新生兒肺透護(hù)理查房

護(hù)理查房目標(biāo)1、了解新生兒肺透明膜病的發(fā)病機(jī)理2、更及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情的變化3、掌握新生兒肺透明膜病變的護(hù)理病史介紹床號(hào)：10床，姓名：陳芳之子，性別：男年齡：產(chǎn)后6小時(shí)，孕周：37周主訴:進(jìn)行性呼吸困難伴口唇發(fā)紺診斷：1、新生兒肺透明膜病2、早產(chǎn)兒3、低出生體重兒病史介紹入院時(shí)的情況：患兒系G1P1，G37周，于-5-1811:20剖宮產(chǎn)娩出，出生時(shí)羊水、臍帶和胎盤無(wú)特殊，Apgar’s評(píng)分9分-10分，體重2.5kg.入院時(shí)：反應(yīng)稍差，T36°C，HR120次/分，R48次/分.有呻吟樣呼吸，無(wú)發(fā)紺。治療過(guò)程11:40:入院后予保暖、監(jiān)測(cè)生命體征、抗感染、補(bǔ)液、禁食等13:30：患兒呻吟樣呼吸，呼吸約55次/分，血氧飽和度在90%-95%，

中度三凹征，雙肺呼吸音粗。予清理呼吸道后接CPAP管道輔助通氣

14:00：清理呼吸道，氣管插管，氣管內(nèi)注入PS452mg，繼續(xù)接CPAP輔助通氣。

19/518:00

CPAP通氣下無(wú)呻吟樣呼吸，呼吸約46次/分

血氧飽和度90%-95%,無(wú)三凹征。

反應(yīng)好，呼吸波動(dòng)在40-48次/分。1:1早產(chǎn)奶3mlQ2h鼻飼喂養(yǎng)21/5：撤離CAPA，喂奶方式改為口服喂養(yǎng)，光療。27/5：反應(yīng)好，呼吸平順,吸吮吞咽能力好。簽字出院新生兒肺透明膜病定義：新生兒肺透明膜?。╤yalinemembranedisease，HMD）又稱新生兒呼吸窘迫綜合征（neonatalrespiratorydistresssyndrome，NRDS），系指出生后不久即出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難、青紫、呼氣性呻吟、吸氣性三凹征和呼吸衰竭。主要見(jiàn)于早產(chǎn)兒，因肺表面活性物質(zhì)不足導(dǎo)致進(jìn)行性肺不張。其病理特征為肺泡壁至終末細(xì)支氣管壁上附有嗜伊紅透明膜。多見(jiàn)于早產(chǎn)兒，為早產(chǎn)兒死亡的最主要原因。由于呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用，直接死于呼吸衰竭的病例已大大減少。而感染、顱內(nèi)出血、慢性肺發(fā)育不良已成為主要死亡原因。

除早產(chǎn)多見(jiàn)于母親糖尿病、剖宮產(chǎn)兒、雙胎的第二嬰和男孩，RDS發(fā)病率也較高。病因?qū)W：本病是因?yàn)槿狈τ散蛐头闻菁?xì)胞產(chǎn)生的表面活性物質(zhì)（PS）所造成，表面活性物質(zhì)的80％以上由磷脂（PL）組成，在胎齡20～24周時(shí)出現(xiàn)，35周后迅速增加，故本病多見(jiàn)于早產(chǎn)兒，胎齡越小，發(fā)病率越高。表面活性物質(zhì)（PS）缺乏的原因有：①早產(chǎn)：小于35周的早產(chǎn)兒Ⅱ型細(xì)胞發(fā)育未成熟，PS生成不足；②缺氧、酸中毒、低溫：均能抑制早產(chǎn)兒生后PS的合成；③糖尿病孕婦的胎兒：其胎兒胰島細(xì)胞增生，而胰島素具有拮抗腎上腺皮質(zhì)激素的作用，延遲胎肺成熟；④剖宮產(chǎn)：因其缺乏正常子宮收縮，刺激腎上腺皮質(zhì)激素增加，促進(jìn)肺成熟，PS相對(duì)較少；⑤通氣失常（圍產(chǎn)期窒息）：可影響PS的合成；⑥肺部感染：Ⅱ型細(xì)胞遭破壞，PS產(chǎn)量減少。

⑦前置胎盤、胎盤早剝。病因與發(fā)病機(jī)理病因與發(fā)病機(jī)理發(fā)病與肺泡表面活性物質(zhì)缺乏有密切關(guān)系。表面活性物質(zhì)由肺泡I型上皮細(xì)胞所合成。它隨胎齡的增長(zhǎng)而增加，胎齡22周開(kāi)始出現(xiàn)，35周以后才迅速上升，主要化學(xué)成分為卵磷脂、蛋白質(zhì)和碳水化合物，其作用是降低肺泡表面張力，使呼氣時(shí)肺泡不致完全萎陷。若缺乏此物質(zhì)時(shí)，肺泡在每次吸氣張開(kāi)后又隨即萎陷，再度吸氣時(shí)就需用很大負(fù)壓才能使其張開(kāi)，因此造成呼吸極度困難。病因與發(fā)病機(jī)理由于氣體交換減少則出現(xiàn)低氧血癥、高碳酸血癥以及混合性酸中毒，使肺血管痙攣，右心壓力增高，導(dǎo)致動(dòng)脈導(dǎo)管和卵圓孔的右向左分流，而出現(xiàn)嚴(yán)重青紫。因血液右向左的分流，使肺灌流量不足，肺組織缺氧，肺毛細(xì)血管和肺泡壁滲透性增高，血漿和纖維蛋白從毛細(xì)血管滲入肺泡，形成一種膜狀物質(zhì)，即肺透明膜。此膜粘附于肺泡及細(xì)支氣管上，阻礙了換氣功能，使呼吸困難更為嚴(yán)重。病理改變

大體：兩肺呈深暗紅色，邊緣銳，質(zhì)韌如肝，外側(cè)緣常有肋骨壓跡，大小塊肺組織沉水，擠肺時(shí)支氣管口往往有淺紅血水可見(jiàn)。鏡檢：肺小動(dòng)脈收縮，毛細(xì)血管及小靜脈瘀血，絕大多數(shù)肺泡萎縮，有廣泛的再吸收性肺不張。典型病變?yōu)槲次菁安糠謹(jǐn)U張的肺泡、肺泡管壁及終末毛細(xì)支氣管壁上有一層透明的均勻無(wú)結(jié)構(gòu)或顆粒狀嗜伊紅膜樣物附著，它由損壞脫落的肺泡上皮細(xì)胞、纖維素和含蛋白質(zhì)的基質(zhì)組成。死胎中從未見(jiàn)過(guò)透明膜。死于生后8小時(shí)以內(nèi)者，透明膜形成不全，多數(shù)還斷續(xù)游離于泡腔。肺泡間隔血管瘀血。臨床表現(xiàn)患兒幾乎都是早產(chǎn)兒，足月兒僅約5％。產(chǎn)母病史常示貧血、產(chǎn)前子宮出血、剖宮產(chǎn)、臀位產(chǎn)和多胎兒或妊娠高血壓綜合征、糖尿病和分娩異常。出生時(shí)心跳、呼吸亦可完全正常。一般出生后立即開(kāi)始或在6小時(shí)內(nèi)逐漸出現(xiàn)呼吸困難、青紫，伴呼氣性呻吟、吸氣性三凹征，并進(jìn)行性加重。胸腹呼吸動(dòng)作不協(xié)調(diào)，呼吸由快轉(zhuǎn)慢、不規(guī)則或呼吸暫停，青紫明顯。經(jīng)急救后呼吸可好轉(zhuǎn)，但過(guò)后又復(fù)發(fā)，常呈原發(fā)性發(fā)作，程度漸次加重，持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)，發(fā)作間隔縮短。體溫不穩(wěn)定，往往不升。死亡多發(fā)生在出生后48小時(shí)內(nèi)。部分病例經(jīng)治療病情漸漸緩解，病程如能超過(guò)72小時(shí)，肺成熟度增加，則多數(shù)患兒能逐漸康復(fù)。臨床表現(xiàn)1，呼吸窘迫：生后2－6h出現(xiàn)呼吸急促、發(fā)紺口吐白沫鼻翼扇動(dòng)三凹征呻吟樣呼吸2，恢復(fù)期：喂養(yǎng)困難，呼吸暫停，嚴(yán)重者甚至心衰。體征出生后一般情況尚好，6～12小時(shí)內(nèi)逐漸出現(xiàn)呼吸增快，呼吸次數(shù)超過(guò)每分鐘60次，鼻翼扇動(dòng)，嚴(yán)重者呼吸次數(shù)減少，繼而呼吸不規(guī)則，呼吸暫停。患兒呆鈍，面色灰白或青紫，四肢松弛。出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難、呼氣性呻吟及吸氣性三凹征。心率先快后慢，心音由強(qiáng)轉(zhuǎn)弱，胸骨左緣可聽(tīng)到收縮期雜音。呼吸節(jié)律不規(guī)則，間有暫停，兩肺呼吸音減低，早期肺部羅音常不明顯，以后可聽(tīng)到細(xì)濕羅音，叩診可出現(xiàn)濁音。肝臟可增大。

輔助檢查1.羊水檢查：出生前經(jīng)羊膜穿刺，或出生時(shí)留取破膜的羊水，作泡沫試驗(yàn)及卵磷脂和鞘磷脂比值檢查。泡沫試驗(yàn)：取等量羊水置于5個(gè)小試管中，加入不等量的純酒精，用力振蕩15秒鐘，靜置15分鐘后觀察泡沫的形成。若為本病，用很少量酒精即能阻止羊水泡沫的形成。卵磷脂和鞘磷脂：肺發(fā)育成熟者，羊水中的卵磷脂（L）達(dá)3.5mg/dl，與鞘磷脂（S）的比值（L/S）應(yīng)為2～3∶1。若L/S＜2∶1，示為肺發(fā)育不良。輔助檢查2，血液檢查：血pH值、PaO2、HCO3-降低而PCO2、BE增高，呈代謝性酸中毒。血鉀早期常增高，恢復(fù)期利尿后可降低。3，肺部X線檢查：按病情輕重可分四級(jí)。第一級(jí)為細(xì)粟粒狀毛玻璃樣陰影，兩肺透亮度減低；第二級(jí)除粟粒陰影外可見(jiàn)超出心影的空支氣管影；第三級(jí)除上述影像外，心緣與隔緣模糊；第四級(jí)為廣泛的白色陰影稱"白色肺"，其中有黑色的禿葉樹(shù)枝狀空支氣管樹(shù)影由肺門向外周放射伸展至末梢氣道，形成"支氣管充氣征"。輔助檢查由于通氣不良，動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)低，二氧化碳分壓(PaCO2)增高。血液pH明顯下降，堿缺乏(BE)數(shù)字增加，碳酸氫根(HCO3-)減少，血清鈉降低，鉀早期正常，如持續(xù)酸中毒、低血糖、出血等，可使血鉀暫時(shí)升高，血鈣在72小時(shí)后常明顯降鑒別診斷1、B群β溶血性鏈球菌（GBS）感染國(guó)內(nèi)甚少見(jiàn)。臨床表現(xiàn)與胸片均像HMD，但患兒常有胎膜早破或產(chǎn)程延長(zhǎng)史，其母宮頸拭子GBS培養(yǎng)陽(yáng)性，患兒胃液或氣管抽吸物可發(fā)現(xiàn)鏈狀排列的革蘭氏陽(yáng)性球菌，尿液鏈球菌抗原試驗(yàn)陽(yáng)性。不能除外GBS感染時(shí)，可試用青霉素。2、濕肺多發(fā)生于足月兒或剖宮產(chǎn)兒。病情較輕，病程較短，預(yù)后良好。胃液振蕩試驗(yàn)陽(yáng)性，胸片無(wú)HMD表現(xiàn)，肺氣腫、肺瘀血、葉間積液較常見(jiàn)，偶有胸腔少量積液。鑒別診斷3、胎糞吸入性肺炎多見(jiàn)于足月兒、過(guò)期產(chǎn)兒，有窒息及胎糞吸入史。胃液振蕩試驗(yàn)陽(yáng)性，胸片有不規(guī)則斑片狀陰影，肺氣腫明顯。4、另需要與先天性心肺畸形、先天性代謝病、原發(fā)性肺不張，肺炎、肺出血、肺水腫、氣胸、顱內(nèi)出血、膈疝以及嚴(yán)重貧血或紅細(xì)胞增多癥等鑒別診斷。足月兒要與成人型RDS鑒別。治療措施不論臨床擬診或確診病例均應(yīng)積極處理，力爭(zhēng)度過(guò)3天，存活有望。一、一般治療：1、注意保暖，保證體溫在36～37℃，暖箱相對(duì)濕度50％左右。用監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)體溫、呼吸、心率，經(jīng)皮測(cè)PO2、PCO2和pH。2、經(jīng)常清除咽部粘液，保持呼吸道通暢。

治療措施3、保證營(yíng)養(yǎng)和液體入量，不能哺乳者用1/5張含鈉液60～80ml/（kg·d），第2日以后100～120ml（kg·d），靜脈滴注。使用人工呼吸機(jī)者，如果吸入氣中水蒸汽已飽和掛毫坑跎儻?0～60ml/（kg·d）。4、吸氧和機(jī)械呼吸：使PaO2維持在6.7～9.3kPa（50～70mmHg），PaO2過(guò)高可導(dǎo)致早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜?。≧OP）而失明。吸入氧度（FiO2）＞0.6，超過(guò)24小時(shí)對(duì)肺有一定毒性，可導(dǎo)致支氣管肺發(fā)育不良（慢性肺部疾病）。治療措施二、表面活性物質(zhì)（PS）替代療法：表面活性物質(zhì)（PS）有天然、人工合成和混合制劑三種。由羊水、牛肺、豬肺或羊肺洗液中提取的天然制劑療效較人工合成者為好，混合制劑系在天然制劑中加少量人工合成的二棕櫚卵磷脂和磷脂甘油。一般將表面活性物質(zhì)（PS）制劑100-200mg/（kg·次）混懸于4ml生理鹽水中，盡早由氣管導(dǎo)管分別滴入四個(gè)不同體位（仰臥、右、左側(cè)臥，再仰臥），分別用面罩氣囊復(fù)蘇器加壓呼吸1～2分鐘，使PS在兩側(cè)肺內(nèi)均勻分布，用藥后1-2小時(shí)可見(jiàn)癥狀好轉(zhuǎn)，隔12小時(shí)重復(fù)同劑量。生后2天內(nèi)多次（2～3次）治療的治愈率可提高到90％以上，生后正常呼吸前就給PS可起預(yù)防作用。治療措施1、糾正水、電解質(zhì)和酸鹼平衡紊亂酸中毒時(shí)首選5％碳酸氫鈉3～5ml/（kg·次），高血鉀時(shí)用15％葡萄糖50mg/kg，并按每3～4g葡萄糖加1IU普通胰島素，靜脈滴注。2、控制心力衰竭用毛地黃快速制劑，如毒毛旋花子甙K0.01mg/（kg·次），或西地蘭0.015mg/（kg·次），緩慢靜脈注射。動(dòng)脈導(dǎo)管重新開(kāi)放者可試用消炎痛0.02mg/（kg·次），共用3次，每劑間隔12小時(shí)；小于2天者后2劑的劑量減半。治療措施3、嚴(yán)重缺氧出現(xiàn)抽搐時(shí)，用20％甘露醇5ml/（kg·次），靜脈注射。4、呼吸衰竭時(shí)，及時(shí)用山梗菜鹼或可拉明。5、煩躁和抽搐者用安定0.2～0.3mg/（kg·次），靜脈注射；或苯巴比妥鈉5～7mg/（kg·次），肌肉注射。6、關(guān)閉動(dòng)脈導(dǎo)管四、預(yù)防和控制感染：嚴(yán)格消毒隔離制度；選用有效抗生素，一般用青霉素20～25萬(wàn)U/（kg·d）。護(hù)理措施一，一般護(hù)理1、保暖2、保持呼吸道通暢，供氧3、監(jiān)測(cè)生命體征4、喂養(yǎng)5、補(bǔ)液、抗感染6、關(guān)閉動(dòng)脈導(dǎo)管死亡多發(fā)生在出生后48小時(shí)內(nèi)。由羊水、牛肺、豬肺或羊肺洗液中提取的天然制劑療效較人工合成者為好，混合制劑系在天然制劑中加少量人工合成的二棕櫚卵磷脂和磷脂甘油。19/518:00CPAP通氣下無(wú)呻吟樣呼吸，呼吸約46次/分血氧飽和度90%-95%,無(wú)三凹征。心率先快后慢，心音由強(qiáng)轉(zhuǎn)弱，胸骨左緣可聽(tīng)到收縮期雜音。體溫不穩(wěn)定，往往不升。體溫不穩(wěn)定，往往不升。有呻吟樣呼吸，無(wú)發(fā)紺。2、早產(chǎn)兒存活72小時(shí)以上者如無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥，患兒常可產(chǎn)生足夠的表面活性物質(zhì)，使病情逐漸好轉(zhuǎn)。不能除外GBS感染時(shí)，可試用青霉素。及早治療糖尿病孕婦，剖宮產(chǎn)盡可能推遲到分娩發(fā)作后施行。3、低出生體重兒5mg/dl，與鞘磷脂（S）的比值（L/S）應(yīng)為2～3∶1。病死率很高，早期應(yīng)用加壓輔助通氣者大多可以存活。⑤通氣失常（圍產(chǎn)期窒息）：可影響PS的合成；護(hù)理措施PS的護(hù)理措施給藥前：清理呼吸道，氣管插管，PS預(yù)熱給藥時(shí)：雙人配合，一人注藥一人復(fù)蘇囊加壓給氧給藥后：監(jiān)測(cè)生命體征，6h內(nèi)不吸痰，預(yù)防感染預(yù)后

病死率很高，早期應(yīng)用加壓輔助通氣者大多可以存活。存活72小時(shí)以上者如無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥，患兒?？僧a(chǎn)生足夠的表面活性物質(zhì)，使病情逐漸好轉(zhuǎn)。并發(fā)腦室出血者預(yù)后惡劣。討論問(wèn)題新生兒肺透明病變的預(yù)防做好孕婦保健，防止早產(chǎn)。及早治療糖尿病孕婦，剖宮產(chǎn)盡可能推遲到分娩發(fā)作后施行。對(duì)可能早產(chǎn)、羊水振蕩試驗(yàn)陰性、L/S＜2或PG＜20mg/L的孕婦，如無(wú)嚴(yán)重高血壓或感染者，可在分娩前1～7天口服倍他米松0.5mg或地塞米松0.75mg，均1日3次，共2天；或靜注氫化可的松100mg，每12小時(shí)1次，共4次。對(duì)可能發(fā)生本病的早產(chǎn)兒，尤其是氣管內(nèi)抽吸物無(wú)PG或胃液振蕩試驗(yàn)陰性者可滴入1次表面活性物質(zhì)150mg/kg，12小時(shí)后可再滴1次。謝謝臨床表現(xiàn)患兒幾乎都是早產(chǎn)兒，足月兒僅約5％。產(chǎn)母病史常示貧血、產(chǎn)前子宮出血、剖宮產(chǎn)、臀位產(chǎn)和多胎兒或妊娠高血壓綜合征、糖尿病和分娩異常。出生時(shí)心跳、呼吸亦可完全正常。一般出生后立即開(kāi)始或在6小時(shí)內(nèi)逐漸出現(xiàn)呼吸困難、青紫，伴呼氣性呻吟、吸氣性三凹征，并進(jìn)行性加重。胸腹呼吸動(dòng)作不協(xié)調(diào)，呼吸由快轉(zhuǎn)慢、不規(guī)則或呼吸暫停，青紫明顯。經(jīng)急救后呼吸可好轉(zhuǎn)，但過(guò)后又復(fù)發(fā)，常呈原發(fā)性發(fā)作，程度漸次加重，持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)，發(fā)作間隔縮短。體溫不穩(wěn)定，往往不升。死亡多發(fā)生在出生后48小時(shí)內(nèi)。部分病例經(jīng)治療病情