兒科實(shí)習(xí)生病歷書(shū)寫(xiě)指導(dǎo)體會(huì)

兒科實(shí)習(xí)生病歷書(shū)寫(xiě)指導(dǎo)體會(huì)病歷是醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者疾病的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸，進(jìn)行檢查、診斷、治療等臨床診療活動(dòng)過(guò)程中的記錄，是規(guī)范化的醫(yī)療文書(shū)，也是醫(yī)療、教學(xué)和科研等的基礎(chǔ)[1]。病歷書(shū)寫(xiě)是臨床醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生在實(shí)習(xí)階段應(yīng)該熟練掌握的基本技能之一，也是培養(yǎng)培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生臨床思維的重要途徑[2]。病歷書(shū)寫(xiě)的能力和水平不僅直接關(guān)系著病案的質(zhì)量，更是實(shí)習(xí)生臨床綜合素質(zhì)和能力的體現(xiàn)。由于兒科小兒在解剖、病理、生理、生化等方面有不同于成人的特點(diǎn)，以及兒科病史采集和查體方面的局限性和特殊性，相比其它科室實(shí)習(xí)生在兒科病歷書(shū)寫(xiě)方面更容易出現(xiàn)問(wèn)題。在當(dāng)今社會(huì)，病案不但為醫(yī)療、教學(xué)、科研提供詳實(shí)的資料，更是發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí)法律可以直接采信的證據(jù)[3]。因此加強(qiáng)實(shí)習(xí)生兒科病歷書(shū)寫(xiě)能力的教學(xué)，提高他們的病歷書(shū)寫(xiě)水平和醫(yī)療安全意識(shí)具有重要意義。我們?cè)趦嚎茖?shí)習(xí)生的臨床帶教過(guò)程中，對(duì)他們的病歷書(shū)寫(xiě)非常重視，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并給予詳細(xì)指導(dǎo)，不斷提高其病歷書(shū)寫(xiě)能力，從而促進(jìn)其更好的掌握兒科學(xué)知識(shí)，完成本學(xué)科的實(shí)習(xí)任務(wù)。1.提高實(shí)習(xí)生對(duì)病例書(shū)寫(xiě)的重視程度部分學(xué)生不重視病歷書(shū)寫(xiě)，錯(cuò)誤地認(rèn)為“臨床醫(yī)生只要能看好病就行，病歷書(shū)寫(xiě)是浪費(fèi)時(shí)間的沒(méi)有創(chuàng)造性的工作”，故病歷書(shū)寫(xiě)態(tài)度不端正、馬虎隨意，導(dǎo)致出現(xiàn)“2月嬰兒扁桃體Ⅱ度腫大、雙側(cè)瞳孔直徑2cm、女孩體檢提睪丸反射”之類的笑話。醫(yī)學(xué)是一門嚴(yán)謹(jǐn)?shù)?、?shí)事求是的科學(xué)，差之毫厘謬以千里，如患兒為發(fā)熱抽搐，如果誤寫(xiě)成無(wú)熱抽搐，會(huì)導(dǎo)致治療方向和原則根本性的錯(cuò)誤；雖然也有些病歷書(shū)寫(xiě)失誤對(duì)患兒診療可能并不會(huì)造成直接影響，但當(dāng)患兒家長(zhǎng)復(fù)印病歷后發(fā)現(xiàn)本是右主支氣管異物卻寫(xiě)成左主支氣管，可能會(huì)對(duì)醫(yī)生的整個(gè)醫(yī)療過(guò)程的產(chǎn)生懷疑，從而為醫(yī)患之間的不信任和糾紛埋下隱患。病歷書(shū)寫(xiě)也反映出醫(yī)生的工作態(tài)度和責(zé)任心，一個(gè)沒(méi)有深入臨床對(duì)患者進(jìn)行全面完整的病史采集和體格檢查的醫(yī)生是不可能寫(xiě)出一份嚴(yán)謹(jǐn)?shù)?、高質(zhì)量的病歷。故我科教師在實(shí)習(xí)生入科教育時(shí)就從醫(yī)教研、醫(yī)院管理及法律等方面充分強(qiáng)調(diào)病歷書(shū)寫(xiě)的重要性。病例書(shū)寫(xiě)也是實(shí)習(xí)生出科考試項(xiàng)目之一。2.掌握兒科病史詢問(wèn)及體格檢查的特點(diǎn)和技巧完整的病史采集和全面的體格檢查是寫(xiě)好一份病歷的基礎(chǔ)，在實(shí)習(xí)入科培訓(xùn)時(shí)我們就要求學(xué)生掌握兒科病史詢問(wèn)及體格檢查的特點(diǎn)，并且結(jié)合臨床實(shí)踐詳細(xì)講解兒科病史采集和體格檢查的方法、技巧和內(nèi)容。問(wèn)診是每個(gè)臨床醫(yī)生必須掌握的基本技能。真正掌握問(wèn)診，除了學(xué)會(huì)問(wèn)以外，我們首先要學(xué)會(huì)傾聽(tīng)[4]。傾聽(tīng)是最好的溝通方法之一。耐心聆聽(tīng)家長(zhǎng)的訴說(shuō)，有助于收集到完整和準(zhǔn)確的病史，有助于建立家長(zhǎng)對(duì)醫(yī)生的信任，有助力于建立和諧的醫(yī)患關(guān)系。當(dāng)然，傾聽(tīng)不僅僅是只聽(tīng)家長(zhǎng)說(shuō)些什么，還要善于從家長(zhǎng)的訴說(shuō)中捕捉到對(duì)疾病診斷有用的線索，然后進(jìn)行適當(dāng)?shù)奶釂?wèn)和引導(dǎo)，讓家長(zhǎng)講出與疾病相關(guān)的重要的內(nèi)容。其次在整個(gè)問(wèn)診過(guò)程中特別要注意態(tài)度和語(yǔ)言措辭，醫(yī)務(wù)人員的態(tài)度和語(yǔ)言不當(dāng)而引發(fā)的無(wú)過(guò)失醫(yī)療糾紛是醫(yī)療糾紛高發(fā)的原因之一。病人不僅是醫(yī)務(wù)人員服務(wù)的對(duì)象，還是醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)的對(duì)象，我們要求實(shí)習(xí)生建立起尊重病人、以病人為中心的臨床思維模式。作為兒科醫(yī)生，更要理解和安慰家長(zhǎng)的緊張和焦慮，要注重與家長(zhǎng)的有效溝通，取得家長(zhǎng)的信任。在問(wèn)診過(guò)程中要態(tài)度和藹，對(duì)家屬耐心、細(xì)致，不要使用責(zé)怪家長(zhǎng)的語(yǔ)言，將醫(yī)學(xué)用語(yǔ)替換為家屬明白的生活用語(yǔ)來(lái)確保醫(yī)生和患者談?wù)摰陌Y狀為同一個(gè)癥狀，以保證病史敘述的準(zhǔn)確性。最后，要有順序有條理地進(jìn)行問(wèn)診，以禮貌性語(yǔ)言打招呼作為開(kāi)場(chǎng)白，向家長(zhǎng)和孩子問(wèn)好，作自我介紹，告知詢問(wèn)的目的，在獲得家長(zhǎng)的同意后，接著往下進(jìn)行。一般先詢問(wèn)患兒的姓名、年齡、性別等，然后從主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、家族史，逐步深入進(jìn)行有目的、有層次、有順序的詢問(wèn)。結(jié)束詢問(wèn)時(shí)應(yīng)征求家長(zhǎng)：“我們已經(jīng)了解小孩的病情了，還有別的事嗎？”，同時(shí)對(duì)家長(zhǎng)表示感謝和告別。體格檢查方面，建立和孩子的友好關(guān)系是成功進(jìn)行體格檢查的第一步。體檢時(shí)不拘泥于臥位而是讓患兒在舒適體位，如母親懷中體檢以免患兒哭鬧影響結(jié)果。檢查順序亦可先做受哭鬧影響最大的項(xiàng)目，如測(cè)脈搏、呼吸，摸肝、脾，聽(tīng)診心肺；然后做不受哭鬧影響的項(xiàng)目，如淋巴結(jié)、頭部等的檢查；把引起患兒不適的檢查，如角膜反射、看口腔和咽反射等放在最后做。體檢時(shí)動(dòng)作輕柔并注意手的衛(wèi)生。體檢時(shí)要細(xì)心全面，比如一例10個(gè)月男嬰因嘔吐住院觀察，病兒哭鬧不安，腹部觸診未見(jiàn)明顯異常，診斷未明確。查房的高年資醫(yī)師檢查腹部時(shí)首先將全腹包括腹股溝和陰囊完全暴露，當(dāng)即發(fā)現(xiàn)一側(cè)腹股溝陰囊部隆起，嵌頓斜疝的診斷迅速確立，并即刻手法復(fù)位成功。這一例子說(shuō)明體格檢查時(shí)一定要系統(tǒng)地全面地進(jìn)行，才能對(duì)患兒的病情做出正確的診斷和處理。3.掌握兒科入院記錄書(shū)寫(xiě)的重點(diǎn)入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過(guò)病史詢問(wèn)、體格檢查、輔助檢查獲得的有關(guān)資料，并對(duì)這些資料歸納分析書(shū)寫(xiě)而成的記錄，包括個(gè)人信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、家族史、體格檢查、輔助檢查及入院診斷。主訴是病情最高度的濃縮和總結(jié)，是整個(gè)入院記錄的靈魂。兒科主訴的描述應(yīng)該注意：（1）對(duì)診斷有鮮明的指向性，比如“排泡沫尿1周，尿水、雙下肢浮腫4天”多提示“腎病綜合征”；而“發(fā)熱、咳嗽5天，氣促2天”可能提示“肺炎”。（2）對(duì)于非持續(xù)性癥狀在描述時(shí)可以用貼切的詞語(yǔ)進(jìn)行限定，比如“發(fā)作性抽搐”、“間斷性發(fā)熱”、“反復(fù)雙下肢皮疹”等。（3）主訴的字?jǐn)?shù)和所涉及的系統(tǒng)、器官不要太多，要貼切、準(zhǔn)確且凝練。比如主訴“發(fā)現(xiàn)發(fā)育落后2月余，發(fā)熱、咳嗽5天，腹瀉2天”則很難突出病情重點(diǎn)。現(xiàn)病史是病歷書(shū)寫(xiě)存在問(wèn)題最多的部分，故作為講述重點(diǎn)，強(qiáng)調(diào)現(xiàn)病史內(nèi)容包括主要癥狀的發(fā)生、發(fā)展、演化、伴隨癥狀、具有鑒別診斷意義的陰性癥狀、診療經(jīng)過(guò)及全身情況。各部分描述的重點(diǎn)和要求包括以下幾點(diǎn)：（1）發(fā)病或病情演進(jìn)時(shí)間，常提示病程或病期，一般由遠(yuǎn)及近進(jìn)行回顧性表述，比如“3個(gè)月前”、“7天前”，避免使用具體日期或“第5天”、“2周后”等前瞻性的時(shí)間詞語(yǔ)。（2）起病的誘因，常對(duì)病因有提示性作用，比如“受涼后”、“勞累后”等。（3）起病形式，常提示疾病的輕、重、緩、急程度，比如“突然出現(xiàn)腹痛”、“進(jìn)行性皮膚黃染”等。（4）病情演進(jìn)或癥狀、體征變化，是現(xiàn)病史的核心內(nèi)容。①主要癥狀和體征是確診疾病的主要依據(jù)，一定要盡可能詳細(xì)地描寫(xiě)。比如“發(fā)熱”，是間斷性抑或持續(xù)性，是低熱抑或高熱，是無(wú)規(guī)律還是午后發(fā)熱，描述越詳細(xì)，疾病的診斷會(huì)越清晰。②伴隨以及具有鑒別意義的癥狀、體征，常提示疾病的分型、分期或起鑒別作用，也要進(jìn)行相應(yīng)的描述。③診治經(jīng)過(guò)，是入院前“求醫(yī)問(wèn)藥”的梗概，主要描述診治中最有診斷價(jià)值的檢查，主要用藥及治療方案。比如癲癇，要注意腦電圖、頭顱影像學(xué)的檢查結(jié)果；如果是腎病綜合征，用藥則主要關(guān)注糖皮質(zhì)激素的使用。④發(fā)病后精神、食納、夜休、體溫、發(fā)熱、二便等狀況，大體描述其變化趨勢(shì)即可。既往史、個(gè)人史、家族史方面則要突出兒童是在不斷生長(zhǎng)發(fā)育變化中的特點(diǎn)，詳細(xì)詢問(wèn)兒童喂養(yǎng)史及生長(zhǎng)發(fā)育史。小兒的個(gè)人史是兒科入院記錄中相對(duì)具有特點(diǎn)的內(nèi)容，包括出生史、喂養(yǎng)史、生長(zhǎng)發(fā)育史、預(yù)防接種史、生活史等。這些方面不能缺漏，但各部分描述的詳細(xì)程度則取決于疾病種類及患兒年齡特點(diǎn)等因素。雖然項(xiàng)目上要全面完整，但描述的詳略程度也可以因“人”而異。比如嬰幼兒考慮存在“腦性癱瘓”，則生長(zhǎng)發(fā)育史中的粗大運(yùn)動(dòng)、語(yǔ)言表達(dá)等都要詳細(xì)描述，而對(duì)于“支氣管肺炎”的年長(zhǎng)兒，這些內(nèi)容就可以簡(jiǎn)化為“生長(zhǎng)發(fā)育和正常同齡兒相仿”。體格檢查部分內(nèi)容是患兒就診即刻全身體征的客觀性反應(yīng)，要注意要客觀描述，由閱讀者判斷所描述內(nèi)容是生理性的抑或是病理性的；而書(shū)寫(xiě)者不要主觀臆斷，盡量不要使用“正常”這種主觀性詞語(yǔ)。如“雙肺聽(tīng)診正常”就不如“雙肺未聞及干、濕性啰音及喘鳴”客觀，“頭顱未捫及包塊、腫物”比“頭顱正常”、“肛門、外生殖器未見(jiàn)畸形”比“肛門、生殖器正常”更客觀可信。描述內(nèi)容或檢查項(xiàng)目要考慮患兒的年齡特點(diǎn)及配合程度，如嬰幼兒常難以配合完成“觸覺(jué)語(yǔ)顫”；比如對(duì)易哭鬧的1歲左右的患兒，“闌尾區(qū)有壓痛、反跳痛”的描述是不確切的。不要對(duì)漏查的項(xiàng)目隨意描述。比如幾個(gè)月大的嬰兒出現(xiàn)“扁桃體腫大”（一般小兒扁桃體在1周歲左右才逐漸發(fā)育）、“脊柱生理性彎曲”（1歲后才全部形成，6歲后才相對(duì)固定）等臆斷性描述。檢查項(xiàng)目完成不滿意的要如實(shí)記錄。比如腹部深觸診時(shí)患兒哭鬧不配合，應(yīng)如實(shí)描述為“肝、脾觸診不滿意”，而不能認(rèn)為是“肝、脾肋下未觸及”，這種情況可以在患兒入睡后再進(jìn)行腹部觸診的檢查。輔助檢查記錄時(shí)要注明項(xiàng)目名稱、檢查日期和檢查醫(yī)療機(jī)構(gòu)的名稱。輔助檢查過(guò)多時(shí)，要選擇與本病相關(guān)性較大的（而不是最昂貴的）或新近完成的（而不是陳舊久遠(yuǎn)的）輔助檢查。如頭顱MRI檢查對(duì)“腎病綜合征”的重要性肯定不如尿常規(guī)，幾周前的血常規(guī)對(duì)“急性上呼吸道感染”幾乎無(wú)診斷價(jià)值。診斷分為入院診斷、修正診斷（主要診斷變化時(shí)需要及時(shí)修正）、補(bǔ)充診斷（發(fā)現(xiàn)新診斷時(shí)應(yīng)加以補(bǔ)充）、出院診斷（反復(fù)進(jìn)行修正或補(bǔ)充后形成的最終診斷）。診斷最好包含病因，如“肺炎支原體肺炎”；難以確定病因的力爭(zhēng)包含病程、病情、類型或預(yù)后等信息，如“急性腹瀉”、“重癥肺炎”、“腦性癱瘓（痙攣性）”、“進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良”等。每種診斷都要求病歷書(shū)寫(xiě)者及審核者簽名，修正、補(bǔ)充、出院診斷還要標(biāo)注執(zhí)行的具體日期。4.掌握兒科病程記錄書(shū)寫(xiě)的重點(diǎn)病程記錄是指繼入院記錄之后，對(duì)患者病情和診療過(guò)程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄，包括首次病程記錄、日常病程記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、交接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄階段小結(jié)、搶救記錄等形式。病程記錄的內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)、會(huì)診意見(jiàn)、醫(yī)師分析討論意見(jiàn)、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等。首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的第一次病程記錄，內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、初步診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷和診療計(jì)劃。內(nèi)容中強(qiáng)調(diào)的是“病例特點(diǎn)”，而不是“病史特點(diǎn)”。病例特點(diǎn)是指首次病程記錄書(shū)寫(xiě)者對(duì)病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫(xiě)出的本病例特征，包括陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。這就要求首次病程記錄內(nèi)容應(yīng)該高度概括，突出特點(diǎn)，不能簡(jiǎn)單重復(fù)入院記錄的內(nèi)容。而目前臨床上多數(shù)首次病程記錄就是入院記錄的重復(fù)，應(yīng)該避免。在書(shū)寫(xiě)診斷和鑒別診斷時(shí)，要做到有分析、有見(jiàn)解，充分發(fā)揮書(shū)寫(xiě)者的臨床思維。并通過(guò)對(duì)診斷和鑒別診斷書(shū)寫(xiě)，使得對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)加深，使得臨床思維能力訓(xùn)練和培養(yǎng)。書(shū)寫(xiě)診療計(jì)劃時(shí)，應(yīng)該書(shū)寫(xiě)具體的藥物名稱，所有藥物名稱應(yīng)該采用國(guó)家藥典規(guī)定的通用名稱。進(jìn)一步采取的措施包括行哪些檢查來(lái)明確診斷，哪些檢查來(lái)排除需要鑒別的疾病，哪些檢查來(lái)早期發(fā)現(xiàn)疾病的并發(fā)癥，哪些檢查來(lái)判斷器官功能狀態(tài)和疾病的嚴(yán)重程度等，以及對(duì)疾病發(fā)展進(jìn)行預(yù)測(cè)，出現(xiàn)比較嚴(yán)重情況如何處理等。此外，診療計(jì)劃還包括病情告知和知情談話等內(nèi)容。病程記錄不僅僅是每日觀察生命體征，記錄上級(jí)醫(yī)生醫(yī)療指導(dǎo)，更關(guān)鍵是要體現(xiàn)該疾病在該患者身上的發(fā)展過(guò)程。不同的疾病有不同的觀察重點(diǎn)，即使同一種疾病在不同的患者身上也體現(xiàn)出不同的特征。病程記錄的描述重點(diǎn)和注意事項(xiàng)包括以下幾點(diǎn)：（1）一般情況?；純喝朐汉缶?、反應(yīng)、情緒、面色、夜休、食納及二便等一般情況的變化，常反映總體病情的輕重與緩急。記錄時(shí)應(yīng)結(jié)合具體病情，比如顱內(nèi)感染的嬰幼兒要重點(diǎn)關(guān)注精神、面色變化；對(duì)急性胃腸炎的患兒則需要觀察進(jìn)食及大便性狀改變的變化。（2）癥狀、體征變化。癥狀、體征的變化往往是病情變化的最直接體現(xiàn)。原有癥狀、體征的緩解或消失常提示病情的穩(wěn)定或恢復(fù)狀態(tài)，能夠間接地反饋診斷的正確和治療的有效情況，因而是病程中需要優(yōu)先觀察和重點(diǎn)描述的內(nèi)容。比如：發(fā)熱的患兒體溫是否穩(wěn)定，抽搐的患兒發(fā)作是否控制。新發(fā)癥狀和體征常提示病情轉(zhuǎn)化、疾病的分型、病程分期以及治療措施的負(fù)性反應(yīng)，也要密切觀察。比如：在過(guò)敏性紫癜患兒中要觀察有無(wú)腹痛、關(guān)節(jié)腫痛、蛋白尿、血尿的情況出現(xiàn)，如果出現(xiàn)則提示為混合型過(guò)敏性紫癜。（3）體格檢查。體格檢查要突出重點(diǎn)，關(guān)注不斷變化的體征；要緊扣病情變化。比如：化膿性腦膜炎患兒要重點(diǎn)記錄體溫、意識(shí)狀態(tài)及腦膜刺激征的變化；支氣管肺炎患兒要密切關(guān)注呼吸情況及肺部啰音的增減；腎病綜合征的患兒要著重描述水腫、尿量的改變。（4）輔助檢查回報(bào)與結(jié)果分析。在記錄輔助檢查結(jié)果時(shí)要詳略有別、主次分明，主要記錄具有病理意義或與疾病密切相關(guān)的結(jié)果，同時(shí)避免簡(jiǎn)單羅列和如數(shù)照抄。如對(duì)感染性疾病的患兒的血常規(guī)檢查要重點(diǎn)記錄白細(xì)胞的總數(shù)、分類及比例等指標(biāo)，而不必把血常規(guī)上所有數(shù)據(jù)照抄一遍。在分析結(jié)果時(shí)要緊密結(jié)合具體病情，同時(shí)在明確在任何情況下輔助檢查都是僅具有參考價(jià)值，而臨床表現(xiàn)和病情變化才是決定性的因素。如敗血癥的患兒應(yīng)用抗生素A后體溫正常、精神好轉(zhuǎn)、感染指標(biāo)下降，而血培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)提示抗生素B敏感，絕不能完全按照藥敏結(jié)果隨意調(diào)整抗生素，而要以臨床治療的有效性為依據(jù)繼續(xù)應(yīng)用抗生素A。（5）病情分析與診治方案調(diào)整。這部分內(nèi)容是經(jīng)治醫(yī)師通過(guò)采集病史、了解病情發(fā)展變化特點(diǎn)、實(shí)施體格檢查、分析化驗(yàn)結(jié)果、追問(wèn)既往診治經(jīng)后，對(duì)疾病診斷（包括鑒別診斷）、檢查安排、治療方案選擇等核心診治工作形成的高度總結(jié)，是兒科病程記錄中的核心內(nèi)容和關(guān)鍵部分，是臨床醫(yī)生或整個(gè)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)診治水平和臨床思維能力的集中展示。在記錄時(shí)要注意做到重點(diǎn)突出、層次分明，要明確本次病程記錄重點(diǎn)解決什么問(wèn)題，到底是診斷問(wèn)題還是治療問(wèn)題？是選擇輔助檢查問(wèn)題抑或治療用藥問(wèn)題？明確問(wèn)題后就要圍繞如何解決這些問(wèn)題