水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡失調(diào)課件

水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡失調(diào)Disturbanceoffluid，electrolyteandacid-basemetabolism

第一節(jié)水、電解質(zhì)代謝的基本概念女性體液量為體重的50－55％男性體液量為體重的60％

35％－40％細(xì)胞內(nèi)液

Intracellularfluid,ICF

體液占體重的55%-60％組織間液15％

20％細(xì)胞外液

Extracellularfluid,ECF血漿5％

體液的容量及分布血液

血漿組織液細(xì)胞內(nèi)液功能性細(xì)胞外液無(wú)功能性細(xì)胞外液：腦脊液、關(guān)節(jié)液和消化液等。體液量的影響因素年齡、性別以及肥瘦

入量/ml出量/ml飲水1000～1500

尿1000～1500食物700

皮膚500氧化水300

肺300～350

糞100～150總量2000～25002000～2500成人每日水份出入量特殊情況下人體對(duì)水的需要量發(fā)熱：體溫超過(guò)38℃-增加10%/1℃高溫：氣溫超過(guò)32℃-增加10%/1℃呼吸加快或氣管切開(kāi)：增加２-３倍腹腔暴露:增加0.5L/2-3h正常人鈉的代謝攝入：飲食4.5g/天排出：經(jīng)皮膚經(jīng)糞便

經(jīng)腎臟為主腎臟的特點(diǎn)：保鈉排鉀的能力強(qiáng)正常人鉀的代謝攝入：飲食3—6g/天排出：經(jīng)皮膚經(jīng)糞便

經(jīng)腎臟（90％）腎臟的特點(diǎn)：保鉀排鈉的能力弱三部分體液的電解質(zhì)含量示意圖分布ClNaNaClKHPO4血漿細(xì)胞間液細(xì)胞內(nèi)液KCaMgKCaMgHCO3HPO4HCO3HPO4HCO3

SO4SO4SO4PrPr有機(jī)酸有機(jī)酸NaCaMg體液的滲透壓溶液的滲透壓取決于溶質(zhì)的分子或離子的數(shù)目體液內(nèi)起滲透作用的溶質(zhì)主要是電解質(zhì)。（290－310mmol／L）

水、電解質(zhì)平衡的調(diào)節(jié)晶體滲透壓↑渴覺(jué)中樞興奮渴感消失drink1、渴感的調(diào)節(jié)作用2、抗利尿激素（AntidiureticHormone；ADH）的調(diào)節(jié)抗利尿激素的調(diào)節(jié)及其機(jī)制示意圖3、醛固酮分泌的調(diào)節(jié)醛固酮分泌的調(diào)節(jié)及其作用示意圖

第二節(jié)體液的代謝失調(diào)內(nèi)容

多高鉀血癥

少低鉀血癥水中毒多水少脫水鈉多高鈉血癥

少低鈉血癥鉀

脫水（dehydration）系指體液容量的明顯減少。

高滲（原發(fā)）性脫水

脫水低滲（繼發(fā)）性脫水

等滲（急性）性脫水。

一、脫水脫水（dehydration）：

水和鈉丟失，導(dǎo)致體液容量明顯減少。

水與鈉按其在正常血漿中的濃度成比例丟失時(shí)，可致等滲性脫水（isotonicdehydration）。血鈉濃度仍維持在135～145mmol/L，滲透壓仍保持在290～310mOsm/L。

（一）等滲性脫水

病因:

胃腸道消化液的急性丟失大面積的燒傷早期患者

大量胸水和腹水形成等等滲性脫水等滲性脫水癥狀癥狀：口喝、尿少；厭食、惡心、軟弱無(wú)力脫水>5%：脈細(xì)速，肢端濕冷，BP不穩(wěn)或↓等血容量不足表現(xiàn)。脫水>6%以上：周圍循環(huán)衰竭，休克。常伴代酸。實(shí)驗(yàn)室檢查：

血濃縮；但MCV、MCHC正常;尿比重↑、尿鈉、氯↓;血漿蛋白、BUN↑，血鈉、氯、血滲透壓正常；等滲性脫水的治療消除病因可靜脈滴注平衡鹽溶液或等滲鹽水。還應(yīng)補(bǔ)給日需要水量2000ml和氯化鈉4.5g（500ml）平衡鹽溶液有乳酸鈉和復(fù)方氯化鈉溶液與碳酸氫鈉和等滲鹽水溶液。尿量達(dá)40ml/h后，補(bǔ)鉀即應(yīng)開(kāi)始。

低滲性脫水（hypotonicdehydration）以失鈉多于失水，血清鈉濃度＜135mmol/L，血漿滲透壓＜280mOsm/L為主要特征。

（二）低滲性脫水

病因

細(xì)胞外液丟失后只補(bǔ)充水體液的丟失:消化液持續(xù)丟失、創(chuàng)面慢性滲液、出汗腎臟排鈉增加:醛固酮分泌增加、利尿藥

低滲性脫水

主要的病理生理改變:

以細(xì)胞外液丟失為主.因細(xì)胞外液低滲致使細(xì)胞外液仍然向細(xì)胞內(nèi)移動(dòng),加劇了細(xì)胞外液丟失的程度.低滲性脫水血液

細(xì)胞內(nèi)液

血漿組織液細(xì)胞內(nèi)液正常水平

低滲性脫水對(duì)機(jī)體的影響（代償）失鈉>失水(ECF低滲)ADH↓

水重吸收↓尿不少醛固酮↑

鈉重吸收↑ECF量↓滲透壓↑ICF↑ECF水細(xì)胞水腫尿鈉少、比重低血容量

ECF量↓滲透壓↓循環(huán)衰竭

低滲性脫水對(duì)機(jī)體的影響（失代償）脫水少尿尿無(wú)鈉低滲性脫水

臨床表現(xiàn):細(xì)胞外液減少+低鈉的癥狀和體征輕:血清鈉130~135mmol/L,乏力、淡漠、頭暈、手足麻木、尿Na↓、尿量正常，不口渴中:血清鈉120~130mmol/L,上述癥狀加重＋食欲不振、惡心、嘔吐、嗜睡、脈快、BP不穩(wěn)or↓、視力模糊、站立性暈倒、尿少、尿氯化物幾乎為0

重:血清鈉<120mmol/L,缺鈉,肌腱反射,休克，神志不清,肌肉抽搐,腱反射↓或消失,木僵；休克低滲性脫水實(shí)驗(yàn)室檢查血濃縮，但RBC、HG、MCV↑尿少、比重不升、尿鈉、氯↓↓↓血漿蛋白、BUN↑血鈉、氯、血滲透壓↓低滲性脫水的治療靜脈輸注含鹽溶液或高滲鹽水需補(bǔ)充的鈉量(mmol)=[血鈉的正常值(mmol/L)-血鈉測(cè)得值(mmol/L)]×體重（kg）×0.6(女性為0.5)

高滲性脫水（hypertonicdehydration）以失水多于失鈉、血清鈉濃度＞150mmol/L、血漿滲透壓＞310mOsm/L為主要特征。

（三）高滲性脫水

病因:

攝入水量不足水喪失過(guò)多：出汗、大面積燒傷暴露療法高滲性脫水高滲性脫水主要的病理生理改變:細(xì)胞內(nèi)液丟失為主，而細(xì)胞外液因細(xì)胞內(nèi)液向細(xì)胞外流動(dòng)而得到部分補(bǔ)償

血漿組織液血液

正常水平細(xì)胞內(nèi)液

高滲性脫水對(duì)機(jī)體的影響（代償）失鈉<失水ECF高滲ADH↑

水重吸收↑尿少尿鈉↑口渴感飲水↑ECF水ICF↓ECF量回升滲透壓回降失鈉<失水ECF高滲ADH↑水吸收↑尿少,尿鈉↓口渴感飲水↑ECFICF↓水ECF量回升滲透壓回降血容量明顯減少細(xì)胞脫水RAA系統(tǒng)脫水熱高滲性脫水對(duì)機(jī)體的影響（失代償）蛛網(wǎng)膜下腔出血

臨床表現(xiàn)：細(xì)胞外液高滲癥狀和體征（失水為體重的）

輕:2%-4%,口渴中:4%-6%，嚴(yán)重口喝，唇舌干燥，皮膚彈性↓眼眶凹陷，精神差，軟弱，液窩、腹股溝干燥。尿少，尿比重↑重:>6%

，外加腦功能障礙癥狀高滲性脫水高滲性脫水實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查：

RBC↑、血濃縮；尿比重↑、大于1.035；血漿蛋白、鉀、鈉、氯、BUN↑；血滲透壓↑高滲性脫水的治療靜脈滴注5%葡萄糖溶液或低滲0.45%氯化鈉溶液。所需補(bǔ)充液體量的估計(jì)方法有：①根據(jù)臨床表現(xiàn)，估計(jì)喪失水量。②補(bǔ)水量（ml）=[血鈉測(cè)得值（mmol/L）-血鈉正常值（mmol/L）]×體重（kg）×4。缺水>缺鈉，補(bǔ)水同時(shí)還要注意補(bǔ)鈉。

高滲性脫水低滲性脫水等滲性脫水

發(fā)病原理水?dāng)z入不足或喪失過(guò)多體液?jiǎn)适Ф鴨渭冄a(bǔ)水水和鈉等比例喪失而未予補(bǔ)充電解質(zhì)

發(fā)病原因細(xì)胞外液高滲，細(xì)胞細(xì)胞外液低滲，細(xì)細(xì)胞外液等滲，以后高內(nèi)液?jiǎn)适橹靼庖簡(jiǎn)适橹鳚B，細(xì)胞內(nèi)外液均有喪失主要表現(xiàn)口渴、尿少、腦脫水體征、休克、脫水體征和影響細(xì)胞脫水腦細(xì)胞水腫、休克

化驗(yàn)1.血清鈉150以上135以下135～1502.尿氯化鈉有減少或無(wú)減少，但有治療補(bǔ)充偏低滲氯化鈉為主補(bǔ)充生理鹽水或補(bǔ)充氯化鈉溶液高滲氯化鈉溶液三型脫水的比較二、水中毒（Waterintoxication）

指機(jī)體的攝入水總量超過(guò)了排出水量，以致水分在體內(nèi)潴留，引起血漿滲透壓下降和循環(huán)血量增多。

水中毒病因:1.腎臟排水能力下降又?jǐn)z入的水過(guò)多①ADH分泌過(guò)多②腎功能損害

2.低滲性脫水后只補(bǔ)充水

臨床表現(xiàn)急性水中毒的發(fā)病急驟。水過(guò)多→腦細(xì)胞腫脹→顱內(nèi)壓增高，引起一系列神經(jīng)、精神癥狀。慢性水中毒的癥狀?？捎熊浫鯚o(wú)力、惡心、嘔吐、嗜睡等。體重明顯增加，皮膚蒼白而濕潤(rùn)，有時(shí)唾液、淚液增多。水中毒的治療立即停止水分?jǐn)z入。滲透性利尿劑如20%甘露醇或25%山梨醇200ml靜脈內(nèi)快速滴注（20分鐘內(nèi)滴完），靜脈注射速尿。對(duì)于水中毒，預(yù)防顯得更重要第三節(jié)體液的成分失調(diào)

鉀代謝紊亂

鉀代謝紊亂主要是指細(xì)胞外液中鉀離子濃度的異常變化，包括低鉀血癥（hypokalemia）和高鉀血癥（hyperkalemia）

正常鉀代謝

1.

吸收:腸道2.排泄:

腎（80%～90％)、腸(10％)、皮膚3.功能參與細(xì)胞代謝維持細(xì)胞膜靜息電位調(diào)節(jié)滲透壓和酸堿平衡低鉀血癥

血清鉀濃度低于3.5mmol/L時(shí)稱為低鉀血癥。病因和機(jī)制

1.鉀攝入減少2.鉀排出過(guò)多

a.經(jīng)胃腸道失鉀;b.經(jīng)腎失鉀：這是成人失鉀最重要的原因。c.經(jīng)皮膚失鉀3.細(xì)胞外鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移臨床表現(xiàn)對(duì)骨骼肌的影響:肌肉無(wú)力，弛緩性麻痹。四肢肌肉明顯，嚴(yán)重者呼吸肌麻痹。胃腸系統(tǒng)：肌張力下降，腹脹、麻痹對(duì)心臟的影響：傳導(dǎo)阻滯、節(jié)律異常低鉀血癥4.對(duì)腎的影響：尿濃縮功能下降5.酸堿平衡：致堿中毒6.心電圖表現(xiàn)：Q-T間期延長(zhǎng)，S－T段下降。T波低平，增寬

低鉀血癥PQRSTUTQRS診斷：病史+臨床表現(xiàn)+實(shí)驗(yàn)室檢查治療原則:

1.防治原發(fā)疾病，注意及時(shí)的補(bǔ)鉀

2.補(bǔ)鉀:補(bǔ)鉀最好口服；尿量>40ml/h;每天最高100～200mmol。濃度<40mmol/L（3%)，或<20mmol/h。

3.補(bǔ)氯化鉀后，一起輸入的Cl-則有助于減輕堿中毒。低鉀血癥

高鉀血癥

血清鉀濃度高于5.5mmol/L稱為高鉀血癥（hyperkalemia）。病因和機(jī)制：1.鉀攝入過(guò)多

2.鉀排出減少:腎功能衰竭和腎上腺皮質(zhì)功能不足等3.細(xì)胞內(nèi)鉀釋出過(guò)多酸中毒、細(xì)胞和組織的損傷和破壞（溶血、擠壓綜合征）

1.嚴(yán)重高鉀血癥者有微循環(huán)障礙之臨床表現(xiàn)2.對(duì)心?。焊哐浛芍滦牟E停。典型的心電圖改變?yōu)樵缙赥波高而尖，QT間期延長(zhǎng)，隨后出現(xiàn)QRS增寬，PR間期延長(zhǎng)。3.對(duì)酸堿平衡的影響：

致代謝性酸中毒。臨床表現(xiàn)

高鉀血癥的診斷有引起高鉀血癥原因，當(dāng)出現(xiàn)無(wú)法用原發(fā)病解釋的臨床表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)考慮到高鉀血癥之可能。血清鉀濃度測(cè)定，血鉀超過(guò)5.5mmol/L即可確診。心電圖有輔助診斷價(jià)值。

高鉀血癥的治療1、停用一切含鉀的藥物或溶液。2、降低血清鉀濃度。3、對(duì)抗心律失常。靜脈注射10%葡萄糖酸鈣溶液20ml。

降低血清鉀濃度的方法（1）促使K+轉(zhuǎn)入細(xì)胞內(nèi)：①輸注碳酸氫鈉溶液②輸注葡萄糖溶液及胰島素③對(duì)于腎功能不全,可用10%葡萄糖酸鈣100ml、11.2%乳酸鈉溶液50ml、25%葡萄糖溶液400ml，加入胰島素20U，作24小時(shí)緩慢靜脈滴入。（2）陽(yáng)離子交換樹(shù)脂的應(yīng)用：口服。（3）透析療法：有腹膜透析和血液透析兩種。

低鈣血癥（hypocalcemia）血Ca2+<2mmol/L常見(jiàn)原因－庫(kù)血快速輸注急性重癥胰腺炎腎衰竭消化道瘺甲狀旁腺功能↓神經(jīng)肌肉興奮性↑－激動(dòng)手足抽搐腱反射亢進(jìn)Chvostec征陽(yáng)性低鈣血癥的治療糾治原發(fā)病鈣劑（iv）－

10％葡萄糖酸鈣

5％氯化鈣長(zhǎng)期患者－口服鈣片+vitD高鈣血癥（hypercalcemia）血Ca2+>3.0mmol/L常見(jiàn)原因－甲狀旁腺功能亢進(jìn)（增生、腫瘤）骨轉(zhuǎn)移癌臨床表現(xiàn)－神經(jīng)肌肉癥狀多發(fā)性病理性骨折高鈣血癥的治療病因治療－甲狀旁腺亢進(jìn)：手術(shù)切除骨轉(zhuǎn)移－低鈣飲食降鈣素Casestudywoman38，2-dayhistoryofweaknessandposturaldizzinessHistory：laxativeabuseeachdayPhysicalexamination：BP110/60mmHgfallsto80/50mmHgHR100beats/minandregularSkinturgorispoorThemucousmembraneisdryLaboratorytest：[Na+]=140mmol/L[K+]=3.3mmol/L[Cl-]＝116mmol/L第四節(jié)外科病人的酸堿平衡失調(diào)正常酸堿平衡體液酸堿物質(zhì)的來(lái)源1.兩種酸及其來(lái)源：揮發(fā)酸：300－400LCO2/天/人＝150molH+

CO2+H2OH2CO3

固定酸:50－90mmol/天/人代謝產(chǎn)生2.堿及其來(lái)源：蔬菜及水果代謝產(chǎn)生酸堿平衡的調(diào)節(jié)血液的緩沖作用

H＋＋HCO3－H2CO3H2O＋CO2↑（增多）堿貯（呼出）呼吸調(diào)節(jié)酸堿平衡的指標(biāo)和意義PH：反映氫離子活性，即氫離子濃度的負(fù)對(duì)數(shù)，Henderson-Hassebalch方程:7.35～7.45[BHCO3]：碳酸氫鹽濃度，包括實(shí)際HCO-3

（AB）和標(biāo)準(zhǔn)HCO-3（SB）：

21～27mmol/L（平均24）緩沖堿（BB）：緩沖堿指一切具有緩沖作用

的物質(zhì)總和，也就是具有緩沖作用的陰離子的總和BBp=[HCO3-]+[Pr-]BBb=BBp+0.42Hb包括HCO-3、HPO2－4、Hb和Pr-堿剩余（BE）：-3～+3mmol/LPCO2：4.67～6.0kPa(35-45mmHg)PO2：>6.6～8.0kPa(80-100mmHg)酸堿平衡失常一、代謝性酸中毒（metabolicacidosis）

pH<7.35;HCO-3<21mmol/L病因：H+產(chǎn)生過(guò)多或排出受阻或HCO-3丟失過(guò)多臨床表現(xiàn)1.呼吸深快、通氣量增加。2.面部潮紅，心率加快，血壓降低。3.心肌收縮力和周圍血管對(duì)兒茶酚胺的敏感性降低。4.肌張力降低，腱反射減退。5.化驗(yàn)結(jié)果改變。治療去除病因，同時(shí)糾正水電解質(zhì)平衡紊亂。對(duì)血漿HCO3-低于10mmoL/L的重癥酸中毒病人，應(yīng)立即輸液和和堿劑進(jìn)行治療。HCO3-需要量（mmol）=[HCO3-正常值（mmol）－HCO3-測(cè)得值（mmol）]×體重（kg）×0.4補(bǔ)鈣、同時(shí)防止過(guò)快糾正引起低鉀二、代謝性堿中毒（metabolicalkalosis）HCO-3>26mmol/LpH>7.45病因：失酸（H+）或得堿（HCO-3）1.H+丟失過(guò)多2.HCO-3攝入過(guò)多3.利尿排氯過(guò)多，缺鉀臨床表現(xiàn)1.呼吸淺漫2.精神癥狀3.可有低鉀和缺水的表現(xiàn)4.化驗(yàn)檢查結(jié)果異常治療去除病因，治療原發(fā)病。計(jì)算公式：需補(bǔ)給的酸量（mmol）=[HCO3-測(cè)得值（mmol）－HCO3-希望值（mmol）]×體重（kg）×0.4

三、呼吸性酸中毒（respiratoryacidosis）

呼吸性酸中毒是以原發(fā)的PCO2增高及pH降低為特征的高碳酸血癥。病因（通氣障礙）1.呼吸中樞抑制2.呼吸道梗阻3.肺部疾患4.胸部創(chuàng)傷臨床表現(xiàn)1.呼吸困難癥狀2.神志變化3.心血管系統(tǒng)改變4.化驗(yàn)檢驗(yàn)結(jié)果異常治療去除病因，改善通氣功能。四、呼吸性堿中毒（respiratoryalkalosis）呼吸性堿中毒是以原發(fā)的PCO2減少及pH升高為特征的低碳酸血癥。PCO2<4.67kPapH>7.45病因：肺泡過(guò)度通氣1.休克、高熱、昏迷2.應(yīng)用人工呼吸機(jī)或麻醉時(shí)輔助呼吸3.顱腦損傷或病變臨床表現(xiàn)1.呼吸由深快轉(zhuǎn)為快淺和短促2.嘆息樣呼吸3.頭痛、頭暈及精神癥狀4.化驗(yàn)檢查結(jié)果異常治療1.處理原發(fā)病2.增加呼吸道死腔3.吸入5%CO2酸堿失常的分析酸堿失常的診斷?診斷標(biāo)準(zhǔn)酸血癥pH<7.35堿血癥pH>7.45代謝性酸中毒BE<-3mmol/LSB<21mmol/L代謝性堿中毒BE>3mmol/LSB>27mmol/L呼吸性酸中毒PaCO2>45mmHg呼吸性堿中毒PaCO2<35mmHg三要素：pH、PaCO2、BE血?dú)夥治?分析方法i.pHii.BE和PaCO2的變量關(guān)系iii.pH的傾向性iv.代償?shù)乃俾省⑾薅扰c幅度v.結(jié)合其他檢查?代償?shù)乃俾剩悍慰炷I慢?代償?shù)南薅?代償?shù)姆萈aCO2下限15~20mmHg上限60mmHgBE±15mmol代酸[HCO3-]↓1mmol→PaCO2↓1.2mmHg代堿[HCO3-]↑1mmol→PaCO2↑0.6mmHg慢性呼酸PaCO2↑10mmHg→[HCO3-]↑3.5mmol慢性呼堿PaCO2↓10mmHg→[HCO3-]↓5.6mmol應(yīng)用分析(1)2012-07-1110:07術(shù)后首次病程記錄患者于2012年07月11日在全身麻醉下行胃癌根治術(shù)，D2,畢-Ⅰ吻合。手術(shù)中探查如下：腫瘤位于胃體小彎側(cè)近胃角，約2×2cm，活動(dòng)度好，質(zhì)地硬，漿膜未受侵犯，周圍臟器未侵犯，周圍無(wú)明顯腫大淋巴結(jié)。手術(shù)中診斷：胃癌。予行胃癌根治術(shù)，D2,畢-Ⅰ吻合。手術(shù)過(guò)程順利，術(shù)中出血300ml，未輸血。手術(shù)切除標(biāo)本已送病理檢查。麻醉滿意,安返病房。術(shù)后予監(jiān)測(cè)，吸氧、抗炎、補(bǔ)液、預(yù)防血栓等對(duì)癥治療。術(shù)后應(yīng)特別注意心肺情況。曹祥龍

2012-07-1210:11術(shù)后次日記錄患者術(shù)后第1日，訴惡心、反酸不適，未排氣、排便。查體：低熱37.3℃，生命體征平穩(wěn)，HR120-130bpm,腹軟，無(wú)明顯壓痛，聽(tīng)診腸鳴音弱。昨日胃液引流20ml，腹引100、80ml。今晨查血示：白細(xì)胞12.35*10^9/L*血紅蛋白134g/L中性粒細(xì)胞百分率90.6%。肝腎功能大致正常。周新平主任醫(yī)師查房指示：患者目前病情平穩(wěn)，今日可停心電監(jiān)護(hù)，繼續(xù)抗炎、補(bǔ)液、靜脈營(yíng)養(yǎng)支持治療，加強(qiáng)術(shù)后護(hù)理，減少術(shù)后并發(fā)癥，注意觀察病情變化。曹祥龍2012-07-13