兒童毛細(xì)支氣管常見問題

兒童毛細(xì)支氣管常見問題毛細(xì)支氣管炎概述毛細(xì)支氣管炎即急性感染性細(xì)支氣管炎，病變主要侵犯直徑75～300μm的細(xì)支氣管。病毒是最主要病原體，其中呼吸道合胞病毒（RSV）最為常見，也最易引起重度毛細(xì)支氣管炎。重度毛細(xì)支氣管炎可出現(xiàn)包括呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)等多系統(tǒng)的并發(fā)癥。毛細(xì)支氣管炎依據(jù)病史與體格檢查可以作出臨床診斷，即在高發(fā)季節(jié)，2歲以下的嬰幼兒（特別是2～6月齡），表現(xiàn)為上呼吸道感染（鼻塞、流涕）后2～3d即出現(xiàn)下呼吸道癥狀，特征為咳嗽、呼吸急促、喘息，甚者可伴有呼吸窘迫、胸壁吸氣性凹陷，肺部聽診聞及哮鳴音或（和）細(xì)濕啰音，可以擬診。是否推薦毛細(xì)支氣管炎患兒進(jìn)行胸部影像學(xué)檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查？推薦意見1：不推薦毛細(xì)支氣管炎患兒常規(guī)行胸部X線片檢查（1B）。推薦意見2：對于診斷不明、療效欠佳、重度毛細(xì)支氣管炎患兒或考慮存在并發(fā)癥、合并癥（如氣胸、異物吸入、肺氣腫、肺囊腫等）的患兒建議可根據(jù)情況行胸部X線片，而胸部X線片不能有效判斷病情時(shí)建議行胸部CT檢查（GPS）。推薦意見3：建議毛細(xì)支氣管炎患兒可行血常規(guī)、血清C反應(yīng)蛋白（CRP）、降鈣素原和呼吸道標(biāo)本非細(xì)菌病原學(xué)檢測（2C）。推薦意見4：不推薦毛細(xì)支氣管炎患兒常規(guī)行痰、血、尿和腦脊液等標(biāo)本細(xì)菌培養(yǎng)（1B）。推薦意見1、2回答了毛支患兒是否需要做胸部影像學(xué)檢查：輕度毛支行胸部X線片檢查并不能提供足夠影響治療的信息，且大多數(shù)患兒X線片表現(xiàn)正常，因此價(jià)值有限。推薦意見3、4回答了是否需要進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查，血常規(guī)、血清CRP、降鈣素原等項(xiàng)目的檢測，可幫助判斷是否合并細(xì)菌感染，減少不必要的抗菌藥物使用。對于發(fā)熱的毛支患兒，為確定是否有細(xì)菌感染而進(jìn)行血、尿和腦脊液培養(yǎng)，并不能有效指導(dǎo)臨床診療。是否推薦使用支氣管舒張劑（包含β2腎上腺素能受體激動(dòng)劑、M膽堿受體拮抗劑等）治療毛細(xì)支氣管炎？推薦意見5：不推薦常規(guī)使用支氣管舒張劑治療毛細(xì)支氣管炎患兒（1A）。推薦意見6：對于有過敏史或過敏性疾病家族史或明顯喘息的毛細(xì)支氣管炎患兒，建議試用霧化吸入支氣管舒張劑，并動(dòng)態(tài)評估治療效果（2D）。喘息是毛支患兒的主要癥狀，支氣管舒張劑通過緩解氣道平滑肌痙攣、改善通氣，從而緩解喘息。但多項(xiàng)研究認(rèn)為，支氣管舒張治療毛細(xì)支氣管炎的有效性和安全性證據(jù)不足，因此推薦意見5不推薦常規(guī)使用。但部分患兒（有過敏史或過敏家族史）可試用，見推薦意見6。是否推薦使用糖皮質(zhì)激素治療毛細(xì)支氣管炎？推薦意見7：不推薦毛細(xì)支氣管炎患兒常規(guī)全身使用糖皮質(zhì)激素治療（1A）。推薦意見8：建議毛細(xì)支氣管炎患兒可試用霧化吸入糖皮質(zhì)激素治療，尤其對特應(yīng)性體質(zhì)或有過敏性疾病家族史的患兒（2D）。推薦意見9：對于重度、有過敏史或過敏性疾病家族史的毛細(xì)支氣管炎患兒，建議可酌情給予小劑量短療程（<7d）全身糖皮質(zhì)激素治療（2C）。推薦意見7～9回答了是否要全身或局部（霧化吸入)糖皮質(zhì)激素的問題。由于與安慰劑相比，全身激素對于毛支患兒入院率、住院時(shí)長的減少并不顯著，因此不推薦常規(guī)使用。但局部（吸入糖皮質(zhì)激素）可緩解毛支患兒癥狀，因此指南建議可試用霧化吸入。對于重度毛支是否使用全身糖皮質(zhì)激素的證據(jù)不一，指南認(rèn)為部分患兒可酌情給予小劑量短療程全身激素。是否推薦利巴韋林和（或）抗菌藥物治療毛細(xì)支氣管炎？推薦意見10：不推薦各種途徑使用利巴韋林治療毛細(xì)支氣管炎患兒（1A）。推薦意見11：不推薦常規(guī)使用抗菌藥物治療毛細(xì)支氣管炎患兒（1A）。推薦意見12：對于臨床有確鑿細(xì)菌感染證據(jù)的或明確系肺炎支原體、肺炎衣原體感染引發(fā)的毛細(xì)支氣管炎患兒，推薦根據(jù)患兒具體情況使用抗菌藥物治療（1B）。有關(guān)毛支的抗感染治療，尚無足夠證據(jù)證明抗病毒藥利巴韋林治療RSV引起的下呼吸道感染的有效性，且其可能有潛在的毒性作用。毛支多由病毒引起，抗菌藥物的使用需要根據(jù)情況而定（見推薦意見12）。是否推薦高滲鹽水治療毛細(xì)支氣管炎？推薦意見13：不推薦常規(guī)使用高滲鹽水治療毛細(xì)支氣管炎患兒（1B）。推薦意見14：經(jīng)支氣管舒張劑治療效果不佳的住院患兒，在嚴(yán)密監(jiān)測下，可試用3%高滲鹽水霧化吸入治療。注意保持氣道通暢，使用中若患兒咳喘加重需立即停用（2C）。高滲鹽水治療毛細(xì)支氣管炎的療效存在一定爭議，因此不推薦常規(guī)使用。是否推薦持續(xù)經(jīng)皮脈搏血氧飽和度（SpO2）監(jiān)測毛細(xì)支氣管炎患兒的氧合情況？推薦意見15：在有條件使用脈搏血氧儀的情況下，推薦初次病情評估時(shí)測定毛細(xì)支氣管炎患兒的SpO2（GPS）。推薦意見16：對海平面呼吸空氣下SpO2

≥0.92的毛細(xì)支氣管炎患兒，推薦間歇性按需使用SpO2

監(jiān)測（1B）。推薦意見17：對海平面呼吸空氣下SpO2

<0.92、重度或存在重度高危因素的毛細(xì)支氣管炎患兒，建議使用持續(xù)SpO2

監(jiān)測（GPS）。SpO2

測定被廣泛用于識(shí)別低氧血癥，是毛支患兒初次病情評估的重要手段。英國NICE指南指出：在有條件使用脈搏血氧儀的情況下，應(yīng)監(jiān)測每一例疑似毛細(xì)支氣管炎患兒的SpO2。毛細(xì)支氣管炎住院患兒中，是否推薦基于不同SpO2閾值采取不同給氧方式、氧流量治療？推薦意見18：推薦當(dāng)SpO2

持續(xù)<0.92或有呼吸困難表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)給予供氧（1C）。推薦意見19：在需要供氧支持的毛細(xì)支氣管炎患兒中，首選小流量鼻導(dǎo)管或面罩給氧，若無效則推薦采用高流量鼻導(dǎo)管（HFNC）給氧作為挽救治療（1B）。推薦意見20：在出現(xiàn)呼吸窘迫或呼吸衰竭的重度毛細(xì)支氣管炎患兒中，根據(jù)病情推薦給予持續(xù)氣道正壓（CPAP）給氧乃至有創(chuàng)機(jī)械通氣等作為呼吸支持方式（1B）。推薦意見18～20是有關(guān)何時(shí)開始氧療以及給氧方式的選擇。國際上不同指南對推薦開始氧療的SpO2

閾值從<0.90到<0.95，但最常推薦的閾值為<0.92。HFNC可以作為常規(guī)小流量鼻導(dǎo)管或面罩給氧治療失敗的挽救治療，獲益大且危害小。重度患兒根據(jù)病情啟動(dòng)CPAP，CPAP治療失敗、病情急劇惡化的患兒，必要時(shí)予有創(chuàng)機(jī)械通氣。是否推薦胸部物理療法治療毛細(xì)支氣管炎？推薦意見21：不建議常規(guī)使用胸部物理療法治療毛細(xì)支氣管炎患兒（2B）。推薦意見22：對于有神經(jīng)肌肉疾病或囊性纖維化等基礎(chǔ)疾病、自身難以清除呼吸道分泌物的患兒，建議可試用胸部物理治療（GPS）。年幼患兒不會(huì)排痰，胸部物理治療（包括胸部震動(dòng)叩擊、體位引流、呼吸訓(xùn)練等)可能有助于清除分泌物，但有效性證據(jù)不足，且考慮到耗氧增加以及患兒的不適感等，不建議常規(guī)使用。部分有基礎(chǔ)病、自身難以清除呼吸道分泌物患兒，可試用。預(yù)防保健相關(guān)內(nèi)容臨床問題9～13是有關(guān)預(yù)防保健措施的問題，推薦意見23～24是預(yù)防交叉感染措施，推薦意見25～26回答了單抗以及疫苗的使用問題，推薦意見27是針對家長或看護(hù)者的意見，推薦意見28～30是預(yù)后相關(guān)意見。詳細(xì)內(nèi)容，可上下滑動(dòng)查看Q9：是否推薦非藥物干預(yù)措施（NPI）預(yù)防毛細(xì)支氣管炎患兒交叉感染？推薦意見23：推薦毛細(xì)支氣管炎患兒及看護(hù)人員實(shí)施手衛(wèi)生、住院患兒盡可能開辟相對獨(dú)立的區(qū)域以預(yù)防毛細(xì)支氣管炎患兒醫(yī)院內(nèi)交叉感染（1A）。推薦意見24：建議加強(qiáng)環(huán)境衛(wèi)生控制、清潔消毒物體表面、增加通風(fēng)、保持社交距離、看護(hù)人員佩戴口罩及遵守咳嗽禮儀等NPI以預(yù)防毛細(xì)支氣管炎患兒交叉感染（2D）。推薦哪些免疫預(yù)防策略預(yù)防毛細(xì)支氣管炎？推薦意見25：推薦對即將進(jìn)入或在第1個(gè)RSV感染季期間出生的新生兒和嬰兒給予尼塞韋單抗預(yù)防RSV引起的急性下呼吸道感染包括毛細(xì)支氣管炎（1B）。推薦意見26：推薦6月齡及以上兒童接種流感疫苗預(yù)防流感病毒引起的毛細(xì)支氣管炎；推薦家庭中有6月齡以下嬰兒的家庭成員和看護(hù)成員優(yōu)先考慮接種流感疫苗（1B）。RSV是引起毛支最常見的病原體，嬰兒感染后免疫反應(yīng)低、從出生至初次感染時(shí)間窗窄，尼塞韋單抗在健康早產(chǎn)兒、足月兒及有重度毛細(xì)支氣管炎風(fēng)險(xiǎn)的高危兒中均有顯著的預(yù)防保護(hù)效益并安全性良好。流感病毒也可引起毛支，推薦≥6月齡兒童每年接種流感疫苗。

毛細(xì)支氣管炎患兒出現(xiàn)哪些「危險(xiǎn)信號(hào)」，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)或住院？推薦意見27：家長或看護(hù)者在照顧毛細(xì)支氣管炎患兒時(shí)應(yīng)注意，當(dāng)患兒出現(xiàn)以下「危險(xiǎn)信號(hào)」之一者，需要及時(shí)就醫(yī)或住院：（1）出現(xiàn)呼吸困難的征象，如呻吟、氣促、鼻翼扇動(dòng)、胸壁吸氣性凹陷；（2）液體攝入量不足，僅為正常攝入量的50%～75%，或12h內(nèi)無尿；（3）呼吸暫停或中心性發(fā)紺；（4）精神或意識(shí)障礙，如嗜睡、昏睡、驚厥、對外界刺激反應(yīng)差；（5）持續(xù)發(fā)熱（≥38℃超過3d）或體溫下降至正常后又復(fù)升高者（1C）。母乳喂養(yǎng)能否改善毛細(xì)支氣管炎發(fā)病、進(jìn)程及預(yù)后？推薦意見28：出生后純母乳喂養(yǎng)至少6