內科臨床診療指南教學文案

內科臨床診療指南

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昭通市第一人民醫(yī)院人民醫(yī)院

（內兒科）

10種常見病臨床診療指南

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參照中華醫(yī)學會編著

目錄

高血壓............................................3

急性胰腺炎........................................12

急性上呼吸道感染..................................18

肺炎..............................................26

穩(wěn)定型心絞痛......................................34

不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段抬高型心肌梗死...........39

ST段抬高型心肌梗死.............................44

其他臨床類型的冠狀動脈疾病一無癥狀冠心病.........49

心肌橋............................................51

甲狀腺功能亢進癥..................................53

甲亢危象..........................................57

腦出血............................................60

腦梗死............................................68

糖尿病............................................79

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高血壓

概述

高血壓是以體循環(huán)動脈壓升高、周圍小動脈阻力增高，同

時伴有不同程度的心排血量和血容量增加為主要表現(xiàn)的臨

床綜合征，可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類。原發(fā)性高血壓

的病因不明，目前認為是在一定的遺傳背景下有余多種后

天因素（包括血壓調節(jié)異常、腎素血管緊張素系統(tǒng)異常、

高鈉、精神神經因素、血管內皮功能異常、胰島素抵抗、

肥胖、吸煙、大量飲酒等）使血壓的正常調節(jié)機制是代償

所致。約占高血壓病人95%。長期高血壓是多種心血管疾病

的重要危險因素，并可影響到靶器官（如心、腦、腎等）

結構和功能的改變，最終導致心力衰竭、腎衰竭和腦卒中

等嚴重后果。

臨床表現(xiàn)

1、起病緩慢，早起常無癥狀，往往在體格檢查時發(fā)

現(xiàn)血壓升高，可有頭痛、眩暈、氣急、疲勞、心慌、耳鳴

的癥狀，但癥狀與血壓水平不一定相關。隨著病程的延

長，血壓升高逐漸趨于明顯而持久，但1天之內，白晝和

夜間血壓仍有明顯的差異。體檢時在主動脈區(qū)可聽到第二

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心音亢進、收縮期雜音和收縮早期喀喇音，若伴有左心室

肥厚時在心尖部可聞及第四心音。

2、靶器官的損害高血壓早起表現(xiàn)為心排量的增加和

全身小動脈張力的增加，隨著高血壓的進展，引起全身小

動脈的病變，表現(xiàn)為小動脈的玻璃樣變，中層平滑肌細胞

增殖、管壁增厚、官腔狹窄，使高血壓維持和發(fā)展，并導

致重要靶器官心、腦、腎缺血損害和促進大、中型動脈的

粥樣硬化的形成。在臨床上表現(xiàn)：1、心臟疾?。盒慕g痛、

心肌梗死、心力衰竭、猝死；2、腦血管疾?。喝毖宰?/p>

中、腦出血、短暫性腦缺血發(fā)作；3、腎臟疾?。旱鞍踪|、

腎功能損害、（輕度肌酎升高）、腎衰竭；4、血管病變：

主動脈夾層、癥狀性動脈疾??；5、視網膜病變：出血、滲

出、視乳頭水腫。

診斷要點

目前，我國采用國際上統(tǒng)一的標準，即收縮壓2

140mmHg和（或）舒張壓＞90mmHg即可診斷高血壓，根據(jù)

血壓增高的水平，可進一步將高血壓分為1、2、3級。

血壓水平的定義與分類

類別收縮壓（mmhg）舒張壓（mmHg）

正常血壓<120<80

正常高值120-13980-89

高血壓2140290

1級（輕度）140-15990-99

2級（中度）160-179100-109

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3級（重度）21802110

單純收縮期高血壓2140<90

若患者的收縮壓與舒張壓分屬不同的級別時，則以較高的分級為準。單純收縮

期高血壓也可按照收縮壓水平分為1.2.3級

原發(fā)性高血壓危險度的分層：原發(fā)性高血壓的嚴重程

度不僅與血壓升高的水平有關，也須結合患者具有的心血

管危險因素和合并的靶器官損害作全面的評價，危險度分

層亦是治療的目標與預后判斷的必要依據(jù)。高血壓病的分

型及分期：1、緩型：此型分為3期。1期高血壓，靶器官

無或基本無損傷，眼底一級改變；2期高血壓，靶器官結構

改變，但功能仍保持正常，眼底二級改變；3期高血壓：靶

器官功能異常，眼底三至四級改變。2、急進型高血壓：多

發(fā)生于年輕人，也可由緩進型高血壓發(fā)展而來，需具下列

兩點：病情發(fā)展急驟，舒張壓持續(xù)在130mmHg以上，發(fā)生某

種程度的心和（或）腦、腎功能不全，眼底出血、滲出或

視乳頭水腫。

治療方案及原則

1、原發(fā)性高血壓的治療目標降低血壓，使血壓恢

復至正常（V140/90mmHg）或理想水平（＜

120/90mmHg）。對中青年患者（V60歲），高血壓合并腎

病患者使血壓降至130/80mmHg以下。老年人盡量降至

150/90mmHgo

2、非藥物治療包括改善生活方式，消除不利于身

心健康的因素，如控制體重、減少膳食中脂肪發(fā)熱攝入

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量、適當限鹽、保持適當運動、戒煙戒酒、保持樂觀心

態(tài)，提高應激能力等。

3、藥物治療常用的降壓藥通常分為6大類。

(1)利尿劑：包括嚷嗪類、唉塞米和保鉀利尿劑

等，喂嗪類應用最為普遍，但長期應用可引起血鉀降低及

血糖、血尿酸、血膽固醇升高，糖尿病及高脂血癥患者慎

用，痛風患者禁用。

(2)B受體阻滯劑：本類藥物具有良好的降壓和

抗心律失常作用，而且減少心肌耗氧量，適用于輕、中度

高血壓，對合并冠心病的高血壓更為適用，但對心臟傳導

阻滯、哮喘、慢阻肺和周圍血管疾病患者禁用。切長期應

用者不易突然停藥，以免血壓驟然上升。

(3)鈣離子通道阻滯劑：可用于中、重度高血壓

患者，尤其適用于老年人收縮期高血壓。

(4)血管緊張素轉換酶抑制劑：對各種程度的高

血壓均有一定程度的降壓作用，可改善心室重構，減少心

衰的在住院率及降低死亡率、明顯延緩腎功能惡化。高血

鉀、妊娠、腎動脈狹窄者禁用，最常見的不良反應為干

咳。

(5)血管緊張素n受體拮抗劑：直接作用與血管

緊張素II型受體，因而阻斷AngH的血管收縮、水鈉儲留及

細胞增生等不利作用較ACEI更完全更徹底。適應癥和禁忌

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癥與ACEI相同。目前主要用于有ACEI適應癥又不能耐受

其不良反應的患者。

(6)a受體阻滯劑：選擇性阻滯突觸后al受體

而引起周圍血管阻力下降，產生降壓效應，代表性制劑為

哌嚶嗪。主要優(yōu)點為可以使血脂降低，對胰島素抵抗、前

列腺肥大也有良好作用。主要不良反應為直立性低血壓

4、降壓藥物的選擇

(1)合并心力衰竭者，宜選擇血管緊張素轉換酶

抑制劑和血管緊張素n受體拮抗劑、利尿劑。

(2)老年收縮期高血壓患者宜選用利尿劑、長效

二氫叱唳類鈣離子阻滯劑。

(3)合并糖尿病、蛋白尿或輕中度腎功能不全患

者可選用血管緊張素轉換酶抑制劑和血管緊張素II受體拮

抗劑。

(4)心肌梗死后患者可選擇無內在交感活性的B

受體阻滯劑和血管緊張素轉換酶抑制劑和血管緊張素n受

體拮抗劑，對穩(wěn)定型心絞痛患者也可選用鈣離子通道阻滯

劑。

(5)伴有脂類代謝異常的患者可選用a受體阻滯

劑。

(6)伴妊娠者，禁用血管緊張素轉換酶抑制劑和

血管緊張素n受體拮抗劑，可選用甲基多巴。

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(7)合并支氣管哮喘、抑郁癥患者不宜用B受體

阻滯劑：通風患者不宜用利尿劑；合并心臟傳導阻滯患者

不宜用B受體阻滯劑及非二期叱唳類鈣離子通道阻滯劑。

總之，高血壓病的治療絕不是單純降低血壓，治療的

目標是防治心腦血管損害，減少并發(fā)癥，降低死亡率。

急性胰腺炎

【概述】

急性胰腺炎是胰酶在胰腺內被異常激活，導致胰腺自

身消化的化學性炎癥，以急性上腹痛和血清胰酶水平升高

為主要表現(xiàn)，是臨床常見急腹癥之一。其分型按病理分為

急性水腫性胰腺炎和急性出血壞死性胰腺炎，按臨床表現(xiàn)

分為輕型和重型兩種。輕型胰腺炎癥狀輕，表現(xiàn)為胰腺水

腫、病情自限、預后良好。約有10%-20%的患者進展為重型

胰腺炎，表現(xiàn)為胰腺出血、壞死，可并發(fā)全身炎癥反應和

多臟器功能衰竭，死亡率很高。

【臨床表現(xiàn)】

1、急性輕型胰腺炎：腹痛為本病的主要表現(xiàn)，常發(fā)

生在飽餐、高脂餐飲及飲酒后，同時伴有惡心、嘔吐。嘔

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吐后腹痛不緩解。多數(shù)患者可出現(xiàn)中等程度的發(fā)熱，少數(shù)

可有輕度黃疸。一般3-5天癥狀可以緩解。

2、重癥胰腺炎：如果腹痛、發(fā)熱癥狀持續(xù)不緩解，

應警惕重癥胰腺炎的發(fā)生?；颊唠S病情加重，可出現(xiàn)腹

水，麻痹性腸梗阻、消化道出血、血壓下降乃至休克。還

可出現(xiàn)各種局部及全身并發(fā)癥，局部并發(fā)癥包括胰內或胰

周積液、胰腺膿腫、胰腺假性囊腫形成、胰腺腹膜炎等。

并發(fā)癥可累及全身各臟器。

(1)神經系統(tǒng)：重癥胰腺炎可出現(xiàn)神經癥狀，稱

為“胰性腦病”。主要表現(xiàn)為煩躁、瞻望、幻覺、定向障

礙、甚至昏迷。

(2)呼吸系統(tǒng)：急性胰腺炎的肺和胸膜病變表現(xiàn)

多樣，患者可因腹痛導致呼吸變淺、膈肌抬高，還可出現(xiàn)

胸痛、氣急、咳嗽等癥狀。胸腔積液又稱“胰性胸水”。

兩側均可見，但左側居多，嚴重者發(fā)生重度呼吸困難，導

致成人呼吸窘迫綜合征。

(3)循環(huán)系統(tǒng)：重癥胰腺炎時心臟并發(fā)癥很多，

包括充血性心衰、心肌梗死、心律失常、心源性休克以及

心包積液，甚至造成猝死。

(4)腎臟表現(xiàn)：急性胰腺炎可以導致腎臟損害，

表現(xiàn)為少尿。血尿、蛋白尿和管型尿，腎功能衰竭則少

見。

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(5)其他：急性胰腺炎可以引起一過性血糖升高

及糖耐量異常，隨病情好轉可以恢復。還可以出現(xiàn)脾靜脈

血栓形成、脾包膜下血腫等。皮膚表現(xiàn)常發(fā)生在少數(shù)無痛

性胰腺炎，可以作為首發(fā)癥狀，主要為脂肪壞死，見于皮

下脂肪、腹膜后組織、胸膜、縱膈、心包等處。

【診斷要點】

1、癥狀：急性起病，突發(fā)上腹痛伴惡心、嘔吐、發(fā)

熱等，多與與酗酒或飽餐有關。

2、體征：腹部體征主要是上腹壓痛，多位于左上

腹，也可為全腹深壓痛。重癥可出現(xiàn)明顯肌緊張。有胰性

腹水時腹水征陽性。并可出現(xiàn)明顯腹膜刺激征。胰腺周圍

積液、胰腺膿腫、假性囊腫形成時上腹可扣及包塊。麻痹

性腸梗阻可出現(xiàn)腹部膨隆、腸鳴音減弱或消失。腰部皮膚

藍棕色斑"Grey-Turner征”及臍周藍色斑"GuHen

征”，僅見于病情嚴重者，發(fā)生率極低。

3、輔助檢查

(1)實驗室檢查

1、血淀粉酶升高：對診斷很有意義，但其水平高低

與病情輕重并不平行。

2、血脂肪酶升高：敏感性與淀粉酶相當，但特異性

優(yōu)于淀粉酶，其臨床應用逐漸普及。

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3、白細胞計數(shù)：急性胰腺炎患者白細胞計數(shù)可增

高，并可出現(xiàn)核左移。轉氨酶、堿性磷酸酶及膽紅素水平

可出現(xiàn)異常。

4、尿淀粉酶：作為急性胰腺炎輔助檢查項目。

（2）影像學檢查

1、X線檢查：胸片檢查可有膈肌抬高，肺不張，胸

腔積液及肺實變，腹部平片可有腸梗阻的表現(xiàn)。

2、超聲：腹部B超常常由于氣體干擾使胰腺顯示不

清楚，但有助于判斷是否有膽結石、胰管擴張、腹水。

3、腹部CT：CT檢查對胰腺病變程度（特別是重癥

胰腺炎）的判斷、并發(fā)癥的出現(xiàn)及鑒別診斷的意義。

【治療方案及原則】

（1）內科治療

1、禁食、胃腸減壓。

2、加強營養(yǎng)支持治療，糾正水電解質平衡的混亂。

3、鎮(zhèn)痛：常用654-2和度冷丁肌注，一般不用嗎

啡，因有可能使Oddi括約肌壓力增高。

4、抗生素治療：目的是預防和控制感染，防止病情

惡化。

5、抑制胰腺分泌的藥物：包括抗膽堿能藥物、H2受

體阻滯劑及生長抑素類藥物。

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6、胰酶抑制劑：多在發(fā)病早期應用。主要有加貝

酯、抑肽酶。

7、中藥：大黃對急性胰腺炎有效。

（3）外科治療

1、不能明確診斷的急腹癥患者需要考慮剖腹探查。

2、胰腺膿腫或假性囊腫形成。持續(xù)腸梗阻、腹腔內

出血、可疑胃腸道穿孔等腹部并發(fā)癥出現(xiàn)時，需要手術治

療。

肝硬化

【概述】

肝硬化是指各種病因所致的彌漫性肝臟纖維化伴肝小

葉結構破壞及假小葉形成。它不是一個獨立的疾病，而是

許多慢性肝病的共同結局。在臨床上主要表現(xiàn)為肝細胞功

能障礙（如血清白蛋白降低，膽紅素升高，凝血酶原時間

延長）及門脈高壓癥（食管胃低靜脈曲張、脾臟大及脾臟

功能亢進），晚期則可出現(xiàn)食管胃底靜脈曲張破裂出血，

肝性腦病，腹水，自發(fā)性腹膜炎及肝腎綜合征等，部分病

人可發(fā)生原發(fā)性肝細胞癌。肝硬化的病因多樣，包括慢性

病毒性肝炎、化學性肝損害（酒精性、藥物性及其他化學

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毒物所致)、自身免疫性、膽汁淤積性、遺傳代謝性等。

在我國肝硬化的最主要原因為慢性乙型肝炎病毒感染，而

酒精性肝硬化也有明顯增高趨勢。

【臨床表現(xiàn)】

1、臨床癥狀和體征：肝硬化一般由慢性肝炎發(fā)展而

來，往往起病緩慢，癥狀隱匿。癥狀包括食欲減退、體重

減輕、乏力、腹痛、皮膚瘙癢。主要體征有地熱、面容黝

黑、蜘蛛痣、肝掌、黃疸、下肢浮腫、腹水、胸水(5%-

10%患者可出現(xiàn)中等量胸水，以右側多見)、腹壁靜脈曲

張、脾臟腫大，早期肝臟可觸及、晚期因肝臟萎縮而觸不

到。

2、輔助檢查

(1)肝功能檢查：肝硬化初期肝功能檢查無特殊

改變或僅有慢性肝炎的表現(xiàn)，如轉氨酶身高等。隨肝硬化

發(fā)展、肝功能儲備減少，則可有肝硬化相關的變化，如AST

>ALT,白蛋白降低，膽堿酯酶活力降低、膽紅素升高。

(2)血液學：肝硬化時因營養(yǎng)不良、吸收障礙以

葉酸、維生素B12、鐵等減少，失代償期對維生素B12儲備

減少，均可致大細胞性或小細胞性貧血。如發(fā)生脾大脾功

能亢進，則可有全血細胞減少，但多以白細胞及血小板減

少明顯。由于肝臟合成的凝血因子減少可有凝血酶原時間

延長凝血酶原活動度降低。

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(3)影像學檢查：B超見肝臟縮小，肝表面明顯

凹凸不平，鋸齒狀或波浪狀，肝邊緣變鈍，肝實質回聲不

均、增強，呈結節(jié)狀，門靜脈和脾門靜脈內徑增寬，肝靜

脈變細、扭曲，粗細不均，腹腔內可見液性暗區(qū)。CT診斷

肝硬化的敏感性與B超所見相似，但對早起發(fā)現(xiàn)肝細胞癌

更有價值。MRI對肝硬化的診斷價值與CT相似，但在肝硬

化合并囊腫、血管瘤或肝細胞癌時，MRI具有較大的鑒別診

斷價值。

(4)上消化道內鏡或鋼餐C線食管造影檢查：可

發(fā)現(xiàn)食管胃低靜脈曲張的有無或嚴重程度。一般認為，如

果首次檢查無食管胃底靜脈曲張，可在2年后復查；如果

首次檢查發(fā)現(xiàn)輕度或中度靜脈曲張則應每年復查一次，以

觀察其進展情況并適時給予相應的治療。

(5)病理學檢查：肝穿病理組織學檢查仍為診斷

肝硬化的金標準，特別是肝硬化前期(S3期)、早期肝硬

化(S4期)如不作肝穿病理檢查，臨床上往往不易確定。

肝組織學檢查對肝硬化的病因診斷亦有較大的幫助。但有

明顯凝血機制障礙及大量腹水者應慎重。

【診斷要點】

1、依據(jù)是否尚合并存在活動性肝炎，肝臟功能有否

衰竭，門脈高壓是否已經形成，臨床癥狀及體征有較大差

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異。臨床上常區(qū)別代償期肝硬化及失代償期肝硬化，按

2000年中華醫(yī)學會制定的全國防治方案，其診斷要點為：

(1)代償期肝硬化：指早起肝硬化，一般屬

child-PughA級。雖可有輕度乏力，食欲減少或腹脹癥

狀，但無明顯肝功能衰竭表現(xiàn)。血清蛋白降低，但仍〉

35g/L,膽紅素V35umol/L,凝血酶原活動度多>60%。血

清ALT及AST輕度升高，AST可高于ALT,丫-谷氨酰轉肽

酶可輕度升高，可有門靜脈高壓癥，如輕度食管靜脈曲

張，但無腹水、肝性腦病或上消化道出血。

(2)失代償期肝硬化：指中晚期肝硬化，一般屬

child-PughB/C級。有明顯肝功能異常及失代償期征象，

如血清白蛋白V35g/L,A/G<1.0,明顯黃疸，膽紅素〉

35umol/L,ALT和AST升高，凝血酶原活動度〈60%?；颊?/p>

可出現(xiàn)腹水、肝性腦病及門靜脈高壓癥引起的食管、胃底

靜脈明顯曲張或破裂出血。

2.根據(jù)肝臟炎癥活動情況，可將肝硬化區(qū)分為：

(3)活動性肝硬化：慢性肝炎的臨床表現(xiàn)依然存

在，特別是ALT升高；黃疸，白蛋白水平降低，肝質地變

硬，脾進行性增大，并伴門靜脈高壓癥。

(4)靜止性肝硬化：ALT正常，無明顯黃疸，肝

質地硬，脾大，伴有門靜脈高壓癥，血清白蛋白水平低。

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3,肝臟功能儲備的評估，為了評估肝臟功能儲備是否

良好以有助于判斷預后及預測對手術的耐受性，多采用

child-Pugh肝功能分級方案:

child-Pugh肝功能分級

臨床及系列異常程度的分數(shù)

化測定123

腦病無1-2度3-4度

腹水無輕中等

白蛋白>3.52.8-3.5<2.8

(G/dL)

凝血酶原時間<44-6>6

（延長秒數(shù)）

膽紅素<22-3>3

(mg/dL)

PBC時膽紅素1一44-10>10

注：5-6為A級，7-9為B級，10-15為C級。

【治療方案及原則】

肝硬化的治療是綜合性的。首先應去除治療各種導致

肝硬化的病因。對于已經發(fā)生的肝硬化則給予：①一般支

持療法；②抗纖維化治療；③并發(fā)癥的治療。

1、去除治病因素對于已經明確病因的肝硬化，應

去除病因。例如，酒精性肝硬化者必須絕對戒酒。其他病

因所致肝硬化亦應禁酒；有血吸蟲病感染史者應予抗血吸

蟲治療；對于血中乙肝標志物及HBVDNA有活動性復制者，

可視情況給予抗乙肝病毒治療。對于有先天性代謝性肝疾

病患者應給予相應的特殊治療（如對肝豆狀核變性進行驅

銅治療）。

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2、一般支持療法肝硬化患者往往全身營養(yǎng)狀況

差，支持療法目的在于恢復全身情況，供給肝臟足夠的營

養(yǎng)以利于肝細胞的修復、再生。

（1）休息：代償期肝硬化可適當工作或勞動，但

應注意勞逸結合，以不感疲勞過度。肝硬化失代償期期應

停止工作，休息乃至基本臥床休息。但長期臥床有可能導

致全身肌肉廢用性萎縮，影響生活質量。

（2）飲食：肝硬化患者的飲食原則上應是高熱

量、足夠的蛋白質、限制鈉攝入、充足的維生素。每日應

供給熱量25-35卡/公斤體重，蛋白飲食以每日1-1.5g/kg

體重為宜，其余的熱量由糖類和脂肪供給（比例60：

40）o可使用瘦肉、雞肉、魚肉、豆制品及乳類。食物應

少含脂肪。宜吃富含維生素的蔬菜、水果，必要時口服復

合維生素制劑。對有肝性腦病前驅癥患者，應暫時限制蛋

白攝入。但長期極低蛋白飲食及長期臥床可導致肌肉總量

減少，因而降低肝外組織（主要是肌肉）清楚血氨的能

力，反而更易發(fā)生肝性腦病。有食管靜脈曲張者應避免堅

硬粗糙的食物以免損害食管粘膜引起出血，因肝硬化患者

多有水鈉儲留，故應少鹽飲食，尤其有腹水者更應限制鈉

的攝入。

3、肝硬化并發(fā)癥（腹水、腦病、肝腎綜合征、自發(fā)

性腹膜炎及食管胃底靜脈曲張等）的治療。

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4、肝癌的檢測和隨訪對于所有肝硬化患者均應進

行原發(fā)性肝癌的檢測和隨訪。根據(jù)國內外經驗，一般至少

每4-6個月進行一次肝臟B超檢查及血清甲胎蛋白測定。

急性上呼吸道感染

【概述】

急性上呼吸道感染是指鼻腔、咽或喉部急性炎癥的概

稱?；颊卟糠帜挲g、性別、職業(yè)和地區(qū)。全年皆可發(fā)病，

冬春季節(jié)多發(fā)，可通過含有病毒的飛沫或被污染的用具傳

播，多數(shù)為散發(fā)性，但常在氣候變時流行。由于無交叉免

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疫，同時在健康人群中有病毒攜帶者，故一個人一年內可

有多次發(fā)病。

急性上呼吸道感染約70%-80%由病毒引起。主要有流感病毒

（甲型、乙型、丙型）、副流感病毒、呼吸道合胞病毒、

腺病毒、鼻病毒、?？刹《尽⒖滤_奇病毒、麻疹病毒、風

疹病毒等。細菌感染可直接或繼病毒感染之后發(fā)生，以溶

血性鏈球菌多見，其次為流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌和葡

萄球菌等。偶見革蘭陰性桿菌。其感染的主要表現(xiàn)為鼻

炎、咽喉炎或扁桃體炎。

當為受涼、淋雨、過度疲勞等誘發(fā)因素，使全身或呼吸道

局部防御功能降低時，原有存在于上呼吸道或從外界入侵

的病毒或細菌迅速繁殖，引起本病，尤其是老幼體弱或有

慢性呼吸道疾如鼻竇炎、扁桃體炎、慢性阻塞性肺疾病

者，更易患病。

【臨床表現(xiàn)】

1、普通感冒俗稱“傷風”，又稱急性鼻炎或上呼

吸道卡他，以鼻咽部卡他癥狀為主要表現(xiàn)。成人多為鼻病

毒引起，次為副流感病毒、呼吸道合胞病毒、?？刹《?、

柯薩奇病毒等。起病急。初期有咽干、咽癢或燒灼感，發(fā)

病同時或數(shù)小時后，可有噴嚏、鼻塞、流清水樣鼻涕，2-3

天后變稠?？砂檠释矗袝r由于耳咽管炎使聽力減退，也

可出現(xiàn)流淚、味覺遲鈍、呼吸不暢、聲嘶、少量咳嗽等。

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一般無發(fā)熱及全身癥狀，或僅有低熱、不適、輕度胃寒和

頭痛。檢查可見鼻腔粘膜充血、水腫、有分泌物，咽部輕

度充血。如無并發(fā)癥，一般5-7天后痊愈。

2、流行性感冒簡稱流感，是由流感性感冒病毒引

起。潛伏期1-2日，最短數(shù)小時，最長3天。起病多急

驟，癥狀變化多，主要以全身中毒癥狀為主，呼吸道癥狀

輕微或不明顯。臨床表現(xiàn)和輕重程度差異頗大。

(1)單純型：最為常見，先有畏寒或寒戰(zhàn)，發(fā)熱，繼

之全身不適，腰背發(fā)酸、四肢疼痛，頭昏、頭痛。部分患

者可出現(xiàn)食欲不振、惡心、便秘等消化道癥狀，發(fā)熱可高

達39-409，一般持續(xù)2-3天漸降。大部分患者有輕重不同

的噴嚏、鼻塞、流涕、咽痛、干咳或伴有少量粘液痰，有

時有胸骨后燒灼感、緊壓感或疼痛。年老體弱的患者，癥

狀消失后體力恢復慢，常感軟弱無力，多汗，咳嗽可持續(xù)

「2周或更長。體格檢查：患者可呈重病榮，衰弱無力，面

部潮紅，皮膚上偶有類似麻疹、猩紅熱、尊麻疹樣皮疹，

軟腭上有時有點狀紅斑，鼻咽部充血水腫。本型中較輕

者，全身和呼吸道橫裝均不顯著，病程僅1-2天，頗似一

般感冒，單從臨床表現(xiàn)，破難確診。

(2)肺炎型：本型常發(fā)生在兩歲以下的小兒，或原有

慢性基礎疾患，如二尖瓣狹窄、肺心病、免疫力低下、以

及孕婦、年老體弱者。其特是：在發(fā)病后24小時內可出現(xiàn)

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高熱，煩躁，呼吸困難，咳血痰和明顯發(fā)給。全肺可有呼

吸音減弱、濕羅音或哮鳴音、但無肺實變體征。X線胸片可

見雙飛廣泛小結節(jié)性浸潤，近肺門較多，肺周圍較少。上

述癥狀可進行性加重，抗菌藥物無效，病程一周至一月

余，大部分患者可逐漸恢復，也可因呼吸循環(huán)衰竭在5-10

天內死亡。

(3)中毒型：較少見。肺部體征不明顯，具有全身血

管系統(tǒng)和神經系統(tǒng)損害，有時可有腦炎或腦膜炎表現(xiàn)。臨

床表現(xiàn)為高熱不退，神志不清，成人常有譴妄，兒童可發(fā)

生抽搐。少數(shù)患者由于血管神經系統(tǒng)混亂或腎上腺出血，

導致血壓下降或休克。

(4)腸胃型：主要表現(xiàn)為惡心、嘔吐和嚴重腹瀉，病

程約2-3天，恢復迅速。

3、以咽炎為主要表現(xiàn)的感染

(1)病毒性咽炎和喉炎：由鼻病毒、腺病毒、流感病

毒、副流感病毒醫(yī)技腸病毒、呼吸道合胞病毒等引起。臨

床表現(xiàn)為咽部發(fā)癢和灼燒感，疼痛不持久，也不突出。當

有吞咽疼痛時，常提示有鏈球菌感染，疼痛不持久，也不

突出。當有吞咽疼痛時，常提示有鏈球菌感染，咳嗽少

見。急性喉炎多為流感病毒、副流感病毒及腺病毒等引

起，臨床特征為聲嘶、講話困難、咳嗽時疼痛，常有發(fā)

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熱、咽炎或咳嗽。體檢可見喉部水腫、充血，局部淋巴結

輕度腫大和觸痛，可聞及喘鳴音。

(2)皰疹性咽峽炎：常有柯薩奇病毒病毒A引起，表

現(xiàn)為明顯咽痛、發(fā)熱，病程約為一周。檢查可見咽充血，

軟腭、腭垂、咽及扁桃體表面有灰白色皰疹及淺表潰瘍，

周圍有紅暈。多于夏季發(fā)病，多見兒童，偶見于成人。

(3)咽結膜熱：主要由腺病毒、柯薩奇病毒等引起。

臨床表現(xiàn)有發(fā)熱、咽痛、畏光、流淚、咽及結合膜明顯充

血。病程4-6天，常發(fā)生于夏季，游泳中傳播。兒童多

見。

(4)細菌性咽-扁桃體炎：多由溶血性鏈球菌引起，次

為流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、葡萄球菌等引起。起病

急，明顯咽痛、畏寒、發(fā)熱、體溫可達399以上。檢查可

見咽部明顯充血，扁桃體腫大、充血，表面有黃色點狀滲

出物，下頜淋巴結腫大、壓痛，肺部無異常體征。

【診斷要點】

根據(jù)病史、流行情況、鼻咽部發(fā)生的癥狀和體征，結

合周圍血象和胸部X線檢查可作出臨床診斷。進行細菌培

養(yǎng)和病毒分離，或病毒血清學檢查、免疫熒光法、酶聯(lián)免

疫吸附法、血凝抑制試驗等，可能確定病因診斷。

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1、血象病毒性感染，白細胞計數(shù)多為正?；蚱?，

淋巴細胞比例升高。細菌感染有包細胞計數(shù)和中性粒細胞

增多以及核左移現(xiàn)象。

2、病毒和病毒抗原的檢測視需要可用免疫熒光法、

酶聯(lián)免疫吸附法、血清學診斷和病毒分離鑒定，以判斷病

毒的類型，區(qū)別病毒和細菌感染。細菌培養(yǎng)可判斷細菌類

型和進行藥物敏感試驗。

主要與以下情況鑒別：

1、過敏性鼻炎臨床上很像“傷風”，所不同者起病

急驟、鼻腔發(fā)癢、頻繁噴嚏、流清水樣鼻涕，發(fā)作與環(huán)境

或氣溫變化有關，有時異常氣味亦可引起發(fā)作，數(shù)分鐘或

「2小時內緩解。檢查：鼻粘膜蒼白、水腫，鼻分泌物課件

嗜酸性粒細胞增多。

2、急性傳染病前驅癥狀如麻疹、脊髓灰質炎、腦

炎、嚴重急性呼吸綜合征(SARS)等在患病初期也可有上

呼吸道癥狀，在這些病的流行季節(jié)或流行區(qū)應密切觀察，

并進行必要的實驗檢查，以資區(qū)別。

【治療原則和方案】

上呼吸道病毒感染目前尚無特殊抗病毒藥物，通常以

對癥處理、休息、忌煙、多飲水、保持室內空氣流通、防

治繼發(fā)細菌感染為主。

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1、對癥治療可先用含有解熱鎮(zhèn)痛、減少鼻咽充血和

分泌物、鎮(zhèn)咳的抗感冒復合劑或中成藥。如乙酰氨基酚、

雙酚偽麻片、銀翹解毒片等、兒童忌用阿司匹林或含阿司

匹林藥物以及其他水楊酸制劑，因為此類藥物與流感的肝

臟和神經系統(tǒng)并發(fā)癥相關，偶可致死。

2、支持治療休息、多飲水、注意營養(yǎng)，飲食要易于

消化，特別在兒童和老年患者更應重視。密切觀察和檢測

并發(fā)癥，抗菌藥物僅在明確或充分證據(jù)提示繼發(fā)細菌感染

時有應用指征。

3、、抗流感病毒藥物治療現(xiàn)有抗流感病毒藥物有兩

類：即離子通道M2阻滯劑和神經氨酸酶抑制劑。其中M2

阻滯劑只對甲型流感病毒有效，治療患者中均有30%可分離

到耐藥毒株，而神經氨酸酶抑制劑對甲、乙型流感病毒均

有很好的作用，耐藥發(fā)生率低。

(1)例子通道M2阻滯劑：金剛烷胺和金剛乙胺：1、

用法和用量間表1;2、不良反應：金剛烷胺和金剛乙胺可

引起中樞神經系統(tǒng)和胃腸副反應。中樞神經系統(tǒng)副作用有

神經質、焦慮、注意力不集中和輕微頭痛等，其中金剛烷

胺較金剛乙胺的發(fā)生率高。胃腸道反應主要表現(xiàn)為惡心和

嘔吐，這些副作用一般較輕，停藥后大多可迅速消失。3、

腎功能不全患者的劑量調整：金剛烷胺的劑量在肌酎清除

率250ml/min時酌情減少，并密切觀察其副反應，必要時

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可停藥，血透對金剛烷胺清除率的影響不大，肌酎清除率

V10ml/min時金剛乙胺推薦減為lOOmg/do

表1金剛烷胺和金剛乙胺用法與用量

年齡(歲)

藥名1-910-1213-16265

金剛烷胺5mg(kg/d)lOOmglOOmgW100mg/d

最高150mg/d2次/日2次/日

分2次

金剛乙胺不推薦使用不推薦使用lOOmglOOmg或

2次/日200mg/d

(2)神經氨基酸酶抑制劑：目前有2個品種，即奧司

他韋和扎那米韋。我國目前只有奧司他韋被批準臨床使

用。1、用法和劑量：奧司他韋：成人75mg,2次/日，連

續(xù)服5天，應在癥狀出現(xiàn)2天內開始用藥。兒童用法間表

2,1歲以內不推薦使用。扎那米韋：6歲以上兒童及成人劑

量均為每次吸入lOmg,2次/日，連續(xù)用5天，應在癥狀出

現(xiàn)2天內開始用藥。6歲以下兒童不推薦使用。2、不良反

應：奧司他韋不良反應，一般為惡心、嘔吐等消化道癥

狀，也有腹痛、頭痛、頭暈、失眠、咳嗽、乏力等不良反

應的報道。扎那米韋吸入后最常見的不良反應有頭痛、惡

心、咽部不適、眩暈、鼻出血等。個別哮喘和慢性阻塞性

肺疾病患者使用后可出現(xiàn)支氣管痙攣和肺功能惡化。3、腎

功能不全的患者無需調整扎那米韋的吸入量。對肌酎清除

率V30ml/min的患者，奧司他韋減量至75mg,1次/日。

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4、抗菌藥物治療如有細菌感染，可根據(jù)病原菌選用

敏感的抗菌藥物。經驗用藥，常選青霉素、第一代和第二

代頭抱菌素、大環(huán)內酯類或氟喳諾酮類。

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肺炎

【概述】

社區(qū)獲得性肺炎指在醫(yī)院外環(huán)境中由于微生物入侵引

起的肺部炎癥，包括在社區(qū)受感染而處于潛伏期，因其他

原因住院后發(fā)病者。

雖然抗微生物化學治療、支持治療和重癥監(jiān)護不斷進

步，但是CAP仍然是一種高發(fā)病率和高病死率的疾病。影

響CAP發(fā)病和預后因素很多，臨床病情輕重差別很大。認

真評價這些因素和病情嚴重程度是決定最初治療及是否住

院的基本依據(jù)。我國幅員遼闊，各地情況存在差距，在CAP

處理上應結合當?shù)丶毦退幈O(jiān)測資料和可利用的衛(wèi)生資源

狀況作出選擇，但其基本要點和程序必須遵循。

【臨床表現(xiàn)】

1、CAP大多呈急性起病，但可以因病原體、宿主免

疫狀態(tài)和并發(fā)癥、年齡等不同而有差異。

2、咳嗽是最常見癥狀，大多伴有咳嗽；常有呼吸困

難，胸痛的發(fā)生率隨年齡增長而減少；而呼吸加快的發(fā)生

率隨增齡而增加；咯血在CAP并不少見。免疫低下宿主肺

炎的臨床表現(xiàn)受免疫損害類型及其程度等因素影響，如中

性粒細胞減少者肺部炎癥反應受抑，呼吸道癥狀很少或缺

如。

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3、全身癥狀絕大多數(shù)有發(fā)熱和寒戰(zhàn)，但隨年齡增

長而減少。部分患者出現(xiàn)高熱。乏力很常見，其他常見癥

狀有出汗、頭痛、肌肉酸痛、厭食。相對少見癥狀有咽

痛、惡心、嘔吐、腹瀉等。老人肺炎呼吸道癥狀少，而以

精神不振、神志改變、活動能力下降和心血管方面改變的

主。

4、體征常呈熱性病容，重者有呼吸急促、發(fā)細。

典型者胸部檢查可有患側呼吸運動減弱、觸覺語顫增強、

叩診濁音、聽診聞及支氣管呼吸音或支氣管肺泡呼吸音，

可有濕羅音。如果病變累及胸膜可聞及胸膜摩擦音，出現(xiàn)

胸腔積液則有相應體征。注意胸部體征常隨病變范圍、實

變程度、累及胸膜與否等情況而異。心率通常加快，如并

發(fā)中毒性心肌病變則可出現(xiàn)心音低頓、奔馬律、心律失常

和周圍循環(huán)衰竭。老年人心動過速比較常見。軍團菌病和

動物源性非典型病原體肺炎，如Q熱和鸚鵡熱支原體肺炎

時可有相對緩脈。

5、X線征象影響學形態(tài)表現(xiàn)為肺部浸潤性病變，

呈云霧狀、片狀或斑片狀，充分實變時可見支氣管充氣

征。分布可以是全葉的，亦可僅涉及段或亞段，或呈多頁

段分布。有時病變呈現(xiàn)細支氣管腺泡滲出，以兩下肺為

主，稱為支氣管肺炎，多見于老年和伴隨嚴重基礎疾病如

COPD患者。其他X線表現(xiàn)尚可有間質性改變、栗粒和微結

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節(jié)改變、團塊改變、空洞形成等，但均少見。不同病原體

所致肺炎其X線可以有不同表現(xiàn)。

【診斷要點】

確定肺炎初步臨床診斷可依據(jù)：

(1)發(fā)熱三38℃

(2)近期出現(xiàn)的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道癥狀

加重，并出現(xiàn)濃痰，伴或不伴胸痛。

(3)肺部實變體征和(或)濕性啰音。

(4)WB010X109/L,中性粒細胞百分比增高，

伴或不伴核左移

(5)X線上新出現(xiàn)或進展性肺部性病變。

5+1-4中任意一條。

1、注意事項老年人和免疫低下患者應應上述診斷標

準時注意，前者罹患CAP其發(fā)熱和呼吸道癥狀可以不明

顯，而突出表現(xiàn)為神志或精神狀態(tài)以及心血管系統(tǒng)的方面

改變，應及時行X線檢查；后者并發(fā)CAP時發(fā)熱可以是唯

一表現(xiàn)，應嚴密動態(tài)觀察，及早作影像學和動脈血氣檢

查。

2、傳統(tǒng)非典型肺炎(肺炎支原體、肺炎衣原體和軍

團菌所致肺炎)無特異表現(xiàn)，單純依據(jù)臨床和X線表現(xiàn)不

足以診斷。但綜合癥狀、體征和實驗室檢查可以作出臨床

診斷，并進行經驗性抗菌治療和進一步選擇實驗室檢查。

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(1)肺炎支原體肺炎和肺炎衣原體肺炎：年齡<

60歲、無基礎疾病、社區(qū)或家庭中發(fā)病、劇咳少痰、胸部

體征很少，血白細胞正常，X線顯示毛玻璃狀或病灶變化迅

速。

(2)軍團菌肺炎：急性起病、發(fā)熱、意識改變或

腦病、腹痛伙伴腹瀉、相對緩脈、顯微鏡血尿、腎功能損

害、低鈉血癥、低磷酸鹽血癥、一過性肝功能損害、B-內

酰胺類治療無效。

【鑒別診斷】

初步確定CAP診斷后必須繼續(xù)隨訪和動態(tài)觀察，補充

和完善各項診斷檢查。以排除某些特殊病原體所致肺炎如

傳染性非典型肺炎(SARS)、肺結核、肺真菌病、肺寄生

蟲病和“模擬”肺炎的肺感染性肺部疾病(如肺部腫瘤、

肺不張、肺水腫、肺栓塞、肺嗜酸性粒細胞浸潤癥、肺間

質性疾病特別是是隱源性機化性肺炎，肺血管炎和肺肉芽

腫病等)。

1、病情嚴重程度評價和住院決策可以根據(jù)患者臨床情

況，即病情輕重決定是否住院治療。

CURB-65評分：包括新出現(xiàn)意識不清(confusion,C)、血尿

素(uremia,U》7mmol/I.一.呼吸頻率(respiration,R)2

30次/分、血壓(bloodpres-sure9P)<90/60mmHg.65

(年齡》65歲)5項指標，每項1分。凡22分的患者均需

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住院治療。簡化評分法可不測定尿素（CRB-65）,更適合

基層醫(yī)療機構。此法簡便適用，對估計預后很有幫助。

2.病原學診斷確定診斷的同時或其后應盡可能明確

病原學診斷以便指導治療，具體方法及注意事項可參考

《臨床技術操作規(guī)范》一書。

【治療原則及方案】

一、治療原則

1.及時經驗性抗菌治療在完成基本檢查以及病情評

估后應盡快給予經驗性抗菌治療。藥物選擇的依據(jù)：CAP病

原譜的流行學分布和當?shù)丶毦退幈O(jiān)測資料、I臨床病情評

價、抗菌藥物理論與實踐知識（抗菌譜、抗菌活性、藥動

學/藥效學、劑量和用法、不良反應、藥物經濟學》和治療

指南等。宿主的特定狀態(tài)可能增加對某些病原體的易感性

（表8—1）,而某些細菌亦有各自特定易感危險因素（表

8-2）,這些都是經驗性抗菌治療選擇藥物的重要參考。抗

菌治療時應考慮我國各地社會經濟發(fā)展水平等多種因素。

在獲得可靠的病原學診斷后應及時調整治療方案。

表8-1宿主特定狀態(tài)下CAP患者易感染的病原體

狀態(tài)或并發(fā)癥易感染的特定斌病原體

酗酒肺炎鏈球菌（包括嘲藥的肺炎鏈球菌）、厭氧菌、

腸道革蘭陰性桿菌、軍團菌屬

OOPD/W-肺炎鏈球菌、流感嚎血桿菌、卡他莫拉菌

煙者者

居住在養(yǎng)老院肺炎鏈球菌、腸道革蘭陰性桿菌、流感嗜血桿

菌、金黃色葡萄球菌、

厭氧菌、肺炎衣原體、結核分枝桿菌

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患流感金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌

接觸鳥類鸚鵡熱衣原體'新型隱球菌

疑有吸入因素厭氧菌

結構性肺?。ㄖ忏~綠假單胞菌、洋蔥伯克暑爾德菌、金黃色葡圈

管擴張\肺H1生纖維球菌

化、彌漫性泛細支氣管

炎等）

近期應用抗生素耐藥的肺炎鏈球菌、腸遁革蘭陰性桿菌、銅綠假單

胞菌

表8-2某些細菌易感的危險因素

特定細菌危險因素

耐藥的肺炎鏈年齡大于65歲；近3個月內應用過p內酰胺類抗生素治

球菌療；酗酒；多種臨床并發(fā)癥；免疫抑制性疾?。ò☉锰瞧?/p>

質激素治療）；接觸日托中心的兒童

軍團菌屬吸煙；細胞免疫缺陷：如移植患者；腎衰竭或肝功能衰竭；糖

尿??；惡性腫瘤

腸道革蘭陰性居住在養(yǎng)老院；心、肺基礎?。欢喾N臨床并發(fā)癥；近期應用過

桿菌抗生素治療

銅綠假單胞菌結構性肺疾病（如支氣管擴張、肺囊性纖維化、彌漫性泛

細支氣管炎等）；糖皮質激素應用（潑尼松〉iOmg/d）；過去1

個月中廣譜抗生素應用＞7天；營養(yǎng)不良：外周血中性粒細胞計

數(shù)＜lx109/L

2.重視病情評估和病原學檢查應力爭在初始經驗性

治療48?72小時后進行病情評價。有效治療反應首先表現(xiàn)

為體溫下降，呼吸道癥狀有所改善，白細胞計數(shù)恢復和X

線胸片病灶吸收一般出現(xiàn)較遲。如癥狀明顯改善，可維持

原有治療。如經過通常有效的抗菌治療48?72小時或更長

時間，臨床或影像學仍無明顯改善，應注意分析其原因：

其原因包括：①治療不足，治療方案未覆蓋重要病原

體（如金黃色葡萄球菌、假單胞菌）或細菌耐藥；②少見

病原體（結核桿菌、真菌、肺袍子菌、肺吸蟲等）；③出

現(xiàn)并發(fā)癥（感染性或非感染性）；①非感染性疾病。如果

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經過評估認為治療不足可能性較大時，可以更改抗菌治療

方案再作經驗性治療，倘若經過一次更換方案仍無效，則

應進一步拓展思路尋找原因并選擇相關檢查，如CT、侵人

性采樣、免疫學或分子生物學檢查，或進行非感染性疾病

的有關檢測以及肺活檢等。

3.初始經驗性治療要求覆蓋CAP最常見病原體推薦

P內酰胺類聯(lián)合大環(huán)內酯類或單用呼吸喳諾酮（左氧氟沙

星、莫西沙星）。

4.輕中度CAP提倡門診治療，某些需要住院者應在臨

床病情改善后將靜脈抗生素治療轉為口服治療，并早期出

院。

5.抗菌治療療程視病原體決定肺炎鏈球菌和其他細

菌肺炎一般療程7?10天，短程治療可縮短為5天。肺炎

支原體和肺炎衣原體肺炎10?14天；免疫健全宿主軍團菌

病10?14天，免疫抑制宿主則應適當延長療程。決定療程

需參考基礎疾病、藥敏及臨床病情嚴重程度等綜合考慮。

6.支持治療重癥CAP時維持正常的呼吸循環(huán)以及營

養(yǎng)支持均十分重要。必須保持呼吸道通暢。

二、治療

1.初始經驗性抗菌治療推薦藥物見表8-30

常見病原體初始經驗性治療的抗菌藥物選擇

青壯年、無基礎肺炎鏈球菌、肺①青霉索類（青霉素G、阿莫西林等）；

病患者炎支原體、流感②多西環(huán)索（強力霉素）；③大環(huán)內酯

嗜血桿菌、肺炎類；④第一代或第二代頭泡菌素：⑤唾諾

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衣原體等酮類（如左氧氟沙星、莫西沙星等）

老年人或有基礎肺炎鏈球菌、流①第二代頭范1菌素（頭范1吠辛、頭抱丙

疾感嗜血桿菌、需烯、頭抱克羅等）單用或聯(lián)合大環(huán)內酯

病患者氧革蘭陰性桿類；②p內酰胺類肛內酰胺酶抑制劑（如

菌、金黃色葡萄阿莫西林虎拉維酸、氨茉西林倚巴坦）單

球菌、卡他莫拉用或聯(lián)合大環(huán)內酯類；③瞳諾酮類

菌等

需入院治療、但肺炎鏈球菌、流①靜脈注射第二代頭抱菌素單用或聯(lián)合靜

不感嗜血桿菌、混脈注射大環(huán)內酯類；②靜脈注射呼吸唾諾

必收住ICU的合感染（包括厭酮類；③靜脈注射f內酰胺類伶內酰胺酶

患者氧菌）、需氧革抑制刑（如阿莫西林鹿拉維酸.氨茉西林

蘭陰性桿菌、金您巴坦）單用或聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內醋

黃色葡萄球菌、類;④頭他睡月虧、頭抱曲松單用或聯(lián)合靜

肺炎支原體、肺脈注射大環(huán)內酯類

炎衣原體、呼吸

道病毒等

入住icu的重癥患者

A組：無銅綠假單胞菌感肺炎鏈球菌、需氧革蘭①頭抱曲松或頭抱睡歷

染危險因素陰性桿菌、嗜肺軍團聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內酯

菌、肺炎支原體、流感類；②靜脈注射呼吸喳

嗜血桿菌、金黃色葡萄諾酮類聯(lián)合氨基糖營

球菌等類；③靜脈注射p內酰

胺酶抑制劑（如阿莫西

林鹿拉維酸、氨茉西林

借巴坦）聯(lián)合靜脈注射

大環(huán)內酯類；④厄他培

南聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內

酯類

B組：有銅綠假單胞菌感A組常見病原體+銅綠假①具有抗假單胞菌活性

染危險因素單胞菌的P-內酰胺類抗生素

（如頭抱他咤、頭抱此

胎、哌拉西林/他哇巴

坦、頭泡哌酮偷巴坦、

亞胺培南、美羅培南

等）聯(lián)合靜脈注射大環(huán)

內酯類，必要時還可同

時聯(lián)用氨基糖昔類；②

具有抗假單胞菌活性的

肛內酰胺類抗生累聯(lián)合

靜脈注射喳諾酮類③靜

脈注射環(huán)丙沙星或左氧

氟沙星聯(lián)合氨基糖昔類

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2.對癥治療包括退熱、止咳、化痰，缺氧者吸人氧氣。

3.并發(fā)癥的處理合并胸腔積液者如積液量較多，癥狀明

顯者可抽液治療。

穩(wěn)定型心絞痛

【概述】

心絞痛是心肌暫時性供氧和需氧之間失平衡引起的心

肌缺血、缺氧所致，表現(xiàn)為以發(fā)作性胸痛為主要表現(xiàn)的臨

床綜合征。慢性穩(wěn)定型心絞痛是指心絞痛發(fā)作的程度、頻

率、性質和誘因在數(shù)周內無顯著變化。心絞痛癥狀也可發(fā)

生于瓣膜性心臟病、肥厚型心肌病和未控制的高血壓以及

甲狀腺功能亢進、嚴重貧血等患者。冠狀動脈痙攣、微血

管病變以及某些非心臟性疾病也可引起類似心絞痛的癥

狀，臨床上需注意鑒別。

【臨床表現(xiàn)】

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穩(wěn)定型心絞痛臨床表現(xiàn)包括以下幾個方面：①部

位：常位于胸骨后或左前胸，范圍常不局限，可以放射到

頸部、咽部、頜部、上腹部、肩背部、左臂、左手指側，

以及其他部位。每次心絞痛發(fā)作部位往往是相似的。②性

質常呈緊縮感、絞窄感、壓迫感、燒灼感、胸憋、胸悶或

有窒息感、沉重感，有的患者只訴胸部不適，主觀感覺個

體差異較大。③持續(xù)時間：呈陣發(fā)性發(fā)作，持續(xù)數(shù)分鐘，

一般不會超過10分鐘。④誘發(fā)因素及緩解方式：發(fā)作與體

力活動或情緒激動有關，停下休息即可緩解。舌下含服硝

酸甘油可在2?5分鐘內迅速緩解。慢性穩(wěn)定型心絞痛時，

疼痛發(fā)作的誘因、次數(shù)、程度、持續(xù)時間及緩解方式一般

在較長時間內（＞3個月）大致不變。

【診斷要點】

1.病史詢問有或無上述癥狀出現(xiàn)。

2.體格檢查常無明顯異常，心絞痛發(fā)作時可

有心率增快、血壓升高、焦慮、出汗，有時可聞及第四

心音、第三心音或奔馬律，或出現(xiàn)心尖部收縮期雜音，

第二心音逆分裂，偶聞雙肺底啰音。體檢尚能發(fā)現(xiàn)其他

相關情況，如心臟瓣膜病、心肌病等非冠狀動脈粥樣硬

化性疾病，也可發(fā)現(xiàn)高血壓、肥胖、脂質代謝障礙所致

的黃色瘤等危險因素，頸動脈雜音或周圍血管病變。

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3.實驗室檢查了解冠心病危險因素：空腹血

糖、血脂檢查，必要時檢查糖耐量。了解貧血、甲狀腺

功能。胸痛較明顯患者，查血肌鈣蛋白、肌酸激酶。

4.心電圖及運動試驗靜息心電圖通常正常。

當胸痛伴ST-T波改變符合心肌缺血時，有助于心絞痛診

斷。24小時動態(tài)心電圖記錄時，如出現(xiàn)與癥狀相一致的

ST-T波改變時，對診斷也有一定的參考價值。極量或亞

極量運動試驗（平板或踏車）有助于明確診斷，并可進

行危險分層。

5.負荷超聲心動圖和核素心肌顯像靜脈推注

或滴注藥物行負荷超聲心動圖和核素心肌顯像。主要表

現(xiàn)為病變冠狀動脈供血區(qū)域的心室壁節(jié)段活動異常（超

聲心動圖）或缺血區(qū)心肌放射性核素（箱21。）攝取減

低。

6.CT和磁共振顯像多排螺旋CT或電子束CT

平掃可檢出冠狀動脈鈣化，但不推薦其作為心絞痛患者

的診斷評價。CT造影（CTA）,尤其應用64排以上CT

時，能較清晰顯示冠狀動脈病變的陰性預測價值較高，

但對狹窄病變及程度的判斷仍有一定的限度，是否作為

冠心病的篩選工具尚未定論。磁共振顯像（MRI）在冠狀

動脈病變檢出中的作用有待一步研究。

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7.冠狀動脈造影和血管內超聲(IVUS)冠狀

動脈造影可以明確冠狀動脈病變的存在及嚴重程度，也

有利于治療決策的選擇和預后的判斷。對糖尿病、＞65

歲老年患者、＞55歲女性的胸痛患者冠狀動脈造影更有

價值，也可用于腎功能不全或合并其他嚴重疾病的患

者。IVUS雖能精確測定冠狀動脈內徑、管壁結構、斑塊

性質，指導借入治療的操作和療效評估，但不作首選的

檢查方法。

【治療方案及原則】

1.一般防治

(1)控制易患因素。

(2)治療可加重心絞痛的疾病。

2.心絞痛治療

(1)藥物治療：輕度心絞痛患者，可選用B受體阻滯

劑或合并硝酸酯類藥物。嚴重心絞痛者，必要時加用除短

效二氫此唳類外的離子通道阻滯劑。

(2)介入治療：對心絞痛癥狀不能藥物控制，或無創(chuàng)

檢查提示較大面積心肌缺血，且冠狀動脈病變適合經皮冠

狀動脈介入治療(PCI)者，可行冠狀動脈內支架術(包括

藥物洗脫支架)治療。對相對高?；颊吆投嘀а懿∽兊?/p>

患者，PCI緩解臨床癥狀更為顯著，但生存率獲益還不明

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確。對低?；颊?，藥物治療在減少缺血事件和改善生存率

方面與PCI一樣有效。

(3)冠狀動脈旁路移植術(CABG)：糖尿病伴多支血

管病變、嚴重左心室功能不全和無保護左主干病變患者，

CABG療效優(yōu)于PCIo以往接受CABG者如有癥狀且解剖適

合，可行再次CABG,但風險明顯增大。PCI可以作為某些

患者再次手術緩解癥狀的替代療法。

(4)其他特殊治療：對藥物治療不能控制癥狀且又無

行血運重建可能性的難治性患者，可試行激光血運重建

術、增強型體外反搏、脊髓電刺激等。

3.二級預防

(1)抗血小板：阿司匹林可降低心肌梗死、腦卒中或

心血管性死亡的風險，最佳劑量范圍為75~150mg/d。氯叱

格雷主要用于PCI(尤其是藥物洗脫支架術)后，及阿司匹

林有禁忌證患者。

(2)調脂治療：他汀類藥物能有效降低總膽固醇和低

密度脂蛋白膽固醇，并可減少心血管事件發(fā)生。加用膽固

醇吸收抑制劑或貝特類藥物可使用血脂水平得到更有效的

控制。

(3)ACEI：合并糖尿病、心力衰竭或左心室收縮功能

不全的高?；颊邚腁CEI治療獲益大，但底?；颊攉@益可能

較小。

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(4)B受體阻滯劑：可降低心肌梗死后患者的死亡

率。

(5)PCI治療：對二級預防無明顯作用。

不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段抬高型心

肌梗死

【概述】

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不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段抬高型心肌梗死都屬于急性

冠狀動脈綜合征。急性冠狀動脈綜合征是一類包含不同臨

床特征、臨床危險性及預后的臨床征侯群，它們有共同的

病理機制，即冠狀動脈硬化斑塊破裂、血栓形成、并導致

病變血管不同程度的阻塞。根據(jù)心電圖有無ST段持續(xù)性抬

高，可將急性冠狀動脈綜合癥區(qū)分為ST段抬高和非ST段

抬高兩類，前者主要為ST段抬高型心肌梗死（大多數(shù)為Q

波心肌梗死，少數(shù)為非Q波心肌梗死），后者包括不穩(wěn)定

型心絞痛和非ST段抬高型心肌梗死。非ST段抬高型心肌

梗死大多數(shù)為非Q波心肌梗死，本章節(jié)涉及急性冠狀動脈

綜合征中的不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段抬高型心肌梗死兩部

分。

【臨床表現(xiàn)】

1.不穩(wěn)定型心絞痛的臨床表現(xiàn)

（1）靜息性心絞痛：心絞痛發(fā)作在休息

時，并且持續(xù)時間通常