檢驗科季度科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作總結(jié)及分析已修改

檢驗科季度科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作總結(jié)及分析已修改檢驗科季度科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作總結(jié)及分析已修改/檢驗科季度科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作總結(jié)及分析已修改目錄一、第3季度醫(yī)學(xué)查驗科醫(yī)療質(zhì)量管理工作總結(jié)及剖析 2二、項目指標趨向剖析 4四、不良事件上報狀況 9五、中心制度落真相況 10六、醫(yī)學(xué)裝備管理落真相況 10七、院感剖析 10九、總結(jié)及工作安排 12附件：科室醫(yī)療質(zhì)量 PDCA事例剖析表 12一、第3季度醫(yī)學(xué)查驗科醫(yī)療質(zhì)量管理工作總結(jié)及剖析查驗科醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標（ 2018年）序號項目指標項目目標二季度三季度1標本種類錯誤率≤0.03%0.02%0.01%2標本容器錯誤率≤0.05%0.03%0.02%標本采3標本收集量錯誤率≤0.10%0.05%0.02%集4血培育污染率≤1.50%0.92%0.63%5抗凝標本凝聚率≤0.15%0.10%0.04%操作規(guī)6儀器設(shè)施規(guī)范操作合格率100%99.67%100%范7特種設(shè)施完滿率100%100%100%8質(zhì)量管室內(nèi)質(zhì)控項目展開率≥90%92.93%93.20%9理室內(nèi)質(zhì)控項目變異系數(shù)不合格率≤10%6.25%4.66%10 臨床化學(xué)室間質(zhì)評 PT≥95% 99% 本季度未參加11免疫室間質(zhì)評合格率PT≥90%98%本季度未參加12細菌室間質(zhì)評整年判定正確率PT≥90%95%本季度未參加13室間質(zhì)評項目參加率（實驗室已展開項目）100%88.00%88.00%14室間質(zhì)評項目不合格率PT≤20%5.00%本季度未參加15實驗室間比對率（室間質(zhì)評未展開項目）≥80%81.00%83.00%臨檢慣例項目出報告時間（門診血慣例、尿常16≤30分鐘分鐘分鐘規(guī)、糞便慣例、白帶慣例＋BV）急診生化、凝血等速檢項目出報告（詳細項目17≤2小時1.29小時0.87小時見急診查驗制度）報告及慣例生化：下午15:00前標本，當(dāng)日出報告；常18時性規(guī)免疫：上午9:00前標本，下午15:00出報告；≤1個工作日個工作日0.1個工作日（TAT)特別項目報告時間還有商定。微生物慣例項目(微生物涂片檢查上午10:0019前送到,下午17:00前報告，微生物培育3-7天報≤4個工作日個工作日個工作日告)20 查驗前周轉(zhuǎn)時間中位數(shù) ≤2小時 2.98小時 0.88小時21 實驗室內(nèi)周轉(zhuǎn)時間中位數(shù) ≤8小時 3.11小時 1.24小時22 出具查驗報告單實時率 ≥90% 83.97% 87.8%報告質(zhì)23 量及規(guī) 查驗報告不正確率 ≤5% 0.37% 0.25%范25緊急值通告率100%100%100%緊急值26管理≥99%99.77%99.8%緊急值通告實時率二、項目指標趨向剖析1.標本收集量錯誤率（逐漸降落）經(jīng)過醫(yī)護之間交流和護理部督導(dǎo)標本收集量錯誤率顯然降落。2.室內(nèi)質(zhì)控項目變異系數(shù)不合格率（逐漸降低）10%科室從頭擬訂質(zhì)控目標，對各項目一致梳理，質(zhì)控人員進行培訓(xùn)，質(zhì)控標準化。3.實驗室間比對率（室間質(zhì)評未展開項目）（逐漸增添）80%4.實驗室內(nèi)周轉(zhuǎn)時間中位數(shù)（逐漸降低）2小經(jīng)過LIS系統(tǒng)設(shè)定TAT時限，報警監(jiān)控，對查驗試驗室內(nèi) TAT優(yōu)化，縮短出報告時間。5.緊急值通告實時率（逐漸高升）系統(tǒng)狀態(tài)穩(wěn)固，人職工作責(zé)任心強，緊急值通告率逐漸高升。9月通告實時率達到 100%。三、呈不良趨向的指標剖析（一）抗凝標本凝聚率1.抗凝標本凝聚率高升原由剖析統(tǒng)計本季度抗凝標本 2凝聚發(fā)生率，依據(jù)發(fā)生的次數(shù)計算累計百分比，剖析發(fā)生凝聚最多的采血管，進行柏拉圖剖析，如上圖，發(fā)現(xiàn)黑色血沉管（長）產(chǎn)生凝聚狀況最多。針對這類狀況，我們對黑色血沉管發(fā)生的凝聚進行原由剖析 :1.魚骨圖剖析，采納腦筋風(fēng)暴法，科內(nèi)議論，依據(jù)科室技術(shù)人員供給的原由繪制魚骨圖：人機培訓(xùn)學(xué)習(xí)責(zé)任心不 電腦老舊 血設(shè)施不沉沒按規(guī)范操 文員、抽血護士、運送人標溝通制抽血試管改 獎懲制度操作流程規(guī)

場 地料法環(huán)柏拉圖剖析主要原由，依據(jù)魚骨圖中的原由進行重要程度有關(guān)投票，依據(jù)投票結(jié)果繪制柏拉圖：依據(jù)二八法例，主要原由于：查驗科采納儀器法做血沉，改正血沉試管；抽血護士未按照標準操作混勻；缺新試管操作培訓(xùn)。3.整頓舉措（1）嚴格恪守操作規(guī)程；護理人員按標準操作。（2）增強業(yè)務(wù)知識培訓(xùn)；臨床科室進行培訓(xùn)學(xué)習(xí)。（3）增添醫(yī)護之間交流；查驗人員下臨床與護士培訓(xùn)交流。（二）臨檢慣例項目出報告時間（門診血慣例、尿慣例、糞便慣例、白帶慣例＋ BV）目標30min門診本季度出報告均勻時間為 分鐘，超出第一季度均勻值 分鐘，單仍低于設(shè)定的目標值。關(guān)于臨檢超時標本統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)血慣例超時占比為 88%，所以以為門診臨檢血慣例超時是影響臨檢報揭發(fā)出均勻時間的主要原由。1.魚骨圖剖析，針對此原由科室采納腦筋風(fēng)暴法， 依據(jù)科室技術(shù)人員供給的原由繪制魚骨圖：人 機TAT意 儀器老 故障率血慣例出嫻熟度 數(shù)目不試劑反響時間

報告時間無獎懲制流程不清方法未改場所小料法環(huán)2.柏拉圖剖析主要原由，依據(jù)魚骨圖中的原由進行重要程度有關(guān)投票， 依據(jù)投票結(jié)果繪制柏拉圖：依據(jù)二八法例，主要原由于：流程制度未梳理擬訂清楚；人員 TAT意識不強；儀器設(shè)備數(shù)目不夠?？垂懿粔?。3.整頓舉措（1）門診血慣例優(yōu)化流程：①優(yōu)先接收門診血慣例標本，門診血慣例用專用框?qū)崟r運送。②門診血慣例預(yù)留好儀器實時上機，采手指血發(fā)結(jié)果崗幫發(fā)體檢血慣例結(jié)果。③血常規(guī)崗在lis系統(tǒng)中優(yōu)先批量選擇門診血慣例結(jié)果實時發(fā)出。（2）添置新血細胞計數(shù)儀。（三）出具查驗報告單實時率90%本季度我科出具查驗報告實時率為 87.80%。高于第二季度 83.97%，但低于我科設(shè)定的目標值90%。該指標未達標，針對這類狀況科室進行了原由剖析：1.魚骨圖剖析，針對此原由科室采納腦筋風(fēng)暴法， 依據(jù)科室技術(shù)人員供給的原由繪制魚骨圖：檢設(shè)試劑技術(shù)人驗檢驗設(shè)試劑不TAT意報設(shè)備手術(shù)適當(dāng)，告質(zhì)控品問人員不足臨時及SOP文件環(huán)境喧華時流程培訓(xùn)制度、流門診查驗場所率制度、流環(huán)境2.柏拉圖剖析主要原由，依據(jù)魚骨圖中的原由進行重要程度有關(guān)投票， 依據(jù)投票結(jié)果繪制柏拉圖：依據(jù)二八法例，主要原由于： ：技術(shù)人員TAT意識不強；技術(shù)人員對技術(shù)操作流程熟練程度不夠，儀器設(shè)施數(shù)目不夠，設(shè)施暫時出現(xiàn)故障不可以使用。進而影響整體出報告實時率。3.依據(jù)主要原由，采納以下整頓舉措（1）門診血慣例優(yōu)化流程； 簡化提升工作效率，提升服務(wù)意識；（2）Lis系統(tǒng)預(yù)警 ；（3）儀器改換；申購有關(guān)的查驗儀器，仔細做好科室設(shè)施儀器的保護和養(yǎng)護，四、不良事件上報狀況3季度不良事件有 4例：（一）原由剖析此中查驗前占75%，查驗中占25%，查驗后占0%，在總要素中標本收集要素占 25%，標本運送和接收要素占 25%，標本收集要素占 25%，技術(shù)規(guī)范和管理制度各占 25%，信息系統(tǒng)占0%，緊急值和醫(yī)生開單要素各占 0%，此中查驗前標本收集護士采血出現(xiàn)各方面要素，臨床后勤支持人員標本運送接收存在相當(dāng)必定缺點， 送檢人員沒能嚴格履行相關(guān)管理制度。（二）整頓舉措與護理部交流對標本收集不正確進行追蹤，進行敦促落實標本種類的正確收集。對臨床后勤支持人員愛瑪客職工進行標本運送接收培訓(xùn)，嚴格履行標本接收有關(guān)管理制度對查驗人員進行有關(guān)技術(shù)培訓(xùn)，查核，增強責(zé)任心。信息系統(tǒng)進行查驗項目梳理，減少查驗項目重復(fù)。與臨床進行交流要求特別項目進行預(yù)定。五、中心制度落真相況經(jīng)過自查值班和交接班制度、核對制度、新技術(shù)新項目準入管理制度、緊急值報告制度、信息系統(tǒng)安全制度落真相況。采納現(xiàn)場查察，訪談工作人員和部分患者。以上五個制度都有落實。但實習(xí)生和文員也要仔細學(xué)習(xí)履行有關(guān)制度。六、醫(yī)學(xué)裝備管理落真相況經(jīng)過自查儀器保護養(yǎng)護記錄，儀器校準，查核工作人員標準操作、大型儀器上崗證，特種設(shè)施上崗證和標準操作，各項履行狀況均已落實。七、院感剖析1.存在問題或改良項目：（1）部分工作人員不熟習(xí)消毒物件的使用限期（2）門急診采末梢血處的棉簽未標明開啟時間與無效時間。（3）免疫室的有效氯消毒液濃度不達標（4）PCR實驗室與遺傳實驗室紫外光光管未編號，紫外光消毒記錄不規(guī)范。2.科室議論內(nèi)容及原由剖析：（1）查驗科無護理人員，沒有接受特意的消毒規(guī)范培訓(xùn)，所以部分人員不熟習(xí)消毒物品的管理規(guī)定。（2）工作人員不熟習(xí)消毒物件的管理規(guī)定，科室要增強培訓(xùn)與監(jiān)察。（3）負責(zé)改換消毒液的潔凈工未實時改換，免疫室的工作人員下午才進行濃度測試，未能實時發(fā)現(xiàn)。（4）工作人員不熟習(xí)紫外光光管的使用規(guī)定，不過記錄每日消毒，未標明紫外光光管的使用時間。3.整頓舉措：（1）科室組織全體工作人員學(xué)習(xí)新的院感管理規(guī)范， 要求人人掌握消毒物件的使用相關(guān)規(guī)定。（2）科室增強監(jiān)察，按期巡邏，嚴格要求消毒物件要標準開啟時間與無效時間，并在有效期內(nèi)使用。（3）要求潔凈工每日準時改換有效氯消毒液； 免疫室工作人員上午對有效氯消毒液濃度進行監(jiān)測并記錄；潔凈工的有效氯濃度監(jiān)測試紙沒有了，已到院感科領(lǐng)取并發(fā)給有關(guān)人員，方便監(jiān)測?？剖以鰪姳O(jiān)察，不按期對有效氯消毒液濃度進行抽查 .（4）科室擬訂紫外線燈使用管理制度，組織全員學(xué)習(xí)。 PCR實驗室與遺傳實驗室對光管進行編號，規(guī)范登記?？剖野雌跈z查。八、投訴糾葛狀況本季度本科室未發(fā)生投訴糾葛九、總結(jié)及工作安排1、本季度28項質(zhì)量安全指標中 2個指標未達標其余指標都達標。但此中查驗科報告實時率9月達91%，已達標，但仍有上漲空間。下季度要嚴格依據(jù)質(zhì)控小組提出的整頓措施連續(xù)整頓，爭取各項指標項向好的方向發(fā)展。2、中心制度落真相況落實較好，經(jīng)過自查，逐漸標準化。主要表現(xiàn)責(zé)任心上邊，質(zhì)控小組增強看管。3、不良事件發(fā)生4例，科室主動上報 3例，其余科室報本科室 1例。主要為標本接收不合格和臨床醫(yī)生開單不規(guī)范。經(jīng)過不良事件剖析提出整頓方向，落實整頓舉措。4、本季度新進設(shè)施儀器已達成安裝校準調(diào)試， 已由廠家工程師對工作人員進行標準操作培訓(xùn)查核，成效評論優(yōu)秀。儀器保護養(yǎng)護均按標準履行。5、本季度培訓(xùn)參加率 100%，查核均合格，但在訪談中發(fā)現(xiàn)部分工作人員對知識掌握不嫻熟，需連續(xù)增強學(xué)習(xí)。6、本季度科室整體運轉(zhuǎn)優(yōu)秀，無重要醫(yī)療安全事件發(fā)生。全科室工作人員共同努力確?？剖野踩\轉(zhuǎn)，保證科室醫(yī)療質(zhì)量安全。質(zhì)控員署名： 科主任署名：年 月 日 年 月 日附件：科室醫(yī)療質(zhì)量 PDCA事例剖析表科室醫(yī)療質(zhì)量PDCA事例剖析表科 室 查驗科 時間 月至 月項目負責(zé)人 杜利軍 項目成員 李素梅、陳飛宇監(jiān)測項目 縮短門急診血慣例查驗 TAT時間存在問題 血慣例查驗出報告時間只有 47%合格率原由剖析（剖析時可采納柏拉圖、魚骨圖等圖表，可另加附頁）：1.門診血慣例優(yōu)化流程；2.簡化提升工作效率，提升服務(wù)意識；3.Lis系統(tǒng)預(yù)警 ；4.儀器改換；預(yù)期目標 血慣例查驗出報告時間合格率達 80%P：計劃（PLAN）（包含改良方案與達成時 D：實行（DO）（詳細舉措）間）1.優(yōu)化流程制度

8月達成

（1）優(yōu)先接收門診血慣例標本，門診血慣例用專用框?qū)崟r運送。（2）門診血