下肢深靜脈血栓形成介入治療規(guī)范

下肢深靜脈血栓介入治療規(guī)范匯報人部

門泌尿血管外科定義●

下肢深靜脈血栓形成(DVT

)是血液在下肢深靜脈內(nèi)異常凝結(jié)引起的疾病。因血液回流受阻，患者出現(xiàn)下肢腫脹、疼痛、功能障礙，血栓

脫落可引起肺動脈栓塞(PE

),導(dǎo)致氣體交換障礙、肺動脈高壓、右

心功能不全，嚴(yán)重者出現(xiàn)呼吸困難、休克甚至死亡?！馜VT和PE統(tǒng)稱為靜脈血栓栓塞癥(VTE)?！?/p>

由于DVT后PE的發(fā)生率較高，或PE的栓子大都來源于DVT,

所以DVT

和PE可視為VTE的不同階段或過程。DVT如在急性期未得到有效治療，

血栓機(jī)化，常遺留靜脈功能不全，稱為血栓后綜合征(PTS

);PE如

未及時溶解，則可影響肺動脈血流，導(dǎo)致慢性血栓栓塞性肺動脈高壓

(CTEPH)。臨床分型●

一

、DVT

的臨床分型●

按部位分：周圍型：胭靜脈及小腿深靜脈血栓形成。

中央型：髂股靜脈血栓形成?；旌闲停喝轮铎o脈血栓形成。臨床分型●

按嚴(yán)重程度分：常見型DVT。重癥DVT,

包括股青腫(下肢深靜脈嚴(yán)重淤血)和股

白腫(伴有下肢動脈持續(xù)痙攣)。臨床分型·

二

、DVT

的臨床分期●

按發(fā)病時間分為：急性期：發(fā)病后14d以內(nèi)。亞急性期：發(fā)病15～30d之間。慢性期：發(fā)病30d以后。

后遺癥期：出現(xiàn)PTS

癥狀。治療方案●

CDT●PMT●PTA和支架植入術(shù)CDT●

適應(yīng)證：(1)中央型或混合型急性期DVT。(2)中央型或混合型亞急性期DVT。(3)髂股靜脈DVT慢性期或后遺癥期急性發(fā)作。CDT●

禁忌證：(1)3個月內(nèi)有腦出血和(或)重大手術(shù)史、1個月內(nèi)有消化道及其他

內(nèi)臟出血者和(或)臟器手術(shù)史。(2)伴有較嚴(yán)重感染。(3)急性期髂股靜脈或全下肢深靜脈血栓形成，血管腔內(nèi)有大量游離血

栓而未行下腔靜脈濾器置入術(shù)者。(4)難以控制的高血壓[血壓>180/100mmHg(1mmHg=

0.133kPa)。(5)75歲以上患者和妊娠伴發(fā)DVT

者慎重選擇。●

溶栓劑常規(guī)使用尿激酶，其劑量個體差異較大，可參考患

者全身狀況、年齡、血栓負(fù)荷、凝血功能等，常用劑量

(20～100)萬U/d。推薦較小劑量(50萬U/d)較長時

間CDT

治療，保留導(dǎo)管通常不超過7d。根據(jù)插管入路不同，CDT

可分為：·

1

.

順行溶栓：(1)經(jīng)患側(cè)小腿深靜脈(脛后靜脈、脛前靜脈、腓靜脈)插管至腘靜脈，

保留導(dǎo)管進(jìn)行溶栓。(2)

經(jīng)患側(cè)胭靜脈(仰臥位或俯臥位)穿刺插管至髂股靜脈，保留導(dǎo)管

進(jìn)行溶栓。(3)經(jīng)患側(cè)大隱靜脈穿刺插管至股總靜脈、髂靜脈，保留導(dǎo)管進(jìn)行溶栓。常用于髂股靜脈血栓?！?/p>

2

.

逆行溶栓：(1)經(jīng)健側(cè)股靜脈插管至患側(cè)髂股靜脈，保留導(dǎo)管進(jìn)行溶栓。(2)經(jīng)頸內(nèi)靜脈插管至患側(cè)髂股靜脈，保留導(dǎo)管進(jìn)行溶栓。常用于股胭

靜脈血栓。●3.經(jīng)動脈留管順行溶栓：經(jīng)健側(cè)股動脈插管至患側(cè)骼股動脈內(nèi)，保留導(dǎo)管，對患側(cè)的下肢DVT進(jìn)行溶栓。1

.對周圍型DVT,

在充分抗凝的基礎(chǔ)上，可經(jīng)足背或踝部

淺靜脈置入留置針做順行溶栓?！?/p>

2.如股靜脈下段及胭靜脈內(nèi)存在血栓，一般不宜選擇經(jīng)腘

靜脈穿刺做CDT,以避免股胭靜脈因穿刺插管損傷而導(dǎo)致

血栓加重。此時，宜選擇如下途徑穿刺插管：(1)經(jīng)同側(cè)

脛前、脛后或腓靜脈。(2)經(jīng)健側(cè)股靜脈“翻山”至患側(cè)。(3)經(jīng)頸內(nèi)靜脈逆行插管至患肢股腘靜脈?！?/p>

3.在全下肢深靜脈血栓形成進(jìn)行動脈插管順行靜脈溶栓時，導(dǎo)管頭位置根據(jù)血栓累及的平面和程度而定。在髂股靜脈、胭靜脈及膝下深靜脈均有血栓時，導(dǎo)管頭置于患側(cè)髂總動脈即可。溶栓藥物通過髂內(nèi)動脈和股深動脈時，可作用于髂內(nèi)靜脈、股深靜脈及其屬支內(nèi)的血栓，獲得較好的療效。注意事項注意事項●

4.抗凝劑使用應(yīng)在有效的凝血功能監(jiān)測下進(jìn)行。肝素類的

抗凝劑用量宜考慮體重的影響因素。普通肝素通常需監(jiān)測

APTT,當(dāng)APTT延長至正常值的1.5～2.5倍時，抗凝效果強(qiáng)

而出血風(fēng)險相對較小。使用華法林期間，應(yīng)定期監(jiān)測PT

和

INR,建議調(diào)整劑量維持INR在1.8～2.5之間。●

5.溶栓劑劑量不宜過大，尿激酶不宜>120萬U/d。在

使

用

溶栓劑期間，宜每日監(jiān)測凝血常規(guī)，當(dāng)FIB<1.5g/L時，應(yīng)

減少溶栓劑劑量；當(dāng)FIB<1.0g/L時，應(yīng)及時停用溶栓劑。此時，如血栓負(fù)荷仍較重，可結(jié)合使用PMT

或輸注含有FIB

的冷沉淀，當(dāng)外周血FIB>1.5g/L時，可恢復(fù)CDT

治療?！?.在尿激酶溶栓效果不佳，排除了抗凝不足、HIT

時，可考慮使用重

組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)

即阿替普酶(alteplase)

替代，20mg/24～36h經(jīng)導(dǎo)管給藥，2～3d停藥。使用rt-PA期間，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)

測血漿FIB水平。●

7.CDT治療下肢DVT僅為綜合性介入治療中的一種方法。對髂股靜脈

內(nèi)的血栓負(fù)荷較大者，盡早結(jié)合采用PMT可提高療效、縮短病程。由髂總靜脈重度狹窄、閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重回流障礙及DVT者(Cockett

綜合征或May-Thurner

綜合征),推薦盡早做髂靜脈PTA和支架植入術(shù)。PMT●PMT包括使用大腔導(dǎo)管抽吸和利用血栓清除裝置清除血栓。

適應(yīng)證：(1)急性期DVT。(2)亞急性期髂股靜脈血栓。(3)合并有溶栓禁忌證的急性期DVT,

如外科手術(shù)、產(chǎn)后1

個月內(nèi)及高齡患者。(4)重癥DVT

。

禁忌證：(1)慢性期DVT。(2)后遺癥期DVT。(3)膝下DVT?！?/p>

1.經(jīng)大腔導(dǎo)管抽吸：使用8～10F導(dǎo)管鞘和導(dǎo)引管(推薦使用

彎頭導(dǎo)引管),沿導(dǎo)絲插至血栓處，以50或30ml注射器反復(fù)

抽吸?！?/p>

2.血栓清除器消除血栓：目前國內(nèi)可用的血栓清除器為：(1)AngioJet

血栓清除器：可將一定量的溶栓劑(20萬～25萬

U

尿激酶溶于500ml生理鹽水)高壓噴入血栓內(nèi)部，擊碎血栓

并加大與血栓的接觸面積，再行血栓抽吸(可稱為化學(xué)物理偶聯(lián)血栓減容),適用于髂、股、胭靜脈急性期血栓。●

2.血栓清除器消除血栓：(2)StraubAspirex血栓清除器：在高速旋切的同時進(jìn)行抽

吸，適用于髂股靜脈急性期和亞急性期血栓。AngioJet和

StraubAspirex血栓清除器均可沿導(dǎo)絲插入，在透視監(jiān)視

下推進(jìn)至血栓處，啟動血栓清除器進(jìn)行血栓清除。注意事項●1

.血栓抽吸術(shù)：(1)對下肢DVT

血栓負(fù)荷較大，擬行血栓抽吸術(shù)時，推薦預(yù)先置入下腔

靜脈濾器，以防止因血栓抽吸引起血栓脫落導(dǎo)致的PE。(2)抽吸過程中須保持較恒定的負(fù)壓，以盡量減少栓子脫落的概率(3)血栓抽吸術(shù)常造成失血，應(yīng)嚴(yán)格控制失血量，總量不應(yīng)超過200ml。(4)血栓抽吸術(shù)須與抗凝、CDT

相結(jié)合，以期提高療效、減少血栓復(fù)發(fā)。

2.血栓清除器血栓清除術(shù)：(1)盡量選擇經(jīng)胭靜脈順行穿刺導(dǎo)入器械清除髂股靜脈血栓，以避免逆

行穿刺導(dǎo)入器械后對深靜脈瓣膜的損傷。(2)血栓清除器使用過程中，應(yīng)注意停頓時間，防止器械過熱而出現(xiàn)故

障和導(dǎo)絲跟轉(zhuǎn)造成的斷裂。(3)每段血管腔內(nèi)血栓清除不宜超過3次，總操作時間不宜過長，以減少器械對血管內(nèi)膜和正常血液成分的影響。(4)術(shù)中須嚴(yán)密監(jiān)測生命體征。PTA

和支架植入術(shù)●

適應(yīng)證：(1)不伴有急性血栓的髂股靜脈重度狹窄或閉塞(Cockett

綜合征或

May-Thurner綜合征)。(2)經(jīng)導(dǎo)管溶栓、血栓清除術(shù)后遺留的髂靜脈重度狹窄和閉塞。(3)髂股靜脈急性血栓且血栓負(fù)荷量大，髂靜脈出口嚴(yán)重阻塞者。(4)髂靜脈PTS。(5)股靜脈PTS

(推薦做單純性PTA)。●禁忌證：(1)髂靜脈輕度受壓。(2)存在抗凝、抗血小板藥禁忌證者。(3)髂股靜脈長段急性期血栓而又未置入下腔靜脈濾器者。r1.PTA:(1)

對于髂總靜脈及髂外靜脈上段阻塞，推薦

從同側(cè)股靜脈穿刺入路。(2)對于累及髂外靜脈下段、股總靜脈及股靜脈的阻塞，推薦從同側(cè)胭靜脈入路。(3)

對于累及兩側(cè)髂靜脈的PTS,推薦兩側(cè)髂靜脈同時做PTA。(4)髂靜脈PTA

推薦使用直徑為10～12mm

的球囊導(dǎo)管，股總靜脈和股靜脈PTA推薦使用8～10mm

的球囊導(dǎo)管。(5)推薦使用壓力泵充盈球囊，加壓至球囊命名壓后維

持1～3min?！?/p>

2.支架植入術(shù)：(1)髂股靜脈支架植入術(shù)推薦在充分的

PTA

后進(jìn)行。(2)髂靜脈支架宜選擇較大內(nèi)徑、較強(qiáng)徑向支撐力和較小短縮率的自膨式支架，推薦使用靜脈專用支

架。(3)髂總靜脈及髂外靜脈上段推薦使用直徑12~14mm

自膨式支架。(4)髂外靜脈下段及股總靜脈推薦

使用直徑10～12mm

自膨式支架?！?/p>

1.髂股靜脈DVT

經(jīng)CDT、PMT

后，造影顯示狹窄<30%

者，不宜做PTA和支架植入。中-重度的短段狹窄(<2cm),PTA

后管腔通暢，管壁光滑，無明顯殘留狹

窄，造影時對比劑無明顯滯留，可不做支架植入。髂靜脈

長段重度狹窄-閉塞做PTA

后，通常需植入支架?！?/p>

2.對有明顯癥狀的PTS,

尤其是下肢出現(xiàn)潰瘍者，可選擇

性做股淺、股總、髂外及髂總靜脈PTA。推薦先用較小直

徑(如4～5mm)

長球囊做預(yù)擴(kuò)張，再用較大直徑長球囊

擴(kuò)張股靜脈(6～8mm)

和骼靜脈(10～12mm)?！?/p>

3.支架植入通常位于髂總和髂外靜脈內(nèi)，跨關(guān)節(jié)支架須

謹(jǐn)慎選用。股淺靜脈瓣膜較多，不宜植入支架，以防止靜

脈功能不全的發(fā)生?！?/p>

4.應(yīng)盡量選擇靜脈專用支架。目前情況下，還可選擇定位較準(zhǔn)、透視下可視性較好的激光雕刻支架。閉環(huán)結(jié)構(gòu)的

網(wǎng)編支架可用于髂外至股總靜脈跨關(guān)節(jié)處，如在髂總靜脈

使用網(wǎng)編支架應(yīng)充分考慮其縮短率，在釋放支架時一般需將其頭端進(jìn)入下腔靜脈10mm

左右。雕刻支架的頭端宜進(jìn)

入下腔靜脈3～4mm。●

5.植入支架的直徑宜等于或略大于鄰近正常血管管徑。支架的長度應(yīng)足以覆蓋狹窄段。長段病變應(yīng)盡可能使用單條長支架，盡量避免使用多條支架重疊植入。●

6.采用充分的預(yù)擴(kuò)張等方法使支架入口(股靜脈側(cè))和支架出口(下腔靜脈側(cè))有足夠的血流，造影時無對比劑

滯留。若預(yù)測支架植入后血流量不充足(如股總靜脈直徑

<8mm),

支架長度不足以覆蓋整個狹窄段或閉塞段血管，

則不宜選擇植入支架。術(shù)后處理●1

.

在

行CDT期間和PMT、PTA

及支架植入術(shù)后，患肢宜水平位墊高

15cm,以利于患肢血液回流和腫脹的消退。●

2.經(jīng)保留導(dǎo)管溶栓后2～3d,

患者可出現(xiàn)輕度發(fā)熱，體溫一般在37.5～38.5℃之間。發(fā)熱的原因可能為血栓溶解所致，也可能為保留

導(dǎo)管本身帶有致熱源，也可能兩者兼有。這種情況常不需要特殊處理，必要時可在嚴(yán)格消毒后更換導(dǎo)管或拔管?！?.使用留置針經(jīng)足背或大隱靜脈做順行溶栓期間，可用改良的表式血

壓計袖帶替代止血帶間斷性阻斷淺靜脈，以提高患者的耐受性和舒適度，且因其壓力可讀、可控，其對溶栓效果可能會產(chǎn)生有利的影響，也方便了病房管理?！?/p>

4.行CDT期間，溶栓劑的給藥方式包括經(jīng)導(dǎo)管間斷性脈沖注入、持續(xù)

性勻速注入。●5.注意檢查發(fā)現(xiàn)和治療其他可能引起患者高凝狀態(tài)的基礎(chǔ)疾病，年輕

患者尤其關(guān)注是否存在結(jié)締組織病、抗磷脂血栓形成綜合征、AT-Ⅲ缺乏癥、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏等原發(fā)性危險因素；老年患者尤其關(guān)

注是否存在惡性腫瘤、長期用藥、心肺功能不全等繼發(fā)性危險因素。●

6.急性期DVT介入術(shù)后推薦使用沙班類新型口服抗凝劑，如：利伐沙班15mg

每日2次；3周后20mg每日1次，持續(xù)至3個月；此后，可

橋接口服拜阿司匹林100mg,每日1次至6個月。也可以使用低分子肝

素皮下注射，每12小時1次，5～7d;第4天開始口服華法林至6個月。●7.對于已經(jīng)發(fā)生下肢靜脈功能不全，經(jīng)Villata評分診斷為PTS者，長

期給患肢做間隙性充氣加壓治療和(或)穿醫(yī)用彈力襪可改善癥狀。●8.注意隨訪。要求術(shù)后1、3、6、12個月時門診復(fù)診，6和12個月時

造影或彩超復(fù)查，以后每年復(fù)診1次。如發(fā)現(xiàn)DVT復(fù)發(fā)，宜及時處理。并發(fā)癥的防治●

1.出血和溶血：在抗凝溶栓治療過程中，要密切觀察患

者皮下、黏膜及內(nèi)臟出血征象。●

2、血管壁損傷：導(dǎo)管、導(dǎo)絲、血栓清除器械及球囊均可

造成血管壁損傷。對靜脈閉塞嚴(yán)重者，尤其是髂股靜脈的PTS,

推薦選用較小直徑球囊做預(yù)擴(kuò)張。發(fā)現(xiàn)血管壁損傷

伴有活動性出血時，腹股溝及以下部位可采取體表局部按

壓止血，骼靜脈可采取暫時性球囊封堵，必要時可考慮植

入覆膜支架?！?/p>

3.殘留血栓和血栓復(fù)發(fā)：CDT及PMT有時難以完全清除

靜脈腔內(nèi)血栓。繼續(xù)CDT數(shù)日、增加尿激酶劑量或?qū)⒛蚣?/p>

酶更換為rt-PA,?？蓽p少殘留血栓。在CDT

的過程中，如

發(fā)現(xiàn)血栓負(fù)荷異常增大，即越溶栓血栓越多，應(yīng)考慮HIT

的可能，應(yīng)及時檢測患者的血小板并回顧性分析近期血小

板的變化，必要時做血小板功能檢查和HITIgG

抗體檢測。

明確HIT診斷后，應(yīng)即停用一切形式的肝素(包括低分子

肝素),改用阿加曲班等抗凝，再堅持?jǐn)?shù)日的CDT

?？色@

得較好的結(jié)果。血栓復(fù)發(fā)多與患者的基礎(chǔ)病變造成血液高

凝狀態(tài)、抗凝治療不規(guī)范、血栓治療不徹底等因素有關(guān)，

其處理原則、方法和步驟同急性期DVT?！?/p>

4.PE:在藥物溶栓、PMT

或PTA過程中，患者如出現(xiàn)呼

吸困難、胸悶、咳嗽、咯血、血氧飽和度下降、休克等癥狀，