醫(yī)院輸血管理制度匯編

西安工會醫(yī)院

臨床輸血管理制度

輸血科

2016年10月

目錄

第一局部西安市工會醫(yī)院臨床用血管理方法1

第一局部輸血相關(guān)核心制度6

臨床用血審核制度6

標本采集、輸血查對制度錯誤!未定義書簽。

他液儲存質(zhì)量監(jiān)測與信息反響制度錯誤!未定義書簽。

臨床輸血過程中的質(zhì)量管理制度錯誤!未定義書簽。

臨床輸血治療病程記錄制度錯誤!未定義書簽。

控制輸血嚴重危害(SHOT)的預(yù)案錯誤!未定義書簽。

識別輸血不良反響的標準14

輸血傳染性疾病的管理措施和上報制度錯誤!未定義書簽。

血液輸注無效預(yù)防管理措施錯誤!未定義書簽。

第三局部臨床用血管理制度錯誤!未定義書簽。

一、臨床用血全過程的質(zhì)量管理制度18

二、臨床用血相關(guān)制度錯誤!未定義書簽。

臨床輸血查對制度25

輸血前告知制度錯誤!未定義書簽。

臨床用血申請管理制度錯誤!未定義書簽。

大劑量輸血審批制度錯誤!未定義書簽。

受血者輸血前檢查制度錯誤!未定義書簽。

輸血記錄單保存制度錯誤!未定義書簽。

臨床科室及醫(yī)師臨床用血評價及公示制度

臨床合理用血知識培訓(xùn)制度32

醫(yī)院無償獻血知識培訓(xùn)制度33

互助獻血的相關(guān)制度錯誤!未定義書簽。

應(yīng)急用血預(yù)案35

緊急搶救配合性輸血管理制度錯誤!未定義書簽。

緊急采血制度40

自身輸血管理制度錯誤!未定義書簽。

輸血科關(guān)鍵設(shè)備故障應(yīng)急預(yù)案錯誤!未定義書簽。

三、輸血指南42

第一節(jié)、成分輸血指南42

(-)成分輸血根底知識42

(-)成分輸血考前須知錯誤!未定義書簽。

笫二節(jié)自身輸血指南46

第三節(jié)、臨床輸血指南錯誤!未定義書簽。

內(nèi)科輸血指南49

臨床外科、婦產(chǎn)科輸血指南錯誤!未定義書簽。

臨床兒科輸血指南錯誤!未定義書簽。

第四局部輸血科工作制度54

輸血科工作職責(zé)54

輸血科醫(yī)療質(zhì)量與平安管理小組54

血液儲藏預(yù)約制度55

輸血科庫存血量管理制度56

血液庫存動態(tài)預(yù)警制度57

血液冷鏈環(huán)節(jié)的控制57

血液貯存質(zhì)量監(jiān)測制度58

血樣接收制度59

輸血前相容性檢測管理制度59

配血核對、雙配雙簽制度60

發(fā)血、取血核對制度60

退血管理制度61

輸血血樣及血袋管理制度61

檔案文件管理制度62

血液報廢制度62

輸血不良反響血樣復(fù)驗制度62

控制輸血嚴重危害的登記報告和調(diào)查處理制度63

室內(nèi)及室間質(zhì)控制度和措施64

西安工會醫(yī)院臨床用血管理方法

為加強醫(yī)院臨床用血管理，推進臨床科學(xué)合理平安有效用血，保

護血液資源，保障臨床用血平安和醫(yī)療質(zhì)量，根據(jù)？中華人民共和國

獻血法？、？醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理方法？、？臨床輸血技術(shù)標準？，制

定本方法。

第一條為加強組織管理，明確崗位職責(zé)，健全管理制度，特成

立醫(yī)院臨床用血管理委員會。

（一）院長為臨床用血管理第一責(zé)任人；

（二）科主任為科室臨床用血管理第一責(zé)任人；

（三）醫(yī)務(wù)科具體負責(zé)臨床用血的管理工作。其主要職責(zé)：

1、協(xié)助臨床用血管理委員會制定醫(yī)院相關(guān)制度、技術(shù)標準和標

準。

2、醫(yī)院臨床用血管理和質(zhì)量評價工作，促進提高臨床合理用血

水平。

3、醫(yī)院臨床用血重大平安事件的調(diào)查分析，提出處理意見；

4、承當衛(wèi)生行政部門交辦的有關(guān)臨床用血管理的其他任務(wù)。

（四）醫(yī)院臨床用血管理委員會成員

主任委員：院長

副主任委員：副院長（常務(wù)）

副院長

副院長

醫(yī)務(wù)科長

委員：輸血科主任

質(zhì)控科長

護理部主任

控感科長

內(nèi)主任

外科主任

婦產(chǎn)科主任

麻醉科主任

急診科主任

檢驗科主任

管理委員會下設(shè)辦公室，辦公室設(shè)在醫(yī)務(wù)科。

辦公室主任：醫(yī)務(wù)科長

副主任：輸血科主任

管理，保證血液儲存、運送符合國家有關(guān)標準和要求。

(六)接收血站發(fā)送的血液后，必須對血袋標簽進展核對。對符

合國家有關(guān)標準和要求的血液入庫，做好登記；并按不同品種、血型

和采血日期(或有效期)，分別有序存放于專用儲藏設(shè)施內(nèi)。制止將

血袋標簽不合格的血液入庫。

血袋標簽核對的主要內(nèi)容是：

(1)血站的名稱；

(2)獻血編號或者條形碼、血型；

(3)血液品種;

(4)采血日期或者制備日期；

(5)有效期;

(6)儲存條件。

(七)全血、紅細胞的儲藏溫度應(yīng)當控制在2-6℃,血小板的儲

藏溫度應(yīng)當控制在20-24-Co儲血保管人員應(yīng)當做好血液儲藏溫度的

24小時監(jiān)測記錄。儲血環(huán)境應(yīng)當符合衛(wèi)生標準和要求。

(八)認真執(zhí)行臨床輸血技術(shù)標準，嚴格掌握臨床輸血適應(yīng)證，

根據(jù)患者病情和實驗室檢測指標，對輸血指征進展綜合評估，制訂輸

血治療方案。

第三條臨床用血申請管理制度

(一)同一患者一天申請備血量少于800毫升的，由具有中級以

上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請，上級醫(yī)師核準簽發(fā)后，方

可備血。

(二)同一患者一天申請備血量在800毫升至1600毫升的，由

具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請，經(jīng)上級醫(yī)師審

核，科室主任核準簽發(fā)后，方可備血。

（三）同一患者一天申請備血量到達或超過1600毫升的，由具

有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請，科室主任核準簽

發(fā)后，報醫(yī)務(wù)部門批準，方可備血。

（四）以上規(guī)定不適用于急救用血。

第四條在輸血治療前，醫(yī)師應(yīng)當向患者或者其近親屬說明輸血

目的、方式和風(fēng)險，并簽署臨床輸血治療知情同意書。

因搶救生命垂?；颊咝枰o急輸血，且不能取得患者或者其近親屬

意見的，經(jīng)醫(yī)務(wù)部負責(zé)人或者總值班批準后，可以立即實施輸血治療。

第五條積極推行節(jié)約用血的新型醫(yī)療技術(shù)。開展自體輸血技術(shù),

建立并完善管理制度和技術(shù)標準，提高合理用血水平，保證醫(yī)療質(zhì)量

和平安。

積極發(fā)動符合條件的患者承受自體輸血技術(shù)，提高輸血治療效果

和平安性。

第六條積極推行成分輸血，保證醫(yī)療質(zhì)量和平安。

第七條加強無償獻血知識的宣傳教育工作，標準開展互助獻血

工作。西安市中心血站負責(zé)互助獻血血液的采集、檢測及用血者血液

調(diào)配等工作。

第八條建立臨床用血不良事件監(jiān)測報告制度。臨床發(fā)現(xiàn)輸血不

良反響后，應(yīng)當積極救治患者，及時向有關(guān)部門報告，并做好觀察和

記錄。

第九條制訂應(yīng)急用血工作預(yù)案。保證自然災(zāi)害、突發(fā)事件等大

量傷員和特殊病例、稀缺血型等應(yīng)急用血的供給和平安。因應(yīng)急用血,

報請陜西省衛(wèi)生廳在醫(yī)療機構(gòu)之間調(diào)劑血液。

第十條建立臨床用血醫(yī)學(xué)文書管理制度，確保臨床用血信息客

觀真實、完整、可追溯。醫(yī)師應(yīng)當將患者輸血適應(yīng)證的評估、輸血過

程和輸血后療效評價情況記入病歷；臨床輸血治療知情同意書、輸血

記錄單等隨病歷保存。

第十一條建立培訓(xùn)制度，加強對醫(yī)務(wù)人員臨床用血和無償獻血

知識的培訓(xùn)，將臨床用血相關(guān)知識培訓(xùn)納入繼續(xù)教育內(nèi)容。

第十二條建立科室和醫(yī)師臨床用血評價及公示制度。將臨床用

血情況納入科室和醫(yī)務(wù)人員工作考核指標體系。制止將用血量和經(jīng)濟

收入作為輸血室或者檢驗科工作的考核指標。

第十三條監(jiān)視管理

（一）由醫(yī)務(wù)部和輸血室對臨床科室用血情況的督導(dǎo)檢查。

（二）醫(yī)院臨床用血管理委員會定期對臨床科室用血工作進展評

價。

（三）將臨床科室用血情況納入醫(yī)院考核指標體系。

輸血相關(guān)核心制度

第一條臨床用血審核制度

根據(jù)？中華人民共和國獻血法？、？醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理方法？、？

臨床輸血技術(shù)標準？，結(jié)合我院實際情況，特制定臨床用血審核制度。

一、血液資源必須加以保護、合理應(yīng)用，防止浪費，杜絕不必要

的輸血。

二、臨床醫(yī)師和輸血科工作人員應(yīng)嚴格掌握輸血適應(yīng)證，積極開

展成分輸血和自體輸血等技術(shù)。

三、輸血申請應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師逐項填寫？臨床輸血申請單？，由主治

醫(yī)師審核，連同受血者血樣送交輸血科備血。

1、同一患者一天申請備血量少于800毫升的，由具有中級以上

專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請，上級醫(yī)師核準簽發(fā)后，方可

備血。

2、同一患者一天申請備血量在800毫升至1600毫升的，由具有

中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請，經(jīng)上級醫(yī)師審核，

科室主任核準簽發(fā)后，方可備血。

3、同一患者一天申請備血量到達或超過1600毫升的，由具有中

級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請，科室主任核準簽發(fā)

后，報醫(yī)務(wù)部批準，方可備血。

四、因搶救生命垂危的患者需要緊急輸血，且不能取得患者或者

其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)務(wù)部負責(zé)人或者總值班批準后，可以立即實施

輸血治療。

五、在輸血治療前，醫(yī)師應(yīng)當向患者或者其近親屬說明輸血目的、

方式和風(fēng)險，并簽署臨床輸血治療知情同意書。

六、輸血科負責(zé)臨床用血的技術(shù)指導(dǎo)和技術(shù)實施，嚴格執(zhí)行衛(wèi)生

部的?臨床輸血技術(shù)標準?文件，確保臨床貯血、配血、發(fā)血、輸血平

安有效。

七、醫(yī)護人員到輸血科取血時，嚴格執(zhí)行核查制度，取血與發(fā)血

的雙方必須共同查對患者姓名、性別、病案號、門急診/病室、床號、

血型、血液有效期及配血試驗結(jié)果，以及保存血的外觀等，準確無誤

時，雙方共同簽字前方可發(fā)出，血液一旦發(fā)出，原那么上不得退回。

八、輸血前由兩名醫(yī)護人員核對穿插配血報告單及血袋標簽各項

內(nèi)容，檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常。準確無誤方可輸

血。輸血時，由兩名醫(yī)護人員帶病歷共同到患者床旁核對患者姓名、

性別、年齡、病案號、門急診/病室、床號、血型等，確認與配血報

告相符，再次核對血液后，用符合標準的輸血器進展輸血。取回的血

應(yīng)盡快輸用，不得自行貯血。

九、輸血完畢，醫(yī)護人員將輸血記錄單（穿插配血記錄單）貼在

病歷中隨病歷保存。?

十、疑為溶血性或細菌污染性輸血反響，應(yīng)立即停頓輸血，用靜

脈注射生理鹽水維護靜脈通路，及時報告上級醫(yī)師積極治療搶救，并

與輸血科聯(lián)系做好輸血反響相關(guān)檢查（見輸血反響相關(guān)檢查），并逐

項填寫患者輸血不良反響回報單，送輸血科保存，輸血科每月統(tǒng)計上

報醫(yī)務(wù)部備案。

?輸血反響相關(guān)檢查?：

1、核對用血申請單、血袋標簽、穿插配血試驗記錄；

2、核對受血者及供血者ABO血型、RhD血型。用保存于冰箱中

的受血者與供血者血樣、新采集的受血者血樣、血袋中血樣，重測

ABO血型、RhD血型、不規(guī)那么抗體篩選及穿插配血試驗（包括鹽水

相和非鹽水相試驗）；

3、立即抽取受血者血液加肝素抗凝劑，別離血漿，觀察血漿顏

色，測定血漿游離血紅蛋白含量；

4、立即抽取受血者血液，檢測血清膽紅素含量、血漿游離血紅

蛋白含量、血漿結(jié)合珠蛋白測定、直接抗人球蛋白試驗并檢測相關(guān)抗

體效價，如發(fā)現(xiàn)特殊抗體，應(yīng)作進一步鑒定；

5、如疑心細菌污染性輸血反響，抽取血袋中血液做細菌學(xué)檢驗;

6、盡早檢測血常規(guī)、尿常規(guī)及尿血紅蛋白；

7、必要時，溶血反響發(fā)生后5-7小時測血清膽紅素含量。

第二條標本采集、輸血查對制度

1、確定輸血后，醫(yī)護人員持輸血申請單和貼好標簽的試管，當

面核對患者姓名、性別、病案號、門急診/病室、床號、血型和診斷,

采集血樣。多人配血時，一次只能采集一名患者的血標本。采集完成

后必須核對標本標識與受血者是否相符。

2、醫(yī)護人員或者專門人員將受血者血樣與輸血申請單送交輸血

科時，雙方進展逐項核對登記。

3、輸血科穿插配血時要逐項核對輸血申請單、受血者和供血者

血樣上的各種信息，復(fù)查受血者和供血者ABO血型(正、反定型)，

并常規(guī)檢查患者Rh(D)血型，正確無誤時進展穿插配血。

4、輸血科兩人值班時，穿插配血試驗由兩人互相核對，一人值

班時，操作完畢后自己復(fù)核，準確無誤后填寫配血試驗結(jié)果。

5、配血合格后，由醫(yī)護人員到輸血科取血，取血與發(fā)血的雙方

必須共同查對：受血者是否正確，包括姓名、性別、病案號、床號、

血型；必須附相容性檢測的記錄；領(lǐng)取的血液的血型、編號必須與輸

血記錄單上相符，且外觀及有效期等均符合標準，準確無誤時雙方共

同簽字前方可離開。

6、血袋有以下情況之一的一律不得發(fā)出：標簽破損、漏血；血

液中有明顯凝塊；血漿呈乳糜狀或暗灰色；血漿中有明顯氣泡、絮狀

物或粗大顆粒；未搖動時血漿層與紅細胞的界面不清或交接面上出現(xiàn)

溶血；紅細胞層呈紫紅色；過期或其他須查證的情況。

7、輸血前由兩名醫(yī)護人員核對穿插配血報告單及血袋標簽各項

內(nèi)容，檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常。

8、輸血前由兩名醫(yī)護人員帶病歷共同到患者床旁核對患者姓名、

性別、年齡、病案號、門急診/病室、床號、血型等，確認與配血報

告相符，再次核對血液后，用符合標準的輸血器進展輸血。

3

第三條血液儲存質(zhì)量監(jiān)測與信息反響制度

1、來自西安市中心血站進入我院輸血科的血液及成分，必須認

真核查血液標簽、血液外觀、血袋封口及包裝，檢查合格后進展入庫

登記，發(fā)現(xiàn)不符立即與血站聯(lián)系，不合格血液及時退回血站。

2、輸血科人員將不同的血液及成分分層存放在符合條件的儲血

冰箱，標識明顯。每天檢查血液外觀，顏色、血漿分層、血袋有無破

損、有無溶血、凝塊。

3、每日定期記錄儲血冰箱溫度4次，保持2-6℃,儲血冰箱定

期消毒、定期進展細菌培養(yǎng)監(jiān)測，并進展交接班記錄。

4、對有輸血反響或疑與血液質(zhì)量相關(guān)問題及時記錄并反響給供

血單位。

第四條臨床輸血過程中的質(zhì)量管理制度

1、血液取回后，由兩名醫(yī)護人員核對穿插配血報告單及血袋

標簽各項內(nèi)容，檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常。準

確無誤雙人簽名前方可輸血。

2、輸血時，兩名護士帶病歷到患者床旁，再次核對患者床號、

姓名、性別、年齡、病案號、血型等，確認與配血報告相符，再

次核對血液無誤后，用符合標準的輸血器按操作標準進展輸血。

操作完畢再次核對無誤前方可離開。

3、輸血器械必須符合國家標準，符合醫(yī)院招標流程。

4、多人同時輸血時，一次只能為一名患者輸血。

5、在血液輸注過程中不得添加任何藥物，只能用0.9%等滲

生理鹽水沖洗管道。

6、輸血過程中加強巡視，監(jiān)護輸血過程，及時發(fā)現(xiàn)輸血不良

反響及時處理。

7、取回的血應(yīng)盡快輸注，不得自行貯血，從取回至輸注完畢

不能超過4小時。

8、輸血一般情況下不必加溫血液，但大量輸血時可引起低體

溫并發(fā)癥，需進展血液復(fù)溫。

9、輸血全過程的信息應(yīng)及時準確記錄在病歷中。

第五條臨床輸血治療病程記錄制度

根據(jù)醫(yī)院等級評審的要求，臨床科室應(yīng)該做好輸血病程記錄

1)輸血治療病程記錄完整詳細，至少包括輸血原因，輸注成分、

血型和數(shù)量，輸注過程觀察情況，有無輸血不良反響等內(nèi)容。

2)不同輸血方式的選擇與記錄。

3)輸血治療后病程記錄有輸注效果評價的描述。

4)手術(shù)輸血患者其手術(shù)記錄、麻醉記錄、護理記錄、術(shù)后記錄中

出血與輸血量要完整一致；輸血量與發(fā)血量一致。

第六條控制輸血嚴重危害(SHOT)的預(yù)案

為保障受血者平安，開展科學(xué)、合理輸血，提高輸血風(fēng)險意

識、平安意識，特制定控制輸血嚴重危害(SHOT)預(yù)案。

一、輸血嚴重危害定義：指輸血過程中或輸血后發(fā)生的與輸

血有關(guān)的嚴重不良反響，包括輸血副作用、經(jīng)血傳播疾病血液輸

注無效。

二、各科室職責(zé)：

1、臨床科室：醫(yī)護人員密切觀察輸血過程，及時發(fā)現(xiàn)輸血不

良反響。負責(zé)受血者發(fā)生輸血不良反響的診斷、處理及報告。

2、輸血科：負責(zé)輸血不良反響的相關(guān)檢測、協(xié)助診斷和協(xié)助

處理及輸注無效的原因調(diào)查，進展統(tǒng)計及上報，并反響給血站。

協(xié)助醫(yī)院對輸血傳染疾病的調(diào)查與上報。

3、檢驗科：負責(zé)對輸血前傳染病指標的檢測，并做好質(zhì)控工

作。

4、醫(yī)院臨床用血管理委員會及醫(yī)務(wù)科：負責(zé)協(xié)調(diào)對輸血嚴重

危害(SHOT)的處置與鑒定工作。

5、控感科：負責(zé)傳染病疫情上報。

三、控制輸血嚴重危害措施

1、嚴格執(zhí)行？醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理方法？和？臨床輸血技術(shù)

標準？等法規(guī)要求，醫(yī)院臨床用血管理委員會負責(zé)全院臨床輸血管

理工作，對臨床輸血全過程進展標準化管理。

2、臨床用血來源于衛(wèi)生行政部門指定的采供血機構(gòu)，不自行

采血(自體輸血除外)。

3、監(jiān)測輸血的醫(yī)務(wù)人員需經(jīng)過培訓(xùn)，能識別潛在的輸血不良

反響病癥。

4、嚴格掌握輸血適應(yīng)證，提倡科學(xué)合理用血和自體輸血。

5、血液入庫、發(fā)放和輸血過程中應(yīng)認真核查血液標簽、血液外觀、

血袋封口及包裝等，嚴格執(zhí)行輸血相關(guān)操作規(guī)程。

6、貯血冰箱內(nèi)嚴禁存放其它物品；每周消毒一次；冰箱內(nèi)空氣培

養(yǎng)每月一次。

7、輸血前必須進展不規(guī)那么抗體篩查試驗。

8、輸血前由兩名醫(yī)護人員核對穿插配血報告單及血袋標簽各項內(nèi)

容，準確無誤方可輸血。

9、獻血員和受血者標本依法至少保存7天，以便出現(xiàn)輸血反響時

重新進展測試。

10、加強醫(yī)院消毒與清潔管理，明確規(guī)定消毒與清潔的區(qū)域、設(shè)

施設(shè)備和物品及其消毒清潔方法和頻次，保持工作區(qū)域衛(wèi)生符合

國家相應(yīng)要求。加強一次性使用輸血器具等物品的管理，使用后

及時按醫(yī)療廢物管理規(guī)定消毒焚毀。

11、按照？臨床輸血技術(shù)標準？要求，患者輸血前做好經(jīng)血傳播疾

病工程（HBsAg、抗-HCV、抗-HIV、梅毒螺旋體抗體等）的檢測，

并保存相關(guān)原始資料。

12、對患者輸血前經(jīng)血傳播疾病檢測工程（HBsAg、抗-HCV、抗-HIV、

梅毒螺旋體抗體等）為陽性結(jié)果者，主治醫(yī)生應(yīng)及時告知患者和

親屬或監(jiān)護人，檢測結(jié)果和對患者的談話內(nèi)容、時間、患者或其

親屬簽名等應(yīng)記錄在病歷中。

四、輸血不良反響應(yīng)急預(yù)案及處理流程

輸血過程應(yīng)先慢后快，再根據(jù)病情和年齡調(diào)整輸注速度，并嚴密

觀察受血者有無輸血不良反響，詳見？識別輸血不良反響的標準？,

如出現(xiàn)異常情況應(yīng)及時處理：

1、立即停頓輸血，用靜脈注射生理鹽水維持靜脈通路。

2、報告科主任、護士長，并保存未輸完的血袋，以備檢驗。按要

求填寫輸血反響報告單，送輸血科。

3、假設(shè)是一般過敏反響，應(yīng)密切觀察患者病情變化并做好記錄，

撫慰患者，減少患者的焦慮。病情緊急的患者準備好搶救的藥品

及物品，進展緊急救治，并吸氧。

4、疑心溶血等嚴重反響時、在積極治療搶救的同時，做以下工作:

m核對用血申請單、血袋標簽、穿插配血試驗記錄；查看床旁

和實驗室所有記錄，是否可能將患者或血源弄錯。

(2)核對受血者及供血者ABO血型、Rh(D)血型。通知輸血科

對原血液標本進展復(fù)檢、不完全抗體篩查及穿插配血試驗。抽取

剩余血液送輸血科重新進展血型檢定和穿插配血。

(3)肉眼觀察受血者發(fā)生輸血反響后的血清或血漿是否溶血。如

果可能，該標本應(yīng)和受血者輸血前的標本進展比擬。

(4)檢測血清膽紅素含量、血漿游離血紅蛋白含量、直接抗人球

蛋白試驗并檢測相關(guān)抗體效價。

(5)如疑心由細菌污染引起的，取剩余血進展細菌培養(yǎng)鑒定。

(6)盡早檢測血常規(guī)、尿常規(guī)及尿血紅蛋白。

(7)必要時，溶血反響發(fā)生后5-7小時測血清膽紅素含量。

3、輸血科在接到發(fā)生嚴重輸血溶血反響的報告后，應(yīng)迅速進展調(diào)

查，以確定原因，結(jié)果要及時告知臨床科室、輸血科主任，并報

告醫(yī)務(wù)科。

4、輸血完畢，對有輸血不良反響的，主管醫(yī)生應(yīng)逐項填寫“輸血

不良反響回報單〃，24小時內(nèi)送輸血科保存。輸血科每月統(tǒng)計上

報醫(yī)務(wù)科。

5、輸血科在接到發(fā)生輸血不良反響的報告并初步核實后，要立即

通知血站，并協(xié)同醫(yī)務(wù)科、臨床科室等做好證據(jù)保全的工作。

第七條識別輸血不良反響的標準

常見的輸血反響包括非溶血性發(fā)熱反響、變態(tài)反響和過敏反

響、溶血反響、細菌污染、循環(huán)超負荷、出血傾向、酸堿平衡失

調(diào)、輸血相關(guān)性急性肺損傷和傳播感染性疾病等。

1、非溶血性發(fā)熱反響

發(fā)熱反響多發(fā)生在輸血后1-2小時內(nèi)，往往先有發(fā)冷或寒戰(zhàn),

繼以高熱，體溫可高達39℃-40℃；體溫比輸血前上升1C者；伴

有皮膚潮紅、頭痛，多數(shù)血壓無變化。病癥持續(xù)少那么十幾分鐘,

多那么1-2小時后緩解。

2、變態(tài)反響和過敏反響

變態(tài)反響主要表現(xiàn)為皮膚紅斑、尊麻疹和瘙癢。過敏反響并

不常見，其特點是輸入幾毫升全血或血液制品后立刻發(fā)生，主要

表現(xiàn)為咳嗽、呼吸困難、喘鳴、面色潮紅、神志不清、休克等病

癥。

3、溶血反響

絕大多數(shù)是輸入異型血所致。典型病癥是輸入幾十毫升血后,

出現(xiàn)休克、寒戰(zhàn)、高熱、呼吸困難、腰背酸痛、心前區(qū)壓迫感、

頭痛、血紅蛋白尿、異常出血等，可致死亡。麻醉中的手術(shù)患者

唯一的早期征象是傷口滲血和低血壓。

4、細菌污染反響

如果污染血液的是非致病菌，可能只引起一些類似發(fā)熱反響

的病癥。但因多數(shù)是毒性大的致病菌，即使輸入10^20ml,也可

立刻高熱、寒戰(zhàn)乃至發(fā)生休克。

5、循環(huán)超負荷

心臟代償功能減退的患者，輸血過量或速度太快，可因循環(huán)

超負荷而造成心力衰竭和急性肺水腫。表現(xiàn)為劇烈頭部脹痛、呼

吸困難、發(fā)絹、咳嗽、大量血性泡沫痰以及頸靜脈怒張、肺部濕

羅音、靜脈壓升高，胸部拍片顯示肺水腫征象，嚴重者可致死。

6^出血傾向

大量快速輸血可因凝血因子過度稀釋或缺乏，導(dǎo)致創(chuàng)面滲血

不止或術(shù)后持續(xù)出血等凝血異常。

7、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)

庫血保存時間越長，血漿酸性和鉀離子濃度越高。大量輸血

常有一過性代謝性酸中毒，假設(shè)機體代償功能良好，酸中毒可迅

速糾正。對血清鉀高的患者，容易發(fā)生高鉀血癥，大量輸血應(yīng)提

高警覺。此外，輸注大量枸椽酸后，可降低血清鈣水平，影響凝

血功能；枸椽酸鹽代謝后產(chǎn)生碳酸氫鈉，可引起代謝性堿中毒，

會使血清鉀降低。

8、輸血相關(guān)性急性肺損傷

是一種輸血后數(shù)小時出現(xiàn)的非心源性肺水腫，病因是某些白

細胞抗體導(dǎo)致的免疫反響。表現(xiàn)為輸血后出現(xiàn)低氧血癥、發(fā)熱、

呼吸困難、呼吸道出現(xiàn)液體。

第八條輸血傳染性疾病的管理措施和上報制

度

上報制度：

醫(yī)護人員對有輸血后感染的病例及時填寫輸血反響回報單送

輸血科，輸血科應(yīng)進展詳細記錄并上報醫(yī)務(wù)科，并通知西安市中

心血站，以備追溯傳染源頭。

管理措施：

1、輸血傳染疾病發(fā)生者，從采供血機構(gòu)和用血機構(gòu)追溯傳染

源頭。

2、核查相關(guān)獻血者資料及一樣受血者感染情況

患者在連續(xù)兩次承受足夠劑量的血小板輸注后，仍處于無反

應(yīng)狀態(tài)，即：臨床出血表現(xiàn)未見改善；表現(xiàn)為血小板計數(shù)未見明

顯增高，有時反而會下降；輸入的血小板在體內(nèi)存活期很短；通

常用CCI（校正血小板計數(shù)增加值）評估。

CCI=（輸血后血小板計數(shù)-輸血前血小板計數(shù)）X體外表積

（m2）/輸入的血小板總數(shù)（10"）,CCI210輸注有效，CCIG0提

示輸注無效。

（二）紅細胞輸注無效

輸注紅細胞后24小時應(yīng)該復(fù)查患者Hb值并計算血紅蛋白恢

復(fù)率，以評估紅細胞輸注的療效。血紅蛋白恢復(fù)率二W（kg）XVX（輸

血后Hb值-輸血前Hb值）/輸入Hb總量，血紅蛋白恢復(fù)率＜20%

那么考慮無效。（V：每公斤體重的血容量，成人0.07L/kg體重，

嬰幼兒0.08L/kg體重；每單位紅細胞Hb總量按24g計）

二、血液輸注無效預(yù)防管理措施

1、選用單一供者血液制品，盡可能減少患者與多個供血者抗

原接觸。

2、用自體輸血。

3、有條件時去除血液制品中的白細胞?；蜻M展紫外線照射滅

活抗原提呈細胞功能。

4、盡可能防止在受血者存在脾腫大、感染、發(fā)熱、藥物反響

等情況下輸血。

5、進展穿插配型，采用配合性成分血液輸注。

6、臨床科室應(yīng)將輸血無效病例進展原因分析、采取相應(yīng)措施,

并報輸血科及醫(yī)院臨床用血管理委員會進展綜合分析評定。

第二局部

臨床用血管理制度

一、臨床用血全過程的質(zhì)量管理制度

根據(jù)？中華人民共和國獻血法？、？醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理方法？、

衛(wèi)生部?臨床輸血技術(shù)標準？的要求，醫(yī)院臨床用血管理委員會特制

定本制度。

（一）醫(yī)院臨床用血管理機構(gòu)

醫(yī)院臨床用血管理委員會是醫(yī)院臨床用血的管理機構(gòu)。

（二）血液來源：

陜西省衛(wèi)生廳文件規(guī)定，我院所用血液來自于西安市中心血站。

（三）輸血申請及權(quán)限

1、臨床醫(yī)師和輸血醫(yī)技人員應(yīng)嚴格掌握輸血適應(yīng)證，正確應(yīng)用

成熟的臨床輸血技術(shù)和血液保護技術(shù)，包括成份輸血和自體輸血等。

患者病情需要輸血治療時，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)逐項填寫?輸血申請單？由中級

職稱以上醫(yī)師審核簽字后，連同受血者血樣于預(yù)定輸血日期前送交輸

血科備血（必須注明用血種類和用血量以及使用時間）。

2、（1）同一患者一天申請備血量少于800毫升的，由具有中級

以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請，上級醫(yī)師核準簽發(fā)后，

方可備血。

（2）同一患者一天申請備血量在800毫升至1600毫升的，由具

有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請，經(jīng)上級醫(yī)師審

核，科室主任核準簽發(fā)后，方可備血。

（3）同一患者一天申請備血量到達或超過1600毫升的，由具有

中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請，科室主任核準簽

發(fā)后，報醫(yī)務(wù)科批準，方可備血。

3、實習(xí)、進修醫(yī)生無申請輸血權(quán)限。

（四）受血者血樣采集與送檢流程

確定輸血后，護士持輸血申請單和貼好標簽的試管，病床邊當面

核對患者姓名、性別、年齡、科室、床號、住院號、血型，采集約

3ml血樣。多人配血時，一次只能采集一名患者的血標本。

送檢：由醫(yī)務(wù)人員將輸血申請單、受血者血樣送輸血科備用。制

止病人家屬送配血標本。

輸血科人員接收標本時和送檢人員再次核對輸血申請單及標本

的各種信息，并對臨床醫(yī)師申請用血種類、用血量進展核實，備好相

應(yīng)血源，對緊缺的血液及制品要及時與申請醫(yī)師取得聯(lián)系，由經(jīng)治醫(yī)

師向患者講明情況。

（五）受血者輸血前檢查制度

1、輸血前按衛(wèi)生部規(guī)定對患者進展常規(guī)檢查和輸血感染疾病的

檢測，了解患者的安康狀況，其內(nèi)容包括：血型（ABO、Rh血型）、

Hb、HCT、血小板、ALT、乙肝、Anti-HCV>Anti-HIVl/2、梅毒。

2、嚴格執(zhí)行預(yù)輸血病人輸血前常規(guī)檢查血型制度，以便輸血時

核對血型，杜絕過失事故發(fā)生。

3、輸血病人按照要求標準開展：受血者的ABO、RhD血型鑒定的

復(fù)檢試驗，鹽水法和特殊介質(zhì)法的穿插配血試驗。

4、對有輸血史、妊娠史或短期內(nèi)需要接收屢次輸血者，必須按

規(guī)定作抗體篩查檢測。

5、受血者和供血者標本在血液發(fā)出后2-6C冰箱保存至少7天，

以便隨時查對。

（六）穿插配血

1、輸血相容性檢測的試劑、儀器均應(yīng)符合要求，相容性檢測報

告內(nèi)容完整性100%

2、輸血科工作人員要逐項對輸血申請單、受血者血樣進展認真

核對（患者姓名、性別、年齡、科室、床號、住院號、血型等）。

復(fù)查受血者和供血者AB0血型（正、反定型）、Rh（D）血型。

3、輸注懸浮紅細胞、洗滌紅細胞、手工別離濃縮血小板、全血

等患者應(yīng)進展穿插配血試驗，執(zhí)行雙配雙簽字制度，單獨值班時，配

血人員自己進展復(fù)核檢測和審核簽字。

4、穿插試驗相合后，要認真核對所做內(nèi)容，開具穿插配血報告

單，填寫復(fù)查血型、抗體篩選、配血試驗結(jié)果，簽上復(fù)檢者和檢驗者

全名并記錄配血時間。

5、做好穿插配血的記錄工作。

（七）急診配血

1、同型血液的緊急配血：

緊急情況下的穿插配血應(yīng)于30分鐘完成配血，配血完成后，輸血

科應(yīng)立即通知用血的科室取血；情況特別緊急時，取血人員在輸血科

等候隨時取血，應(yīng)在15分鐘或更短時間內(nèi)完成配血。

2、異型血液配合性輸血：

AB0或Rh血型系統(tǒng)患者大失血時，假設(shè)西安市中心血站不能立

即送到同型的血液，應(yīng)啟動臨床應(yīng)急用血預(yù)案。

3、對“三無〃患者、欠費患者需緊急輸血的須曰醫(yī)務(wù)科/總值班

批準，輸血科執(zhí)行配血、發(fā)血。

（八）血液入庫、核對、貯存

1、輸血科值班人員對全血、成份血入庫前要認真核對驗收，其

內(nèi)容包括：血袋（外觀、封閉及包裝）是否合格，標簽填寫是否清楚

齊全（供血機構(gòu)名稱、許可證號、編號、血型、血液品種、血量、采

血日期及有效時間）等。

2、按不同類型進展登記入庫，并分別貯存于輸血科專用冰箱內(nèi)

的相應(yīng)位置，標識明顯。

3、保存溫度2?6℃,并每天監(jiān)測和記錄（晨8時、中午12時、下

午17:30時、晚上24時）冰箱溫度各一次。

4、貯血冰箱每周清洗消毒一次，冰箱內(nèi)空氣培養(yǎng)每月一次。

（九）輸血科戒備儲血量

1、輸血科正常儲血量：A、B、0各型懸浮紅細胞正常存儲量：

各12?16單位，AB型懸浮紅細胞存儲量4?6個單位；輸血科值班人

員根據(jù)日常用量與血站聯(lián)系及時送血，保證臨床日常用血。

2、戒備存量：A、B、0各型懸浮紅細胞戒備存量：各6單位。AB

型2個單位；低于戒備儲血量時，輸血科值班人員及時向科主任報告，

并立即通知西安市中心血站請求緊急送血；臨床用血必須請示科室主

任。

3、極低戒備存量：A、B、0各型懸浮紅細胞戒備存量：各3單位，

AB型1個單位；輸血科主任與血站積極聯(lián)系送血同時上報醫(yī)務(wù)科及主

管院長；臨床用血必須由主管院長審批。

4、血液“零〃庫存時，在血站送血未到的情況下，應(yīng)急處理的

方法：假設(shè)有第二天的手術(shù)備血，可以先把備血作為急診用血，血液

存量得到補充后立即恢復(fù)補充備血。

（十）發(fā)血

1、輸血科發(fā)血時，應(yīng)當認真檢查申請單的填寫工程，合格前方

可發(fā)血。

2、配血合格后，由醫(yī)護人員憑醫(yī)囑單到輸血科取血，取血時，

收發(fā)雙方共同核對患者的姓名、性別、年齡、科室、床號、住院號、

血型和血站的名稱、許可證號、血袋編號、血型、血液成分、血量、

血液質(zhì)量、血袋完整性、血液有效時間以及配血試驗結(jié)果等，準確無

誤時，收發(fā)雙方共同簽字。

3、血液發(fā)出后，患者與供血者血樣保存于2?6c冰箱至少7天。

4、血液發(fā)出后不得退回，以保證下一個用血者的平安。

輸血

1、輸血前，由兩名醫(yī)護人員核對穿插配血報告單及血袋標簽各

項內(nèi)容，檢查血袋有無破損滲漏，準確無誤方可輸血。

2、輸血時，由兩名醫(yī)護人員帶病歷共同到患者床前核對患者姓

名、性別、年齡、科室、床號、住院號、血型等，確認與配血報告相

符，再次核對血液后，用符合標準的輸血器進展輸血，并在配血報告

單上記錄血液輸入時間和操作者全名。輸注血液的開場前十五分鐘必

須注意觀察，從發(fā)血到輸血完畢的最長時限不超過4小時。

3、臨床科室領(lǐng)取的血液應(yīng)盡快輸用，原那么上于出庫后30分鐘

內(nèi)開場輸注。臨床科室不得自行貯存血液和在其中添加其他藥物，如

要稀釋或沖洗輸血管道只能用靜脈注射用生理鹽水。

4、輸血過程中要進展監(jiān)護，應(yīng)注意觀察患者狀況，及時發(fā)現(xiàn)輸血

不良反響，如出現(xiàn)異常情況應(yīng)立即減慢或停頓輸血，用靜脈注射生理

鹽水維持靜脈通路；通知醫(yī)師和輸血科人員，及時檢查、治療和搶救，

查找原因，做好輸血全過程的信息記錄工作。

5、疑為溶血性或細菌污染性輸血反響，應(yīng)立即停頓輸血，及時

報告醫(yī)師，積極組織搶救。同時應(yīng)做好以下工作：用無菌操作封閉好

血袋并保存于2?6℃冰箱內(nèi)，對有疑問的血液及時上報中心血站并做

好檢測工作；輸血科重新核對受供雙方血型，供受血樣與患者新采集

的血樣重測AB0血型、Rh(D)血型、不規(guī)那么抗體篩查及穿插配血

試驗等相應(yīng)檢查。

6、對有輸血反響者應(yīng)填寫患者輸血反響回報單，送至輸血科保

存，輸血科每月統(tǒng)計后報醫(yī)務(wù)科。

7、輸血完畢后，醫(yī)護人員將配血報告單貼在患者病歷中，并將

血袋送回輸血科保存二十四小時后按醫(yī)療垃圾做統(tǒng)一處理，病人的輸

血資料需保存十年。

(十二)自體輸血和親友互助獻血

為了保護血液資源；對必須輸血者應(yīng)積極開展成分輸血和自體輸

血。要求成份輸血率到達90%以上，手術(shù)科室自體輸血率達2596—35%。

術(shù)前自身貯血由輸血科負責(zé)采血和貯血，經(jīng)治醫(yī)師負責(zé)輸血過程

的醫(yī)療監(jiān)護。手術(shù)室內(nèi)的自身輸血包括急性等容性血液稀釋、術(shù)野自

身血回輸及術(shù)中控制性低血壓等醫(yī)療技術(shù)由麻醉科醫(yī)師負責(zé)實施。

親友互相獻血由經(jīng)治醫(yī)師對患者家屬進展發(fā)動去西安市中心血站實

施。

（十三）輸血前談話

1、輸血前，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者或其家屬（代理人）告知輸血目

的、輸同種異體血的不良反響和經(jīng)輸血傳播疾病的可能性，征得患者

或其家屬（代理人）的同意，由醫(yī)患雙方共同簽署?輸血治療知情問

意書?并載入病歷。無家屬簽字的無自主意識患者的緊急輸血，應(yīng)報

醫(yī)務(wù)科或總值班同意備案，并載入病歷。

2、經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者或其家屬（代理人）告知臨床用血標準和

要求：臨床用血按陜西省規(guī)定標準收取費用。

3、對于Rh（D）陰性、稀有血型患者的輸血，應(yīng)采用自身輸血、

同型輸血。臨床遇到稀有血型患者，假設(shè)緊急輸用配合型異型血液時

應(yīng)向患者或其家屬（代理人）講明，征得同意，在?異型稀有血液輸

注知情同意書?簽字前方可輸注。

4、因搶救生命垂危的患者等特殊情況需緊急輸血，不能取得患

者或者其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)務(wù)部批準后可先行輸血治療，夜間或節(jié)

假日由總值班批準。

（十四）對臨床輸血的監(jiān)管

（1）臨床輸血必須遵循?醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理方法?和？臨床輸

血技術(shù)標準？的要求，正確把握輸血指征，合理用血。

(2)臨床輸血治療必須有病程記錄。

(3)醫(yī)務(wù)科對手術(shù)科室和非手術(shù)的輸血進展監(jiān)視管理，執(zhí)行衛(wèi)

生部?醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理方法？，公示科室及醫(yī)生臨床用血的情

況，并納入績效考核。

(4)臨床用血過程中如發(fā)現(xiàn)有違反本細那么規(guī)定要求的，經(jīng)醫(yī)

務(wù)科查實后按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定處理；造成病人投訴或?qū)е箩t(yī)療事故的，

按醫(yī)院相關(guān)規(guī)定或相關(guān)法律規(guī)定執(zhí)行。

二、臨床用血相關(guān)制度

臨床輸血查對制度

一、采集血標本

1、護士逐項核準輸血申請單，準備試管，攜采血器具到患者

床旁，當面核對患者床號、姓名、性別、年齡、病案號，采集血

標本。

2、多人配血時，一次只能采集一名患者的血標本。

3、采集完成后必須核對標本標識與受血者是否相符。

二、送檢血標本

及時送檢血標本。醫(yī)護人員將受血者血樣與輸血申請單送交

輸血科時，雙方進展逐項核對。

三、穿插配血

1、輸血科穿插配血要逐項核對輸血申請單、受血者和供血者

血樣，復(fù)查受血者和供血者ABO血型(正、反定型)及Rh(D)血

型，進展穿插配血。

2、輸血科兩人值班時，穿插配血試驗由兩人互相核對，一人

值班時，操作完畢后自己復(fù)核，準確無誤后填寫配血試驗結(jié)果。

四、取血

由輸血科發(fā)血者和取血者共同查對以下內(nèi)容準確無誤時，雙

方共同簽字。血液一旦發(fā)出，原那么上不得退回。

1、患者姓名、性別、病案號、門急診/病室、床號等。

2、血袋標簽標記的血型與受血者的血型是否一致。

3、血袋上的信息與配血記錄單是否相符。

4、血袋有以下情況之一的，一律不得發(fā)出：

(1)標簽破損、字跡不清；

(2)血袋有破損、漏血；

(3)血液中有明顯凝塊；

(4)血漿呈乳糜狀或暗灰色；

(5)血漿中有明顯氣泡、絮狀物或粗大顆粒；

(6)未搖動時血漿層與紅細胞的界面不清或交接面上出現(xiàn)溶

血；

(7)紅細胞層呈紫紅色；

(8)過期或其它須查證的情況。

五、輸血

1、雙人核對：血液取回后，由兩名醫(yī)護人員共同核對穿插配

血報告單及血袋標簽各項內(nèi)容，檢查血袋有無破損滲漏，血液顏

色是否正常。核對準確無誤雙人簽字前方可輸血。

2、輸血時，兩名醫(yī)護人員帶病歷到患者床旁，再次核對患者

床號、姓名、性別、年齡、病案號、血型等，確認與配血報告相

符，用符合標準的輸血器按操作標準進展輸血。操作完畢再次核

對無誤前方可離開。

3、多人同時輸血時，一次只能為一名患者輸血。

4、在血液輸注過程中不得添加任何藥物，需要時，只能用

0.9%等滲生理鹽水沖洗管道。

5、輸血過程中加強巡視，監(jiān)護輸血過程，及時發(fā)現(xiàn)輸血不良

反響及時處理。

6、取回的血應(yīng)盡快輸注，不得自行貯血，從取回至輸注完畢

不能超過4小時。

輸血前告知制度

輸血是臨床醫(yī)師根據(jù)病情需要挽救生命的醫(yī)療手段，但鑒于目前

血液采集與檢測技術(shù)限制，仍不能完全防止輸血所存在的風(fēng)險。如輸

血不良反響及輸血傳播疾病等。

1、臨床醫(yī)師實施輸血治療前，必須向患者或其法定委托代理人告知

輸血目的、輸注同種異體血的不良反響和經(jīng)血液傳播疾病的可能性，

征得患者或其法定委托代理人的同意，并在?輸血治療知情同意書?

上簽字（患方與經(jīng)治醫(yī)師共同簽署），方能實施輸血治療。

2、對于Rh（D）陰性、稀有血型患者的輸血，可采用自身輸血、同

型輸血或配合性輸血。配合型輸異型血液時應(yīng)征得患者或家屬同

意，并簽署？異型稀有血液輸注知情同意書？方可輸注。

3、因搶救生命垂危的患者等特殊情況需緊急輸血，不能取得患

者或者其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)務(wù)科（夜間或節(jié)假日報總值班批準）

批準后可先行輸血治療。

臨床用血申請管理制度

1、臨床科室在為患者確定輸血時，應(yīng)嚴格掌握輸血適應(yīng)癥，

告知患者輸血風(fēng)險性，完成輸血傳染病等相關(guān)檢查，與患者簽訂

輸血治療同意書。

2、患者病情需輸血治療時，由經(jīng)治醫(yī)師決定需輸血量、成份、

性質(zhì)。

同一患者一天申請備血量少于800毫升的，由具有中級以上

專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請，上級醫(yī)師核準簽發(fā)后，

方可備血。

同一患者一天申請備血量在800毫升至1600毫升的，由具有

中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請，經(jīng)上級醫(yī)師審

核，科室主任核準簽發(fā)后，方可備血。

同一患者一天申請備血量到達或超過1600亳升的，由具有中

級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請，科室主任核準簽

發(fā)后，報醫(yī)務(wù)科門批準，方可備血。

大劑量輸血審批制度

1、同一患者一天申請備血量到達或超過1600毫升的，由具有中

級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請，科室主任核準簽發(fā)

后，報醫(yī)務(wù)部門批準，送至輸血科，輸血科根據(jù)庫存血情況進展備血。

2、對于術(shù)前備血缺乏，術(shù)中大量用血到達或超過1600毫升的緊

急用血情況必須在術(shù)后24h內(nèi)履行補辦報批手續(xù)。

3、輸血科對大劑量用血情況進展定期總結(jié)和評定，并及時向醫(yī)

務(wù)科及醫(yī)院用血管理委員會上報。

受血者輸血前檢查制度

1、輸血前按衛(wèi)生部規(guī)定對患者進展常規(guī)檢查和輸血感染疾

病的檢測，了解患者的安康狀況，其內(nèi)容包括：血型（ABO、Rh

血型）、Hb、HCT、血小板、ALT、乙肝、Anti-HCV.Anti-HIVl/2>

梅毒。

2、嚴格執(zhí)行預(yù)輸血病人輸血前常規(guī)檢查血型制度，以便輸

血時核對血型，杜絕過失事故發(fā)生。

3、對輸血病人按照要求標準開展：受血者的ABO、RhD血型

鑒定的復(fù)檢試驗，鹽水法和特殊介質(zhì)法的穿插配血試驗。

3、對有輸血史、妊娠史或短期內(nèi)需要接收屢次輸血者，必

須按規(guī)定作抗體篩查檢測。

4、用于輸血相容性檢測的試劑和儀器均要符合標準。

輸血記錄單保存制度

根據(jù)衛(wèi)生部衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2000]184號文件，？臨床輸血技術(shù)標準?第三

十六條規(guī)定，輸血完畢后，醫(yī)護人員將輸血記錄單（穿插配血報告單）

貼在病歷中，凡在我院輸注血液制劑的，所有輸血記錄單均必須隨病

歷保存。

臨床合理用血評價、公示與用血權(quán)限管理制度

為了進一步加強醫(yī)院臨床用血的管理，促進更加科學(xué)、平安、

合理用血，將臨床合理用血情況納入臨床醫(yī)師個人業(yè)績考核與用

血權(quán)限認定的指標體系。特制訂本制度：

一、臨床用血評價制度

評價臨床科室和醫(yī)師合理用血和輸血后療效評估的實施情況。

?醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理方法？第二十八條明確提出：醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)

當建立臨床用血醫(yī)學(xué)文書管理制度，確保臨床用血信息客觀真實、

完整、可追溯。醫(yī)師應(yīng)當將患者輸血適應(yīng)癥的評估、輸血過程和

輸血后療效評價情況記入病歷，臨床輸血治療知情同意書、輸血

記錄單等隨病歷保存。

1.用血合理性的評價：主要評價是否嚴格按照輸血適應(yīng)證進

展輸血，輸血適應(yīng)證按照？臨床輸血技術(shù)標準？的要求執(zhí)行。

2.輸血后療效的評價：主要評價在輸血后是否有輸血治療的

療效評價及有無輸血不良反響的發(fā)生、處理、記錄。

二、評價方法

1、評價內(nèi)容：（1）?臨床輸血申請單？的填寫是否標準；（2）

輸血前是否有免疫學(xué)檢查；（3）輸血前患者是否簽署？臨床輸血

治療知情同意書？；[4）是否有相關(guān)實驗室檢查，是否有臨床輸

血指征；（5）大劑量用血是否有審批；（6）是否有患者輸血適

應(yīng)癥的評估，輸血過程和輸血后療效評價情況。

2、科室評價：臨床科室每月對醫(yī)師合理用血情況進展評價、

總結(jié)、分析，并將醫(yī)師合理用血評價結(jié)果用于個人業(yè)績考核與用

血權(quán)限的認定管理。

3、輸血科評價：醫(yī)務(wù)科授權(quán)輸血科定期對醫(yī)師合理用血情況

進展評價、總結(jié)、分析，并將評價結(jié)果報送醫(yī)務(wù)科；并對臨床科

室用血方案進展評價。

4、醫(yī)務(wù)科評價：根據(jù)報送材料和抽查，醫(yī)務(wù)科每季度對臨床

科室及醫(yī)師合理用血情況進展評價、總結(jié)、分析，并將評價結(jié)果

用于科室質(zhì)量管理評定和醫(yī)師用血權(quán)限的認定管理。

三、公示與管理以上檢查結(jié)果將在醫(yī)院院周會或醫(yī)院0A系統(tǒng)

進展公示，并按醫(yī)院用血獎懲措施進展處理，措施如下：

1、對于1個月出現(xiàn)用血不合理情況的醫(yī)師，給予批評教育，

催促其認真學(xué)習(xí)相關(guān)知識。

2、連續(xù)2個月出現(xiàn)用血不合理情況的醫(yī)師，給予用血權(quán)限降

一級處理，醫(yī)務(wù)科將給予批評教育，組織其學(xué)習(xí)相關(guān)知識并進展

考核，考核合格后假設(shè)連續(xù)3月內(nèi)未出現(xiàn)用血不合理情況，再恢

復(fù)其用血權(quán)限。

3、連續(xù)3個月出現(xiàn)用血不合理情況或未按照用血規(guī)定用血，

違反用血技術(shù)操作標準的醫(yī)師取消用血資格，醫(yī)務(wù)科將給予批評

教育，醫(yī)師做自我批評報告，組織其學(xué)習(xí)相關(guān)知識并進展考核，

考核合格后假設(shè)6月內(nèi)未出現(xiàn)用血不合理情況，再恢復(fù)其用血權(quán)

限。

評價結(jié)果將作為科室質(zhì)量管理評定和醫(yī)師個人用血權(quán)限認定

的重要指標，以便更好提升臨床用血的科學(xué)管理，促進臨床合理、

平安、有效用血。

西安市工會醫(yī)院臨床用血評價表

患者姓名性別年齡

科另IJ住院號

臨床診斷經(jīng)治醫(yī)師

用血口期輸血成分及數(shù)量

申請單填寫是否標準是（）否（）申請是否分級審核是1）否（）

同意書是否已簽署是否（）大量用血是否有審批有（）無（）

輸血前傳染病檢查有1）無（）輸血添加藥物有（）無（）

輸血指征：

實驗室檢測結(jié)果：

Hb：HCT：PLT：

PT：Fib：APTT：

其他輸血指征：

輸血療效評價：有（）無3不完整（）

輸血治療效果：

輸血不良反響：有（）無（）類型：

處理：有（）無（）回報：有（）無（）

備注：

評價：合理（）不合理（）其他：

檢查日期：檢查者：

臨床合理用血知識培訓(xùn)制度

為了進一步加強我院臨床用血管理，推進臨床科學(xué)合理用血,

保護血液資源，保障臨床用血平安和醫(yī)療質(zhì)量，要定期開展臨床

科室的科學(xué)合理用血培訓(xùn)。

一、培訓(xùn)形式：

1、采取舉辦各類講座、知識問答等不同形式，對全體醫(yī)務(wù)人

員采進展培訓(xùn)。

2、臨床醫(yī)務(wù)人員每年至少參加1次以上的臨床用血相關(guān)知識

培訓(xùn)。

3、輸血科不定期到臨床科室進展輸血知識講座以提高我院臨

床用血水平。

二、培訓(xùn)內(nèi)容：

1、相關(guān)臨床用血制度的法律法規(guī)以及我院的相關(guān)規(guī)定、制度;

2、臨床輸血適應(yīng)證

3、臨床輸血并發(fā)癥

4、輸血病人的血樣采集及送檢程序；

5、取血時應(yīng)考前須知

6、輸血時應(yīng)考前須知

7、輸血新理念及節(jié)約用血新技術(shù)

醫(yī)院無償獻血知識培訓(xùn)制度

為了進一步加強我院臨床用血管理，推進臨床科學(xué)合理用血,

緩解血源緊張局面，節(jié)約血液資源，保障臨床用血平安。對無償

獻血知識培訓(xùn)工作采取舉辦各類講座、知識問答及宣傳教育等不

同形式，對各類人員進展知識培訓(xùn)教育。

（一）培訓(xùn)對象：全院職工、患者、家屬等

（二）培訓(xùn)內(nèi)容：

1、無償獻血相關(guān)知識

2、無償獻血制度和政策

3、血液根本知識。

4、成分輸血與成分獻血

5、臨床輸入成分血的意義

6^獻血小常識

7、獻血者的安康標準，流程及獻血前、中、后的考前須知、

獻血者的安康標準、獻血程序（流程）。

8.獻血前后及獻血過程考前須知、獻血前考前須知。

9、無償獻血者的優(yōu)惠待遇，無償獻血后哪些人可以免費用血;

報銷血費需要什么手續(xù)。

互助獻血的相關(guān)制度

根據(jù)？中華人民共和國獻血法？第十五條規(guī)定：為保障公民臨

床急救用血需要，國家提倡并指導(dǎo)擇期手術(shù)的患者自身儲血，發(fā)

動家庭、親友、所在單位以及社會互助獻血。

1、互助獻血是無償獻血的一項補充性制度，是在血液供給緊

張的狀況下所采取的血液供給機制，在保障用血供給充足的情況

下，不提倡互助獻血。

2、互助獻血是獻血相關(guān)法律、法規(guī)規(guī)定的無償獻血的形式之

一，不得以任何形式轉(zhuǎn)化為有償獻血。

3、患者親友可在血站獻血（任何血型），并憑獻血證為患者換

取等量指定血型用血。

4、為確保血液質(zhì)量和獻血者及受血者的平安，醫(yī)院及患者和

親屬應(yīng)確保獻血者為自愿無償獻血，請勿雇傭他人獻血，違反相

關(guān)法律法規(guī)者，可被追究相應(yīng)的刑事責(zé)任。

互助獻血的根本程序：

由獻血人員填寫？西安市互助獻血申請登記表？后，到西安市

中心血站獻血。隨后，西安市中心血站會向醫(yī)院發(fā)配相應(yīng)血量供

于患者手術(shù)。

應(yīng)急用血預(yù)案

在臨床危重患者的搶救過程中，可能出現(xiàn)缺血或疑難配血的

情況。根據(jù)我院實際情況，特制定我院應(yīng)急用血預(yù)案，在血液資

源緊缺的情況下，及時保障搶救患者生命。

1、自然災(zāi)害和群發(fā)性事故而造成大量傷亡需要大量用血時，

立即暫停我院擇期手術(shù)用血和非搶救治療用血，并報院領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)

務(wù)科，全力保證緊急用血。同時立即聯(lián)系西安市中心血站調(diào)配血

液。血站負責(zé)我院的平診用血的運送任務(wù)，假設(shè)遇血站車輛緊缺,

那么由醫(yī)務(wù)科/總值班（節(jié)假日、夜間）協(xié)調(diào)急救車取血。

2、疑難配血時，配血人員應(yīng)立即報告科主任，并積極采取各

種措施（增加實驗進展解決或送樣本到西安市中心血站），同時

告知臨床科室及時進展抗休克、擴容補充晶膠體液、以維持血容

量，或采取低血容量稀釋技術(shù)和血液回收技術(shù)，以保證治療的順

利進展，從而贏得疑難配血時間和后續(xù)血液供給時間，保障患者

平安。

3、輸血科關(guān)鍵設(shè)備應(yīng)配備兩臺及兩路電以防故障發(fā)生。遇

到關(guān)鍵設(shè)備或電路故障，立即報告科主任，通知相關(guān)部門緊急搶

修并采取相應(yīng)應(yīng)急措施。如遇冰箱較長時間停電，應(yīng)采取加冰塊

到冰箱中或轉(zhuǎn)移血液等措施保持儲血溫度到達儲存要求；假設(shè)遇

停電或離心機出現(xiàn)故障需緊急配血時，應(yīng)立即到附近科室或醫(yī)院

配血以解決急救病人的輸血問題。

4、輸血科與血站及臨床科室建立正常溝通機制，及時與血站溝

通血液庫存狀況及臨床需求，隨時啟動血液庫存預(yù)警方案，積極協(xié)

調(diào)臨床用血及時、平安、有效。在緊急搶救生命而血站又不能及時滿

足同型血輸注的情形下，首先通知臨床醫(yī)生并報告醫(yī)務(wù)科（節(jié)假日及

夜間報總值班），經(jīng)醫(yī)務(wù)科/總值班批準，征得患者或家屬知情并簽署

同意書，可采取自身輸血、緊急采血或配合性輸血。

5、”三無〃患者的緊急搶救用血由主管醫(yī)生報醫(yī)務(wù)科（節(jié)假日及

夜間報總值班）批準，開通綠色通道。

6、ABO血型系統(tǒng)缺血時，首先啟動血液庫存預(yù)警方案。ABO

系統(tǒng)患者大失血且同型血液不能滿足時，首先通知臨床醫(yī)生并報輸血

科主任，在取得患者或家屬知情同意并簽署異型輸血知情同意書后，

報醫(yī)務(wù)科/總值班批準，進展配合性輸血。

ABO血型系統(tǒng)配合性輸血原那么

受血者血型紅細胞血漿及冷沉淀

首選次選三選首選次選

AA0無AAB

BB0無BAB

00無無0A/B/AB

ABABA或B0AB無

7、Rh陰性稀有血型輸血，我院沒有庫存，應(yīng)立即由輸血科

聯(lián)系西安市中心血站。

（1）西安市中心血站庫存有該類Rh陰性血時，由我院輸血

科緊急調(diào)配，同時臨床應(yīng)積極采取低血容量稀釋技術(shù)和血液回收

等技術(shù)，以節(jié)約珍貴的Rh陰性血源。

（2）西安市中心血站庫存無該類Rh陰性血時，輸血科向醫(yī)

務(wù)科匯報血液缺乏情況，同時通知臨床醫(yī)生并報輸血科主任。假

設(shè)為大失血患者需要采取配合性輸血，在取得患者或家屬知情同意

并簽署異型輸血知情同意書后，報醫(yī)務(wù)科/總值班批準，采取以下原

那么：

A、如果患者血清中有抗-D,必須輸注相合的Rh陰性紅細胞、

冰凍紅細胞或配合性的Rh陰性洗滌紅細胞（選擇同ABO血型系統(tǒng)

配合性輸血原那么）；可以輸注R