教學(xué)查房前應(yīng)與主管住院醫(yī)師進(jìn)行充分地交流，包括病例資料的準(zhǔn)備、準(zhǔn)備討論的主要問(wèn)題、其他住院醫(yī)師的分工、教學(xué)查房的整體安排等。（5）建議撰寫(xiě)教學(xué)查房教案，梳理思路，內(nèi)容包括教學(xué)對(duì)象、教學(xué)目標(biāo)、病例總結(jié)、查房流程，教學(xué)要求、時(shí)間安排、主要討論問(wèn)題、教學(xué)重點(diǎn)和難點(diǎn)、自學(xué)問(wèn)題、參考文獻(xiàn)等內(nèi)容。（6）建議根據(jù)教學(xué)設(shè)計(jì)制作課件，配合教學(xué)討論，呈現(xiàn)臨床資料和教學(xué)信息，如病例總結(jié)、輔助檢查信息、思維導(dǎo)圖、影像圖片、知識(shí)精要、圖片表格、英語(yǔ)詞匯、參考資料、自學(xué)問(wèn)題等，但幻燈片數(shù)量不宜太多。4.3住院醫(yī)師的準(zhǔn)備（1）主管住院醫(yī)師負(fù)責(zé)準(zhǔn)備完整翔實(shí)的病歷資料，包括病史、體格檢查、輔助檢查、入院后的病情變化、診療過(guò)程及預(yù)后評(píng)估等。參與教學(xué)查房的其他住院醫(yī)師亦應(yīng)了解相應(yīng)情況。（2）住院醫(yī)師應(yīng)對(duì)教學(xué)查房病例進(jìn)行認(rèn)真分析，總結(jié)病例特點(diǎn)、提出初步診斷、鑒別診斷、下一步檢查方案及其依據(jù)、處理原則和治療計(jì)劃。（3）了解患者入院后至實(shí)施本次教學(xué)查房前的病情變化，可提前準(zhǔn)備好教學(xué)查房過(guò)程中需要討論的問(wèn)題，進(jìn)行文獻(xiàn)檢索和閱讀，并思考初步解決方案。4.4其他準(zhǔn)備（1）保持病房?jī)?nèi)一定的私密性，避免無(wú)關(guān)人員在場(chǎng)。（2）應(yīng)提前準(zhǔn)備相應(yīng)的教學(xué)設(shè)備，如幻燈與影像資料播放設(shè)備、黑（白）板、必要的教具和模型等。如有條件，可在示教室內(nèi)接入電子病歷等信息系統(tǒng)，以便實(shí)時(shí)查閱臨床資料。（3）部分學(xué)科需要特殊的檢查設(shè)施，也可請(qǐng)患者在特定檢查室完成病史采集或體格檢查過(guò)程。（4）準(zhǔn)備好醫(yī)用推車(chē)，車(chē)上應(yīng)備有消毒液、消毒物品、手套、壓舌板、手電筒、血壓計(jì)、聽(tīng)診器、叩診錘、皮尺、醫(yī)療廢物盤(pán)等。5實(shí)施5.1教學(xué)查房實(shí)施的總體介紹教學(xué)查房實(shí)施過(guò)程分為三個(gè)階段，分別在“示教室－床旁－示教室”完成，即“教學(xué)查房三部曲”，原則上時(shí)間控制在60～90分鐘。（1）查房準(zhǔn)備階段（示教室），5～10分鐘。（2）臨床信息采集階段（床旁），15～20分鐘，主要包括病情信息收集、體格檢查指導(dǎo)與醫(yī)患交流。（3）病例討論階段（示教室），40～60分鐘，主要包括病例討論與教學(xué)總結(jié)。5.2教學(xué)查房實(shí)施過(guò)程5.2.1查房準(zhǔn)備階段（示教室）（1）教學(xué)查房參與成員相互介紹。（2）介紹教學(xué)查房患者的基本信息與教學(xué)目標(biāo)。（3）宣布本次教學(xué)查房過(guò)程中的注意事項(xiàng)：①整個(gè)教學(xué)查房的流程與大致時(shí)間分配；②查房中住院醫(yī)師角色分配；③參與病例討論的發(fā)言規(guī)則（也可在討論環(huán)節(jié)前宣布）；④查房中關(guān)注院感防護(hù)要求、進(jìn)出病房與站位要求，醫(yī)患溝通、人文關(guān)懷與隱私保護(hù)等。5.2.2臨床信息采集階段（床旁）（1）查房床旁站位：站位要服從環(huán)境條件、病床設(shè)置、患者情況的實(shí)際狀態(tài)。（2）住院醫(yī)師脫稿匯報(bào)病史：匯報(bào)一般建議控制在5～6分鐘以?xún)?nèi)。特殊情況下可以在示教室完成。（3）病史信息核實(shí)與補(bǔ)充：指導(dǎo)醫(yī)師在聽(tīng)取住院醫(yī)師匯報(bào)同時(shí)，應(yīng)關(guān)注信息的遺漏、錯(cuò)誤或矛盾的內(nèi)容。然后通過(guò)補(bǔ)充問(wèn)診的方式與患者核實(shí)，糾正這些信息，并示范問(wèn)診技巧，也為后續(xù)病例討論做好信息準(zhǔn)確性的鋪墊。注意事項(xiàng)：此環(huán)節(jié)指導(dǎo)醫(yī)師需要示范問(wèn)診技巧，也可先讓其他住院醫(yī)師詢(xún)問(wèn)，指導(dǎo)醫(yī)師再作補(bǔ)充。為了提高效率，病歷審閱應(yīng)在教學(xué)查房實(shí)施前完成，床旁查房時(shí)通過(guò)病史核實(shí)，有目的地向住院醫(yī)師示范，起到教學(xué)效果。（4）體格檢查實(shí)施與示范：目標(biāo)是為了考察住院醫(yī)師通過(guò)體格檢查針對(duì)性地發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性體征和有意義的陰性體征的技巧與思路。住院醫(yī)師和指導(dǎo)醫(yī)師體格檢查時(shí)一般應(yīng)在患者的右側(cè)進(jìn)行。指導(dǎo)醫(yī)師和其他住院醫(yī)師應(yīng)仔細(xì)觀察體格檢查過(guò)程，發(fā)現(xiàn)有無(wú)步驟遺漏或手法錯(cuò)誤等。體格檢查完成后，實(shí)施操作的住院醫(yī)師匯報(bào)體格檢查發(fā)現(xiàn)。隨后，指導(dǎo)醫(yī)師可親自示范有遺漏或手法錯(cuò)誤的體格檢查環(huán)節(jié)，并強(qiáng)調(diào)住院醫(yī)師仔細(xì)觀察。注意事項(xiàng)：體格檢查過(guò)程中指導(dǎo)醫(yī)師要隨時(shí)觀察患者的感受和隱私保護(hù)。如患者感到不適，指導(dǎo)醫(yī)師可以隨時(shí)終止操作，但不宜在床旁直接指出住院醫(yī)師的操作錯(cuò)誤，建議在示教室里進(jìn)行反饋或探討。（5）床旁查房的收尾：指導(dǎo)醫(yī)師應(yīng)對(duì)病史匯報(bào)與體格檢查環(huán)節(jié)進(jìn)行扼要地總結(jié)，在與患者交流中示范醫(yī)患溝通、人文關(guān)懷、健康宣教及“以患者為中心”的決策技巧。5.2.3病例討論階段（示教室）（1）對(duì)床旁查房過(guò)程總結(jié)：指導(dǎo)醫(yī)師對(duì)于病史匯報(bào)、問(wèn)診與查體過(guò)程進(jìn)行點(diǎn)評(píng)與反饋。同時(shí)，指出病歷文書(shū)與查房收集信息之間的矛盾或遺漏之處，提出對(duì)病歷文書(shū)內(nèi)容的改進(jìn)建議，強(qiáng)調(diào)提升病歷內(nèi)涵的書(shū)寫(xiě)方法等（參考住院病歷書(shū)寫(xiě)指導(dǎo)教學(xué)指南）。（2）安排住院醫(yī)師對(duì)病例特點(diǎn)歸納與總結(jié)。（3）討論并提出診斷假設(shè)與輔助檢查思路。（4）分析與解讀輔助檢查結(jié)果并確立診斷。（5）討論并制訂具體的診療方案。注意事項(xiàng)：指導(dǎo)醫(yī)師需要引導(dǎo)住院醫(yī)師應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)觀點(diǎn)、“以患者為中心”的理念，學(xué)習(xí)如何權(quán)衡利弊做出決策。（6）對(duì)教學(xué)查房整個(gè)過(guò)程進(jìn)行總結(jié)，提出課后學(xué)習(xí)問(wèn)題并提供學(xué)習(xí)參考資料。（7）教學(xué)查房討論中的注意事項(xiàng)：①整個(gè)討論過(guò)程中，應(yīng)鼓勵(lì)住院醫(yī)師充分發(fā)表觀點(diǎn)、相互提問(wèn)與補(bǔ)充、促進(jìn)達(dá)成共識(shí)。②指導(dǎo)醫(yī)師要注意調(diào)動(dòng)住院醫(yī)師積極參與討論，同時(shí)也要適時(shí)引導(dǎo)討論回歸主題，完成對(duì)預(yù)先設(shè)定教學(xué)目標(biāo)的學(xué)習(xí)。③利用好幻燈片，主要起到信息提示作用，也可與板書(shū)結(jié)合，引導(dǎo)病例討論，但切忌簡(jiǎn)單做成小講課課件的知識(shí)呈現(xiàn)形式。④注意融入課程思政內(nèi)容。⑤合理對(duì)住院醫(yī)師開(kāi)展分層教學(xué)，一般可讓低年資住院醫(yī)師負(fù)責(zé)臨床信息采集、歸納總結(jié)、提出初步鑒別診斷分析，中高年資住院醫(yī)師負(fù)責(zé)補(bǔ)充診斷分析、提出具體治療計(jì)劃等。6其他說(shuō)明6.1各專(zhuān)業(yè)的教學(xué)查房參照本指南，結(jié)合本專(zhuān)業(yè)特點(diǎn)實(shí)施。6.2本指南為對(duì)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)查房要達(dá)到的基本要求，對(duì)于具體查房形式的細(xì)節(jié)，各基地可以根據(jù)自身?xiàng)l件和特點(diǎn)進(jìn)行調(diào)整安排，但必須涵蓋基本要求的內(nèi)涵。7附件住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)查房考核評(píng)分表（督導(dǎo)專(zhuān)家/同行評(píng)議使用）*“以患者為中心”的醫(yī)療服務(wù)是指：由患者具體的健康需求和期望來(lái)引導(dǎo)醫(yī)療決策和服務(wù)質(zhì)量的評(píng)價(jià)?；颊吲c家屬是醫(yī)療人員決策過(guò)程的合作伙伴，積極鼓勵(lì)他們參加醫(yī)患共同決策。醫(yī)療人員不僅應(yīng)從臨床專(zhuān)業(yè)視角，更須考慮患者的情感、心理、信仰、社會(huì)及經(jīng)濟(jì)等需求，提供合理的治療方案。附件：住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)查房考核評(píng)分表（督導(dǎo)專(zhuān)家/同行評(píng)議使用）培訓(xùn)基地：專(zhuān)業(yè)基地/科室：指導(dǎo)醫(yī)師：□主任醫(yī)師□副主任醫(yī)師□主治醫(yī)師主管住院醫(yī)師：□住培第一年□住培第二□住培第三年教學(xué)查房主題：患者病歷號(hào)：疾病名稱(chēng):考核項(xiàng)目?jī)?nèi)容要求滿(mǎn)分得分扣分原因查房準(zhǔn)備（20分）1.指導(dǎo)醫(yī)師準(zhǔn)備充分：資質(zhì)符合要求；教學(xué)查房所需教學(xué)資料準(zhǔn)備充分，將患者信息提前提供給住院醫(yī)師62.教學(xué)目標(biāo)明確，表達(dá)規(guī)范，教學(xué)查房時(shí)間分配合理，明確重點(diǎn)和難點(diǎn)63.選擇的病例適合，與患者提前交流，并取得患者及家屬知情同意44.教學(xué)查房的環(huán)境及設(shè)施符合要求，查體所需物品齊備4查房實(shí)施（50分）1.示教室中指導(dǎo)醫(yī)師與住院醫(yī)師相互介紹，指導(dǎo)醫(yī)師交代教學(xué)查房的目標(biāo)、流程和時(shí)間安排、要求與注意事項(xiàng)52.主管住院醫(yī)師脫稿匯報(bào)病例，內(nèi)容全面、條理清晰、重點(diǎn)突出；指導(dǎo)醫(yī)師床旁核實(shí)病史53.提出明確的體格檢查要求，指導(dǎo)醫(yī)師認(rèn)真觀察住院醫(yī)師實(shí)施過(guò)程并示范54.返回示教室，總結(jié)反饋床旁診療過(guò)程，指導(dǎo)病歷文書(shū)規(guī)范書(shū)寫(xiě)，并引導(dǎo)住院醫(yī)師總結(jié)病例特點(diǎn)55.熟練地引導(dǎo)住院醫(yī)師進(jìn)行診斷與鑒別診斷的分析與討論，做出診斷并列出診斷依據(jù)56.結(jié)合鑒別診斷過(guò)程，指導(dǎo)住院醫(yī)師分析解讀輔助檢查結(jié)果，討論診斷思路107.充分討論并引導(dǎo)住院醫(yī)師制訂具體的診療方案，體現(xiàn)循證醫(yī)學(xué)及“以患者為中心”理念58.理論聯(lián)系實(shí)際病例，分析解釋難點(diǎn)問(wèn)題，介紹醫(yī)學(xué)新進(jìn)展59.指導(dǎo)醫(yī)師總結(jié)與點(diǎn)評(píng)，回顧教學(xué)目標(biāo)的達(dá)成，提出課后學(xué)習(xí)問(wèn)題，提供學(xué)習(xí)資料及參考文獻(xiàn)5查房技能（16分）1.概念準(zhǔn)確，邏輯性強(qiáng)，重點(diǎn)突出，難點(diǎn)講透，時(shí)間安排合理，教學(xué)應(yīng)變能力強(qiáng)42.能理論聯(lián)系實(shí)際病例，分層次地引導(dǎo)住院醫(yī)師開(kāi)展查房與討論，適時(shí)歸納與總結(jié)43.始終圍繞教學(xué)查房病例開(kāi)展教學(xué)與指導(dǎo)，培養(yǎng)住院醫(yī)師信息收集與診斷決策的臨床技能（如果做成知識(shí)性小講課，本項(xiàng)不得分）44.合理應(yīng)用白板和（或）多媒體教具，符合教學(xué)要求；教學(xué)中語(yǔ)言生動(dòng)、專(zhuān)業(yè)、規(guī)范，合理教授專(zhuān)業(yè)