顳下頜關(guān)節(jié)疾病的診斷及治療（口腔頜面外科學課件）

顳下頜關(guān)節(jié)病的概述、病因及臨床表現(xiàn)

學習目標1.知道顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的基本情況。2.知道顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的病因。3.知道顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的臨床表現(xiàn)。一、顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病概述顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病是口腔頜面部常見疾病之一，在顳下頜疾病中最為常見。1.發(fā)病情況好發(fā)于中、青年，以20-30歲患病率和就診率最高。開始發(fā)生在一側(cè)，有的可逐漸累積兩側(cè)。本病多為功能紊亂，也有關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)紊亂和破壞。一、顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病概述2.異常表現(xiàn)一般都有顳下頜關(guān)節(jié)區(qū)或咀嚼肌肌痛。下頜運動異常和伴有功能障礙以及關(guān)節(jié)彈響、破碎音及雜音等三大癥狀。多數(shù)為功能紊亂性質(zhì)，也可累及關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)紊亂甚至器質(zhì)性破壞，一般都有自限性。顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病發(fā)病與多種因素有關(guān)：

1.心理社會因素

二、顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的病因焦慮，抑郁，重大生活事件與顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病相關(guān)

顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病是一種心身疾病

心理因素影響顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的發(fā)展和治療2.牙合因素二、顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的病因①牙合關(guān)系紊亂（牙合干擾、早接觸、嚴重鎖牙合、深覆牙合、多數(shù)后牙缺失、過度磨耗致垂直距離過低）②智齒錯位萌出③不良義齒修復、不恰當正畸及正頜手術(shù)3.免疫因素二、顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的病因關(guān)節(jié)軟骨具有抗原性，由于基質(zhì)包裹軟骨為封閉抗原，外傷或疾病等使封閉抗原暴露，致自身免疫（IgG,TNF,IL-1,6↑)二、顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的病因4.關(guān)節(jié)負荷過重適度的負重對維持關(guān)節(jié)的正常結(jié)構(gòu)、功能和生理改建是必需的；而過度的負重可造成關(guān)節(jié)的退行性改變甚至關(guān)節(jié)器官的破壞。常見的情況有：創(chuàng)傷牙合致關(guān)節(jié)內(nèi)持續(xù)微小損傷；單側(cè)咀嚼；夜磨牙和白天緊咬牙；兩側(cè)關(guān)節(jié)不平衡（一側(cè)關(guān)節(jié)手術(shù)、一側(cè)髁突骨折、兩側(cè)下頜發(fā)育不對稱）；吃硬食物、磕瓜子、嚼口香糖。5.關(guān)節(jié)解剖因素二、顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的病因關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)變低、關(guān)節(jié)窩變淺、前后徑變長，髁突變小。使關(guān)節(jié)運動更靈活復雜。但相應肌肉韌帶明顯變?nèi)?，易脫位、損傷關(guān)節(jié)過度活動、過度張口（如口腔科長時間張口治療）；口外拔牙增隙及劈冠。6.其他因素二、顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的病因不良姿勢（手支下頜、駝背伏案），寒冷刺激。致頭頸部肌鏈的肌張力不平衡，引起及功能紊亂而影響下頜骨及髁突的正常位置。二、顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的病因TMD心理社會過大開口解剖因素代謝、免疫微小創(chuàng)傷個性異常合干擾個性易感過硬食物生活事件三、顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病臨床表現(xiàn)顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病臨床表現(xiàn)三個階段：功能紊亂階段結(jié)構(gòu)紊亂階段關(guān)節(jié)器質(zhì)性破壞病程長、有自限性、不發(fā)生關(guān)節(jié)強直三、顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病臨床表現(xiàn)主要癥狀：1.下頜運動異常：開口度、開口型異常、關(guān)節(jié)絞鎖。正常成人張口度平均4cm，張口型不偏斜兩側(cè)翼外肌亢進－開口度過大慢性滑膜炎、翼外肌痙攣－開口度過小一側(cè)翼外肌痙攣或不可復性關(guān)節(jié)盤前移位－開口型偏向患側(cè)關(guān)節(jié)盤脫出、破碎－關(guān)節(jié)絞鎖三、顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病臨床表現(xiàn)主要癥狀：1.下頜運動異常：開口度、開口型異常、關(guān)節(jié)絞鎖。疼痛：運動性疼痛。雜音：彈響、破碎音、摩擦音。頭痛其它：耳部癥狀、頸部癥狀、全身癥狀。張口左偏病例三、顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病臨床表現(xiàn)主要癥狀：2.疼痛：開口和咀嚼運動時關(guān)節(jié)區(qū)或關(guān)節(jié)周圍肌群的疼痛。一般無自發(fā)痛；有的肌及肌筋膜疼痛可有扳機點；慢性遷延患者常有關(guān)節(jié)區(qū)發(fā)沉、酸脹、咀嚼肌易疲勞、面頰、顳區(qū)、枕區(qū)等慢性疼痛和感覺異常。三、顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病臨床表現(xiàn)主要癥狀：3.彈響和雜音：開口和咀嚼運動時關(guān)節(jié)區(qū)或關(guān)節(jié)周圍肌群的疼痛。彈響音：可復性關(guān)節(jié)盤前移位破碎音：關(guān)節(jié)盤穿孔、破碎或移位摩擦音：骨關(guān)節(jié)病骨面粗糙三、顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病臨床表現(xiàn)主要癥狀：4.其他癥狀：常見頭痛、各種耳癥，各種眼癥以及吞咽困難、語言困難、慢性全身疲勞等。顳下頜關(guān)節(jié)病的診斷、鑒別診斷及治療

學習目標1..知道顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的診斷要點。2.知道顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的治療方法。1.病史

2.臨床檢查：關(guān)節(jié)、咀嚼肌、雜音、張口度、張口型、咬合等

3.影像學檢查：X線平片（薛氏位、髁突經(jīng)咽側(cè)位）、關(guān)節(jié)造影、MRI、CT。

4.關(guān)節(jié)鏡檢查一、顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的診斷和鑒別診斷顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的診斷關(guān)節(jié)CT可觀察關(guān)節(jié)骨質(zhì)改變1.腫瘤：開口困難，伴有腦神經(jīng)癥狀，應考慮：髁突良惡性腫瘤；顳下窩腫瘤；翼腭窩腫瘤；上頜竇后壁癌；腮腺惡性腫瘤；鼻咽癌

2.顳下頜關(guān)節(jié)炎：急性化膿性（紅腫，壓痛和上下牙不能對牙合）；類風濕性（伴有全身游走性，多法性關(guān)節(jié)炎）

3.耳源性疾病：放射到關(guān)節(jié)區(qū)疼痛，影響開口和咀嚼，進行耳科檢查鑒別

4.頸椎?。禾弁磁c開口咀嚼無關(guān)，而與頸部活動和姿勢有關(guān)；X線鑒別一、顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的診斷和鑒別診斷顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的鑒別診斷5.莖突過長癥：吞咽時咽部疼痛和感覺異常；X線鑒別

6.癔病性牙關(guān)緊閉(hystericaltrismus)：女性多發(fā)，有癔病史，發(fā)病前有精神因素。

7.破傷風牙關(guān)緊閉(tetanictrismus)：外傷史，咀嚼肌痙攣，開口受限，牙關(guān)緊閉，“苦笑”面容，面肌抽搐。

一、顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的診斷和鑒別診斷顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的鑒別診斷二、顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的治療顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的治療要點以保守治療為主，采用對癥治療和消除或減弱致病因素相結(jié)合的綜合治療；積極的心理支持治療；對患者進行醫(yī)療知識教育；遵循一個合理、合乎邏輯的治療程序；治療程序應從可逆性保守治療，到不可逆性保守治療，最后選用關(guān)節(jié)鏡手術(shù)或開放性手術(shù)二、顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的治療顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的治療方法1.健康教育解釋疾病的性質(zhì)糾正不良習慣飲食指導局部濕熱敷，注意保暖減輕工作負荷

2.心理治療治療教育心理醫(yī)師會診進行心理治療和抗抑郁藥物二、顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的治療顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的治療方法

3.功能鍛煉調(diào)整翼外肌訓練法開口訓練二、顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的治療顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的治療方法

4.物理治療頻譜儀紅外線激光鈣離子導入法二、顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的治療顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的治療方法

5.藥物治療非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥肌松弛藥調(diào)節(jié)植物神經(jīng)功能類抗抑郁、焦慮藥二、顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的治療顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的治療方法6.注射治療或關(guān)節(jié)腔灌洗結(jié)構(gòu)紊亂炎癥性疾病骨關(guān)節(jié)病咀嚼肌紊亂利多卡因+維生素B12利多卡因+維生素B12+確炎舒松硬化劑二、顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的治療顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的治療方法

7.合板(splint)松弛合板穩(wěn)定性合板再定位合板樞軸合板調(diào)位性合板顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病分類

疾病的診斷標準和方案

學習目標1.知道顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的臨床分類。2.知道顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的分型。3.知道顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的各型的治療要點。咀嚼肌紊亂類結(jié)構(gòu)紊亂類炎性疾病類骨關(guān)節(jié)病類臨床分類、分型和治療要點一、咀嚼肌紊亂類--關(guān)節(jié)外疾患翼外肌功能亢進翼外肌痙攣咀嚼肌痙攣未分類的局限性肌痛臨床分類、分型和治療要點一、咀嚼肌紊亂類--關(guān)節(jié)外疾患臨床分類、分型和治療要點1.翼外肌功能亢進翼外肌功能亢進開口過大彈響----開口末閉口初開口末下頜偏向健側(cè)臨床特征藥物治療——鎮(zhèn)痛劑、鎮(zhèn)靜劑注射治療——2%利多卡因1ml+VitB121ml治

療一、咀嚼肌紊亂類--關(guān)節(jié)外疾患臨床分類、分型和治療要點2.翼外肌痙攣開口、咀嚼食物時疼痛開口中度受限無彈響、開口下頜偏向患側(cè)臨床特征一、咀嚼肌紊亂類--關(guān)節(jié)外疾患臨床分類、分型和治療要點3.咀嚼肌群痙攣嚴重開口受限疼痛少、無彈響及雜音臨床特征一、咀嚼肌紊亂類--關(guān)節(jié)外疾患臨床分類、分型和治療要點4.肌筋膜痛合因素、精神因素、外傷、寒冷局限性、持久性鈍性肌痛扳機點、牽涉痛輕度開口受限臨床特征治療要點藥物治療——鎮(zhèn)痛劑、鎮(zhèn)靜劑物理治療注射治療——2%利多卡因1ml+VitB121ml二、關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)紊亂類--關(guān)節(jié)正常有機結(jié)構(gòu)關(guān)系的改變1.可復性關(guān)節(jié)盤前移位2.不可復性關(guān)節(jié)盤前移位

3.其他類型的關(guān)節(jié)盤移位臨床分類、分型和治療要點一、關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)紊亂類臨床分類、分型和治療要點1.可復性關(guān)節(jié)盤前移位開閉口彈響開口型異常疼痛間歇性鎖結(jié)臨床特征健康教育再定位合板關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療要點一、關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)紊亂類臨床分類、分型和治療要點2.不可復性關(guān)節(jié)盤前移位無彈響開口受限疼痛臨床特征注射治療樞軸合板關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療要點開放性手術(shù)一、關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)紊亂類臨床分類、分型和治療要點2.不可復性關(guān)節(jié)盤前移位無彈響開口受限疼痛臨床特征注射治療樞軸合板關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療要點開放性手術(shù)三、炎性疾病類1.滑膜炎2.關(guān)節(jié)囊炎3.多關(guān)節(jié)炎4.感染性關(guān)節(jié)炎臨床分類、分型和治療要點三、炎性疾病類臨床分類、分型和治療要點1.滑膜炎臨床特征感染創(chuàng)傷繼發(fā)于軟骨退行性變病因運動性疼痛自發(fā)痛關(guān)節(jié)區(qū)輕度腫脹下頜運動受限關(guān)節(jié)腔積液——咬合障礙治療要點藥物治療——NSAIDs物理治療關(guān)節(jié)腔灌洗關(guān)節(jié)鏡手術(shù)三、炎性疾病類臨床分類、分型和治療要點2.關(guān)節(jié)囊炎臨床特征：運動性疼痛下頜運動受限治療要點：藥物治療物理治療注射治療四、骨關(guān)節(jié)病類臨床分類、分型和治療要點1.關(guān)節(jié)盤穿孔、破裂2.骨關(guān)節(jié)病3.關(guān)節(jié)盤穿孔伴骨關(guān)節(jié)病四、骨關(guān)節(jié)病類臨床分類、分型和治療要點1.關(guān)節(jié)盤穿孔、破裂病因：長期的關(guān)節(jié)盤移位創(chuàng)傷骨關(guān)節(jié)病治療要點：藥物治療物理治療關(guān)節(jié)腔注射關(guān)節(jié)鏡手術(shù)開放性手術(shù)臨床特征多聲破碎音關(guān)節(jié)區(qū)疼痛下頜運動受限顳下頜關(guān)節(jié)脫位

學習目標1.知道顳下頜關(guān)節(jié)脫位的分類2.掌握急性前脫位的臨床表現(xiàn)及治療3.掌握復發(fā)性前脫位的臨床表現(xiàn)4.掌握陳舊性前脫位的臨床表現(xiàn)及其治療原則顳下頜關(guān)節(jié)脫位分類：按部位:

單側(cè)脫位、雙側(cè)脫位按性質(zhì)：

急性前脫位、復發(fā)性脫位、陳舊性脫位按脫位方向、位置：

前方、上方、側(cè)方、后方脫位顳下頜關(guān)節(jié)脫位顳下頜關(guān)節(jié)脫位—髁狀突（condyle）超越正常運動限度，脫出關(guān)節(jié)窩而不能自行復原。1.病因張口過大外傷解剖因素醫(yī)源性

一、急性前脫位2.臨床癥狀雙側(cè)脫位下頜運動失常下頜前伸、面部拉長前牙開牙合、反牙反牙合髁突脫位一、急性前脫位單側(cè)脫位同雙側(cè)表現(xiàn)癥狀顯示在患側(cè)中線偏向健側(cè)健側(cè)后牙反牙合下頜運動失常下頜前伸、面部拉長,前牙開牙合、反牙反牙合髁突脫位雙側(cè)脫位臨床表現(xiàn)單側(cè)脫位臨床表現(xiàn)臉型變長頦中線偏健側(cè)耳屏前凹陷下頜中線偏健側(cè)合關(guān)系紊亂3.治療一、急性前脫位及時治療，否則難以復位。未及時恰當治療關(guān)節(jié)囊、韌帶松弛復發(fā)性脫位方法：手法復位（口內(nèi)法、口外法）+限制下頜運動?？趦?nèi)法1口內(nèi)法2口內(nèi)法復位3口外法復位后固定20天，開口度小于1cm.1.病因急性脫位未適當治療翼外肌功能亢進關(guān)節(jié)囊松弛老年長期消耗性疾病患者二、復發(fā)性脫位2.臨床表現(xiàn)反復發(fā)作史，表現(xiàn)同急性前脫位X線表現(xiàn)—關(guān)節(jié)囊松弛，關(guān)節(jié)囊附著撕脫二、復發(fā)性脫位正常造影 關(guān)節(jié)囊附著撕脫 關(guān)節(jié)囊松弛3.治療硬化劑治療：5％魚肝油酸鈉或硫酸鎂手術(shù)治療：關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)增高術(shù)、關(guān)節(jié)囊緊縮術(shù)、關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)鑿平術(shù)二、復發(fā)性脫位關(guān)節(jié)囊緊縮術(shù)關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)鑿平術(shù)1.病因急性脫位數(shù)周未復位關(guān)節(jié)周圍軟組織增生咀嚼肌痙攣三、陳舊性脫位2.治療手術(shù)復位下頜制動學習目標1.知道顳下頜關(guān)節(jié)強直的分類2.掌握顳下頜關(guān)節(jié)內(nèi)強直的臨床表現(xiàn)及治療3.掌握顳下頜關(guān)節(jié)外強直的臨床表現(xiàn)顳下頜關(guān)節(jié)強直1.定義：因器質(zhì)性病變導致長期開口困難或完全不能開口者。分為關(guān)節(jié)內(nèi)強直和關(guān)節(jié)外強直由于一側(cè)或兩側(cè)關(guān)節(jié)內(nèi)發(fā)生病變，最后導致關(guān)節(jié)內(nèi)的纖維性或骨性粘連，稱為關(guān)節(jié)內(nèi)強直（簡稱關(guān)節(jié)強直）（真性關(guān)節(jié)強直）關(guān)節(jié)外上下頜間皮膚、粘膜或深層組織病變，導致頜間瘢痕攣縮，稱為關(guān)節(jié)外強直（頜間攣縮）（假性關(guān)節(jié)強直）顳下頜關(guān)節(jié)強直2.病因：1.損傷：兒童期下頜骨損傷(頦部外傷)

頜面部開放性骨折,火器傷,III度燒傷--遺留疤痕2.炎癥

：化膿性炎癥局部--化膿性中耳炎,頜骨骨髓炎

全身--膿毒血癥,敗血癥3.自身免疫性疾?。侯愶L濕性關(guān)節(jié)炎4.醫(yī)源性因素：外科手術(shù)--產(chǎn)鉗損傷,髁突骨折開放性手術(shù)后,口周創(chuàng)面處理不當。

放射治療--鼻咽部,顳下窩腫瘤顳下頜關(guān)節(jié)強直3.病理：關(guān)節(jié)內(nèi)強直

關(guān)節(jié)囊內(nèi)粘連關(guān)節(jié)窩、關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)、髁突表面軟骨破壞纖維組織替代、侵入骨髓腔伴關(guān)節(jié)周圍結(jié)締組織增生纖維性強直骨化關(guān)節(jié)窩、關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)、髁突骨性愈著伴骨質(zhì)增生骨性強直關(guān)節(jié)外強直

上下頜間組織壞死脫落結(jié)締組織增生、攣縮瘢痕形成瘢痕內(nèi)不同程度骨化顳下頜關(guān)節(jié)強直4.臨床表現(xiàn)---關(guān)節(jié)內(nèi)強直開口困難面下部發(fā)育障礙畸形合關(guān)系錯亂髁突活動減弱或消失顳下頜關(guān)節(jié)強直開口困難：進行性發(fā)展，病程長

纖維性強直---較小的張口度

骨性強直---完全不能張口

進食困難---營養(yǎng)不良

顳下頜關(guān)節(jié)強直—臨床表現(xiàn)顳下頜關(guān)節(jié)強直—臨床表現(xiàn)面下部發(fā)育障礙畸形：兒童多見

單側(cè)強直---面容兩側(cè)不對稱，頦部偏患側(cè)，患側(cè)面部豐滿，健側(cè)面部狹長、扁平。

雙側(cè)強直---下頜內(nèi)縮、后縮、小頜畸形面容（鳥嘴畸形）。雙側(cè)強直單側(cè)強直合關(guān)系錯亂：

牙弓小而窄

下頜磨牙舌傾

下頜牙頰尖咬于上頜牙舌尖

下頜切牙向唇側(cè)傾斜呈扇形分離顳下頜關(guān)節(jié)強直—臨床表現(xiàn)髁突活動減弱或消失：

外耳道捫診開閉口及側(cè)方運動

纖維性強直---小動度

骨性強直---無動度

較敏感的檢查關(guān)節(jié)動度的方法顳下頜關(guān)節(jié)強直—臨床表現(xiàn)關(guān)節(jié)側(cè)位片/全景片：

I型正常關(guān)節(jié)解剖形態(tài)消失，關(guān)節(jié)間隙模糊,關(guān)節(jié)窩及髁突骨密質(zhì)有不規(guī)則破壞（纖維性強直）。II型關(guān)節(jié)間隙消失，髁突和關(guān)節(jié)窩融合成很大的致密團塊，呈骨球狀（骨性強直）。III型致密的骨性團塊波及下頜切跡，使正常喙突、顴弓、下頜切跡影像消失（骨性強直）。顳下頜關(guān)節(jié)強直—影像學表現(xiàn)開口困難面下部發(fā)育障礙畸形合關(guān)系錯亂髁突活動減弱或消失影像學表現(xiàn)顳下頜關(guān)節(jié)強直—診斷關(guān)節(jié)內(nèi)強直的診斷開口困難口腔或頜面部瘢痕攣縮或缺損畸形髁突活動減弱或消失影像學表現(xiàn)

1.關(guān)節(jié)窩和關(guān)節(jié)間隙清晰可見

2.上頜與下頜支間間隙可變窄，密度增高關(guān)節(jié)外強直的診斷【關(guān)節(jié)內(nèi)外強直鑒別診斷】鑒別點關(guān)節(jié)內(nèi)強直關(guān)節(jié)外強直病史化膿性炎癥史，損傷史等口腔潰爛、上下頜骨骨折史、燒傷以及放射治療史頜間瘢痕無有面下部發(fā)育嚴重畸形（成年后患病不顯）畸形較輕（成年后患病無影響）牙合關(guān)系嚴重錯亂（成年后患病不顯）輕度錯亂（成年后患病無影響）X線征關(guān)節(jié)間隙消失，關(guān)節(jié)部融合呈骨球狀（纖維性強直的關(guān)節(jié)間隙存在但模糊）關(guān)節(jié)部正常，上頜與下頜支間間隙可以變窄，密度增強關(guān)節(jié)內(nèi)強直：外科手術(shù)治療：髁突切除術(shù)（纖維性強直）及顳下頜關(guān)節(jié)成形術(shù)（骨性強直）關(guān)節(jié)外強直：外科手術(shù)治療：切除瘢痕，鑿開頜間粘連，皮瓣修復混合性強直顳下頜關(guān)節(jié)強直—治療顳下頜關(guān)節(jié)成形術(shù)(arthroplastyofTMJ)手術(shù)原則截開部位骨斷面的處理保持截開的間隙雙側(cè)關(guān)節(jié)內(nèi)強直的處理手術(shù)年齡問題關(guān)節(jié)內(nèi)強直伴小頜畸形的處理新的一些原則和觀點顳下頜關(guān)節(jié)強直