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城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險住院醫(yī)療費撥付申報審核表定點醫(yī)院名稱:(章)申報起止日期:申報經(jīng)辦人:單位負(fù)責(zé)人:申報日期:單位:元病人資料住院情況醫(yī)療費分類報銷情況個人支付情況序單位名稱姓名人員起付住院醫(yī)保號住院入院出院床總費用藥品費床位費治療費檢查費全自費部份報銷符合報銷超封頂線認(rèn)定基數(shù)基保支付補保支付公務(wù)員補助小個人帳戶現(xiàn)金號類別線性質(zhì)次數(shù)日期日期日合計乙類藥金額計抵扣支付123456789合計人連續(xù)住院人,轉(zhuǎn)入住院人.按協(xié)議規(guī)定計算:結(jié)算人次:住院總床日:超封頂線人次:
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