第十五章 燒傷 冷傷 咬螫傷課件

第一節(jié)熱力燒傷第十五章燒傷冷傷咬螫傷燒傷2-掌握1.燒傷概念

2.燒傷面積估算、深度識(shí)別？

3.燒傷分度？

4.燒傷休克期病理生理特點(diǎn)？燒傷2-燒傷是最古老、最常見(jiàn)的一種損傷，尤其是近代工業(yè)的興起，如火藥、石油、天然氣等，所以燒傷成為重要的工業(yè)及生活外傷，我國(guó)每年有2~3千萬(wàn)患者。燒傷2-燒傷2-燒傷2-燒傷2-燒傷作為一種外傷，常繼發(fā)其他復(fù)合損傷。常見(jiàn)的是由于傷者奔跑逃命而意外摔倒或從高處墜下，而導(dǎo)致的受傷。燒傷2-

燒傷：由熱力所引起的組織損傷統(tǒng)稱燒傷，主要是皮膚損害。嚴(yán)重者可傷及皮下組織、肌肉、骨骼、關(guān)節(jié)、神經(jīng)、血管，甚至內(nèi)臟。如火焰、熱液（水、油、湯）、熱蒸氣、熱金屬和高溫氣體等等。（由電、化學(xué)物質(zhì)所致的損傷，也屬燒傷范疇，其特點(diǎn)同熱力燒傷有所區(qū)別）例：烤汽油箱火中加油汽油瓶鍋炕相連玩火

煙花森林大火燒傷2-燒傷2-在燒傷外科方面，我國(guó)的臨床治療水平已達(dá)到世界領(lǐng)先。早在1958年，上海瑞金醫(yī)院成功地救治了一位燒傷面積89%，其中Ⅲ度燒傷占23%的鋼鐵工人，這例醫(yī)學(xué)奇跡震驚了世界。燒傷2-60年代末，我國(guó)首創(chuàng)了大面積深度燒傷早期切痂大張異體皮開(kāi)洞嵌入自體皮的手術(shù)方法，在國(guó)際上被稱之為“中國(guó)法”，它使大面積燒傷的治療實(shí)現(xiàn)了歷史的飛躍。燒傷2-目的：對(duì)燒傷的嚴(yán)重程度有一個(gè)基本的估計(jì)，作為設(shè)計(jì)治療方案的參考傷情判斷:一、燒傷2-*(一):燒傷面積的估算:

新九分法手掌法傷情判斷:燒傷的嚴(yán)重程度與面積深度有關(guān)燒傷2-新九分法

按體表面積劃分為11個(gè)9%的等分，另加1%構(gòu)成100%的體表面積。兒童頭大，下肢小。（面積的估算比較精確）燒傷2-燒傷2-手掌法

五指并攏，一掌面積（患者本人手掌）占人體面積的1%。

（面積的估算比較快捷，但不精確）燒傷2-手掌法手掌法燒傷2-例如：一患者不慎被開(kāi)水燙傷右前臂、右手及右足足背。燒傷2-

三度四分法：Io、淺IIo

、深I(lǐng)Io

、IIIo

淺度燒傷：

Io、淺IIo

深度燒傷：深I(lǐng)Io

、IIIo

燒傷后的熱力作用是不均勻的，或者創(chuàng)面發(fā)生感染及休克，創(chuàng)面深度可以增加。燒傷早期深度難以識(shí)別。臨床上需反復(fù)多次核對(duì)。（二）燒傷深度的識(shí)別燒傷2-燒傷2-I度——又稱紅斑性燒傷。局部干燥、疼痛、微腫而紅，無(wú)水皰。3~5d后，局部由紅轉(zhuǎn)淡褐色，表皮皺縮、脫落，露出紅嫩光滑的上皮面而愈合。淺II度——局部紅腫明顯，有大小不一的水皰形成，內(nèi)含淡黃色澄清液體（有時(shí)為淡紅色）或含有蛋白凝固的膠狀物。將水皰剪破及欣開(kāi)后，可見(jiàn)紅潤(rùn)而潮濕的創(chuàng)面，質(zhì)地較軟，疼痛敏感，多為脈絡(luò)狀血管網(wǎng)。燒傷2-

深I(lǐng)I度——局部腫脹，表皮較白或棕黃，間或有較小的水皰。將壞死表皮去除后，創(chuàng)面微濕、微紅或白中透紅、紅白相間，質(zhì)較韌，感覺(jué)遲鈍，溫度降低，或細(xì)小樹(shù)枝狀血管枝，傷后1~2d更明顯。

III度——又稱焦痂性燒傷。局部蒼白、黃褐或焦黃，嚴(yán)重者呈焦灼狀或炭化。干燥、無(wú)水皰、喪失知覺(jué)、發(fā)涼。質(zhì)韌似皮革。燒傷2-燒傷的嚴(yán)重性分度輕度燒傷：Ⅱ。燒傷面積9%以下。中度燒傷：Ⅱ。燒傷面積10%～29%，或Ⅲ。燒傷面積不足10%。燒傷2-燒傷的嚴(yán)重性分度重度燒傷：燒傷總面積30%～49%，或Ⅲ。燒傷面積10%～19%，或Ⅱ。、

Ⅲ。燒傷面積雖不足上述百分比，但已發(fā)生休克等并發(fā)癥、呼吸道損傷或有較重的復(fù)合傷特重?zé)齻簾齻偯娣e50%以上，或Ⅲ。燒傷面積20%以上，或有嚴(yán)重的并發(fā)癥。燒傷2-舉例：1、雙手燒傷（5%的面積），雙手截除，則為重度燒傷。2、拖拉機(jī)翻倒，面部燒傷（8%的面積），呼吸道燒傷造成死亡。3、燒傷的吸入性損傷①熱力→氣道→熱溫降低→很少傷及氣道燒傷2-②熱力產(chǎn)生化學(xué)物質(zhì)（煙、一氧化碳、氫化物）窒息造成死亡③資料顯示燒傷死亡前3位是：多系統(tǒng)功能衰竭：50%；感染：19.24%；吸入性損傷：16.2%。燒傷2-舉例：④火災(zāi)現(xiàn)場(chǎng)密閉環(huán)境中燃燒2分鐘，氧的濃度下降2%，二氧化碳的濃度上升8%，尤其在火災(zāi)現(xiàn)場(chǎng)呼喊、奔跑。臨床表現(xiàn)：1、從密閉環(huán)境和化纖材料中救出的傷員。2、氣道有刺激癥狀，聲音嘶啞。3、呼吸音弱。4、痰成灰色。急救：吸氧、氣管切開(kāi)。燒傷2-二、燒傷病理生理和臨床分期

根據(jù)燒傷病理生理特點(diǎn)，病程大致分為三期；急性體液滲出期（休克期）感染期修復(fù)期燒傷2-

（一）急性體液滲出期（休克期）：燒傷后除一般損傷反應(yīng)外，無(wú)論燒傷的深淺或面積的大小，傷后迅速發(fā)生的變化均為體液滲出，一般要持續(xù)36~48小時(shí)。小面積淺度燒傷，體液的滲出量有限，通過(guò)人體的代償，不致影響全身的有效循環(huán)血量。燒傷面積大而深者，由于體液的大量滲出和血液動(dòng)力學(xué)的變化，可急劇發(fā)生休克。早期的休克屬于低容量休克，體液滲出是逐步的，傷后2～3h最快,8h達(dá)高峰,48h后逐漸恢復(fù)。傷后48小時(shí)，威脅生命的是休克，所以臨床習(xí)慣稱為休克期。此期中常見(jiàn)的內(nèi)臟并發(fā)癥為急性腎功能衰竭、應(yīng)激性潰瘍等。

燒傷2-燒傷休克期定義：燒傷后的立即反應(yīng)是體液滲出，一般要持續(xù)48小時(shí)。體液滲出是逐步的，屬于低容量休克，燒傷后48小時(shí)威脅病人生命的是休克，臨床習(xí)慣稱為休克期。

燒傷2-（二）感染期：燒傷水腫回收期一開(kāi)始，感染就上升為主要矛盾。創(chuàng)面感染的來(lái)源包括外源性和內(nèi)源性：外源性感染是創(chuàng)面感染的主要來(lái)源，包括環(huán)境接觸污染以及殘留在殘存毛囊、皮膽腺和周?chē)】灯つw褶皺中的細(xì)菌。內(nèi)源性感染主要是呼吸道、消化道細(xì)菌移位造成。燒傷2-

傷后3~10d，正值水腫回收期，水腫液中含有大量的炎癥介質(zhì)、細(xì)胞因子、毒素等有害物質(zhì)。回吸收過(guò)程中將這些有害物質(zhì)帶入，這不僅使人體抵抗力處于低潮，而且可促使過(guò)度的炎癥反應(yīng)，從而有利于細(xì)菌的入侵。燒傷2-此期如果不積極預(yù)防和控制感染，可引起膿毒癥狀、創(chuàng)面加深、水腫回收延緩，嚴(yán)重者可出現(xiàn)?。ň┭Y。燒傷2-燒傷感染的的預(yù)防原則：一、積極維持機(jī)體本身的抗病能力，早防治休克，使缺血、缺氧性損害減低到最低程度等。二、及早移除壞死組織，減少有害物質(zhì)。三、及早封閉創(chuàng)面。傷后2~3天、2~3周、2~3個(gè)月均為感染高發(fā)期。

死亡三角休克

╱創(chuàng)面╲感染一一內(nèi)臟伴發(fā)癥燒傷2-（三）修復(fù)期:淺度燒傷多能自行修復(fù)，深Ⅱo靠殘存的上皮島融合修復(fù)；Ⅲo燒傷靠皮膚移植修復(fù)。大面積深度燒傷的康復(fù)過(guò)程需要較長(zhǎng)的時(shí)間，有的還需要作整形手術(shù)。例：眼瞼外翻、眉毛缺失、爪形手、頸部粘連、肢體屈曲攣縮。燒傷2-燒傷2-燒傷2-燒傷2-*1、保護(hù)燒傷區(qū),防止和清除外源性污染

2、防冶低血容量性休克先快后慢先晶后膠先鹽后糖

3、預(yù)防局部和全身感染：休克期不平穩(wěn)者，早期爆發(fā)全身性感染的幾率很高，早期應(yīng)用兼顧抗陰性桿菌和陽(yáng)性球菌的抗生素，7天左右渡過(guò)危險(xiǎn)期后，可考慮停藥。

4、積極治療燒傷創(chuàng)面

Ⅰ度:保持清潔,無(wú)需特殊處理

淺Ⅱ度:防冶感染,促使上皮自愈

深Ⅱ度、Ⅲ

度：爭(zhēng)取早切削痂植皮封閉創(chuàng)面減少瘢痕增生造成的功能障礙和畸形。

5、防治器官并發(fā)癥三:治療原則三、治療原則燒傷2-1、迅速脫離熱源可——脫衣、跳水、翻滾、覆蓋不可——迎風(fēng)奔跑、雙手撲打、強(qiáng)力脫衣應(yīng)該——設(shè)法滅法，冷水沖淋、剪開(kāi)衣服2、保護(hù)受傷部位——簡(jiǎn)單包扎，不可用有色藥物涂3、維持呼吸道通暢——吸氧、氣管切開(kāi)、通風(fēng)處4、其它救治措施大面積燒傷：就近抗休克或氣管切開(kāi)，或轉(zhuǎn)送時(shí)保證呼吸道通暢，良好的補(bǔ)液。留至導(dǎo)尿、止痛，積極救治復(fù)合傷(大出血、氣胸、骨折、顱腦損傷等)四:現(xiàn)場(chǎng)急救,轉(zhuǎn)送與初期處理燒傷2-5、創(chuàng)面的初期處理輕度燒傷：主要要重視創(chuàng)面處理、清潔健康皮膚、淺II度水皰應(yīng)于保留。深度燒傷的水皰應(yīng)予清除。包扎時(shí)，內(nèi)層用油質(zhì)，外層用吸水敷料。面、頸與會(huì)陰部燒傷采用暴露治療。中、重度燒傷：面積深度估測(cè)生命體征監(jiān)護(hù)休克感染防冶(補(bǔ)液、抗菌素)

臟器功能維護(hù)考慮創(chuàng)面的處理方案

(燒傷清創(chuàng)術(shù)---時(shí)機(jī))燒傷2-

死亡三角休克

╱創(chuàng)面╲感染內(nèi)臟伴發(fā)癥燒傷2-五:燒傷休克

燒傷休克可危及生命。液體治療的及時(shí)、正確有利于病人渡過(guò)休克期。燒傷休克的發(fā)生與燒傷嚴(yán)重程度關(guān)系密切，燒傷的面積越大，深度越深者，休克發(fā)生越早越重。較長(zhǎng)時(shí)間的休克可導(dǎo)致組織缺血缺氧，既容易引發(fā)感染，又廣泛損害了多個(gè)內(nèi)臟，從而影響患者的成功救治。燒傷2-

臨床表現(xiàn)與診斷

尿量減少是低血容量休克的一個(gè)重要標(biāo)志。成人每小時(shí)尿量低于20ml。1、心率增快、脈搏細(xì)弱、心音低弱；2、脈壓變小、血壓下降；3、呼吸淺、快；4、口渴難忍；5、煩燥不安——腦組織缺血、缺氧；6、周邊靜脈充盈不良、肢端涼、畏冷；7、血液濃縮、低血鈉、低蛋白、酸中毒。燒傷2-

建立良好的灌注通道,制定合理的補(bǔ)液方案。

治療補(bǔ)液原則：先快后慢、先晶后膠、先鹽后糖，早給堿性和利尿藥，預(yù)防并發(fā)癥。燒傷2-早期補(bǔ)液方案：

傷后第一個(gè)24小時(shí)，每1%的體表面積每公斤體重應(yīng)補(bǔ)充膠體和電解質(zhì)液共1.5ml。晶膠比為2：1燒傷2-2、監(jiān)測(cè)指標(biāo):最可靠的指標(biāo)為尿量成人>20ml

以30～50ml為宜

小兒>1ml/kg/h其它參考指標(biāo):1、脈有力,率<120次/分

2、血壓及脈壓差正常

3、病人安靜

4、無(wú)口渴

5、呼吸平穩(wěn)

6、血生化、血?dú)饣菊齻?-補(bǔ)液量換算練習(xí)舉例一位重度燒傷病人體重60kg，燒傷面積50%，燒傷后第1個(gè)

24小時(shí)的補(bǔ)液量（晶體、膠體、水份及總量）燒傷2-六、燒傷全身性感染

燒傷死亡原因中，感染居首位。感染除由于有廣泛的皮膚屏障的破壞、大量壞死組織和滲出形成了微生物良好的培養(yǎng)基外，腸粘膜屏障出有明顯的應(yīng)激性損害，腸道微生物、內(nèi)毒素等均可移位，腸道可成為一個(gè)重要的內(nèi)源性感染的來(lái)源。燒傷2-1、性格改變—初期興奮、多語(yǔ)、定向障礙，繼而可出現(xiàn)幻覺(jué)、迫害妄想、大喊大叫、淡漠。

2、高熱or低溫不升

3、心率加快>140次/分

4、呼吸急促

5、創(chuàng)面驟變一夜之間出現(xiàn)創(chuàng)面干枯、出血壞死斑、生長(zhǎng)停滯等。

6、WBC計(jì)數(shù)過(guò)高或過(guò)低

7、其它:尿素氮、肌酐清除率、血糖、血?dú)夥治龆伎赡芨淖?。診斷燒傷2-防治:

1、及時(shí)糾治休克：維護(hù)機(jī)體的防御功能，保護(hù)腸粘膜的組織屏障

2、正確處理創(chuàng)面：深度燒傷創(chuàng)面是主要感染源，除補(bǔ)液外，還應(yīng)早期切痂、削痂植皮。

3、合理應(yīng)用抗生素：燒傷創(chuàng)面為多菌種，因避免交叉感染，應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用。要及時(shí)停藥，防止菌群失調(diào)。注意病人的肝、腎功能狀態(tài)，避免大劑量用藥的毒副作用。

4、營(yíng)養(yǎng)支持、水、電解紊亂的糾正及臟器維護(hù)

5、增強(qiáng)免疫力：輸新鮮血漿、注射生物制劑燒傷2-

Ⅰo燒傷屬紅斑性炎癥反應(yīng)，無(wú)需特殊處理，能自行消退。如燒灼感重，可涂薄層牙膏或面霜減痛。淺Ⅱo燒傷，如水皰皮完整，只需抽去水皰液，消毒包扎，不必經(jīng)常換藥。若創(chuàng)面已感染，應(yīng)勤換敷料，多能自行愈合。

深度燒傷壞死組織多，應(yīng)正確選擇外用抗菌藥物。有效的外用藥有：1%磺胺嘧啶銀霜?jiǎng)?、碘附等。燒傷組織由開(kāi)始的凝固性壞死經(jīng)液化到與健康組織分離，需要2~3周，隨時(shí)都有侵入性感染的威脅，因早期切痂、削痂，早期植皮減少全身性感染。

七、創(chuàng)面處理

死亡三角休克

╱創(chuàng)面╲感染一一內(nèi)臟伴發(fā)癥燒傷2-大面積深度燒傷病人健康皮膚所剩無(wú)幾，需要皮膚移植的創(chuàng)面大，手術(shù)治療中最大的難題是自體皮“供”與“求”的矛盾。頭皮厚、血運(yùn)好，取薄斷層皮片5~7天可愈合，可反復(fù)切取，不形成瘢痕也不影響頭發(fā)的生長(zhǎng)。大面積III度燒傷創(chuàng)面可分期分批進(jìn)行修復(fù)。燒傷2-1、游離皮片移植——取皮鼓、滾軸刀2、皮瓣移植3、大面積Ⅲo燒傷的植皮微粒植皮（面積增大17-20倍）小豬皮異體皮新鮮尸體冷凍皮植皮方法燒傷2-總結(jié)燒傷概念：熱力導(dǎo)致的組織損害燒傷的嚴(yán)重程度與面積和深度有關(guān)燒傷根據(jù)病分為三期燒傷治療圍繞死亡三角進(jìn)行燒傷2-重點(diǎn)1、燒傷面積估算、深度識(shí)別？2、燒傷分度？3、燒傷休克期病理生理特點(diǎn)？4、燒傷休克經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)的監(jiān)測(cè)指標(biāo)為。燒傷2-燒傷2-燒傷2-燒傷2-燒傷2-燒傷2-燒傷2-燒傷2-燒傷2-燒傷2-燒傷2-燒傷2-燒傷2-燒傷2-燒傷2-燒傷2-燒傷2-燒傷2-燒傷2-燒傷2-燒傷2-電弧導(dǎo)致的燒傷：類似火焰燒傷電流導(dǎo)致的燒傷：Q=I2Rt電燒傷燒傷2-

不同組織的電阻依大小順序