《中國老年骨質疏松癥診療指南(2023)》解讀

《中國老年骨質疏松癥診療指南(2023)》

解讀2023年10月《中華骨與關節(jié)外科雜志》2023年10月《中國老年骨質疏松癥診療指南(2023)》√基于《2018指南》的臨床問題，如發(fā)現臨床研究證據的質量優(yōu)于《2018指南》的相關證據，則對證據進行更

新，并對相關推薦進行再評估，以決定原有推薦意見是否需要更新，或增加新的推薦；√針對老年骨質疏松癥最新的臨床熱點問題進行推薦。01

《中國老年骨質疏松癥診療指南(2018)》指南

·解讀《中華骨與關節(jié)外科雜志》2023年10月02分級具體描述證據質量分級高(A)非常有把握：觀察值接近真實值中(B)

對觀察值有中等把握：觀察值有可能接近真實值，但也有可能差別很大低(C)

對觀察值把握有限：觀察值可能與真實值有很大差別極低(D)對觀察值幾乎沒把握：觀察值與真實值可能極大差別推薦強度分級強(1)明確顯示干預措施利大于弊或弊大于利弱(2)利弊不確定或無論質量高低的證據均顯示利弊相當證據質量與推薦強度分級具體等級指南

·解讀《中華骨與關節(jié)外科雜志》2023年10月指南

·解讀1、骨轉換標志物(BTM)

在老年骨質疏松癥診療中的應用價值及其選擇?推薦意見1①BT

M能反映骨轉換狀態(tài)(高轉換或低轉換),具有靈敏度、特異度高的特點，可用于評定老年骨質疏松癥的骨轉換狀態(tài)，鑒別是否為繼發(fā)性骨質疏松癥，預測骨折風險，評價抗骨質疏松藥物療效及用藥依從性。推

薦I

型膠原N

端前肽(PINP)和血清I型膠原C末端交聯肽(CTX)

作

為首選的骨形成和骨吸收標志物。BTM檢測較骨密度檢測能更早地反映藥物療效，可在用藥后3個月開始檢測，每隔3~6個月檢測1次。(1B)②

應預先檢測BTM的基線水平，作為對照。復測時應采用相同測量方法，并與最小有意義變化值

(LSC)

比較，以便除外系統誤差，正確判斷BTM改變的臨床意義。(2C)《中華骨與關節(jié)外科雜志》2023年10月■BTM

在抗骨質疏松治療3個月后即可檢測出變化，遠早于骨密度監(jiān)測1年后變化，因此對早期診斷

及療效監(jiān)測更為有利。高骨轉換型骨質疏松癥患者在抗骨吸收治療初期，骨吸收標志物和骨形成標志物水平都呈現快速下降趨

勢；低骨轉換型患者，骨形成標志物和骨吸收標志物水平在促骨形成治療過程中表現出上升趨勢。

骨轉換被抑制提示抗骨吸收治療有效?！?/p>

在療效監(jiān)測過程中，至少選擇一個骨形成及骨吸收標志物，PINP

是首選的骨形成標志物，而β-

CTX

是首選的骨吸收標志物。■

骨轉化標志物用于骨折風險預測和骨質疏松癥治療監(jiān)測的共識?！?/p>

推薦將血清PINP

和CTX

為首選的骨吸收和骨形成標志物。有關推薦意見1的推薦依據■

推薦依據指南

·解讀推薦意見2①

QCT

在老年人群中的診斷標準為：通常取2個腰椎椎體松質骨骨密度平均值，腰椎QCT

骨密度

絕對值>120mg/cm3為骨密度正常，80~120mg/cm3

為低骨量，<80mg/cm3為骨質疏

松。(2B)②

建議QCT與臨床影像檢查的胸、腹部或髖部等CT

掃描同時進行，單獨掃描時應盡可能采用低

劑量CT

掃描技術。

(

2

C)■

QCT測量可用于女性絕經后和老年骨質疏松癥的診斷，還可用于骨折風險評估、藥物療效監(jiān)測分析及手術方案的規(guī)劃。■推

薦QCT

測量骨密度與臨床其他測量同步進行，并應用低劑量技術?！鲈诒仨毭鞔_診斷，而DXA

檢測又有困難，或者對其檢測結果存有疑義的情況下，推

薦QCT

檢測?！?/p>

QCT

檢測對術前的骨量判斷、術前規(guī)劃、術后內植物的穩(wěn)定性預測有價值，建

議QCT

檢測作為術前骨量測定的方法。解讀2、定量計算機斷層掃描(QCT)

如何用于老年骨質疏松癥的摻斷?■

推薦依據推薦意見3①老年骨質疏松癥患者普遍存在鈣與維生素D不足或缺乏。聯合補充鈣與維生素D可以增加腰椎

和股骨頸的骨密度，小幅降低髖部骨折風險。老年骨質疏松每日攝入元素鈣的總量為1000~1200mg,

可耐受最高量為2000mg,除飲食補充外，每日尚需補充元素鈣500~600mg,鈣

劑選擇需要考慮元素鈣含量、安全性、有效性和依從性。(1B)②高鈣血癥或高尿鈣癥的患者禁用鈣劑。(1C)③

建議多曬太陽促進皮膚內生維生素D

的形成，進而促進腸道內的鈣吸收。(2B)《中華骨與關節(jié)外科雜志》2023年10月3、老年骨質疏松癥患者如何補充鈣劑?指南

·

解讀鈣劑元素鈣

含量(%)常見鈣制劑含鈣量

(片、粒)用法用量

解釋碳酸鈣40.00碳酸鈣D3片、500mg

碳酸鈣D3顆600mg粒劑型口服，每次1片，1-2次/日碳酸鈣含元素鈣量高，吸收率高，易溶于胃酸，不良反應為上腹

不適和便秘等60。碳酸鈣D,片如含有甘露醇，有助于改善鈣劑

導致的便秘，老年骨質疏松患者特別是臥床患者補充碳酸鈣劑

要考慮便秘、咀嚼吞咽情況、口感及依從性。腎結石患者不建

議補充碳酸鈣.可能會造成高鈣血癥、高鈣尿癥，導致出現新的

腎結石，或原有腎結石增大，不利于患者的治療醋酸鈣25.34醋酸鈣膠囊152.1mg口服，每次2粒，1~2次/日

醋酸鈣吸收率較高，服用后不消耗胃酸，對胃刺激性小，不易便秘，可用于老年腎臟病患者66枸櫞酸鈣21.00枸櫞酸鈣片

100mg口服，每次1~2片，3次/日

具有崩解速度快、生物利用度高、不良反應少的優(yōu)點，在骨質疏松癥的預防和治療方面具有良好的應用前景0乳酸鈣葡萄糖酸鈣18.379.30乳酸鈣片

32.5mg葡萄糖酸鈣片45mg口服，每次2-4片，2-3次/日用于預防和治療鈣缺乏癥，不良反應為便秘等口服，每次1-4片，3次/日吸收率較低，可能引起惡心、便秘和消化不良等■

如果膳食鈣攝入不足，可以補充鈣制劑。但要注意各種鈣劑的吸收率和可能的副作用，詳見表2。有關推薦意見3的推薦依據指南

·解讀《中華骨與關節(jié)外科雜志》2023年10月表2老年骨質疏松癥患者鈣制劑補充的建議■

推薦依據①推薦對老年骨質疏松癥和脆性骨折患者進行跌倒風險評估，對有風險的患者應提供改善平衡和/或包含綜合運動方案的干預措施。(1B)②老年骨質疏松癥患者預防跌倒的措施有：規(guī)律鍛煉、選擇合適的服裝和鞋子、科學選擇和使

用適老輔助器具、進行家居環(huán)境適老化改造、定期進行防跌倒評估和遵醫(yī)囑用藥等。(2B)■

跌倒已成為我國65歲以上老年人因傷致死的首位原

因?！鲱A防跌倒是降低骨折發(fā)生率、致殘率和致死率的重

要舉措。4、老年骨質疏松癥患者如何預防跌倒?(■

推薦依據指南

·解讀推薦意見4《中華骨與關節(jié)外科雜志》2023年10月推薦意見6①

推薦老年骨質疏松癥患者遵循個體化(運動方式、頻率、時間及強度)、量力而行、循序漸

進的原則，有規(guī)律地進行一些中、低強度的多元化運動(有氧運動、肌肉強化、平衡訓練等),以維持現有功能的適度提高為目的。(1B)②

身體條件允許的情況下，定期進行一些負重運動來增強肌肉強度和預防跌倒。(2C)③

建議老年骨質疏松癥患者每周至少進行150~300min

中等強度運動，或者每周75~150min高強度有氧運動。(2C)④老年骨質疏松癥患者多合并下肢骨關節(jié)炎，不建議進行下蹲、登樓梯、爬山等運動，避免彎

腰、扭腰等過度運動或不恰當運動帶來的副損傷。(2C)《中華骨與關節(jié)外科雜志》2023年10月5、如何對老年骨質疏松癥患者進行運動干預?指南

·

解讀

■

推薦依據■

運動對骨質疏松癥患者是有益的，運動可以刺激

骨骼生長并保持骨量，老年人在日常生活中可以

通過適當的運動來改善健康狀況?！?/p>

針對老年人群，系統評價結果顯示：低強度活動干預即可改善老年人的骨骼健康，

從而預防骨質疏松癥。高強度活動干預可以改善腰椎骨密度，高強

度運動、組合運動形式及阻力運動更有效。

運動相關的有益效果在老年人(≥80歲)中

更明顯?！吨腥A骨與關節(jié)外科雜志》2023年10月有關推薦意見5的推薦依據指南

·解讀推薦意見6①

對于老年骨質疏松癥患者，建議使用地舒單抗進行治療。(2B)②

雙膦酸鹽進入藥物假期或特立帕肽停藥后的患者，建議使用地舒單抗進行序貫治療。(2B)③

應用地舒單抗5~10年后需重新評估骨折風險，并根據骨折風險情況決定是否停用。(2C)④

建議在地舒單抗停用后，序貫使用雙膦酸鹽等其他抗骨質疏松藥物，以預防停藥后的快速骨量流失和降低骨折風險。(2C)⑤腎功能不全的老年骨質疏松癥患者可以使用地舒單抗進行抗骨質疏松治療。(2B)指南·解讀6、是否推薦地舒單抗用于老年骨質疏松癥患者的抗骨質疏松治療?《中華骨與關節(jié)外科雜志》2023年10月■

地舒單抗是針對核因子KB

受體活化因子配體(RANKL)的全人源化單克隆抗體，可以抑制破骨細胞的形成，減少骨吸收，增加骨礦物質密度，并降低骨折的風險。■

地舒單抗可有效提高橈骨下1/3、股骨頸、腰椎、全髖關節(jié)、股骨轉子和全身的骨密度，顯著降

低臨床骨折、椎體骨折、非椎體骨折和髖部骨折風險，未發(fā)現不良事件風險?！?/p>

對于高骨折風險的絕經后骨質疏松癥患者，建議使用地舒單抗進行治療。劑量-反應

meta

研究顯示，地舒單抗60

mg持續(xù)用藥6個月的給藥方案對骨密度的增加效果最佳。■安全性方面，地舒單抗與安慰劑或其他治療相比，不會增加原發(fā)性骨質疏松癥患者的復合心血管

結局風險、3P

和4P主要不良心血管事件(MACE)。有關推薦意見6的推薦依據■

推薦依據指南

·

解讀推薦意見7①針對老年女性有脆性骨折史、骨折極高風險或嚴重的骨質疏松癥患者，建議使用羅莫舒單抗

治療，以降低椎體、非椎體和髖部骨折發(fā)生的風險。用藥前，應評估心血管疾病的風險。(2C)②羅莫舒單抗使用時間應限制在1年以內，停藥后應序貫使用其他抗骨吸收抑制劑以維持骨密

度。(2C)■

羅莫舒單抗顯著降低了用藥24個月時的椎體骨折風險、非椎體骨折風險和臨床骨折風險，并顯著增加腰椎、

全髖關節(jié)和股骨頸的骨密度。■

既

往RCT

研究顯示，羅莫舒單抗能顯著降低新發(fā)生的椎體骨折率、臨床骨折風險及非椎體骨折風險。盡管羅莫舒單抗有效，但由于臨床經驗有限且長期副作用不確定，其治療時間不超過1年。7、是否推薦羅莫舒單抗用于老年骨質疏松癥的治療?指南

·解讀■

推薦依據推薦意見8①推薦老年骨質疏松癥患者攝入含有優(yōu)質蛋白質、豐富礦物質和維生素的均衡膳食，攝入足量

蛋白質。(1B)②推薦老年骨質疏松癥患者多攝入富鈣食物，如奶類及其制品、大豆類及其制品、水產類、堅

果、深綠色蔬菜等。(1B)③建議老年骨質疏松癥患者戒煙限酒。(2C)教育與心理干預?■

建議均衡膳食，包括富鈣、低鹽(5

g/d)

和適量蛋白質(每日蛋白質攝入量為1.0~1.2g/kg,

進行抗阻訓練的老年人為

1.2~1.5g/kg

)。

動物性食物每日攝入120~150g,每日攝入牛奶300~500

mL或同等蛋白質的奶制品。建議一般老年人(65~79歲)每日蛋白質攝入量為男性65g,

女性55-g。8、如何對老年骨質疏松癥患者進行營養(yǎng)干預?指南

·解讀■

推薦依據推薦意見9①推薦對老年骨質疏松癥及脆性骨折患者進行系統性、經常性健康宣教，增加對疾病的認識，包括告知骨質疏松癥的危險因素、危害及防范，改善生活方式的重要性，用藥常識與監(jiān)測等，

提高治療依從性。(1B)②建議對老年骨質疏松癥及脆性骨折患者進行持續(xù)性的心理溝通和心理支持，幫助患者緩解焦

慮，克服患者對跌倒和骨折的恐懼，提高患者治療依從性及生活質量。推薦根據情況給予抗

抑郁及焦慮藥物。(2C)《中華骨與關節(jié)外科雜志》2023年10月9、如何對老年骨質疏松癥患者進行健康教育與心理干預?指南

·

解讀■2017年和2021年發(fā)表的2篇系統評價，研究支持性干預措施在女性骨質疏松癥及骨質疏松性

椎體壓縮性骨折患者中的治療效果，結果表明非醫(yī)療干預措施可能會降低疼痛水平，減少鎮(zhèn)痛藥

的使用，并促進改善身體活動和功能。此外，適當運動和健康教育課程可以減少患者對跌倒的恐

懼，改善患者生活質量。■

一

項RCT

研究將椎體骨折的老年女性隨機分為接受運動訓練+健康教育組和健康教育組，干預6

個月后發(fā)現兩組間的軀干伸展強度和心理癥狀有顯著差異，6個月以后進入自我維持階段，對照

組顯示軀干伸展強度和心理癥狀與基線相比發(fā)生了顯著變化。■2020年的1篇系統評價評估教育干預預防老年人骨質疏松的有效性，結果顯示與對照組相比，通

過教育干預，患者對骨質疏松癥的認識明顯提高。有關推薦意見9的推薦依據■

推薦依據指南

·解讀推薦意見10①

老年骨質疏松癥患者可考慮選用經國家藥品監(jiān)督管理局(NMPA)

批準的中成藥(詳見國家基本藥物目錄)。(2C)②

老年骨質疏松癥及脆性骨折患者應進行積極的康復治療，常見的康復治療措施有生活方式干

預(膳食、戶外活動、改善不良生活習慣等)和醫(yī)療干預(康復訓練和理療)。(2C)③

老年骨質疏松癥患者可選擇適合自身狀況的運動形式和運動強度來進行康復訓練。建議采用

太極拳、八段錦和五禽戲等傳統運動方式來緩解疼痛、增強肌力、改善步態(tài)和增強肢體功能。

(2C)《中華骨與關節(jié)外科雜志》2023年10月10、老年骨質疏松癥患者如何進行中醫(yī)及康復治療?指南·

解讀■

老年骨質疏松癥患者可考慮選用的經NMPA批準的中成藥。①脾腎陽虛型可考慮中成藥：右歸丸、全杜仲膠囊、仙靈骨葆膠囊；②肝腎陰虛型可考慮使用中成藥：左歸丸、金天格膠囊；③

腎虛血瘀型可考慮使用中成藥：骨疏康顆粒/膠囊、壯骨止痛膠囊；④對骨質疏松伴有骨折患者強力推薦分型辯證論治?！?/p>

既往研究表明太極拳、八段錦和五禽戲等低強度運動能有效改善骨質疏松，增強肌肉強度和預防跌倒。研究

發(fā)現，與空白對照組、常規(guī)對照組相比，太極運動可增加骨密度?！?/p>

一篇系統評價研究了五禽戲對原發(fā)性骨質疏松癥的影響，結果發(fā)現五禽戲可顯著改善腰椎骨密度。五禽戲聯

合抗骨質疏松藥物對股骨骨密度有較好療效。單獨運用五禽戲或與抗骨質疏松藥物聯用時可有效緩解患者疼

痛。有關推薦意見10的推薦依據指南

·

解讀■

推薦依據推薦意見11①

建議發(fā)生脆性骨折的老年骨質疏松癥患者在?？漆t(yī)師指導下進行包括營養(yǎng)、運動、康復、心

理、藥物、手術等在內的綜合治療。(2B)②建議發(fā)生脆性骨折的老年骨質疏松癥患者根據骨折的部位、類型、移位程度、患者全身情況、

預期壽命及患者需求等因素選擇非手術治療、微創(chuàng)手術或開放手術治療。(2C)③老年骨質疏松性骨折患者要高度重視抗骨質疏松治療。強調依據骨折風險分層選擇抗骨質疏

松藥物。發(fā)生骨質疏松性骨折后，應選擇強效抗骨質疏松藥物。在基礎治療措施(調整生活

方式、預防跌倒和補充鈣劑、維生素D等)上，建議在骨折圍手術期及骨折后的長期治療中選用雙膦酸鹽、甲狀旁腺素類似物(特立帕肽、阿巴洛肽)、地舒單抗等抗骨質疏松藥物。(2B)④老年骨質疏松性骨折中重度疼痛及骨折圍手術期的患者，建議使用降鈣素類藥物，減輕疼痛，避免快速骨丟失，促進骨折愈合。使用時間不超過3個月。(2C)《中華骨與關節(jié)外科雜志》2023年10月11、老年骨質疏松癥患者發(fā)生脆性骨折的治療指南

·

解讀■

發(fā)生脆性骨折的老年骨質疏松癥患者根據骨折的部位、類型、移位程度、癥狀體征、患者全身情況、預期壽

命及患者需求等選擇保守治療、微創(chuàng)或開放手術治療。■

對于非手術治療無效，疼痛嚴重、椎體骨折不愈合或椎體內部囊性變、椎體壞死、不宜長時間臥床的患者，

高齡患者宜考慮早期手術，可有效縮短臥床時間，減少骨折并發(fā)癥的發(fā)生?！鰹榱朔乐乖俟钦郏l(fā)生骨折的患者應開始使用常規(guī)抗骨質疏松藥物進行治療，以維持或增加骨密度，改善骨強度。■鑒于歐洲人用藥物委員會有關鮭魚降鈣素與腫瘤風險相關性的報告有警示作用，建議降鈣素短期(不超過3

個月)應用，必要時可采用間歇性重復給藥?！鰢鴥韧舛嗖恐改暇ㄗh，脆性骨折發(fā)生后應盡快緩解疼痛，恢復患者的活動功能。有關推薦意見11的推薦依據指南

·

解讀■

推薦依據推薦意見12①

建議對骨折低風險及中風險老年人群進行骨