社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展

社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展一、背景社區(qū)精神醫(yī)學(xué)的興起，主要基于以下方面：醫(yī)院服務(wù)的現(xiàn)狀與實(shí)際需求不相適應(yīng)1993年據(jù)美國(guó)國(guó)立精神衛(wèi)生研究所（NIMH）的一項(xiàng)在流調(diào)協(xié)作區(qū)域（ECA）所做的研究發(fā)現(xiàn)，按美國(guó)精神障礙診斷手冊(cè)第三版（DSM-Ⅲ）標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)20,000名調(diào)查人群給予標(biāo)準(zhǔn)化診斷，結(jié)論是美國(guó)每年每4名成人就有1個(gè)以上患有至少一種精神障礙（占人群28%）。而實(shí)際患有符合DSM—Ⅲ標(biāo)準(zhǔn)的精神障礙者中約有72%的病人在過(guò)去一年中并不曾去任何醫(yī)療機(jī)構(gòu)求治。這樣，僅是建造精神病院，擴(kuò)大收容床位，然后被動(dòng)等待病人上門就顯得遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠了，因?yàn)榻?/4的病人不能及時(shí)來(lái)就診。改善這一狀況的主要措施之一，便是發(fā)展社區(qū)精神醫(yī)學(xué)。另一方面，即使能成功地說(shuō)服72%未就診病人中的小部分前來(lái)?？漆t(yī)院診治，相對(duì)于目前已經(jīng)超負(fù)荷的精神衛(wèi)生專業(yè)設(shè)施，也會(huì)出現(xiàn)人滿為患的局面。發(fā)達(dá)國(guó)家尚且如此，對(duì)于發(fā)展中國(guó)家而言這類供需差距愈加明顯。近年來(lái)，世界上許多發(fā)展中地區(qū)及國(guó)家，在發(fā)展其精神衛(wèi)生事業(yè)方面，正視了這—現(xiàn)實(shí)，將社區(qū)服務(wù)作為優(yōu)先發(fā)展之列。于是，社區(qū)精神醫(yī)學(xué)在全球范圍正方興未艾地發(fā)展。發(fā)展社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)勢(shì)在必行20世紀(jì)50年代中期之前，美國(guó)政府曾花大力氣發(fā)展精神科住院服務(wù)，全美精神科床位數(shù)曾達(dá)近56萬(wàn)張，至1980年縮減到13.8萬(wàn)張，約為1955年的1/4。原因之一，擴(kuò)大醫(yī)院收容能力時(shí)，若按流行病學(xué)調(diào)查所得到的精神障礙患病率數(shù)據(jù)，實(shí)際住院者僅為其中的極少數(shù)(<10%)。例如，像精神分裂癥之類較為嚴(yán)重而需要住院的精神障礙病人，一等到急性期病情控制或緩解后，至少70%~80%的時(shí)間回到社區(qū)中長(zhǎng)期生活，在緩解康復(fù)期則需要投入更多的人力及物力，提供出院后的長(zhǎng)期社區(qū)服務(wù)。之二，人為地延長(zhǎng)病人的住院時(shí)間，將不利于多數(shù)慢性病人的康復(fù)。有研究發(fā)現(xiàn)，許多長(zhǎng)期住院的精神障礙病人，由于脫離了社會(huì)生活，反而導(dǎo)致進(jìn)一步精神衰退和社會(huì)適應(yīng)功能的減低，以至無(wú)法重返社會(huì)，造成所謂“住院綜合征”。因此，從20世紀(jì)60年代開始，美國(guó)等發(fā)達(dá)國(guó)家逐漸重視發(fā)展社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)，并通過(guò)立法等形式，促進(jìn)社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)。發(fā)展社區(qū)精神醫(yī)學(xué)的條件已經(jīng)成熟社區(qū)精神醫(yī)學(xué)的迅速發(fā)展，不僅是由于有現(xiàn)實(shí)的需要，而且是因?yàn)榫邆湟欢ǖ臈l件。僅從國(guó)內(nèi)的現(xiàn)狀看，其一，由于多年來(lái)專業(yè)衛(wèi)生人員不懈地努力，竭力向各級(jí)政府及社會(huì)大眾宣傳精神衛(wèi)生服務(wù)的重要性，使社會(huì)上，包括政府和老百姓，對(duì)精神障礙及精神衛(wèi)生的態(tài)度和認(rèn)識(shí)有了較大的改變，使社區(qū)精神醫(yī)學(xué)的實(shí)踐有了較廣泛的社會(huì)基礎(chǔ)；其二，在各級(jí)政府的重視下，不少地區(qū)將精神衛(wèi)生的社區(qū)服務(wù)納入社區(qū)綜合治理的重要內(nèi)容之一，專業(yè)人員通過(guò)各種形式培訓(xùn)了一批基層專業(yè)或兼職防治人員，組建了一支以社區(qū)精神障礙防治管理為重點(diǎn)的基本隊(duì)伍，各地在多年來(lái)的實(shí)踐中也積累了相當(dāng)?shù)慕?jīng)驗(yàn)；其三，20世紀(jì)50年代以來(lái)，精神科治療手段的改善，特別是精神藥物的發(fā)展和廣泛應(yīng)用，長(zhǎng)效制劑的開發(fā)及投用，使多數(shù)病人的較多時(shí)間有可能在社區(qū)內(nèi)接受治療和管理；其四，近年來(lái)，隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，精神障礙的管理模式也由集中封閉式管理，朝著以社區(qū)為基礎(chǔ)開展精神障礙康復(fù)為目標(biāo)的轉(zhuǎn)變，現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)的概念和手段正逐漸融入到社區(qū)服務(wù)之中。時(shí)代對(duì)精神衛(wèi)生服務(wù)提出了新的要求隨著工業(yè)化、都市化及現(xiàn)代化的進(jìn)程，精神科服務(wù)范圍在逐漸擴(kuò)大，精神障礙譜也發(fā)生了相應(yīng)的變化。例如，發(fā)達(dá)國(guó)家中的酒精和物質(zhì)濫用（依賴）已成為重要社會(huì)問(wèn)題。再如，由于衛(wèi)生保健工作的加強(qiáng)，使人口死亡率逐步下降，人口老齡化帶來(lái)的諸如老年性癡呆之類的老年精神衛(wèi)生問(wèn)題日趨顯著。另?yè)?jù)1997年亞太會(huì)議資料示，情感性精神障礙的患病率在有些國(guó)家(澳大利亞、韓國(guó)、印度、巴布亞新幾內(nèi)亞等)已高出精神分裂癥3~4倍，尤其是因重型抑郁癥所致的自殺年死亡率占整個(gè)人群自殺死亡的40%~60%，而自殺的危機(jī)干預(yù)主要是在社區(qū)開展。另一方面，當(dāng)代社會(huì)中，伴隨物質(zhì)生活的改善和發(fā)展，人們對(duì)精神生活提出了更高的要求。諸如，兒童心理行為問(wèn)題，青少年適應(yīng)不良問(wèn)題，成人應(yīng)激引起的心身疾病問(wèn)題，以及家庭心理衛(wèi)生問(wèn)題等。原先并不是精神科服務(wù)的主要內(nèi)容。目前都已成為精神衛(wèi)生的重點(diǎn)之列。在我國(guó)，既往社區(qū)服務(wù)的主要對(duì)象一直是精神分裂癥，精神發(fā)育遲滯等慢性病程病人，雖然一段時(shí)期內(nèi)這個(gè)重點(diǎn)不會(huì)改變，但隨著發(fā)展，社區(qū)服務(wù)范圍必將進(jìn)一步拓寬。我國(guó)政府對(duì)社區(qū)精神衛(wèi)生工作的關(guān)注和重視《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》作出了積極發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的重大決策。在此決策頒布后，我國(guó)許多城市結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際情況，積極探索，使社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)工作在廣度和深度上又有了進(jìn)展，如心理保健知識(shí)教育、心理咨詢服務(wù)，對(duì)社區(qū)散在的慢性精神障礙病人和康復(fù)期病人的治療、管理、預(yù)防復(fù)發(fā)及康復(fù)的全方位的服務(wù)，組織家庭看護(hù)小組、家庭訪視、工療站、福利工廠等。在1997年全國(guó)精神衛(wèi)生服務(wù)研討會(huì)議上，就社區(qū)工作提出了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)以居民健康為中心，把預(yù)防、保健、診療、護(hù)理、康復(fù)、健康教育等融為一體，將居民的常見病、多發(fā)病在社區(qū)解決等。所以精神衛(wèi)生社區(qū)服務(wù)將有強(qiáng)大的生命力，在社區(qū)，精神科護(hù)士在精神衛(wèi)生社區(qū)護(hù)理工作中將發(fā)揮更大的作用。二、社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展歷程在許多發(fā)達(dá)國(guó)家，對(duì)于精神障礙的治療和管理歷程，大體上經(jīng)歷了三個(gè)時(shí)期：首先是工業(yè)化前期，即18世紀(jì)中葉以前，當(dāng)時(shí)既沒(méi)有精神障礙專科，也很少有精神障礙的診療機(jī)構(gòu)，病人分散在社會(huì)上；其次是工業(yè)化發(fā)展時(shí)期，即20世紀(jì)50年代以前，各國(guó)建立了許多精神病院，精神障礙病人主要集中到精神病院進(jìn)行治療；第三階段是第二次世界大戰(zhàn)以后，尤其自20世紀(jì)50年代起，提倡讓病人重返社會(huì)，在社區(qū)中預(yù)防治療及康復(fù)管理。因此，社區(qū)精神醫(yī)學(xué)的歷史并不太長(zhǎng)，在世界上也是從20世紀(jì)60年代開始成型。繼人道地對(duì)待精神障礙病人、精神藥物的開發(fā)和應(yīng)用以后，有人將之譽(yù)為精神醫(yī)學(xué)發(fā)展的“第三紀(jì)元(thethirdera)”。在我國(guó)，社區(qū)精神衛(wèi)生工作大體上經(jīng)歷了三個(gè)階段；①建國(guó)初15年的初創(chuàng)時(shí)期；②“文革”10年的停滯及20世紀(jì)70年代后期的復(fù)蘇；③社區(qū)精神醫(yī)學(xué)在20世紀(jì)80年代的興起和20世紀(jì)90年代的發(fā)展。建國(guó)初期15年的概況1958年6月2日衛(wèi)生部在南京召開了第一次“全國(guó)精神障礙專業(yè)會(huì)議”，針對(duì)當(dāng)時(shí)國(guó)內(nèi)廣大地區(qū)缺醫(yī)少藥，精神障礙病人“看病難、住院難”的狀況，大會(huì)制定了“積極防治、就地管理、重點(diǎn)收容、開放治療”的工作方針，把在社區(qū)開展精神衛(wèi)生服務(wù)列為工作重點(diǎn)之一?！澳暇?huì)議”以后，為貫徹大會(huì)精神，各地相繼在專業(yè)機(jī)構(gòu)內(nèi)建立了防治科（組），積極開展社區(qū)精神障礙防治工作，主要工作有：①不少地區(qū)(如南京、上海、長(zhǎng)沙等地)開展大規(guī)模的精神障礙普查；②專業(yè)人員深入基層，送醫(yī)送藥上門，使不能住院診治的精神障礙病人在社區(qū)得到了醫(yī)治的機(jī)會(huì)；③在社區(qū)培訓(xùn)基層衛(wèi)生人員；④向社會(huì)宣傳和普及精神障礙防治知識(shí)。“普查、普治、培訓(xùn)、宣傳”是當(dāng)時(shí)工作的主要特點(diǎn)，基本上屬于打基礎(chǔ)階段，尤其是規(guī)模宏大的社區(qū)調(diào)查，盡管工作比較粗，但對(duì)了解精神障礙的分布、推動(dòng)精神衛(wèi)生結(jié)構(gòu)的建設(shè)及引起政府重視方面起了很大的作用?！拔母铩?0年的停滯時(shí)期及20世紀(jì)70年代后期的復(fù)蘇1966年6月開始的“文革”，使社區(qū)精防管理工作幾乎陷入癱瘓，當(dāng)時(shí)受極“左”思潮的影響，廢除了一些合理的治療，社區(qū)精神衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展也停滯不前。但“文革”后20世紀(jì)70年代后期，通過(guò)專業(yè)人員的努力，逐漸使社區(qū)精防工作得以復(fù)蘇。有些地區(qū)及單位，結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)情，摸索和創(chuàng)造了適合我國(guó)國(guó)情的社區(qū)精神障礙防治辦法及措施，部分地區(qū)在“復(fù)蘇”中，逐步形成社區(qū)精神障礙病人三級(jí)管理的早期雛型。20世紀(jì)80年代社區(qū)精神醫(yī)學(xué)的興起社區(qū)精神醫(yī)學(xué)作為一門學(xué)科，在我國(guó)真正意義上的發(fā)展，應(yīng)算作20世紀(jì)80年代以后。1980年及1986年，在國(guó)家政府的重視下，衛(wèi)生、民政、公安三部聯(lián)合在滬分別召開了2次全國(guó)性的會(huì)議。前者為“全國(guó)精神障礙防治管理工作經(jīng)驗(yàn)交流會(huì)”；后者為“全國(guó)第二次精神衛(wèi)生工作會(huì)議”（第一次為“南京會(huì)議”）。在會(huì)上，主要介紹和交流了上海等地社區(qū)工作經(jīng)驗(yàn)和方法。以此為起點(diǎn)，全國(guó)各地社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)全面展開。20世紀(jì)90年代社區(qū)精神醫(yī)學(xué)的發(fā)展1991年，國(guó)務(wù)院批轉(zhuǎn)了殘疾人事業(yè)“八五”綱要。翌年，根據(jù)綱要精神，三部一聯(lián)(中國(guó)殘聯(lián))聯(lián)合頒布全國(guó)精神障礙防治康復(fù)“八五”實(shí)施方案，自此，社區(qū)精神障礙防治康復(fù)工作被正式納入了國(guó)家發(fā)展計(jì)劃?！鞍宋濉逼陂g（1990～1995），在全國(guó)64個(gè)試點(diǎn)市、縣，7,000萬(wàn)人口中，對(duì)70多萬(wàn)精神障礙病人開展“社會(huì)化、開放式、綜合性”的社區(qū)防治康復(fù)服務(wù)，經(jīng)評(píng)估驗(yàn)收，整體成效十分顯著，45萬(wàn)重性精神障礙病人的監(jiān)護(hù)率達(dá)到90%，顯好率達(dá)60%，肇事率下降8%，社會(huì)參與率達(dá)到50%，并使6,000人解除關(guān)鎖。1996~2000年的《“九五”綱要》及其實(shí)施方案，使這一工作范圍進(jìn)一步拓寬。已在全國(guó)200個(gè)市縣、2億人口、200多萬(wàn)精神障礙病人中，對(duì)120萬(wàn)重性精神障礙病人開展社區(qū)防治康復(fù)工作。目標(biāo)是在社區(qū)施行開放式管理和綜合性的康復(fù)措施，建立起全國(guó)性的精神障礙防治工作社會(huì)化體系。21世紀(jì)的展望跨入新世紀(jì)，我國(guó)社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)工作進(jìn)入了新的發(fā)展時(shí)期。為了使我國(guó)精神衛(wèi)生總體水平與國(guó)家經(jīng)濟(jì)建設(shè)和社會(huì)進(jìn)步的要求相適應(yīng)，2001年10月，國(guó)家衛(wèi)生部、民政部、公安部及中殘聯(lián)在北京召開了“全國(guó)第三次精神衛(wèi)生工作會(huì)議”，并提出了“預(yù)防為主、防治結(jié)合、重點(diǎn)干預(yù)、廣泛覆蓋、依法管理”的工作原則，翌年，又聯(lián)合下發(fā)了《中國(guó)精神衛(wèi)生工作規(guī)劃（2002—2010年）》。2004年9月，國(guó)務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)了由衛(wèi)生部、教育部、公安部、民政部、司法部、財(cái)政部和中國(guó)殘聯(lián)聯(lián)合簽署的《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)精神