社區(qū)精神障礙的康復(fù)護(hù)理工作

社區(qū)精神障礙的康復(fù)護(hù)理工作近20年來，康復(fù)精神醫(yī)學(xué)有了迅速的發(fā)展。非機(jī)構(gòu)化運(yùn)動(dòng)、精神病院開放式管理、中途宿舍，日間看護(hù)中心，庇護(hù)工場(chǎng)等社區(qū)精神康復(fù)服務(wù)設(shè)施的發(fā)展，大大推動(dòng)了精神科康復(fù)護(hù)理工作，也豐富了精神科康復(fù)護(hù)理的內(nèi)容。精神障礙的康復(fù)是運(yùn)用各種可采取的手段，如醫(yī)學(xué)的、教育的、職業(yè)的、社會(huì)的和其他一切可能的措施，糾正病人的精神殘疾，使精神障礙病人最大限度地恢復(fù)適應(yīng)社會(huì)生活的功能。1978年，Anthony提出精神障礙康復(fù)的總?cè)蝿?wù)是：幫助精神殘疾者重返社區(qū)和保持精神殘疾者原有的能力，以便繼續(xù)在社區(qū)中起作用。換言之，康復(fù)工作者要盡力減少康復(fù)對(duì)象對(duì)精神衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)的依賴性或盡力保持康復(fù)對(duì)象現(xiàn)存的獨(dú)立自主水平。精神康復(fù)工作不是孤立的醫(yī)療、護(hù)理行為，病人家庭成員、親友和社會(huì)有關(guān)人士與醫(yī)務(wù)人員的密切配合是精神康復(fù)順利進(jìn)行和取得成功的關(guān)鍵。康復(fù)護(hù)理工作必須延伸到社會(huì)中去，在社會(huì)中實(shí)現(xiàn)病人最終的重返社會(huì)。一、康復(fù)護(hù)理的目的通過各項(xiàng)康復(fù)措施，使精神障礙病人因患病喪失的家庭社會(huì)功能得到最大程度的恢復(fù)，使精神殘疾程度降到最低，各項(xiàng)功能最大程度發(fā)揮到病前最佳水平?？祻?fù)的目的包括：預(yù)防精神殘疾的發(fā)生早期發(fā)現(xiàn)病人給予及時(shí)充分治療，結(jié)合全面康復(fù)措施，達(dá)到最好的治療效果，使多數(shù)病人達(dá)到治愈和緩解，且鞏固治療，防止復(fù)發(fā)，防止導(dǎo)致精神殘疾的發(fā)生。盡可能減輕精神殘疾程度對(duì)難以治愈的病人，要盡可能防止其精神衰退。對(duì)已出現(xiàn)精神殘疾者，也應(yīng)設(shè)法逐步提高其生活自理能力，以減輕精神殘疾程度。提高精神殘疾者的社會(huì)適應(yīng)能力康復(fù)的過程就是使病人適應(yīng)及再適應(yīng)社會(huì)生活的過程，同時(shí)也減少對(duì)社會(huì)的不良影響?；謴?fù)勞動(dòng)能力通過各種康復(fù)訓(xùn)練，使病人具有代償性生活和工作技能，使其尚存的能力得以充分的發(fā)揮。二、康復(fù)護(hù)理的原則精神障礙的康復(fù)原則包括：①功能訓(xùn)練：這是康復(fù)的手段和方法，包括心理活動(dòng)、軀體活動(dòng)、語(yǔ)言交流、日常生活、職業(yè)活動(dòng)、社會(huì)生活等方面能力的訓(xùn)練。②全面康復(fù)：這是總則和方針，是指心理(精神)、生理(軀體)及社會(huì)生活上實(shí)現(xiàn)全面的整體的康復(fù)，又稱為綜合康復(fù)。③重返社會(huì)：這是康復(fù)的目標(biāo)和方向，是一切康復(fù)行為的目的。在康復(fù)護(hù)理中應(yīng)注意下述要點(diǎn)：實(shí)行由于精神障礙導(dǎo)致病人在生活自理能力、家庭職能、社交技能、職業(yè)能力變化，或?qū)е戮駳埣矔r(shí)的康復(fù)。給予因智能障礙的智力殘疾者施以一定的教育和訓(xùn)練，使其智力有某種程度的提高，偏低的心理潛力得以最大限度地發(fā)揮。實(shí)施早期性、連續(xù)性和終生性的康復(fù)護(hù)理。早期性是指在判定精神殘疾或智力殘疾出現(xiàn)時(shí)即行康復(fù)護(hù)理措施。連續(xù)性是因社會(huì)功能和智力程度提高顯效慢、治療護(hù)理時(shí)間長(zhǎng)，而要連續(xù)地堅(jiān)持康復(fù)護(hù)理，還包括從醫(yī)院轉(zhuǎn)入社區(qū)后服務(wù)對(duì)象的康復(fù)護(hù)理銜接性。終生性康復(fù)護(hù)理是對(duì)那些不能恢復(fù)至病前社會(huì)功能、智力程度的服務(wù)對(duì)象，應(yīng)給予終生的護(hù)理。實(shí)施漸進(jìn)性、全面性、綜合性的康復(fù)護(hù)理。漸進(jìn)性康復(fù)護(hù)理指先易后難、先少后多和急需先行的、有計(jì)劃的循序漸進(jìn)性護(hù)理。全面性康復(fù)護(hù)理則指康復(fù)護(hù)理內(nèi)容包含服務(wù)對(duì)象心身健康和心身疾病之需求。綜合性康復(fù)護(hù)理為綜合多學(xué)科理論知識(shí)與護(hù)理技能，設(shè)計(jì)和實(shí)施醫(yī)學(xué)的、心理的、教育的、家庭的康復(fù)護(hù)理。護(hù)理角色多元化：融教育者角色、照顧者角色、治療者角色于康復(fù)護(hù)理活動(dòng)之中。對(duì)社區(qū)服務(wù)對(duì)象個(gè)體及其照顧者行康復(fù)健康教育、康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)和康復(fù)咨詢等護(hù)理服務(wù)。三、康復(fù)護(hù)理的措施抗精神病藥物緩解了大部分病人的精神障礙性癥狀，但藥物并不能重塑病人的工作、家庭和社會(huì)生活。這些方面的恢復(fù)需要主動(dòng)性的康復(fù)措施，并在不同階段選擇不同的方法，由精神科醫(yī)生、護(hù)士、社會(huì)工作者、心理學(xué)家和職業(yè)咨詢者等人共同參與完成。多數(shù)學(xué)者對(duì)精神障礙病人的康復(fù)采用了日常生活能力訓(xùn)練、社會(huì)技能訓(xùn)練、職業(yè)康復(fù)和心理教育等。生活行為的康復(fù)訓(xùn)練生活行為康復(fù)訓(xùn)練的目的是幫助病人逐步掌握其生活環(huán)境的行為技能?？祻?fù)對(duì)象主要為慢性衰退的精神障礙病人。日常生活活動(dòng)訓(xùn)練通過模擬的家居環(huán)境及實(shí)地練習(xí)，以個(gè)別或小組形式訓(xùn)練有關(guān)日常生活技巧。具體措施著重培訓(xùn)個(gè)人衛(wèi)生、飲食、衣著、排便等活動(dòng)，堅(jiān)持每日數(shù)次手把手地督促教導(dǎo)。除少數(shù)已達(dá)到嚴(yán)重衰退的慢性精神分裂癥外，大多在2--3周內(nèi)即有效果。自我照顧技巧訓(xùn)練：自我照顧訓(xùn)練包括：①沐浴、更衣：訓(xùn)練病人自己主動(dòng)沐浴、更衣,保持皮膚清潔和衣著整齊、適時(shí)；②儀容及個(gè)人衛(wèi)生：訓(xùn)練病人主動(dòng)完成梳頭、洗臉、理發(fā)、剃須等個(gè)人衛(wèi)生，注意儀容儀表。如對(duì)女病友組織儀容班活動(dòng)，訓(xùn)練其適宜的著裝、修飾。文體娛樂活動(dòng)訓(xùn)練其重點(diǎn)在于培養(yǎng)社會(huì)活動(dòng)能力，加強(qiáng)社會(huì)適應(yīng)能力，促進(jìn)身心健康及提高興趣。病人通常在文娛活動(dòng)時(shí)能自然表達(dá)其本性，一般不受精神癥狀制約，故對(duì)消除病態(tài)頗為有利，愉快的體驗(yàn)可抵消病人的敵意和攻擊性，解脫其壓抑的合理愿望和驅(qū)動(dòng)力，能促進(jìn)康復(fù)及有助于病情減輕。另外，集體活動(dòng)形式可推動(dòng)發(fā)展病人間的合作積極性和加強(qiáng)整體觀念，改善社交能力。文娛活動(dòng)富有吸引力，能喚起病人愉快感和滿足感，這種輕松、愉快、活潑的氣氛可穩(wěn)定病入情緒。通常，按病人具體情況而選擇適當(dāng)?shù)奈乃嚮顒?dòng)，如歌詠、舞蹈、體操、球類、樂器演奏等。社會(huì)交往技能訓(xùn)練Goldstein等曾提出A、B、C三項(xiàng)基本要點(diǎn)：A開始對(duì)話：①選擇正確的時(shí)間和地點(diǎn)；②向另一個(gè)人問候；③簡(jiǎn)短敘述目前的情景或某些共同興趣；④判斷另一個(gè)人是否在傾聽并要求繼續(xù)談下去；⑤開始你所要談?wù)摰闹黝}。B對(duì)訴述的反應(yīng)：①傾聽訴述；②要求某人解釋你搞不清的任何事；③顯示你了解另一個(gè)人的思想和感受；④將你的思想和感受告訴另一個(gè)人；⑤總結(jié)由每一個(gè)團(tuán)體用來解決訴述的步驟。C要求幫助：①確認(rèn)使你困擾的問題；②決定你對(duì)此問題是否要尋求幫助；③識(shí)別可能向你提供幫助的人；④選擇二個(gè)有力的幫助者并與其接洽；⑤將你的問題告訴幫助者；⑥為了求助而做出主動(dòng)請(qǐng)求，說明你將如何評(píng)價(jià)這次幫助。職業(yè)技能的康復(fù)訓(xùn)練職業(yè)技能康復(fù)就是要恢復(fù)或明顯提高其職業(yè)技能，以達(dá)到重返社會(huì)恢復(fù)工作的目的。職業(yè)技能康復(fù)的內(nèi)容包括：工作技能評(píng)估即評(píng)估病人病前工作能力，這是職業(yè)康復(fù)效果評(píng)定的重要標(biāo)志及設(shè)計(jì)康復(fù)計(jì)劃的重要依據(jù)。工作技能訓(xùn)練根據(jù)病人原有職業(yè)的特點(diǎn)，興趣愛好及目前狀態(tài)，選擇相應(yīng)的職業(yè)技能培訓(xùn)，培訓(xùn)的形式在國(guó)外有寄宿公寓、日間住院或夜間住院等，我國(guó)一般在精神病防治站或殘疾人職業(yè)培訓(xùn)中心進(jìn)行。工作后的心態(tài)調(diào)整系指病人參加工作后，一旦生活規(guī)律有改變，必須學(xué)會(huì)應(yīng)對(duì)工作中的壓力，培訓(xùn)病人應(yīng)對(duì)壓力的能力，是搞好職業(yè)技能康復(fù)的重要步驟。庇護(hù)性工廠勞動(dòng)為病人正式恢復(fù)工作或就業(yè)前做準(zhǔn)備。在此期間仍有護(hù)理人員的照料，工作時(shí)間較短，但其勞動(dòng)性質(zhì)及數(shù)量與一般工廠近似，以利于病人恢復(fù)工作。職業(yè)技能康復(fù)的目標(biāo)包括：①有自我處置癥狀的能力，以減輕功能缺陷；②能靈活自如地處置與群眾接觸所遇到的問題，能和健康人一樣生活和工作；③能參加工作中的競(jìng)爭(zhēng)而獲得適合自己的職業(yè)；④經(jīng)濟(jì)上能獨(dú)立。為了使病人能保持住自己的工作，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)定期訪視病人，予以指導(dǎo)，不斷提高工作及適應(yīng)能力。社會(huì)技能訓(xùn)練角色扮演起到比較關(guān)鍵的媒介作用。其作用一方面在于評(píng)價(jià)病人以往的社會(huì)技能，另一方面在于訓(xùn)練角色缺陷的靶目標(biāo)行為。社會(huì)交往能力訓(xùn)練在工作人員的參與下，讓病人扮演各種不同的社會(huì)角色，由易到難，然后和病人一起來評(píng)價(jià)病人扮演中的成功與不足之處，鼓勵(lì)病人投入到角色之中，最后潛移默化到現(xiàn)實(shí)之中。解決問題的技能訓(xùn)練訓(xùn)練過程中，讓病人扮演某一角色并反復(fù)向病人提出一些問題，治療師不斷地予以糾正和引導(dǎo)，對(duì)正確的部分再反復(fù)迸行強(qiáng)化，在解決問題的過程中給病人設(shè)置某些障礙，鼓勵(lì)病人主動(dòng)采取有效的方法給予克服。心理教育家庭心理教育具有幫助精神分裂癥病人和家屬的目的，主要包括以下幾點(diǎn)：①傳授有關(guān)的疾病知識(shí)；②幫助家庭成員認(rèn)識(shí)目前存在的問題及如何解決這些問題，提高對(duì)病人的正確應(yīng)對(duì)能力；③降低家庭的情感表達(dá)水平；④減輕家屬的內(nèi)疚自罪感，減少他們的心理負(fù)擔(dān)。張明園等在1993年提出其授課內(nèi)容可包括：精神障礙和精神分裂癥；精神癥狀及其對(duì)策：精神障礙藥物治療常識(shí)；精神分裂癥的復(fù)發(fā)和防治；家庭和精神健康；精神分裂癥的婚戀和生育；精神障礙的家庭監(jiān)護(hù)；精神障礙的社會(huì)康復(fù)。家庭心理教育可以個(gè)別實(shí)施，也可以集體進(jìn)行。在實(shí)施教育時(shí)，要注意以下幾點(diǎn)：①讓病人和家屬介入和參與教育活動(dòng)，鼓勵(lì)他們多提問、討論和發(fā)表意見；②重點(diǎn)講授病人和家屬迫切需要了解的內(nèi)容，也有選擇性地提供知識(shí)，必要時(shí)還應(yīng)重復(fù)講授；③注意教育內(nèi)容的可接受性和可理解性，許多病人和家屬年齡偏高、文化程度偏低，講解內(nèi)容應(yīng)簡(jiǎn)明扼要，多舉實(shí)例，采用視聽結(jié)合的形式，方能提高授課效果。支持性心理治療重點(diǎn)是幫助病人樹立信心，改善其心理處境等，并應(yīng)貫穿整個(gè)康復(fù)過程。由于慢性病人大部分呈現(xiàn)主動(dòng)性差、意志要求貧乏及生活能力減退，目前較多采用行為療法中的標(biāo)記獎(jiǎng)酬法或稱代幣強(qiáng)化法，以達(dá)到激勵(lì)和條件性強(qiáng)化而矯正那些適應(yīng)不良行為。四、影響精神障礙病人康復(fù)的因素維持用藥情況藥物治療是治療精神障礙的主要途徑。經(jīng)驗(yàn)及實(shí)踐證明，相當(dāng)一部分精神障礙病人需要長(zhǎng)期服藥以利于康復(fù)，且不易波動(dòng)和復(fù)發(fā)。藥物治療結(jié)合康復(fù)措施能夠把精神障礙的復(fù)發(fā)率降低到最低的水平。然而，維持治療受到多種因素的影響，包括病人本身和病人家庭。如病人對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，藥物副作用對(duì)妊娠、工作學(xué)習(xí)、戀愛婚姻等的影響，家庭對(duì)精神障礙疾病的認(rèn)識(shí)和對(duì)病人的支持，以及家庭與病人的關(guān)系等。病人或家屬往往不重視維持用藥，護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)對(duì)病人及其家屬對(duì)抗精神病藥物治療重要性的宣傳教育。早期發(fā)現(xiàn)和及時(shí)治療精神障礙未得到及早發(fā)現(xiàn)和及時(shí)有效的治療，不僅造成病人病程遷延，而且影響康復(fù)，往往還會(huì)造成病情嚴(yán)重、甚至殘疾。對(duì)精神障礙的不認(rèn)識(shí)和偏見，就醫(yī)條件困難和經(jīng)濟(jì)因素等都會(huì)影響病人就醫(yī)和治療。因此，加強(qiáng)精神衛(wèi)生知識(shí)的宣傳，提高人們對(duì)精神障礙的認(rèn)識(shí)，能夠幫助人們及早發(fā)現(xiàn)和及時(shí)治療精神障礙。環(huán)境支持系統(tǒng)與康復(fù)有著密切關(guān)系。家庭的和睦友愛、平等互尊、相互關(guān)心支持和社會(huì)對(duì)精神障礙病人的接納是幫助病人康復(fù)的重要因素。許多學(xué)者的研究證明家庭關(guān)系緊張、社會(huì)歧視、冷淡、指責(zé)等是病人病情反復(fù)的重要原因。專業(yè)化服務(wù)的充分程度病人在住院期間獲得的治療、護(hù)理、康復(fù)越好，出院后的康復(fù)就會(huì)越好。住院醫(yī)生、門診醫(yī)生及護(hù)士對(duì)病人的康復(fù)指導(dǎo)和健康教育都有利于病人康復(fù)。發(fā)展社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，使病人能夠繼續(xù)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，學(xué)習(xí)健康知識(shí)，有利于促進(jìn)病人的康復(fù)和回歸社會(huì)，成為有生產(chǎn)能力的人。個(gè)體的生理心理狀態(tài)個(gè)體不良的生理心理狀態(tài)，既是個(gè)體發(fā)病的原因和誘因，又可影響病后康復(fù)，成為疾病復(fù)發(fā)的持續(xù)因素。加強(qiáng)康復(fù)期病人的心理治療和護(hù)理，加強(qiáng)體育鍛煉，是提高病人生理、心理健康水平的重要手段。醫(yī)務(wù)人員的觀念及態(tài)度醫(yī)務(wù)人員對(duì)康復(fù)意義的認(rèn)識(shí)和態(tài)度會(huì)不同程度影響著康復(fù)工作的開展。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該對(duì)病人抱有希望，認(rèn)為病人都有發(fā)展的潛能。要長(zhǎng)期保持積極的態(tài)度，耐心幫助病人、關(guān)心病人。避免和消除影響病人康復(fù)的消極因素。五、社區(qū)康復(fù)的主要形式從發(fā)展趨勢(shì)看，精神障礙病人康復(fù)工作的重點(diǎn)正逐步從醫(yī)院康復(fù)向社區(qū)康復(fù)轉(zhuǎn)移。世界衛(wèi)生組織（WHO）提出，以醫(yī)院為基礎(chǔ)的康復(fù)不可能滿足絕大多數(shù)病殘者的需要，而以社區(qū)為基礎(chǔ)的康復(fù)才能使大部分病殘者得到基本的康復(fù)服務(wù)。因此，護(hù)理人員需要熟悉國(guó)內(nèi)外在社區(qū)開展綜合性康復(fù)的具體組織形式。基層?？浦饕谖覈?guó)的市、縣、區(qū)、街道等各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，設(shè)立精神障礙專科，開設(shè)門診、家庭病床、家庭隨訪、咨詢、健康教育等，為病人制定合適的維持治療和康復(fù)計(jì)劃，使病人就近得到治療與康復(fù)。過渡性康復(fù)機(jī)構(gòu)在國(guó)外較多見，目前國(guó)內(nèi)部分地區(qū)正在探索中。包括日間康復(fù)站、夜間醫(yī)院、工療站或福利工廠等，使病人在這些過渡性康復(fù)機(jī)構(gòu)中得以繼續(xù)進(jìn)行藥物維持治療、職業(yè)訓(xùn)練、社交技能訓(xùn)練、生活技能訓(xùn)練、娛樂治療等。最終使病人能夠生活自理、獨(dú)立生活和完全回歸社會(huì)，成為有生產(chǎn)能力的人。自助團(tuán)體由病人、家屬、鄰居及居委會(huì)組成的志愿團(tuán)體和自助組織。其目的在于使病人及家庭在治療和康復(fù)計(jì)劃的實(shí)施過程中，得到自助團(tuán)體其他成員的良好影響，獲得充分的支持，減少對(duì)專業(yè)人員的依賴，減少對(duì)精神障礙認(rèn)識(shí)上的偏見等。主要包括：病人組織由病人自己創(chuàng)建的獨(dú)立社團(tuán)，主要目標(biāo)是倡議并致力于維護(hù)病人在治療上的選擇權(quán)利。治療自助組織為提供健康教育指導(dǎo)和認(rèn)知指導(dǎo)的團(tuán)體。家屬組織大多數(shù)由病人家屬組成，可組織家屬的聯(lián)誼會(huì)等。其主要是通過教育及倡議，使精神科的綜合性服務(wù)有所改善。也通過活動(dòng)，增進(jìn)病人家屬間的相互支持和幫助，提高病人及家屬的自信心，增強(qiáng)克服困難、戰(zhàn)勝疾病的信心。志愿者服務(wù)由街道居委會(huì)的熱心群眾、鄰居等組成看護(hù)小組，對(duì)該地段病人及家庭提供一些幫助，如看望病人、督促服藥和復(fù)診、協(xié)助解決困難、向群眾作好精神衛(wèi)生宣傳等。六、社區(qū)康復(fù)護(hù)理人員的具體任務(wù)治療護(hù)理①探訪服務(wù)對(duì)象的家庭；②提供全面的社區(qū)康復(fù)護(hù)理，專人負(fù)責(zé)每位服務(wù)對(duì)象；③給予服務(wù)對(duì)象適當(dāng)?shù)妮o導(dǎo)和教育；④提供家庭治療；⑤危機(jī)處理；⑥按醫(yī)