第二節(jié)心力衰竭病人的護(hù)理

第二節(jié)心力衰竭病人的護(hù)理血液循環(huán)左心室→主動脈→各級動脈分支→組織毛細(xì)血管網(wǎng)→各級靜脈屬支→腔靜脈→右心房→右心室→肺動脈→肺內(nèi)毛細(xì)血管網(wǎng)→肺靜脈→左心房→左心室教學(xué)目標(biāo)了解心衰的病因、發(fā)病機(jī)制、輔助檢查和診斷要點(diǎn)熟悉心衰的臨床表現(xiàn)、誘因、治療要點(diǎn)掌握心衰的概念、護(hù)理概述heartfailure：是由各種心臟疾病引起的心排血量減少，不能滿足機(jī)體代謝的需要，臨床上以器官、組織血液灌注不足，體循環(huán)和/或肺循環(huán)瘀血為主要表現(xiàn)的臨床綜合征分類根據(jù)其發(fā)展速度可分為急性、慢性，慢性常見根據(jù)發(fā)生的部位可分為左、右、全心衰根據(jù)有無舒縮功能障礙分為收縮性和舒張性第二節(jié)慢性心力衰竭病人的護(hù)理李××，男性，45歲。

主訴發(fā)現(xiàn)左心增大5年，反復(fù)胸悶、氣短2年，加重3天。

現(xiàn)病史患者于5年前體檢時發(fā)現(xiàn)心臟大，未在意，亦未行系統(tǒng)診治。于兩年前因勞累突然出現(xiàn)胸悶、氣短，咳嗽、咳粉紅色泡沫痰，無胸痛等癥狀，立即就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，檢查時發(fā)現(xiàn)左心室增大，有心臟雜音（診斷不詳）。給予糾正心衰對癥治療后病情好轉(zhuǎn)，此后病情反復(fù)發(fā)作，勞累或感冒可誘發(fā)，并逐漸出現(xiàn)厭食、乏力、腹脹、雙下肢浮腫，均經(jīng)住院治療后好轉(zhuǎn)。于3天前勞累后胸悶、氣短加重，無咳嗽、咳痰，夜間有憋醒，自服藥物（不詳），無好轉(zhuǎn)，為求進(jìn)一步診治來我院。病重以來，飲食、睡眠欠佳，尿量減少（24小時800ml左右）。

【病例分析】既往史：高血壓、冠心病史。無煙、酒嗜好。

體格檢查T37.2℃，P124次/分，R30次/分，Bp170/110mmHg。端坐位，頸靜脈怒張，肝頸靜脈返流征陽性，呼吸急促，皮膚濕冷，雙肺布滿干、濕性音。心界向左下擴(kuò)大，心率124次/分，律不齊，心音鈍，可聞及舒張?jiān)缙诒捡R律，心尖部可聞及3/6級收縮期吹風(fēng)樣雜音，性質(zhì)較粗糙，向左腋下傳導(dǎo)。腹部軟，肝肋下2cm，劍突下4cm，質(zhì)韌，無壓痛。雙下肢中度浮腫。1.基本病因包括兩個方面心肌功能受損心肌收縮功能受損心肌舒張功能受損心臟負(fù)荷過重前負(fù)荷過重：見于(1)瓣膜返流性疾??；(2)心內(nèi)外分流性疾??；(3)全身性容量增多性疾病如甲亢、貧血后負(fù)荷過重：見于高血壓、主動脈瓣狹窄、肺動脈高壓、肺動脈瓣狹窄等【病因和發(fā)病機(jī)制】2誘因張?zhí)m，女性，26歲，先心病患者，作為護(hù)士，如何宣教，以避免心衰的發(fā)生？感染：最常見的誘因，呼吸道感染常見心律失常：各種心律失常均可誘發(fā)，特別是心房顫動血容量增加:鈉鹽攝入過多，輸液過多、過快生理或心理壓力過大:體力過勞、情緒激動、精神緊張妊娠和分娩：使心臟負(fù)荷加重治療不當(dāng)：如洋地黃用量不足或過量等臨床表現(xiàn)左心衰竭右心衰竭全心衰竭3.發(fā)病機(jī)制1.Frank-starling機(jī)制2.神經(jīng)體液的代償機(jī)制：交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)，腎素一血管緊張素系統(tǒng)（RAS）激活。3.心肌損害與心室重構(gòu)慢性心力衰竭的護(hù)理【1.左心衰竭】肺循環(huán)瘀血的癥狀（1）呼吸困難：按照其漸進(jìn)性的嚴(yán)重程度可表現(xiàn)為勞力性呼吸困難、端坐呼吸、夜間陣發(fā)性呼吸困難和心源性哮喘（2）咳嗽、咳痰和咯血：心排血量降低的癥狀（1）如疲乏無力、頭暈失眠、心動過速、血壓降低等（2）少尿及腎功能損害

左心衰竭呼吸困難咳嗽、咳痰、咯血乏力頭暈?zāi)蛏俜窝h(huán)淤血心輸出量↓體征交替脈、舒張期奔馬律發(fā)紺兩肺底濕啰音原發(fā)病體征【2.右心衰竭】

主要表現(xiàn)為體循環(huán)瘀血的癥狀和體征食欲不振、惡心嘔吐體征：(1)頸靜脈征頸靜脈充盈、怒張，肝頸靜脈返流征陽性

(2)肝大心源性肝硬化，黃疽及大量腹水。

(3)水腫胸腔積液

(4)心臟體征右心室擴(kuò)大、三尖瓣返流性雜音

（5）腹水右心衰竭：體循環(huán)淤血食欲不振、腹痛、尿少頸靜脈怒張肝大及壓痛水腫發(fā)紺3、全心衰此時左右心衰的表現(xiàn)同時存在繼發(fā)于左心衰的右心衰：因右心衰的存在，右心排血量減少，可使肺瘀血減輕，夜間陣發(fā)性呼吸困難等肺部表現(xiàn)反而減輕（三）心功能分級

根據(jù)紐約心臟病協(xié)會（NYHA）1928年制定的，美國心臟病協(xié)會（AHA）1994年修訂的標(biāo)準(zhǔn)，將心功能分為四級Ⅰ級：體力活動不受限制。日?；顒硬灰鸱α?、心悸、呼吸困難或心絞痛Ⅱ級：體力活動輕度受限。休息時無癥狀，日常活動可引起上述癥狀Ⅲ級：體力活動明顯受限。休息時無癥狀，輕于日?；顒涌梢鹕鲜霭Y狀Ⅳ級：不能從事任何體力活動。休息時可有癥狀，體力活動后加重【心理社會狀況】反復(fù)發(fā)作、體力活動受限日趨嚴(yán)重，自理能力下降，易引起不安、內(nèi)疚、絕望、甚至恐懼的情緒反應(yīng)心理負(fù)擔(dān)加重四、輔助檢查X線檢查：心臟的外形和各房室的大小，有助于原發(fā)心臟病的診斷；發(fā)現(xiàn)肺瘀血的征象超聲心動圖：能更準(zhǔn)確地反映心腔大小的變化和心瓣膜結(jié)構(gòu)情況；估計(jì)心臟舒縮功能。心-肺吸氧運(yùn)動試驗(yàn)：用于測定病人對運(yùn)動的耐受量有創(chuàng)傷性血流動力學(xué)檢查放射性核素檢查【治療要點(diǎn)】心衰的治療目的包括:防止和延緩心衰的發(fā)生;緩解臨床心衰患者的癥狀;改善其生活質(zhì)量和降低死亡率。1.病因治療基本的病因治療2一般治療：休息；控制鈉鹽3.藥物治療_（1)利尿藥（2)血管腎張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥(ACEI）(3)正性肌力藥。(4)B-受體阻滯藥:(5)臍苯達(dá)嚓和硝酸異山梨醋(消心痛):張爺爺，心力衰竭入院，醫(yī)囑予速尿20mg,西地蘭0.4mg靜脈推注，如何配藥/用藥前注意什么？用藥中注意什么？用藥后注意什么？氣體交換受損活動無耐力體液過多潛在并發(fā)癥：洋地黃中毒有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)焦慮【護(hù)理診斷】【護(hù)理措施】（一）生活護(hù)理1、休息與活動2、制定活動計(jì)劃Ⅰ級：不限制一般體力活動Ⅱ級：適當(dāng)限制體力活動Ⅲ級：嚴(yán)格限制一般體力活動，日常生活可自理或在他人的協(xié)助下自理Ⅳ級：絕對臥床休息，生活由他人照顧

（二）飲食護(hù)理（三）病情觀察1、限制水鈉攝入2、補(bǔ)充營養(yǎng)3、注意觀察水腫消長（四）藥物治療與護(hù)理1、使用血管擴(kuò)張劑的護(hù)理2、使用利尿劑的護(hù)理3、正性肌力藥物的應(yīng)用利尿劑：包括：保鉀和排鉀藥理作用：可降低前負(fù)荷，注意觀察療效及毒副作用，包括：水、電解質(zhì)紊亂胃腸道反應(yīng)眩暈、耳鳴脫水鉀紊亂低鈉血管擴(kuò)張劑:擴(kuò)小動脈(降后負(fù)荷)擴(kuò)小靜脈(降前負(fù)荷)擴(kuò)小動脈、小靜脈血管轉(zhuǎn)化酶抑制劑酚妥拉明硝酸酯類硝普鈉（注意事項(xiàng)）卡托（依那）普利可致高鉀洋地黃中毒的誘發(fā)因素洋地黃中毒的表現(xiàn)：低鉀肝、腎功能減退心肌缺血缺氧心血管系統(tǒng)室性心律失常消化系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)護(hù)理措施（11-6）洋地黃中毒后的處理方法鉀低者，補(bǔ)鉀糾正心律失常立即停用健康指導(dǎo)1.疾病知識的指導(dǎo)2、飲食知識3.適當(dāng)活動與休息4.嚴(yán)格遵守醫(yī)囑用藥5.定期復(fù)診急性心衰的護(hù)理護(hù)理措施（11-7）洋地黃中毒的預(yù)防：用藥前數(shù)心率，低于60次/分暫停使用對肝腎功能不良，心肌缺血缺氧者宜選用起效快、排泄迅速的制劑密切觀察洋地黃中毒反應(yīng)【健康指導(dǎo)】避免誘因：感染、勞累、激動、攝鹽過多、輸液飲食指導(dǎo)：清淡、低鹽、易消化、防便秘合理安排休息與活動：根據(jù)心功能用藥指導(dǎo)：應(yīng)用血管擴(kuò)張劑時，注意防體位性低血壓的發(fā)生定期隨訪急性心力衰竭主要癥狀突發(fā)的呼吸困難R:30-40次/分端坐呼吸咳白色或粉紅色泡沫痰大汗淋漓異常煩躁不安唇指發(fā)紺急性心力衰竭（9-6）護(hù)理體檢心理社會狀況：恐懼、煩躁、瀕死感雙肺滿布濕啰音和哮鳴音奔馬律血壓下降心源性休克護(hù)理診斷/醫(yī)護(hù)合作解決的問題1.氣體交換受損與急性肺水腫影響氣體交換有關(guān)。2.潛在并發(fā)癥：心源性休克3.恐懼與擔(dān)心預(yù)后有關(guān)急性心力衰竭搶救體位吸氧坐位雙腿下垂高流量吸氧(6-8L/min)必要時加壓嗎啡洋地黃利尿擴(kuò)血管解痙搶救用藥保持呼吸道通暢建立兩條靜脈通路急性心力衰竭（9-9）用藥護(hù)理觀察心理護(hù)理健康教育嗎啡洋地黃利尿擴(kuò)血管解痙呼吸頻率意識狀態(tài)皮膚顏色肺部呼吸音變化血?dú)夥治鲎鳂I(yè)及思考題1.名詞解釋：心力衰竭2.慢性心衰的基本病因是什么？常見誘因有哪些？3.對比左右心衰的臨床表現(xiàn)特點(diǎn)4.敘述心衰時心功能狀態(tài)的評估要點(diǎn)5.敘述洋地黃藥物護(hù)理預(yù)習(xí)目標(biāo)檢測題1、急性左心衰發(fā)生時，病人須采取的體位是A平臥位B頭高腳低位C頭高腳高位D半臥位E坐位，兩腿下垂2、下列哪項(xiàng)不屬于引起充血性心衰的誘發(fā)因素A呼吸道感染B輸液過多過快C情緒激動D攝入鈉鹽過多E重度二尖瓣狹窄3、病人體力活動明顯受限，輕于日常的活動即可引起乏力、心悸、呼吸困難，說明此時病人心功能處于AⅠ級BⅡ級CⅢ級DⅣ級E無法確定4、右心功能不全病人無下列哪項(xiàng)