加油站職業(yè)健康檔案 實(shí)例資料匯編

附件1:職業(yè)危害因素分布區(qū)域及接觸崗位

類型職業(yè)危害因素分布區(qū)域接觸崗位

油船收發(fā)碼頭、罐區(qū)、

卸油員、付油員、計(jì)量員、

輸油泵房、發(fā)油臺(tái)、計(jì)

汽油質(zhì)檢員、現(xiàn)場(chǎng)管理人員、

量間、化驗(yàn)室、油氣回

維修工

收裝置

苯等有機(jī)試劑化驗(yàn)室化驗(yàn)員

油庫(kù)酸、堿化驗(yàn)室化驗(yàn)員

輸油泵房、消防泵房、

噪聲司泵工及電工

發(fā)電機(jī)房

卸油員、付油員、

高溫夏季室外作業(yè)區(qū)域

計(jì)量員

營(yíng)業(yè)員、值班經(jīng)理

汽油加油現(xiàn)場(chǎng)、卸油區(qū)

油站經(jīng)理

加油站

營(yíng)業(yè)員、值班經(jīng)理

高溫夏季室外作業(yè)區(qū)域

油站經(jīng)理

附件2:職業(yè)危害因素檢查項(xiàng)目及周期

1、汽油

類別上崗前在崗期間應(yīng)急

1、職業(yè)病a.職業(yè)性溶劑汽油

1、過(guò)敏性皮膚疾病

目標(biāo)疾病中毒（慢性）（GBZ27）b.汽油致職業(yè)性溶劑汽油中毒

2、神經(jīng)系統(tǒng)器質(zhì)性

職業(yè)禁忌證職業(yè)性皮膚?。℅BZ18）2、職（急性）（GBZ27）

疾病

業(yè)禁忌證同上崗前

重點(diǎn)詢問(wèn)神經(jīng)癥狀，如頭痛、

重點(diǎn)詢問(wèn)神經(jīng)精神頭暈、乏力、失眠、心悸、多

癥狀詢問(wèn)

病史及相關(guān)癥狀汗、四肢遠(yuǎn)端麻木，痛觸覺(jué)減

退等。

1、內(nèi)科常規(guī)檢查2、

皮膚科常規(guī)檢查3、

1、內(nèi)科常規(guī)檢查2、皮膚科常1、內(nèi)科常規(guī)檢查2、

體格檢查神經(jīng)系統(tǒng)常規(guī)檢查

規(guī)檢查3、神經(jīng)系統(tǒng)常規(guī)檢查神經(jīng)系統(tǒng)常規(guī)檢查

常規(guī)檢查及四肢肌

力、肌張力

必

血常規(guī)、尿常規(guī)、肝

檢血常規(guī)、尿常規(guī)、血血常規(guī)、尿常規(guī)、血清ALT、

功能、心電圖、胸部X

項(xiàng)清ALT、心電圖心電圖

射線檢查

實(shí)驗(yàn)室和目

其他檢查選

檢

神經(jīng)-肌電圖神經(jīng)-肌電圖

項(xiàng)

目

體檢周歲月1年

2、苯（接觸工業(yè)甲苯、二甲苯參照?qǐng)?zhí)行）

類別上崗前在崗期間應(yīng)急離崗時(shí)

1、血常規(guī)檢出有如下異常者：

白細(xì)胞計(jì)數(shù)低于4.5*109/L;

血小板計(jì)數(shù)低于8*10n7L；女

1、職業(yè)性

性低于3.5*10'2/L或血紅蛋白1、職業(yè)性慢性苯職業(yè)性急性苯

慢性苯中

目標(biāo)疾病職定量男性低于120g/L女性低中毒（GBZ68）2、中毒（GBZ68）/

s毒2、職

業(yè)禁忌證于110g/L。2、造血系統(tǒng)疾病職業(yè)性苯所致白職業(yè)性急性甲

業(yè)性苯所

如各種類型的貧血、白細(xì)胞減血?。℅BZ94）苯中毒（GBZ16）

致白血病

少癥和粒細(xì)胞缺乏證、血紅蛋

白病、血液腫瘤以及凝血障礙

疾病等；3、脾功能亢進(jìn)

重點(diǎn)詢問(wèn)頭暈、

重點(diǎn)詢問(wèn)神經(jīng)系統(tǒng)和血液系

頭痛、惡心、嘔

統(tǒng)癥狀，如：頭痛、頭暈、乏

癥狀詢問(wèn)同上崗前吐、煩躁、步態(tài)

力、失眠、多夢(mèng)、記憶力減退、

蹣跚等酒醉樣

皮膚黏膜出血、月經(jīng)異常等同在崗期

癥狀

間

內(nèi)科常規(guī)檢查；

神經(jīng)系統(tǒng)常規(guī)

體格檢查內(nèi)科常規(guī)檢查內(nèi)科常規(guī)檢查

檢查及小腦功

能

1、血常規(guī)；2、尿常規(guī)；3、

必檢

血清ALT；4、心電圖；5、肝同上崗前同上崗前

實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目

脾B超

室和

其他

尿反-反粘糠酸尿反-反粘糠酸

檢查選檢

溶血試驗(yàn)、肝脾B超測(cè)定、尿酚、骨測(cè)定、尿酚、血

項(xiàng)目

髓穿刺苯

體檢周期1次/年

3、鹽酸、硫酸等酸性物質(zhì)

類別上崗前在崗期間

1、明顯的呼吸系統(tǒng)慢性疾??；2、明顯

目標(biāo)疾病職

的心血管系統(tǒng)疾??；3、明顯的皮膚疾同上崗前

業(yè)禁忌證

??；4、嚴(yán)重的消化系統(tǒng)疾病。

1、內(nèi)科常規(guī)檢查；2、五官科檢查；3、

體格檢查同上崗前

皮膚檢查。

1、血常規(guī)；2、尿常規(guī)；3、肝功能；4、

必檢

肝脾B超；5、心電圖；6、胸部X線檢1、同上崗前；2、胸部X線攝片

實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目

查

室和

其他

檢查選檢

項(xiàng)目

體檢周期1年

4、氫氧化鈉等堿類物質(zhì)

類別上崗前在崗期間

1、明顯的呼吸系統(tǒng)慢性疾??；2、明顯

目標(biāo)疾病職

的慢性皮膚疾??；3、活動(dòng)性角膜疾病同上崗前

業(yè)禁忌證

或明顯的角膜遺留病變。

1、內(nèi)科常規(guī)檢查；2、皮膚檢查；3、

體格檢查同上崗前

耳鼻喉檢查。

1、血常規(guī)；2、尿常規(guī)；3、肝功能；4、

必檢

肝脾B超；5、心電圖；6、胸部X線檢同上崗前

實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目

查；7、視力

室和

其他

檢查選檢角膜熒光素染色及裂隙燈觀察（檢查角

同上崗前

項(xiàng)目膜及內(nèi)眼）。

體檢周期1年

5、高溫

類別上崗前在崗期間應(yīng)急

1、職業(yè)?。郝?/p>

1、II期高血壓；2、活動(dòng)性消檢查對(duì)象因意外或事故接觸

業(yè)性中暑

目標(biāo)疾病職化潰瘍;3、慢性腎炎;4、未高溫可能導(dǎo)致中暑的職業(yè)接

（GBZ41）2、

業(yè)禁忌證控制的甲亢；5、糖尿?。?、觸人群（包括參加事故搶救的

職業(yè)禁忌證：

大面積皮膚疤痕職工）

同上崗前

重點(diǎn)詢問(wèn)心血管系統(tǒng)、泌尿系

詢問(wèn)高溫作業(yè)情況及中暑的

統(tǒng)及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如心悸、

相應(yīng)癥狀，如頭暈、胸悶、心

癥狀詢問(wèn)胸悶、惡心、嘔吐、腹痛、反

悸、多汗、高熱、少尿或無(wú)尿，

酸、燒心、上腹部疼痛、多飲、

觀察神志情況等

多尿、血尿、頭痛、暈眩等

1、內(nèi)科常規(guī)檢查：重點(diǎn)檢查

內(nèi)科常規(guī)檢查，重點(diǎn)進(jìn)行心血同上崗前

體格檢查皮膚體溫、血壓、脈博2、神

管系統(tǒng)檢查

經(jīng)系統(tǒng)常規(guī)檢查

發(fā)現(xiàn)可疑或中暑患者應(yīng)立即

必檢血常規(guī)、尿常規(guī)、血清ALT、進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)急救，重癥者應(yīng)及時(shí)

心電圖、血糖送醫(yī)院治療，必要的實(shí)驗(yàn)室檢

實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目

查可根據(jù)當(dāng)時(shí)病情隨時(shí)檢查。

室和

其他（有甲亢病史或檢查有異常

檢查選檢者）血清游離甲狀腺素（FT4）、

同上崗前

項(xiàng)目血清游離三碘甲腺原氨酸

（FT3）、促甲狀腺激素（TSH）

1年（每年高

體檢周期溫季節(jié)到來(lái)之

前）

6、噪聲

類別上崗前在崗期間

1、職業(yè)?。郝殬I(yè)性聽(tīng)力損傷

1、各種原因引起永久性感音神經(jīng)性聽(tīng)力損（GBZ49）2、職業(yè)禁忌癥：

目標(biāo)疾病職失（500Hz>1000Hz和2000Hz中任一頻率的噪聲易感者（噪聲環(huán)境下工作

業(yè)禁忌證純音氣導(dǎo)聽(tīng)閾>25dBHL）2、II期高血壓和1年，雙耳3kHz、4kHz、6kHz

器質(zhì)性心臟病3、中度以上傳導(dǎo)性耳聾中任意頻率聽(tīng)力損失2

65dBHL

重點(diǎn)詢問(wèn)有無(wú)外耳道流膿、耳痛、耳鳴、耳

聾、眩暈，以及頭暈、頭痛、多夢(mèng)、記憶力

減退、睡眠差、心悸、胸悶、胸前區(qū)疼痛、

多汗、乏力等癥狀；同時(shí)也要詢問(wèn)可能影響

聽(tīng)力的外傷史、爆震史、藥物史（如鏈霉素、

慶大霉素、卡那霉素、新霉素、妥布老素、重點(diǎn)詢問(wèn)有無(wú)外耳流液、耳

癥狀詢問(wèn)萬(wàn)古霉素、多粘菌素、氮芥、卡伯、順鉗、痛、耳鳴、耳聾，眩暈等耳部

利尿酸、水楊酸類、含神劑、抗瘧劑等）、癥狀和噪聲接觸史等

中毒史（如酒精、煙草、一氧化碳等中毒）、

感染史（如中耳炎、流腦、腮腺炎、流感、

耳帶狀皰疹、傷寒、猩紅熱、艾滋病、瘧疾、

麻疹、風(fēng)疹、水痘、梅毒等疾病史）、遺傳

史（如家庭直系親屬中有無(wú)耳聾等病史）等

1、內(nèi)科常規(guī)檢查注意甲狀腺和心血管系統(tǒng)

的檢查；2、衛(wèi)科檢查主要是粗聽(tīng)力、外耳

和鼓膜的檢查，如是否因聽(tīng)力原因影響交

體格檢查同上崗前

談，雙側(cè)耳廓有無(wú)畸形，外耳道有地畸形、

狹窄、閉鎖、阻塞，鼓膜有無(wú)穿孔、肥厚、

鈣化，內(nèi)陷、粘連、溢液等

必檢純間聽(tīng)閾測(cè)試、心電圖、血常規(guī)、尿常規(guī)、

純間聽(tīng)閾測(cè)試、心電圖

項(xiàng)目肝功能

實(shí)驗(yàn)

室和

血常規(guī)、尿常規(guī)、聲導(dǎo)抗（鼓

其他

室導(dǎo)抗圖，500Hz、1000Hz同

檢查

選檢側(cè)和對(duì)側(cè)鏡骨肌反射閾）、耳

聲導(dǎo)抗、耳聲發(fā)射

項(xiàng)目聲發(fā)射（畸變產(chǎn)物耳聲發(fā)射，

或瞬態(tài)誘發(fā)耳聲發(fā)射，或瞬態(tài)

誘發(fā)耳聲發(fā)射）

體檢周期1年

注：以上有害化學(xué)和物理因素職業(yè)健康監(jiān)護(hù)檢查項(xiàng)目摘自職業(yè)健康監(jiān)護(hù)技術(shù)規(guī)范

GBZ188

附件3:職業(yè)病危害因素檢測(cè)項(xiàng)目和周期

序

區(qū)職業(yè)病危害檢測(cè)數(shù)據(jù)

號(hào)檢測(cè)點(diǎn)位備注

域因素?cái)?shù)量

1汽油加油站、油罐操作井1

加

2油噪聲發(fā)電機(jī)房1

站

3高溫卸油區(qū)1

輸油泵棚（房）、油品作業(yè)碼頭、

4汽油鐵路棧橋、公路收發(fā)油臺(tái)、油樣1

間、化驗(yàn)室

輸油泵棚（房）、發(fā)電機(jī)房、消防

5噪聲1

油泵房

庫(kù)

6高溫油罐作業(yè)區(qū)1

7苯化驗(yàn)室1

8鹽酸化驗(yàn)室1

堿（氫氧化

9化驗(yàn)室10

鈉）

檢測(cè)周期：每年至少進(jìn)行一次職業(yè)病危害因素檢測(cè)

附件5-1檔案編號(hào)

表5-1職業(yè)衛(wèi)生檔案基本概況表

單位中國(guó)石油福建福州恒隆加油站

福建平潭綜合試驗(yàn)區(qū)蘇澳鎮(zhèn)嵐蘇線

注冊(cè)地址工作場(chǎng)所地址恒隆加油站內(nèi)

14公里處

法定代表人陳勇聯(lián)系電話

接觸職業(yè)病危害合同告知職業(yè)病

從業(yè)人員數(shù)（人）333

因素人數(shù)（人）危害人數(shù)（人）

建立職業(yè)健康監(jiān)職業(yè)病危害設(shè)置警示標(biāo)識(shí)

311

護(hù)檔案人數(shù)（人）作業(yè)場(chǎng)所數(shù)（個(gè)）作業(yè)場(chǎng)所數(shù)（個(gè)）

應(yīng)聯(lián)業(yè)衛(wèi)生培訓(xùn)實(shí)際職業(yè)衛(wèi)生專職職業(yè)衛(wèi)生

331

人數(shù)（人）培訓(xùn)人數(shù)（人）管理人數(shù)（人）

兼職職業(yè)衛(wèi)生管1應(yīng)職業(yè)病危害3實(shí)際職業(yè)病危害1

理人數(shù)（人）預(yù)評(píng)價(jià)項(xiàng)目數(shù)（個(gè)）預(yù)評(píng)價(jià)項(xiàng)目數(shù)（個(gè)）

應(yīng)職業(yè)病危害控

實(shí)際職業(yè)病危害控制效■已申報(bào)

制效果評(píng)價(jià)項(xiàng)目職業(yè)病危害申報(bào)

果評(píng)價(jià)項(xiàng)目數(shù)（個(gè)）□未申報(bào)

數(shù)（個(gè)）

應(yīng)職業(yè)健康檢查人數(shù)（人）實(shí)際職業(yè)健康檢查人數(shù)（人）

主要負(fù)責(zé)人□已培訓(xùn)111-XZ-.

岡刖在崗離崗崗前在崗離崗

職業(yè)衛(wèi)生培訓(xùn)□未培訓(xùn)

新發(fā)職業(yè)病病例數(shù)（人）累計(jì)職業(yè)病病例數(shù)（人）

職業(yè)噪聲職業(yè)性皮其職業(yè)噪聲職業(yè)性皮

合計(jì)塵肺合計(jì)塵肺其他

中毒聾膚病他中毒聾膚病

應(yīng)職業(yè)病危害因素檢測(cè)場(chǎng)所數(shù)（個(gè)）實(shí)際職業(yè)病危害因素檢測(cè)場(chǎng)所數(shù)（個(gè)）

合計(jì)毒物物理因素其他...合計(jì)毒物物理因素其他...

交叉檔

案保管

說(shuō)明

目錄

1.職業(yè)病防治法律、行政法規(guī)、規(guī)章、標(biāo)準(zhǔn)、文件

2.職業(yè)病防治領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)及職業(yè)衛(wèi)生管理機(jī)構(gòu)成立文件

3.職業(yè)病防治年度計(jì)劃及實(shí)施方案

（附：年度職業(yè)病防治計(jì)劃實(shí)施檢查表，表5-3T）

4.職業(yè)衛(wèi)生管理制度及重點(diǎn)崗位職業(yè)衛(wèi)生操作規(guī)程

5.職業(yè)病危害項(xiàng)目申報(bào)表及回執(zhí)

（附：職業(yè)病危害因素申報(bào)基本情況表，表5-3-2）

6.職業(yè)病防治經(jīng)費(fèi)（表5-3-3）

7.職業(yè)病防護(hù)設(shè)施一覽表（表5-3-4）

8.職業(yè)病防護(hù)設(shè)施維護(hù)和檢修記錄（表5-3-5）

9.個(gè)人防護(hù)用品的購(gòu)買、發(fā)放使用記錄統(tǒng)計(jì)表、明細(xì)表（表5-3-6、

5-3-7）

10.警示標(biāo)識(shí)與職業(yè)病危害告知

（附：工作場(chǎng)所警示標(biāo)識(shí)一覽表，表5-3-8；職業(yè)病危害告知內(nèi)容

包括規(guī)章制度、操作規(guī)程、勞動(dòng)過(guò)程中可能產(chǎn)生的職業(yè)病危害及其

后果、職業(yè)病防護(hù)措施和待遇、作業(yè)場(chǎng)所職業(yè)病危害因素檢測(cè)評(píng)價(jià)

結(jié)果、職業(yè)健康檢查和職業(yè)病診斷結(jié)果等的告知憑證）

11.職業(yè)病危害事故應(yīng)急救援預(yù)案。

12.用人單位職業(yè)衛(wèi)生檢查和處理記錄（表5-3-9、5-3-10）

13.職業(yè)衛(wèi)生監(jiān)管意見(jiàn)和落實(shí)情況資料（表5-3T1）

（包括：現(xiàn)場(chǎng)檢查筆錄、行政處罰決定書、獎(jiǎng)勵(lì)等資料）

表5-3-1年度職業(yè)病防治計(jì)劃實(shí)施檢查表

序號(hào)單位日期職業(yè)病防治計(jì)劃內(nèi)容實(shí)施情況實(shí)施負(fù)責(zé)人備注

編制：審核（簽字）：編制日期：年月日

職業(yè)衛(wèi)生管理制度目錄

（一）職業(yè)病危害防治責(zé)任制度；

（二）職業(yè)病危害警示與告知制度；

（三）職業(yè)病危害項(xiàng)目申報(bào)制度；

（四）職業(yè)病防治宣傳教育培訓(xùn)制度；

（五）職業(yè)病防護(hù)設(shè)施維護(hù)檢修制度；

（六）職業(yè)病防護(hù)用品管理制度；

（七）職業(yè)病危害監(jiān)測(cè)及檢測(cè)評(píng)價(jià)管理制度；

（A）建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)衛(wèi)生“三同時(shí)”管理制度；

（九）勞動(dòng)者職業(yè)健康監(jiān)護(hù)及其檔案管理制度；

（十）職業(yè)病危害事故處置與報(bào)告制度；

（十一）職業(yè)病危害應(yīng)急救援與管理制度；

（十二）崗位職業(yè)衛(wèi)生操作規(guī)程；

（十三）法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定的其他職業(yè)病防治制度。

表5-3-2職業(yè)病危害項(xiàng)目申報(bào)基本情況表

單位名稱聯(lián)系電話：

單位注冊(cè)地址工作場(chǎng)所地址

申報(bào)類別初次申報(bào)。變更申報(bào)。變更原因

行業(yè)分類

企業(yè)規(guī)模大。中。小。微。

注冊(cè)類型

法定代表人聯(lián)系電話

專職

職業(yè)衛(wèi)生管理

職業(yè)衛(wèi)生管理機(jī)構(gòu)有。無(wú)O

人員數(shù)兼職

勞動(dòng)者總?cè)藬?shù)職業(yè)病累計(jì)人數(shù)

接觸職業(yè)病危害因素接觸職業(yè)病危害因

種類數(shù)（個(gè)）素人數(shù)（人）

作業(yè)場(chǎng)所

職業(yè)病危害因素名稱接觸人數(shù)（不重復(fù)）

名稱接觸人數(shù)（可重復(fù)）

（作業(yè)場(chǎng)

職業(yè)…

所1）

病危

害因

（作業(yè)場(chǎng)

素分…

所2）

布情

況

???…

合計(jì)

編制：審核（簽字）：編制日期：年月日

表5-3-4職業(yè)病防護(hù)設(shè)施一覽表

使用庫(kù)站及防護(hù)設(shè)施防護(hù)用生產(chǎn)及安裝

單位型號(hào)驗(yàn)收日期使用情況效果維修

岡位名稱途單位

編制：審核（簽字）：編制日期：年月日

說(shuō)明：1、使用情況填寫常用、不常用或不用；

2、效果填寫好、良好或不好

3、維修填寫定期、不定期或無(wú)。

表5-3-5職業(yè)病防護(hù)設(shè)施檢修、維護(hù)記錄表

單位名稱負(fù)責(zé)人

防護(hù)設(shè)備名稱檢修時(shí)間

檢修、維護(hù)情況（包括檢修的原因、檢修部門、檢修費(fèi)用、檢修效果等）：

驗(yàn)收意見(jiàn)：

負(fù)責(zé)人（簽名）：

日期：年月日

表5-3-6—年度個(gè)人防護(hù)用品發(fā)放情況統(tǒng)計(jì)表

單位個(gè)人防護(hù)用品類型個(gè)人防護(hù)用品名稱接觸職業(yè)病危害因素發(fā)放數(shù)量發(fā)放日期使用情況效果維修情況

編制：審核（簽字）：編制日期：年月日

表5-3-7—年度個(gè)人防護(hù)用品發(fā)放使用記錄

個(gè)人防護(hù)

單位單位名稱接觸職業(yè)病危害因素型號(hào)數(shù)量領(lǐng)取人領(lǐng)取日期

用品名稱

編制:審核（簽字）：編制日期:年月日

附：個(gè)人防護(hù)用品的生產(chǎn)、供貨單位，使用說(shuō)明和產(chǎn)品合格證明

表5-3-8工作場(chǎng)所警示標(biāo)識(shí)與職業(yè)病危害告知一覽表

序號(hào)單位有害作業(yè)區(qū)告知項(xiàng)目配置地點(diǎn)警示內(nèi)容標(biāo)識(shí)數(shù)量責(zé)任人

合計(jì)-----

編制：審核（簽字）：編制日期：年月日

表5-3-9用人單位職業(yè)衛(wèi)生檢查和處理記錄表

單位名稱負(fù)責(zé)人

檢查地點(diǎn)

檢查時(shí)間年月日時(shí)分一一時(shí)分

檢查情況記錄:

檢查人員（簽名）：年月日

整改意見(jiàn)

負(fù)責(zé)人（簽名）：年月日

整改落實(shí)情況

單位負(fù)責(zé)人（簽名）：年月日

備注：檢查內(nèi)容包括庫(kù)站總體衛(wèi)生狀況、警示標(biāo)識(shí)、防護(hù)設(shè)施運(yùn)行情況、應(yīng)急救援設(shè)施、通訊裝置運(yùn)

行情況、個(gè)人防護(hù)用品使用情況、操作規(guī)程執(zhí)行情況等等。

表5-3-10職業(yè)衛(wèi)生檢查和處理統(tǒng)計(jì)表

序號(hào)單位檢查次數(shù)檢查發(fā)現(xiàn)問(wèn)題數(shù)已整改完成問(wèn)題數(shù)整改完成率

合計(jì)

編制：審核（簽字）：編制日期：年月日

表5-3-11職業(yè)衛(wèi)生監(jiān)管意見(jiàn)和落實(shí)情況記錄表

上級(jí)檢查部門檢查日期

發(fā)現(xiàn)主要存在的問(wèn)題（主要內(nèi)容摘錄，附原件）：

要求整改的措施及建議:

年月日

用人單位領(lǐng)導(dǎo)審批意見(jiàn)：

年月日

整改落實(shí)情況：

負(fù)責(zé)人（簽名）：年月日

目錄

1.生產(chǎn)工藝流程。

2.職業(yè)病危害因素檢測(cè)點(diǎn)分布示意圖。

3.可能產(chǎn)生職業(yè)病危害設(shè)備、材料和化學(xué)品一覽表（表5-5T）。

（附：化學(xué)品安全中文說(shuō)明書、標(biāo)簽、標(biāo)識(shí)及產(chǎn)品檢驗(yàn)報(bào)告等）

4.接觸職業(yè)病危害因素匯總表（基層表5-5-2、其他級(jí)別表5-5-3）。

5.職業(yè)病危害因素日常監(jiān)測(cè)季報(bào)匯總表（表5-5-4）。

6.職業(yè)衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)資質(zhì)證書。

7.職業(yè)病危害因素檢測(cè)評(píng)價(jià)合同書。

8.職業(yè)病危害檢測(cè)與評(píng)價(jià)報(bào)告書。

9.職業(yè)病危害因素檢測(cè)與評(píng)價(jià)結(jié)果報(bào)告。

10.職業(yè)病危害因素檢測(cè)結(jié)果統(tǒng)計(jì)匯總表。（表5-5、表5-6、表5-7、

表5-8、表5-9、表5T0）o

表5-5-1可能產(chǎn)生職業(yè)病危害設(shè)備、材料（化學(xué)品）一覽表

設(shè)備、材料、化學(xué)品名稱可能產(chǎn)生的職業(yè)

使用庫(kù)站和崗位生產(chǎn)、供貨單位

病危害因素名稱

設(shè)備

材料

化學(xué)品

編制：審核（簽字）：編制日期：年月日

說(shuō)明：化學(xué)品毒性資料及預(yù)防策略附后

表5-5-2接觸職業(yè)病危害因素匯總表

職業(yè)病危害危害接觸方式接觸職業(yè)病危害工程防個(gè)體防護(hù)

序號(hào)單位岡LU位［上

因素名稱來(lái)源（定點(diǎn)/巡檢）總?cè)藬?shù)女工數(shù)護(hù)設(shè)施用品

編制：審核（簽名）：編制日期：年月日

表5-5-3接觸職業(yè)病危害因素統(tǒng)計(jì)表

單位:

接化學(xué)因素物理因素其他因素

害

員

作

工

性

業(yè)

別

總

小

其

小

高

汽

序號(hào)單位噪

人

數(shù)酸

溫其

計(jì)

計(jì)

油

他小

苯堿聲

數(shù)它計(jì)

合計(jì)

編制:審核:編制日期:

表5-5-4職業(yè)病危害因素日常監(jiān)測(cè)季報(bào)匯總表

職業(yè)病危害因監(jiān)測(cè)結(jié)果職業(yè)接觸監(jiān)測(cè)

監(jiān)測(cè)周期合格率(%)

單位庫(kù)站素名稱監(jiān)測(cè)點(diǎn)數(shù)

范圍限值人員

編制：審核(簽名)：編制日期：年月日

職業(yè)病危害因素檢測(cè)與評(píng)價(jià)結(jié)果報(bào)告

安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局：

我單位委托機(jī)構(gòu)（已取得相應(yīng)資質(zhì)的職業(yè)衛(wèi)生技術(shù)服

務(wù)機(jī)構(gòu)名稱），于一年—月—日對(duì)我單位工作場(chǎng)所進(jìn)行了職業(yè)病

危害因素的檢測(cè)與評(píng)價(jià)，現(xiàn)將結(jié)果上報(bào)（見(jiàn)檢測(cè)評(píng)價(jià)報(bào)告書）。

對(duì)工作場(chǎng)所職業(yè)病危害因素不符合國(guó)家職業(yè)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)和衛(wèi)生要

求的崗位，我單位已采取相應(yīng)的治理措施（應(yīng)詳細(xì)列舉具體措施），

治理后的效果我單位將委托機(jī)構(gòu)重新檢測(cè)評(píng)價(jià)后上報(bào)。

附件：檢測(cè)評(píng)價(jià)報(bào)告書

單位（蓋章）

年月日

表5-5-5毒物檢測(cè)結(jié)果

單位:

毒物名崗位名檢測(cè)時(shí)檢測(cè)結(jié)果（mg/n?）職業(yè)接觸限值（mg/nO是否合

序號(hào)單位檢測(cè)點(diǎn)編號(hào)

稱稱間CMACCsTELCTWAMACPC-STELPC-TWA格

合計(jì)

編制:審核人:編制日期:

表5-5-6噪聲檢測(cè)結(jié)果

單位:

檢測(cè)結(jié)果dB職業(yè)接觸

接觸時(shí)間

序號(hào)單位檢測(cè)點(diǎn)編號(hào)崗位名稱檢測(cè)時(shí)間(A)等效聲級(jí)(A)限值dB是否合格

(h/d)

AC(A)

合計(jì)

編制:審核人:編制日期:

表5-5-7高溫作業(yè)檢測(cè)結(jié)果

單位:

時(shí)間加職業(yè)接觸限值

接觸時(shí)間是否

序號(hào)單位檢測(cè)點(diǎn)編號(hào)崗位名稱檢測(cè)時(shí)間權(quán)平均

(h/d)體力勞接觸時(shí)間合格