肝硬化肝性腦病診療指南（2024年版）解讀

肝硬化肝性腦病診療指南(2024年版)解讀肝病中心2024年8月發(fā)布/01

流行病學和發(fā)病機制■多數(shù)肝硬化患者在病程的某一時期均會發(fā)生一定程度的MHE,MHE

臨床十分常見，其在整個肝硬化病程中發(fā)生率為30%～84%。■

國外研究報道，肝硬化伴HE

的發(fā)生率為30%～45%,

在疾病進展期發(fā)生率可能更高，且研究證實，HE是肝硬化患者死亡的獨立危險因素。■我

國HE

的病因仍以乙型肝炎肝硬化為主，其次是酒精性、藥物性、自身免疫性肝病，尤其是原發(fā)性膽汁性肝硬化(PBC)、

代謝相關性脂肪肝(MAFLD)

等非感染性肝病導致的肝硬化發(fā)病率逐漸增加?！?/p>

住院肝硬化患者中約4

0

%

有MHE

;30%～45%的肝硬化患者和10%～50%的經(jīng)頸靜脈肝內門體分流術(TIPS)

后患者發(fā)生過顯性肝性腦病(OHE)。(一)流行病學炎癥反應損傷炎癥可導致血腦屏障破壞，使氨等有毒物質及

炎性細胞因子進入腦組織，引起腦實質改變和

腦功能障礙。炎癥過程所產(chǎn)生的細胞因子又反

過來加重肝損傷，增加HE發(fā)生，造成惡性循

環(huán)。誘發(fā)因素HE常見的誘發(fā)因素是感染(腹腔、腸道、尿路和呼吸道等感染，以腹腔感染最為重要)。

其次是消化道出血、電解質和酸堿平衡紊亂、

大量放腹水、高蛋白飲食、低血容量、利尿、

腹瀉、嘔吐、便秘，以及使用苯二氮草類藥物

和麻醉劑等。氨中毒學說血氨進入腦組織使星狀膠質細胞合成谷氨酰胺

增加，導致細胞變性、腫脹及退行性變，引發(fā)

急性神經(jīng)認知功能障礙。其他學說·氨基酸失衡學說和假性神經(jīng)遞質學說

·

γ-氨基丁酸/苯二氮草復合受體假說

·

錳中毒學說HE

的發(fā)病機制至今尚未完全闡明，目前以氨中毒學說，炎性介質學說為主。02040103(二)發(fā)病機制/02

臨床表現(xiàn)及相關檢查指南解讀系列(一)臨床癥狀與體征■沿用2018年版《肝硬化肝性腦病診療指南》的MHE和HE1～4級修訂的分級標準(下表)。

表3

修訂的HE

分級標準對照表傳統(tǒng)West

Haven分級0級HE

1級HE

2級HE

3級HE

4級建議修訂的HE分級正常MHEHE

1級HE

2級HE

3級HE

4級HE3級明顯定向力障礙(時間、空間定向),行為異常，半昏迷到昏迷，有應答HE4級昏迷(對言語和外界刺激無反應)MHE潛在HE,沒有能覺察的人格或行為變化HE1級存在瑣碎輕微臨床征象，如輕微認知障礙，注意力減弱，睡眠障礙(失

眠、睡眠倒錯),欣快或抑郁神經(jīng)精神學癥狀

神經(jīng)系統(tǒng)體征神經(jīng)系統(tǒng)體征正常，神經(jīng)心理測試正常撲翼樣震顫通常無法引出，踝陣攣、肌張力增高、腱反射

亢進，不需要做神經(jīng)心理測試肌張力增高或中樞神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征，不需要做神經(jīng)心理測試HE2級明顯的行為和性格變化；嗜睡或冷漠，輕微的定向力異常(時間、定向),撲翼樣震顫易引出，不需要做神經(jīng)心理測試

計算能力下降，運動障礙，言語不清神經(jīng)系統(tǒng)體征正常，但神經(jīng)心理測試異常

撲翼樣震顫可引出，神經(jīng)心理測試異常注：HE:肝性腦?。籑HE:輕微肝性腦?。?神經(jīng)精神學癥狀即認知功能表現(xiàn)修訂的H

E

分

級正常

正常注：HE:肝性腦??；MHE:輕微肝性腦病表

4

HE的分級及癥狀、體征1.肝功能：膽紅素、丙氨酸轉氨酶、天冬氨酸轉氨酶、白蛋白、凝血酶原活動度、腎功能和血常規(guī)等，在擬診為HE均作為常規(guī)檢查。2.

血

氨

：血氨升高對HE的診斷有較高的價值。但血氨的升高水平與病情的嚴重程度不完全一致。血氨正

常的患者亦不能完全排除HE。■

止血帶壓迫時間過長、采血后較長時間才檢測、高溫下運送，均可能引起血氨假性升高。應在室溫下采靜脈血后立即低溫送檢，30min內完成測定，或離心后4℃冷藏，2h內完成檢測。(二)實驗室檢查測試方法測試目的時間

備注心理測試HE心理學評分(PHES)數(shù)字連接試驗A數(shù)字連接試驗B數(shù)字符號試驗Stroop智能手機應用

(EncephalApp)動物命名測試神經(jīng)生理學測試閃光融合頻率腦電圖誘發(fā)性電位測定肝硬化患者認知功能障礙的“金

標準”;診斷MHE的重要指標集中注意力，精神運動速度；可用于

門診MHE快速篩查集中注意力，精神運動速度，分散注

意力；可用于門診MHE快速篩查集中注意力，精神運動速度；可用于

門診MHE快速篩查注意力；可用于門診MHE快速篩查語義流暢性測試視覺辨別：可用于門診2級以下HE輔助診斷，價值小廣義腦活動，適用于兒童測試電刺激和反應之間的時間差包括數(shù)字連接試驗A、B,數(shù)字符號試驗，紙、筆系列打點試驗，軌跡描繪試驗5個子測臨床診斷至少需要2個試驗：

試試驗所用時間

臨床研究需要5個試驗30~120

s1～3

min2

min10

min1

min年齡及受教育程度校正后具有

更好的準確性需臨床醫(yī)師或護士比數(shù)字連接試驗A更加復雜需臨床醫(yī)師或護士可靠、容易使用可靠、容易使用10

min變化變化需要能力較強的患者配合需臨床醫(yī)師或護士，專業(yè)工具

聽覺P已用于MHE的診斷(三)神經(jīng)心理學測試■神經(jīng)心理學測試是臨床篩查及早期診斷MHE

及1級HE

最簡便的方法，神經(jīng)心理學測試，被多國指南推薦

作為MHE

的篩查或早期診斷的“金標準”,每個試驗均需結合其他檢查(下表)。表5臨床常用的神經(jīng)心理/生理學測試方法注：HE:

肝性腦病；MHE:輕微肝性腦病■

神經(jīng)生理學檢測的優(yōu)點是結果相對特異，沒有學習效應，缺點是靈敏度差，需要專業(yè)設備、人員，與神經(jīng)心理學測試結果一致性差。1.

腦電圖檢查：腦電圖可以反映大腦皮質功能，但只有在嚴重HE患者中才能檢測出典型的腦電圖改變，故臨床上基本不用于HE

的早期診斷，僅用于兒童HE

的輔助診斷。2.

誘發(fā)電位的檢測：誘發(fā)電位包括視覺誘發(fā)電位、聽覺誘發(fā)電位和軀體誘發(fā)電位。MHE

患者可表現(xiàn)為潛

伏期延長、振幅降低。(四)神經(jīng)生理學檢測1.CT:顱腦CT

檢測不能用于HE

的診斷或分級，但可發(fā)現(xiàn)腦水腫，排除腦血管意外及顱內腫瘤等。2.MRI:

肝硬化及HE患者MRI表現(xiàn)為腦白質區(qū)平均彌散度顯著增加，且與HE分期、血氨及其他神經(jīng)生理、

神經(jīng)心理損傷程度相關。HE的典型腦MRI結果是雙側基底節(jié)高信號強度。MR放射組學可預測慢性HE的

存在并對其嚴重程度進行分級。3.功能性核磁共振成像(fMRI):

靜息態(tài)fMRI可作為一種無創(chuàng)性檢查方法，MHE患者多個腦區(qū)功能連接異常，且部分腦區(qū)度中心度(DC)與患者認知功能異常相關，DC值可能是量化MHE

患者認知功能改變

嚴重程度的潛在神經(jīng)影像標志物?！裟X部MRI,不推薦常規(guī)用于譫妄患者HE的診斷。但對有譫妄/腦病患者，在診斷有疑問或對治療無反應

的情況下，可行腦部MRI進行鑒別診斷。(五)影像學檢查推薦意見推薦類別證據(jù)水平HE是臨床嚴重程度不同和范圍較廣的神經(jīng)精神異常，肝硬化HE臨床可分為MHE和HE1～4級。1C肝硬化患者出現(xiàn)HE(排除其他原因)為肝硬化失代償，MHE是肝硬化失代償亞臨床表現(xiàn)，不歸為失代償期。1B臨床需重視MHE、首次HE和反復發(fā)生的HE。1B肝硬化HE患者進展性失代償?shù)谋憩F(xiàn)：①新發(fā)生其他第2個門靜脈高壓導致的失代償事件：腹水、EVB、SBP、HRS-AKI和/或黃疸(排除其他原因)等；②反復發(fā)作HE。1B肝硬化HE再代償為經(jīng)治療病因得到控制或消除，停用乳果糖/利福昔明>12個月后仍無HE發(fā)生。1B在嚴重肝病的基礎上，2~4級HE依據(jù)臨床表現(xiàn)及神經(jīng)系統(tǒng)檢查可以做出診斷，不推薦做PHES、神經(jīng)心理學、神經(jīng)生理學檢查；MRI等影像學檢查可排除或明確器質性神經(jīng)系統(tǒng)疾病。1B相關推薦意見/03

診斷及鑒別診斷指南解讀系列1.OHE

:

依據(jù)臨床表現(xiàn)和體征，按照West-Haven

分級標準，OHE

診斷并不困難，不需要做PHES、

神經(jīng)心理學、神經(jīng)生理學及影像學等檢查。診斷要點：①

有引起HE

的基礎疾病，嚴重肝病和/或廣泛門靜體側支循環(huán)分流。②

有臨床可識別的神經(jīng)精神癥狀及體征。③

排除其他導致神經(jīng)精神異常的疾病，如代謝性腦病、中毒性腦病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病(如顱內出血、顱內感染及顱內占位)、精神

疾病等情況。④

特別注意尋找引起HE(C

型、B型)的誘因，如感染、上消化道出血、大量放腹水等。⑤

血氨升高具有較重要診斷價值。2.MHE

:

由于患者無明顯的認知功能異常表現(xiàn)，常常需要借助特殊檢查才能明確診斷，是臨床關注的重點。符合以下

主要診斷要點(1)、(2)及(3)～(6)中任意

一

條或以上，即可診斷為MHE。

主要診斷要點：①

有引起HE的基礎疾病，嚴重肝病和/或廣泛門靜體側支循環(huán)分流。②

傳統(tǒng)神經(jīng)心理學測試指標至少2項異常。③

新的神經(jīng)心理學測試方法(ANT1、CFF)

至少1項異常。④

CFF

檢測異常。⑤

腦電圖、腦電活動監(jiān)測、視覺誘發(fā)電位、腦干聽覺誘發(fā)電位異常，僅適合兒童患者。⑥

fMRI

異常。診斷HE需與以下疾病鑒別。①

精神障礙；以精神癥狀如性格改變或行為異常、失眠、譫妄等為唯一突出表現(xiàn)的HE,易

被誤診為精神障礙。因此，

有嚴重肝臟疾病或有門-體分流病史的患者出現(xiàn)神經(jīng)、精神異常，應警惕HE

的可能。②顱內病變；包括蛛網(wǎng)膜下腔、硬膜外或腦內出血，腦梗死，腦腫瘤，顱內感染，癲癇等。通過檢查神經(jīng)系統(tǒng)定位體

征或腦膜刺激等，結合CT或MRI、腰椎穿刺術、動脈造影、腦電圖、病毒學檢測等做出相應診斷。③其他代謝性腦?。话ㄍY酸中毒、低血糖癥、低鈉血癥、腎性腦病、肺性腦病等?？赏ㄟ^相應的原發(fā)疾病及其血

液生化分析特點，做出鑒別診斷。④韋尼克腦病；多見于嚴重酒精性肝病患者，維生素B1缺乏導致，補充維生素B1患者癥狀可顯著改善。⑤中毒性腦?。话ň凭阅X病、急性中毒、戒斷綜合征、重金屬(汞、錳等)腦病、以及精神藥物或水楊酸鹽藥物

毒性反應等。通過追尋相應病史和/或相應毒理學檢測進行鑒別診斷。⑥

肝硬化相關帕金森??；多見于老年人，以動作遲緩、震顫、不自主運動、認知功能損害為主要表現(xiàn)，對老年肝病患

者需要注意鑒別。鑒別診斷⑦肝性脊髓病；多發(fā)生在肝硬化基礎上，以皮質脊髓側束對稱性脫髓鞘為特征性病理改變，臨床表現(xiàn)為肢體緩慢進行

性對稱性痙攣性癱瘓，肌力減退，肌張力增高，痙攣性強直，腱反射亢進，常有病理反射陽性，部分患者有血氨升

高。⑧獲得性肝腦變性；少見，且大部分為不可逆性神經(jīng)功能損害的臨床綜合征，是慢性肝病引起的一種不可逆性錐體外

系綜合征。表現(xiàn)為帕金森綜合征、共濟失調、意向性震顫、舞蹈癥等運動障礙以及精神行為異常和智能障礙等神經(jīng)

心理學改變，fMRI

有較好鑒別價值。⑨急性腦?。恢嘎蛹毙愿嗡ソ卟±砩磉^程的中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)，根據(jù)癥狀的嚴重性，臨床上表現(xiàn)為輕度譫妄、精神錯亂，甚至昏迷。由多種因素引起，包括肝臟合成功能喪失(如凝血因子缺乏)、代謝廢物(如氨)積累、炎癥

反應和腦水腫。急性腦病不同于HE,

最主要的區(qū)別在于起因和嚴重程度。急性腦病快速意識喪失，伴重度腦水腫和

顱內高壓，進展快，恢復慢。而HE則通常與嚴重慢性肝病有關，臨床進展較緩，恢復快。在肝衰竭得到一定控制后，

急性腦病可以演變?yōu)镠E。⑩

認知障礙；60歲以上的部分老年人本身存在一定程度認知功能障礙，容易出現(xiàn)記憶力、注意力、學習能力、感知運

動功能等下降，與HE的一部分表現(xiàn)會有重疊，臨床上應注意鑒別鑒別診斷推薦意見推薦類別證據(jù)水平MHE為沒有能覺察的認知功能障礙，神經(jīng)系統(tǒng)體征正常，但傳統(tǒng)紙-筆PHES、Stroop試驗或動物命名等神經(jīng)心理測試異常，可診斷MHE。1B1級HE為與患者密切接觸親屬可覺察的輕微認知功能障礙，或神經(jīng)系統(tǒng)輕度異常；傳統(tǒng)紙-筆PHES、Stroop試驗或動物命名等神經(jīng)心理測試可協(xié)助診斷。1BMHE在肝硬化患者中常見，特別是肝硬化Child-PughC級及TIPS術后患者，可影響患者預后和生活質量，需要重點篩查(A1);從事駕駛等安全性要求高的肝硬化患者，應常規(guī)篩查MHE。1B血氨升高不作為病情輕重、預后及HE分級的指標；但對HE的診斷具有較高的陰性預測值。1C血氨檢測，應室溫下采靜脈血后立即送檢，30min內完成測定，或離心后4℃冷藏，2h內完成檢測。1BMHE、1級HE應與部分老年人本身存在的一定程度認知功能障礙，記憶力、注意力、感知運動功能等下降相鑒別。

3~4級HE應與腦血管意外、酒精中毒及代謝性腦病鑒別。1C相關推薦意見/04

HE的治療指南解讀系列是否改是否

是

是否改否注

：HE:

肝性腦病；MHE:

輕微肝性腦病二級預防進一步查找原因，必要時進行人工肝、

肝移植治療肝硬化HE

臨床診治流程肝硬化患者

無HE癥狀篩查MHE或HE的危險因素否

臨床認知異常

有否無效

HE

診斷性

治療神經(jīng)系統(tǒng)疾病或精神疾病(需要神經(jīng)或精神科會診是依據(jù)WestHaven分級

標準識別誘因進行分級正常定期隨訪，存在高危因素患者進行一級預防按MHE管理

按顯性HE管理MHE評估-MHE心理測試評分-神經(jīng)心理學異常按MHE管理可否診斷有

效1級

2、3、4級指南解讀系列(一)去除MHE/HE的誘因■臨床上，90%以上MHE/HE

存在誘發(fā)因素，常見誘因包括感染、消化道出血、電解質及酸堿平衡紊亂、

高蛋白飲食、利尿、大量放腹水、便秘等?！粝莱鲅彩荋E的常見誘發(fā)因素，出血當天或出血后幾天，均可誘發(fā)HE;隱匿性消化道出血也可誘發(fā)HE。

應使用藥物、內鏡或血管介入等方法止血，并清除胃腸道內積血?！暨^度利尿引起的容量不足性堿中毒和電解質紊亂會誘發(fā)HE。此時應暫停利尿藥物、補充液體及白蛋白；糾正電

解質紊亂(低鉀或高鉀血癥，低鈉或高鈉血癥)?！魧τ诘脱萘啃缘外c血癥(特別是血鈉小于110mmol/L),應靜脈補充高張鹽水；而對于高血容量或等容量低

鈉血癥患者，可使用選擇性血管加壓素2型受體拮抗劑?！魧τ?~4級HE

患者，積極控制腦水腫，單用20%甘露醇(250～1000ml/d,2～6次/d)或聯(lián)合呋塞米(40~

80mg/d)。1.

高血氨①

乳果糖：常用劑量為每次口服15～30m

l,2～3

次/d

(

根據(jù)患者反應調整劑量),以每日2～3次軟便

為宜。必要時可配合保留灌腸治療。②α-晶型利福昔明：小腸細菌過度生長在肝硬化MHE/HE患者中常見。應用劑量，800～1200m

g/d,

3~4次/d,口服。薈萃分析顯示，α-晶型利福昔明600mg,2

次/d,

預防MHE進展到OHE的效果

更佳。一般療程可達6個月；超過1年的療程仍需要進一步研究。③

門冬氨酸鳥氨酸：可口服或靜脈滴注，對O

HE

和MHE均有治療作用，可單藥或聯(lián)合乳果糖。

2.微生態(tài)制劑◆包括益生菌等，可以促進對宿主有益的細菌生長，抑制有害菌群如產(chǎn)脲酶菌的生長；改善腸上皮細

胞的營養(yǎng)狀態(tài)、降低腸道通透性，減少細菌移位和內毒素血癥并改善高動力循環(huán)；還可減輕肝細胞

的炎癥和氧化應激，從而增加肝臟的氨清除。(二)藥物治療3.鎮(zhèn)靜藥物的應用①納洛酮：薈萃分析發(fā)現(xiàn)，門冬氨酸鳥氨酸聯(lián)合納洛酮治療H

E,

血氨、總膽紅素水平低于對照組，意識轉清醒時

間短于對照組，NCT

、DST明顯改善，無明顯的不良反應發(fā)生。②丙泊酚：有研究比較了丙泊酚在40例HE伴狂躁的患者中的療效及不良反應，與地西泮相比，丙泊酚更安全、更有效控制HE

伴狂躁癥狀。與咪唑安定相比，丙泊酚組恢復時間更短，認知功能恢復更快。③苯二氮草類鎮(zhèn)靜藥：肝硬化患者焦慮、抑郁、疼痛性疾病的發(fā)生率較高，擾亂睡眠-覺醒周期，這些患者常有鎮(zhèn)

靜催眠或止痛藥物使用史，可以誘發(fā)HE,亦有加重肝損傷的風險。4.其他治療藥物①

精氨酸：鹽酸精氨酸偏酸性，可用于治療伴堿中毒(血液pH值>7.45)的H

E。在應用過程中應注意檢測血氣分析，警惕過量引起酸中毒。鹽酸精氨酸在HE

治療中的效果有限，臨床不常規(guī)應用。②清除幽門螺旋桿菌(Hp)

藥

物：研究發(fā)現(xiàn)，Hp感染與H

E可能相關。HE

穩(wěn)定后，擇期進行H

p清除，有助于H

E

的治療和預防。(二)藥物治療■中醫(yī)認為HE

主要為熱毒熾盛、熱入心包、痰濁內盛、痰迷心竅而發(fā)病，故采用醒腦開竅法來治療HE,多選用安宮牛黃丸、紫雪丹及醒腦靜注射液等成藥或中藥湯劑等予以開竅醒腦、化痰清熱解毒?！鲠槍E

的氨中毒學說和腸源性內毒素學說，中醫(yī)的“通腑開竅”理論亦被廣泛應用于HE

的防治，其中

最具代表性的是含大黃煎劑保留灌腸，在通便、促進腸道毒性物質排出、降低血氨水平、縮短昏迷時間

等均有一定作用。(三)中醫(yī)藥治療1.

能量攝入及模式：◆每日按體質量理想的能量攝入為35～40kcal/kg(1kcal=4.184kJ)。

對合并腹水、胸腔積液、水腫的患者，可

以估算純體質量進行評估。2.

蛋白質：◆靜脈輸注白蛋白不僅可以改善肝功能，還可改善認知功能和社會心理生活質量。

HE患者蛋白質補充遵循以下原則：3~4級HE

患者應禁止從腸道補充蛋白質，可靜脈補充人血白蛋白；MHE、HE1～2級患者，開始數(shù)日應調

節(jié)經(jīng)口攝入蛋白質量，控制在20g/d,隨著癥狀的改善，每2～3日可增加10～20g蛋白到1g/kg;植物蛋白優(yōu)于動物蛋白；復發(fā)性HE

患者，鼓勵少食多餐，蛋白攝入宜個體化，逐漸增加蛋白量。3.支鏈氨基酸(BCAA):◆

HE3～4級患者應補充富含BCAA

(纈氨酸、亮氨酸和異亮氨酸)的腸外營養(yǎng)制劑，可能改善HE。4.其他微量營養(yǎng)素：◆HE

所致的精神癥狀可能與缺乏微量元素、水溶性維生素，特別是硫胺素有關，低鋅可導致氨水平升高、營養(yǎng)不良。(四)營養(yǎng)支持治療推薦意見推薦類別證據(jù)水平積極尋找及去除HE、MHE的誘因(感染、消化道出血及電解質紊亂等);1A無明確誘因反復發(fā)作HE,應重視門靜脈-體循環(huán)異常分流道的篩查。1B乳果糖可改善HE/MHE肝硬化患者的生活質量及生存率，劑量15～30ml,2～3次/d,以每日2～3次軟便為宜。1Aα-晶型利福昔明治療失代償期肝硬化有較好的效果，可改善肝硬化HE/MHE患者的生活質量及生存率；劑量800~1200mg/d,口服，每日2~3次，療程可達6個月。1B門冬氨酸鳥氨酸可降低HE患者的血氨水平、縮短住院時間，對HE具有治療作用。1BBCAA可作為替代治療或長期營養(yǎng)干預治療。2B對于嚴重精神異常，如躁狂、危及他人安全及不能配合醫(yī)生診療者，向患者家屬告知風險后，可使用苯二氮類鎮(zhèn)靜藥或丙泊酚首先控制癥狀，藥物減量靜脈緩慢注射。1B合并堿中毒的肝硬化HE患者可使用鹽酸精氨酸等藥物治療。2C重視肝硬化營養(yǎng)不良的篩查，間隔8～12周營養(yǎng)評估；合理飲食及營養(yǎng)補充(少食多餐、睡前加餐),有助于提高患

者生活質量，避免MHE/HE復發(fā)。1B2~4級HE患者應避免從腸道補充過多蛋白質，特別是動物蛋白，可靜脈補充人血白蛋白；MHE、HE1級患者，開始

數(shù)日應減少經(jīng)口攝入蛋白質，控制在20g/d,隨著