單枚融合器結(jié)合單側(cè)椎弓根螺釘固定行腰椎后路椎間融合術(shù)操作規(guī)范

T/CRHAXXX—202X范圍本文件明確了單枚融合器結(jié)合單側(cè)椎弓根螺釘固定進(jìn)行短節(jié)段腰椎后路椎間融合術(shù)的操作規(guī)范和基本要求，包括手術(shù)目的、適應(yīng)證、禁忌證、術(shù)前準(zhǔn)備、操作流程、術(shù)中注意事項(xiàng)以及術(shù)后處理。本文件適用于不同層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行單枚融合器結(jié)合單側(cè)椎弓根螺釘固定進(jìn)行短節(jié)段腰椎后路椎間融合術(shù)。規(guī)范性引用文件本文件沒有規(guī)范性引用文件。術(shù)語、定義及縮略語術(shù)語及定義下列術(shù)語及定義適用于本文件。椎間融合術(shù)：一種脊柱融合的手術(shù)方式，通過去除椎間盤并在椎間隙內(nèi)植入融合器和/或自體/異體骨，促使臨近節(jié)段椎體之間形成骨性連接，通常需要配合臨近椎體間的內(nèi)固定?？s略語下列縮略語適用于本文件。CT：電子計(jì)算機(jī)X射線斷層掃描（ComputedTomography）MRI：磁共振成像（MagneticResonanceImaging）PEEK:聚醚醚酮（Polyetheretherketone）TLIF:經(jīng)椎間孔入路腰椎椎間融合術(shù)（TransforaminalLumbarInterbodyFusion）手術(shù)目的腰椎的穩(wěn)定性在維持人體生理功能中起到重要作用，當(dāng)疾病造成腰椎節(jié)段穩(wěn)定性下降或腰椎減壓術(shù)導(dǎo)致腰椎穩(wěn)定結(jié)構(gòu)破壞過多時(shí)需要重建腰椎的穩(wěn)定性，內(nèi)固定可以提供短期穩(wěn)定，但長期的穩(wěn)定需要通過節(jié)段之間的植骨融合來實(shí)現(xiàn)。相對(duì)于后外側(cè)融合，椎間融合借助融合器可以更好地恢復(fù)椎間高度并重建生理曲度，其植骨面積更大，融合率和融合強(qiáng)度更高，并且同步的椎間盤切除可以消除椎間盤所導(dǎo)致的神經(jīng)壓迫。對(duì)于合適的病例，采用單側(cè)椎弓根螺釘固定相較于雙側(cè)固定在獲得相同療效的同時(shí)，可以減少手術(shù)創(chuàng)傷和出血，縮短手術(shù)時(shí)間，有助于患者術(shù)后快速康復(fù)。手術(shù)適應(yīng)證與禁忌證手術(shù)適應(yīng)證手術(shù)適應(yīng)證包括：單節(jié)段腰椎退變性疾?。òㄗ倒塥M窄癥、椎間盤突出癥、椎間孔狹窄癥、腰椎失穩(wěn)癥、椎間盤源性腰痛）導(dǎo)致腰痛和/或下肢癥狀。規(guī)范保守治療3個(gè)月以上無效。因節(jié)段存在不穩(wěn)或減壓后穩(wěn)定結(jié)構(gòu)破壞較多，需接受椎間融合。5.2手術(shù)禁忌證手術(shù)禁忌證包括：腰椎滑脫癥腰椎椎體重度骨質(zhì)疏松（BMDT值<-3.5）肥胖患者（BMI≥30）融合節(jié)段存在明顯側(cè)凸或側(cè)方滑移術(shù)中撐開椎間隙高度>12mm嚴(yán)重椎管狹窄累及雙側(cè)椎間孔或側(cè)隱窩需雙側(cè)關(guān)節(jié)突切除減壓全身系統(tǒng)性疾病不能耐受手術(shù)術(shù)前評(píng)估術(shù)前應(yīng)對(duì)患者的病情及身體狀況進(jìn)行全面評(píng)估，確保圍手術(shù)期安全和手術(shù)效果。6.1病史及體格襝查術(shù)前應(yīng)詳細(xì)詢問患者病史，進(jìn)行全面的體格檢查。6.2實(shí)驗(yàn)室與主要臟器功能檢查與脊柱外科常規(guī)手術(shù)術(shù)前檢查一致，對(duì)異常項(xiàng)目或合并基礎(chǔ)疾病者視情況選擇其它檢查。6.3影像學(xué)檢查術(shù)前的影像學(xué)檢查應(yīng)包括腰椎正側(cè)位、腰椎過屈過伸位X線片、腰椎CT、腰椎MRI。必要時(shí)可通過腰椎間盤造影、神經(jīng)根封閉等有創(chuàng)方法明確診斷及責(zé)任節(jié)段。手術(shù)準(zhǔn)備7.1手術(shù)室要求手術(shù)應(yīng)在層流空氣凈化手術(shù)室內(nèi)實(shí)施，人流及物流符合無菌要求，術(shù)中關(guān)門并限制室內(nèi)參觀人數(shù)。7.2術(shù)前準(zhǔn)備7.2.1設(shè)備及器械準(zhǔn)備手術(shù)前應(yīng)準(zhǔn)備的設(shè)備和器械包括：C型臂透視機(jī)。腰椎椎間融合的配套器械。椎弓根螺釘通常選擇鈦合金材質(zhì)、多軸釘，長度和直徑依據(jù)術(shù)前影像及術(shù)中測量確定。椎間融合器可選擇PEEK或金屬材質(zhì)，長度26-36mm，寬度10mm，高度術(shù)中依據(jù)試模確定。7.2.2麻醉方式全身麻醉。7.2.3體位患者取俯臥于體位墊，保持腹部懸空，雙髖關(guān)節(jié)伸直以維持術(shù)中腰椎處于生理性前凸?fàn)顟B(tài)。醫(yī)院資質(zhì)和手術(shù)醫(yī)生要求8.1應(yīng)在三級(jí)醫(yī)院或二級(jí)甲等骨科醫(yī)院開展此項(xiàng)技術(shù)，具備開展三/四級(jí)脊柱手術(shù)的資質(zhì)。8.2手術(shù)醫(yī)師應(yīng)根據(jù)《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》管理，具有副主任醫(yī)師以上職稱和脊柱手術(shù)的操作經(jīng)驗(yàn)。手術(shù)技術(shù)要求9.1單側(cè)入路完成減壓，對(duì)側(cè)狹窄采用潛行方式減壓，保留對(duì)側(cè)骨及軟組織結(jié)構(gòu)完整。9.2采用TLIF方法植入椎間融合器，保留棘突及棘上韌帶完整。9.3同側(cè)及對(duì)側(cè)髓核和軟骨終板組織應(yīng)盡可能徹底清除，逐級(jí)進(jìn)行椎間隙撐開，椎間隙處理時(shí)依靠椎弓根螺釘維持椎間高度。9.4椎間融合器盡可能調(diào)整為橫向放置以提供雙側(cè)對(duì)稱的椎間支撐。手術(shù)并發(fā)癥及處理10.1血腫手術(shù)結(jié)束前應(yīng)徹底止血并且常規(guī)放置引流管。10.2腦脊液漏縫合硬膜囊裂口，嚴(yán)密縫合肌層及筋膜層，留置引流管，術(shù)后延長臥床時(shí)間。10.3術(shù)區(qū)感染穿刺獲取標(biāo)本，通過二代測序、培養(yǎng)藥敏明確病原菌并選取敏感抗生素治療，膿液較多或產(chǎn)生神經(jīng)癥狀者需切開引流。10.4融合器移位或塌陷、植骨不融合沒有癥狀無需處理，嚴(yán)密隨訪。有不穩(wěn)或腰痛可根據(jù)需要進(jìn)行對(duì)側(cè)椎弓根釘內(nèi)固定或輔助外固定，融合器移位產(chǎn)生神經(jīng)壓迫需進(jìn)行翻修。10.5鄰近節(jié)段退變或鄰椎病鄰近節(jié)段退變無需處理，定期隨訪。鄰椎病保守治療無效需翻修手術(shù)。術(shù)后康復(fù)和隨訪11.1術(shù)后康復(fù)鍛煉及注意事項(xiàng)術(shù)后應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：術(shù)后盡快開始床上腰背肌及下肢功能鍛煉。條件許可盡早下地活動(dòng)，術(shù)后早期佩戴腰圍保護(hù)。注意預(yù)防下肢靜脈血栓和肺栓塞，術(shù)后定期復(fù)查DD二聚體，必要時(shí)進(jìn)行下肢靜脈超聲檢查。術(shù)后復(fù)查影像，定期復(fù)查血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原及其它必要的指標(biāo)?；颊咝獭?1.2術(shù)后隨訪要求患者定期隨訪，通常術(shù)后3個(gè)月、半年、1年、2年復(fù)查，可以發(fā)現(xiàn)問題并給予及時(shí)的干預(yù)指導(dǎo)。單枚融合器結(jié)合