結(jié)核性腦膜炎的影像表現(xiàn)

結(jié)核性腦膜腦炎中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核概述多發(fā)生于兒童（小于5歲）、免疫缺陷患者（HIV陽(yáng)性患者）和正在接受皮質(zhì)類(lèi)固醇激素或腫瘤壞死因子治療的患者；占所有結(jié)核的約5%，免疫缺陷患者中發(fā)病率更高（15%）；繼發(fā)于肺結(jié)核或其他肺外結(jié)核，通常由結(jié)核菌素經(jīng)血行播散至CNS形成結(jié)核結(jié)節(jié)（Rich

focus）；可位于腦膜、腦實(shí)質(zhì)、脊髓；經(jīng)抗結(jié)核治療病灶可縮小、鈣化、吸收；常常遺留腦萎縮和腦積水等后遺癥。顱內(nèi)結(jié)核類(lèi)型結(jié)核性腦膜炎（最常見(jiàn)）結(jié)核瘤/結(jié)核球粟粒性腦結(jié)核結(jié)核性膿腫（少見(jiàn)）腦膜腦實(shí)質(zhì)結(jié)核性腦炎（罕見(jiàn)）病理結(jié)核桿菌進(jìn)入宿主細(xì)胞肺結(jié)核血行播散至中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核性腦膜炎結(jié)核桿菌種植于軟腦膜或腦實(shí)質(zhì)→結(jié)核結(jié)節(jié)結(jié)核結(jié)節(jié)破裂進(jìn)入蛛網(wǎng)下腔主要累及軟腦膜，基底池明顯大量炎性滲出物導(dǎo)致粘連形成→腦積水；顱神經(jīng)損害；腦梗死病灶累及腦實(shí)質(zhì)-腦炎早期非干酪樣病灶（肉芽腫性反應(yīng)）局限的干酪樣壞死病灶→結(jié)核瘤（中心壞死，周?chē)w維包膜）干酪病灶軟化、液化+多形核白細(xì)胞浸潤(rùn)，形成結(jié)核性腦膿腫臨床表現(xiàn)前驅(qū)期（2-4周）：疲勞、不適、肌痛和發(fā)熱等非特異性癥狀；出現(xiàn)腦膜炎則表現(xiàn)為腦膜刺激癥狀如：頭痛、發(fā)熱、嘔吐、畏光和頸部僵硬；并發(fā)癥：1）腦積水早期為交通性腦積水，顱內(nèi)壓輕中度增高；晚期為梗阻性腦積水，顱內(nèi)壓明顯升高，可導(dǎo)致意識(shí)障礙及癲癇發(fā)作2）腦神經(jīng)損害：顱底炎性滲出物刺激、粘連、壓迫所致，表現(xiàn)為視力減退、復(fù)視、面神經(jīng)麻痹等。腦實(shí)質(zhì)損害：由血管炎或腦膜和腦實(shí)質(zhì)的直接炎性損害引起的，如偏癱和意識(shí)改變等，也可能出現(xiàn)失語(yǔ)癥或偏癱等其他癥狀。結(jié)核性腦膜炎概述結(jié)核性腦膜炎是所有年齡組最常見(jiàn)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核表現(xiàn)；通常由血性播散引起，也可繼發(fā)于室管膜下或軟膜下結(jié)核結(jié)節(jié)（Rich

focus）破裂或腦脊液感染直接蔓延；常累及基底部鞍上池，大腦凸面腦溝內(nèi)、外側(cè)裂池可有一定程度受累；臨床表現(xiàn)：非特異性前驅(qū)癥狀數(shù)周后出現(xiàn)腦膜炎狀態(tài)，頸部僵硬、畏光、嘔吐，并最終導(dǎo)致精神狀態(tài)并發(fā)癥顱神經(jīng)麻痹(VI)；意識(shí)障礙和警覺(jué)障礙

(如偏癱、失語(yǔ))、低鈉血癥等；繼發(fā)表現(xiàn)：腦積水，腦梗死。平掃：腦底池、外側(cè)裂等部位蛛網(wǎng)膜下腔閉塞及密度增高，晚期可見(jiàn)斑片狀鈣化；偶有結(jié)核結(jié)節(jié)形成。增強(qiáng)：明顯強(qiáng)化（線樣強(qiáng)化、類(lèi)似腦池造影的鑄狀強(qiáng)化、不規(guī)則強(qiáng)化結(jié)節(jié)）。影像表現(xiàn)-CTMR表現(xiàn)腦膜明顯增厚，以腦底池為主蛛網(wǎng)膜下腔、腦池模糊、信號(hào)異常增強(qiáng)：線樣、類(lèi)似腦池造影的鑄狀、結(jié)節(jié)狀、不規(guī)則強(qiáng)化結(jié)節(jié)女，54歲，發(fā)熱、頭痛1個(gè)月26歲，男，反復(fù)發(fā)熱伴頭痛10余天（肺結(jié)核病史）并發(fā)癥腦梗死：顱底大動(dòng)脈（頸內(nèi)動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈近端）和豆紋動(dòng)脈最易受累，最常位于基底節(jié)、內(nèi)囊腦積水：多為交通性腦積水(腦膜、脈絡(luò)叢和室管膜炎性反應(yīng)，腦脊液生成增多，蛛網(wǎng)膜顆粒吸收減少)偶有梗阻性腦積水（蛛網(wǎng)膜、脈絡(luò)叢粘連）室管膜炎：腦室擴(kuò)大，室管膜及脈絡(luò)叢增厚、強(qiáng)化顱神經(jīng)受累：以Ⅱ、Ⅲ、Ⅵ及Ⅶ對(duì)顱神經(jīng)最為常見(jiàn)，表現(xiàn)為受累神經(jīng)增粗、強(qiáng)化F

42y 頭痛20余天伴惡心、嘔吐，反復(fù)發(fā)熱8天夜間明顯結(jié)核性腦膜炎伴腦積水男，42歲，尿便障礙10天，雙下肢麻木無(wú)力7天結(jié)核性腦膜炎伴雙側(cè)基底節(jié)腦梗死、交通性腦積水女性15歲，頭痛十余天結(jié)核性室管膜炎左側(cè)視神經(jīng)受累室管膜炎繼發(fā)局限性腦積水PART.01結(jié)核瘤/球概述結(jié)核瘤(結(jié)核性肉芽腫)最常見(jiàn)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核腦實(shí)質(zhì)病變；據(jù)認(rèn)為結(jié)核分枝桿菌向中樞神經(jīng)系統(tǒng)的血行傳播會(huì)導(dǎo)致微小肉芽腫性病灶

(RichFoci)，當(dāng)感染擴(kuò)散入蛛網(wǎng)膜下腔時(shí)可引起結(jié)核性腦膜炎。當(dāng)感染被肉芽腫性炎癥反應(yīng)所包含時(shí)形成結(jié)核瘤球。結(jié)核瘤具有典型分枝桿菌感染的病理特征：肉芽腫性病灶由上皮樣細(xì)胞、朗格漢斯巨細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和常中央干酪樣變組成。從大體上看，結(jié)核球是圓形和encapsulated（有囊包裹的）占位性病變?？梢园l(fā)生在中樞神經(jīng)系統(tǒng)任何部位；臨床表現(xiàn)取決于病變部位。影像表現(xiàn)非干酪樣病灶：CT通常等密度，有時(shí)低密度或高密度；T1低信號(hào)，T2高信號(hào)，明顯均勻強(qiáng)化；干酪樣病灶（中間為實(shí)性成分）：CT低密度/高密度；T1、T2均為等/低信號(hào)；增強(qiáng)環(huán)形強(qiáng)化或內(nèi)部不均勻強(qiáng)化，周?chē)橛兴[；干酪樣病灶（中間為液性成分）：CT低密度；T1低信號(hào)，T2高信號(hào)；環(huán)形強(qiáng)化；直徑通常是1cm；靶征：10%的結(jié)核球出現(xiàn)中心鈣化；1/3伴有周?chē)[。29歲，男性，全身癲癇發(fā)作一次男，21歲，聲音嘶啞2月，既往肺結(jié)核病史粟粒性腦結(jié)核多見(jiàn)于免疫功能低下的患者，通常伴有結(jié)核性腦膜炎；表現(xiàn)為腦內(nèi)多發(fā)的小病灶(＜2mm)T1等信號(hào)，T2/FLAIR等/高信號(hào)

周?chē)砂橛兴[增強(qiáng)后明顯均勻/環(huán)形強(qiáng)化結(jié)核性腦膿腫很少見(jiàn)；與結(jié)核球相比它的外觀更接近化膿性腦膿腫，通常比結(jié)核球大并且以中央膿腔形成為特征；CT：低密度，伴有周?chē)[、占位效應(yīng)和環(huán)形增強(qiáng)；

MRI：T1低信號(hào)、T2高信號(hào)，膿腔彌散受限，周邊環(huán)形強(qiáng)化；影像學(xué)檢查不能鑒別結(jié)核性膿腫和化膿性膿腫，但磁共振波譜上的脂峰提示分枝桿菌；明確診斷需要在立體抽吸之后顯微鏡和膿液培養(yǎng)；腦膿腫更可能由鏈球菌（34%）、葡萄球菌（18%）和其他病原菌引起，分枝桿菌是罕見(jiàn)的（0.7%）。ab為38歲男性認(rèn)知和言語(yǔ)障礙cd為一名22歲女性，有粟粒性肺結(jié)核，有3個(gè)月的頭痛、惡心、嘔吐和最近癲癇發(fā)作的病史結(jié)核性腦膿腫臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)符合慢性腦膜炎的診斷：頭痛發(fā)熱、腦膜刺激征、CSF呈非膿性炎癥改變，病程超過(guò)4周除外隱球菌及其他病因（一般細(xì)菌、霉菌、寄生蟲(chóng)、惡性腫瘤等）合并活動(dòng)性肺結(jié)核或肺外結(jié)核抗結(jié)核治療有效符合1+2+3或1+2+4或全部4條標(biāo)準(zhǔn)則可臨床診斷結(jié)核性腦膜炎確診標(biāo)準(zhǔn)符合腦膜炎的診斷腦脊液結(jié)核分支桿菌培養(yǎng)陽(yáng)性或涂片找到結(jié)核分支桿菌腦脊液：腰穿壓力高，呈毛玻璃狀，細(xì)胞、蛋白含量中度升高，糖、氯化物降低。治療TBM的存在是一種醫(yī)療緊急情況，應(yīng)立即開(kāi)始治療，即使微生物或分子確認(rèn)診斷尚未完成。與肺結(jié)核不同的是，TBM的最佳治療方案尚未確定，缺乏最優(yōu)的對(duì)照性研究和國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)；WHO和英國(guó)感染協(xié)會(huì)建議的典型治療方案是2個(gè)月的INH、RMP、PZA和SM或EMB，隨后是6個(gè)月或10個(gè)月的INH和RMP；具體取決于區(qū)域準(zhǔn)則。結(jié)核性腦膜腦炎-小結(jié)多發(fā)生于兒童（小于5歲）、免疫缺陷患