甲狀腺癌診療規(guī)范(完整版)

甲狀腺癌診療規(guī)范（完整版）一、概述甲狀腺癌（ThyroidCancer）是一種起源于甲狀腺濾泡上皮或?yàn)V泡旁上皮細(xì)胞的惡性腫瘤，也是頭頸部最為常見的惡性腫瘤。近年來，全球范圍內(nèi)甲狀腺癌的發(fā)病率增長迅速，據(jù)全國腫瘤登記中心的數(shù)據(jù)顯示，我國城市地區(qū)女性甲狀腺癌發(fā)病率位居女性所有惡性腫瘤的第4位。我國甲狀腺癌將以每年20%的速度持續(xù)增長。根據(jù)腫瘤起源及分化差異，甲狀腺癌又分為：甲狀腺乳頭狀癌（papillarythyroidcarcinoma，PTC）、甲狀腺濾泡癌（follicularthyroidcarcinoma，F(xiàn)TC）、甲狀腺髓樣癌（medullarythyroidcarcinoma，MTC）以及甲狀腺未分化癌（anaplasticthyroidcancer，ATC），其中PTC最為常見，約占全部甲狀腺癌的85%～90%，而PTC和FTC合稱分化型甲狀腺癌（differentiatedthyroidcarcinoma，DTC）。不同病理類型的甲狀腺癌，在其發(fā)病機(jī)制、生物學(xué)行為、組織學(xué)形態(tài)、臨床表現(xiàn)、治療方法以及預(yù)后等方面均有明顯不同。DTC生物行為溫和，預(yù)后較好。ATC的惡性程度極高，中位生存時(shí)間僅7～10個(gè)月。MTC的預(yù)后居于兩者之間。二、診療技術(shù)和應(yīng)用（一）高危人群的監(jiān)測篩查有如下病史時(shí)需要高度警惕甲狀腺癌，盡早進(jìn)行篩查：①童年期頭頸部放射線照射史或放射性塵埃接觸史；②全身放射治療史；③DTC、MTC或多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤病2型（MEN2型）、家族性多發(fā)性息肉病、某些甲狀腺癌綜合征［如多發(fā)性錯(cuò)構(gòu)瘤綜合征（multiplehamartomasyndrome）、Carney綜合征、沃納綜合征（Wernersyndrome）和加德納綜合征（Gardnersyndrome）］等的既往史或家族史。（二）臨床表現(xiàn)1.癥狀大多數(shù)甲狀腺結(jié)節(jié)患者沒有臨床癥狀。通常在體檢時(shí)通過甲狀腺觸診和頸部超聲檢查而發(fā)現(xiàn)甲狀腺小腫塊。合并甲狀腺功能異常時(shí)可出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)，如甲狀腺功能亢進(jìn)或甲狀腺功能減退。晚期局部腫塊疼痛，可出現(xiàn)壓迫癥狀，?？蓧浩葰夤?、食管，使氣管、食管移位。腫瘤局部侵犯重時(shí)可出現(xiàn)聲音嘶啞、吞咽困難或交感神經(jīng)受壓引起霍納綜合征（Hornersyndrome），侵犯頸叢可出現(xiàn)耳、枕、肩等處疼痛等癥狀。頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移引起的頸部腫塊在未分化癌發(fā)生較早。髓樣癌由于腫瘤本身可產(chǎn)生降鈣素和5-羥色胺，可引起腹瀉、心悸、面色潮紅等癥狀。2.體征甲狀腺癌體征主要為甲狀腺腫大或結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)形狀不規(guī)則、與周圍組織粘連固定，并逐漸增大，質(zhì)地硬，邊界不清，初起可隨吞咽運(yùn)動(dòng)上下移動(dòng)，后期多不能移動(dòng)。若伴頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，可觸診頸部淋巴結(jié)腫大。3.侵犯和轉(zhuǎn)移（1）局部侵犯：甲狀腺癌局部可侵犯喉返神經(jīng)、氣管、食管、環(huán)狀軟骨及喉，甚至可向椎前組織侵犯，向外側(cè)可侵犯至頸鞘內(nèi)的頸內(nèi)靜脈、迷走神經(jīng)或頸總動(dòng)脈。（2）區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：PTC易早期發(fā)生區(qū)域淋巴轉(zhuǎn)移，大部分PTC患者在確診時(shí)已存在頸淋巴轉(zhuǎn)移。PTC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移常見原發(fā)灶同側(cè)、沿淋巴引流路徑逐站轉(zhuǎn)移，其淋巴引流一般首先至氣管旁淋巴結(jié)，然后引流至頸靜脈鏈淋巴結(jié)（Ⅱ~Ⅳ區(qū)）和頸后區(qū)淋巴結(jié)（Ⅴ區(qū)），或沿氣管旁向下至上縱隔（Ⅶ區(qū)）。Ⅵ區(qū)為最常見轉(zhuǎn)移部位，隨后依次為頸Ⅲ、Ⅳ、Ⅱ、Ⅴ區(qū)。同時(shí)，PTC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移以多區(qū)轉(zhuǎn)移為主，僅單區(qū)轉(zhuǎn)移較少見。Ⅰ區(qū)淋巴轉(zhuǎn)移少見（<3%）。少見的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移部位有咽后或咽旁淋巴結(jié)（3）遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移：肺部是甲狀腺癌常見的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移器官，甲狀腺癌也可出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移和顱內(nèi)轉(zhuǎn)移。分化型甲狀腺癌較未分化甲狀腺癌或分化差的甲狀腺出現(xiàn)遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移的可能性低。4.常見并發(fā)癥大部分的甲狀腺癌是分化型甲狀腺癌，生長相對(duì)較緩慢，極少引起并發(fā)癥。MTC因分泌降鈣素和5-羥色胺，可引起患者頑固性腹瀉，從而引起電解質(zhì)紊亂。未分化癌生長迅速，可引起重度呼吸困難等并發(fā)癥。（三）實(shí)驗(yàn)室檢查1.實(shí)驗(yàn)室常規(guī)檢查甲狀腺癌實(shí)驗(yàn)室常規(guī)檢查的目的是了解患者的一般狀況以及是否適于采取相應(yīng)的治療措施，包括血常規(guī)、肝腎功能等其他必要的實(shí)驗(yàn)室檢查。如需進(jìn)行有創(chuàng)檢查或手術(shù)治療的患者，還需要進(jìn)行凝血功能等檢查。甲狀腺癌患者通?？砂橛锈}、磷和鎂等離子的代謝異常，血清鈣磷鎂水平測定，有助于甲狀腺功能的評(píng)估。對(duì)需要將促甲狀腺激素（thyroidstimulatinghormone，TSH）抑制到低于TSH正常參考范圍下限的DTC患者（特別是絕經(jīng)后婦女），根據(jù)醫(yī)療條件酌情評(píng)估治療前基礎(chǔ)骨礦化狀態(tài)并定期監(jiān)測；可選用血清鈣/磷、24小時(shí)尿鈣/磷、骨轉(zhuǎn)換生化標(biāo)志物測定。2.甲狀腺激素、甲狀腺自身抗體及腫瘤標(biāo)志物檢查（1）甲狀腺激素檢測：包括血液中四碘甲狀腺原氨酸（甲狀腺素，thyroxine，T4），三碘甲狀腺原氨酸（triiodothyronine，T3），游離T4（freethyroxine，F(xiàn)T4）和游離T3（freetriiodothyronine，F(xiàn)T3）以及TSH的測定。TSH檢測是明確甲狀腺功能的重要初篩試驗(yàn)，臨床普遍將TSH作為判斷甲狀腺功能紊亂的首要依據(jù)。所有甲狀腺結(jié)節(jié)患者，特別是甲狀腺癌高度疑似或確診患者均應(yīng)檢測血清TSH水平。在需要應(yīng)用甲狀腺核素顯像鑒別診斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性時(shí)，血清TSH水平降低是重要的指征之一。在進(jìn)行TSH抑制治療的甲狀腺癌患者中，也需要定期檢測血甲狀腺激素水平，并根據(jù)檢測結(jié)果調(diào)整左甲狀腺素（levo-thyroxine，L-T4），L-T4最終劑量的確定有賴于血清TSH的監(jiān)測。（2）甲狀腺自身抗體檢測：自身免疫性甲狀腺疾病相關(guān)的自身抗體主要有抗甲狀腺球蛋白抗體（anti-thyroglobulinantibodies，TgAb）、甲狀腺過氧化物酶抗體（thyroidperoxidaseantibodies，TPOAb）和TSH受體抗體（thyrotropinreceptorantibody，TRAb）。在DTC患者中，TgAb是血清甲狀腺球蛋白（thyroglobulin，Tg）的一個(gè)重要的輔助實(shí)驗(yàn)。血清Tg水平還受到TgAb水平的影響，當(dāng)TgAb存在時(shí)，會(huì)降低血清Tg的化學(xué)發(fā)光免疫分析方法檢測值，影響通過Tg監(jiān)測病情的準(zhǔn)確性；因此，每次測定血清Tg時(shí)均應(yīng)同時(shí)檢測TgAb。甲狀腺過氧化物酶（thyroidperoxidase，TPO）是甲狀腺激素合成過程中的關(guān)鍵酶，TPOAb的出現(xiàn)通常早于甲狀腺功能紊亂，參與橋本甲狀腺炎和萎縮性甲狀腺炎發(fā)病中的組織破壞過程，引起臨床上甲狀腺功能減退癥狀。TRAb檢測結(jié)果陽性提示患者存在針對(duì)TSH受體的自身抗體。（3）甲狀腺癌腫瘤標(biāo)志物檢測：包括甲狀腺球蛋白（thyroglobulin，Tg），降鈣素（calcitonin，Ct）和癌胚抗原（carcinoembryonicantigen，CEA）。Tg是甲狀腺產(chǎn)生的特異性蛋白，但血清Tg測定對(duì)甲狀腺疾病病因診斷缺乏特異性價(jià)值。因此，臨床上一般不將血清Tg測定用于DTC的術(shù)前診斷。DTC患者治療后的隨訪階段，血清Tg變化是判別患者是否存在腫瘤殘留或復(fù)發(fā)的重要指標(biāo)，可將血清Tg用于監(jiān)測DTC術(shù)后的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。還要根據(jù)DTC患者采取的手術(shù)方式和甲狀腺組織的保留情況進(jìn)行綜合分析。對(duì)于已清除全部甲狀腺的DTC患者，只要出現(xiàn)血清Tg升高就提示有分化型甲狀腺癌復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的可能，提示進(jìn)一步檢查。對(duì)于未完全切除甲狀腺的DTC患者，仍然建議術(shù)后定期（每6個(gè)月）測定血清Tg，術(shù)后血清Tg水平呈持續(xù)升高趨勢者，應(yīng)考慮甲狀腺組織或腫瘤生長，需結(jié)合頸部超聲等其他檢查進(jìn)一步評(píng)估。DTC隨訪中的血清Tg測定包括基礎(chǔ)Tg測定（TSH抑制狀態(tài)下）和TSH刺激后（TSH>30mU/L）的Tg測定。為更準(zhǔn)確地反映病情，可通過停用L-T4或應(yīng)用重組人促甲狀腺素（recombinanthumanthyrotropin，rhTSH）的方法，使血清TSH水平升高至>30mU/L，之后再行Tg檢測，即TSH刺激后的Tg測定。停用L-T4和使用rhTSH后測得的Tg水平具有高度一致性。復(fù)發(fā)危險(xiǎn)度中、高危DTC患者，隨診復(fù)查時(shí)可選用TSH刺激后的Tg。應(yīng)注意，如果DTC細(xì)胞的分化程度低，不能合成和分泌Tg或產(chǎn)生的Tg有缺陷，也無法用Tg進(jìn)行隨訪。對(duì)超聲難以確定良惡性的甲狀腺結(jié)節(jié)，可進(jìn)行穿刺活檢，測定穿刺針沖洗液（包括囊實(shí)性結(jié)節(jié)的囊液）的Tg水平，可有助于提高確診率；對(duì)查體可觸及的以及超聲發(fā)現(xiàn)的可疑頸部淋巴結(jié)，淋巴結(jié)穿刺針沖洗液的Tg水平測定，可提高發(fā)現(xiàn)DTC轉(zhuǎn)移的敏感度。MTC患者建議在治療前同時(shí)檢測血清Ct和CEA，并在治療后定期監(jiān)測血清水平變化，如果超過正常范圍并持續(xù)增高，特別是當(dāng)Ct≥150pg/ml時(shí)，應(yīng)高度懷疑病情有進(jìn)展或復(fù)發(fā)。血清Ct和CEA檢測，有助于髓樣癌患者的療效評(píng)估和病情監(jiān)測。（4）用于診斷的相關(guān)分子檢測：經(jīng)FNAB仍不能確定良惡性的甲狀腺結(jié)節(jié)，可對(duì)穿刺標(biāo)本進(jìn)行某些甲狀腺癌的分子標(biāo)記物檢測，如BRAF突變、Ras突變、RET/PTC重排等，有助于提高確診率。檢測術(shù)前穿刺標(biāo)本的BRAF突變狀況，還有助于甲狀腺乳頭狀癌的診斷和臨床預(yù)后預(yù)測，便于制訂個(gè)體化的診治方案。（四）超聲檢查1.結(jié)節(jié)的良惡性鑒別超聲檢查操作簡便、無創(chuàng)而廉價(jià)，高分辨率超聲可檢出甲狀腺內(nèi)直徑＞2mm的微小結(jié)節(jié)，清晰地顯示其邊界、形態(tài)及內(nèi)部結(jié)構(gòu)等信息，是甲狀腺最常用且首選的影像學(xué)檢查方法，推薦所有臨床觸診或機(jī)會(huì)性篩查等方式發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)的患者均進(jìn)行高分辨率頸部超聲檢查。頸部超聲檢查可證實(shí)甲狀腺結(jié)節(jié)存在與否，應(yīng)確定甲狀腺結(jié)節(jié)的大小、數(shù)量、位置、囊實(shí)性、形狀、邊界、鈣化、血供及與周圍組織的關(guān)系，同時(shí)評(píng)估頸部有無異常淋巴結(jié)及其部位、大小、形態(tài)、血流和結(jié)構(gòu)特點(diǎn)等。甲狀腺結(jié)節(jié)惡性征象中特異性較高的為：微小鈣化、邊緣不規(guī)則、縱橫比>1；其他惡性征象包括：實(shí)性低回聲結(jié)節(jié)、暈圈缺如、甲狀腺外侵犯、伴有頸部淋巴結(jié)異常超聲征象等。頸部淋巴結(jié)異常征象主要包括：淋巴結(jié)內(nèi)部出現(xiàn)微鈣化、囊性變、高回聲、周邊血流，此外還包括淋巴結(jié)呈圓形、邊界不規(guī)則或模糊、內(nèi)部回聲不均、淋巴門消失或皮髓質(zhì)分界不清等。對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)及淋巴結(jié)的鑒別能力與超聲醫(yī)師的臨床經(jīng)驗(yàn)相關(guān)。甲狀腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（TI-RADS）對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)惡性程度進(jìn)行評(píng)估，有助于規(guī)范甲狀腺超聲報(bào)告，建議在有條件的情況下采用，但目前TI-RADS分類并未統(tǒng)一，可參考表1標(biāo)準(zhǔn)。超聲造影技術(shù)及超聲彈性成像可作為超聲診斷PTMC的補(bǔ)充手段，但不建議常規(guī)應(yīng)用。2.超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺活檢（US-FNAB）FNAB利用細(xì)針對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)進(jìn)行穿刺，從中獲取細(xì)胞成分，通過細(xì)胞學(xué)診斷對(duì)目標(biāo)病灶性質(zhì)進(jìn)行判斷。US-FNAB可提高取材成功率和診斷準(zhǔn)確率，同時(shí)有利于穿刺過程中對(duì)重要組織結(jié)構(gòu)的保護(hù)及判斷穿刺后有無血腫，推薦作為進(jìn)一步確定甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的診斷方法。FNAB可分為細(xì)針抽吸活檢和無負(fù)壓細(xì)針活檢，臨床工作中可酌情選擇或聯(lián)合使用。為提高FNAB的準(zhǔn)確性，可采取下列方法：在同一結(jié)節(jié)的多個(gè)部位重復(fù)穿刺取材；在超聲提示可疑征象的部分取材；在囊實(shí)性結(jié)節(jié)的實(shí)性部位取材，同時(shí)可進(jìn)行囊液細(xì)胞學(xué)檢查。（1）甲狀腺結(jié)節(jié)US-FNAB的適應(yīng)證：直徑>1cm的甲狀腺結(jié)節(jié)，US有惡性征象者，推薦進(jìn)行US-FNAB；直徑≤1cm的甲狀腺結(jié)節(jié)，不推薦常規(guī)行穿刺活檢，但若存在以下情況之一，可考慮超聲引導(dǎo)下FNAB：US提示甲狀腺結(jié)節(jié)有惡性征象；伴US所見頸部淋巴結(jié)異常；童年期有頸部放射線照射史或輻射污染接觸史；有甲狀腺癌家族史或甲狀腺癌綜合征病史；18F-FDG顯像陽性；伴血清降鈣素水平異常升高。（2）US-FNAB的排除指征：經(jīng)甲狀腺核素顯像證實(shí)為有自主攝取功能的熱結(jié)節(jié)；超聲檢查提示為純囊性的結(jié)節(jié)。（3）甲狀腺結(jié)節(jié)US-FNAB的禁忌證：具有出血傾向，出、凝血時(shí)間顯著延長，凝血酶原活動(dòng)度明顯減低；穿刺針途徑可能損傷鄰近重要器官；長期服用抗凝藥；頻繁咳嗽、吞咽等難以配合者；拒絕有創(chuàng)檢查者；穿刺部位感染，須處理后方可穿刺；女性行經(jīng)期為相對(duì)禁忌證。3.隨訪中的超聲檢查對(duì)于未行手術(shù)治療的患者超聲隨訪中應(yīng)注意原結(jié)節(jié)體積是否增大或出現(xiàn)前述惡性征象。結(jié)節(jié)體積增大指結(jié)節(jié)體積增大50%以上或至少有2條徑線增加超過20%（且超過2mm），此時(shí)有FNAB的適應(yīng)證；對(duì)于囊實(shí)性結(jié)節(jié)，應(yīng)根據(jù)實(shí)性部分的生長情況決定是否進(jìn)行FNAB。對(duì)于甲狀腺術(shù)后患者隨訪中應(yīng)注意掃查術(shù)床區(qū)是否存在實(shí)性占位及頸部淋巴結(jié)是否有惡性表現(xiàn)。超聲對(duì)術(shù)床良性病變和復(fù)發(fā)病灶鑒別困難，對(duì)頸部淋巴結(jié)的評(píng)價(jià)同術(shù)前。術(shù)后可疑頸部淋巴結(jié)的穿刺指證：對(duì)于最小徑＞8mm且超聲提示異常的淋巴結(jié)應(yīng)行細(xì)針穿刺物洗脫液檢查（FNA-Tg）；對(duì)于＜8mm的淋巴結(jié)在沒有增長或威脅到周圍重要結(jié)構(gòu)時(shí)可以不進(jìn)行FNA或其他干預(yù)。（五）影像學(xué)檢查1.電子計(jì)算機(jī)斷層成像（CT）正常甲狀腺含碘量高，與周圍組織密度明顯不同，CT平掃即可清楚顯示甲狀腺，注射對(duì)比劑后，對(duì)比度更加良好。CT掃描對(duì)評(píng)價(jià)甲狀腺腫瘤的范圍、與周圍重要結(jié)構(gòu)如氣管、食管、頸動(dòng)脈的關(guān)系及有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有重要價(jià)值。由于甲狀腺病變可侵入上縱隔或出現(xiàn)縱隔淋巴結(jié)腫大，故掃描范圍應(yīng)常規(guī)包括上縱隔。CT對(duì)中央組淋巴結(jié)、上縱隔組淋巴結(jié)和咽后組淋巴結(jié)觀察具有優(yōu)勢，并可對(duì)胸骨后甲狀腺病變、較大病變及其與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系進(jìn)行觀察，可清晰顯示各種形態(tài)大小的鈣化灶，但對(duì)于最大徑≤5mm結(jié)節(jié)及彌漫性病變合并結(jié)節(jié)的患者觀察欠佳。對(duì)于甲狀腺再次手術(shù)的病例，了解殘留甲狀腺、評(píng)估病變與周圍組織的關(guān)系及評(píng)價(jià)甲狀腺局部及頸部的復(fù)發(fā)很有幫助。如無碘對(duì)比劑使用禁忌證，對(duì)于甲狀腺病變應(yīng)常規(guī)行增強(qiáng)掃描。薄層圖像可以顯示較小的病灶和清晰顯示病變與周圍組織、器官的關(guān)系。2.磁共振成像（MRI）組織分辨率高，可以多方位、多參數(shù)成像，可評(píng)價(jià)病變范圍及與周圍重要結(jié)構(gòu)的關(guān)系。通過動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描、DWI等功能成像可對(duì)結(jié)節(jié)良、惡性進(jìn)行評(píng)估。其不足在于對(duì)鈣化不敏感，檢查時(shí)間長，易受呼吸和吞咽動(dòng)作影響，故甲狀腺M(fèi)RI檢查不如超聲及CT檢查普及，目前在甲狀腺的影像檢查方面應(yīng)用不多。3.正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層成像（PET-CT）不推薦作為甲狀腺癌診斷的常規(guī)檢查方法，對(duì)于下列情況，有條件者可考慮使用：①DTC患者隨訪中出現(xiàn)Tg升高（>10ng/ml），且131I診斷性全身顯像（Dx-WBS）陰性者查找轉(zhuǎn)移灶；②MTC療前分期以及術(shù)后出現(xiàn)降鈣素升高時(shí)查找轉(zhuǎn)移灶；③甲狀腺未分化癌療前分期和術(shù)后隨訪；④侵襲性或轉(zhuǎn)移性DTC患者進(jìn)行131I治療前評(píng)估（表現(xiàn)為PET-CT代謝增高的病灶攝取碘能力差，難以從131I治療中獲益）。4.甲狀腺癌功能代謝顯像甲狀腺癌功能代謝顯像原理是利用甲狀腺癌細(xì)胞對(duì)一些放射性顯像藥具有特殊的攝取濃聚機(jī)制，將這些顯像物引入體內(nèi)后可被甲狀腺癌組織攝取和濃聚，應(yīng)用顯像儀器如SPECT或SPECT-CT、PET-CT進(jìn)行掃描，獲取病灶位置、形態(tài)、數(shù)量及代謝等信息進(jìn)行定位、定性、定量分析。在進(jìn)行131I治療分化型甲狀腺癌（DTC）之前，通常需要明確DTC患者術(shù)后殘留甲狀腺的大小和功能情況，一般會(huì)進(jìn)行甲狀腺顯像。甲狀腺顯像原理是正常甲狀腺組織具有選擇性攝取和濃聚碘的能力，锝與碘屬于同族元素，也能被甲狀腺組織攝取和濃聚，只是99mTcO4-進(jìn)入甲狀腺細(xì)胞后不能進(jìn)一步參加甲狀腺激素合成。99mTcO4-物理半衰期短，發(fā)射140keV的γ射線，能量適中，甲狀腺受輻射劑量小等，目前臨床上多使用99mTcO4-進(jìn)行甲狀腺顯像。（六）聲帶功能評(píng)估1.術(shù)前評(píng)估甲狀腺癌患者術(shù)前因常規(guī)進(jìn)行間接喉鏡檢查，評(píng)估雙側(cè)聲帶活動(dòng)情況，若出現(xiàn)聲帶活動(dòng)減弱甚至固定的征象，應(yīng)高度懷疑腫瘤壓迫或侵犯喉返神經(jīng)，在術(shù)前做好相應(yīng)的手術(shù)預(yù)案，并和患者充分溝通，告知有術(shù)后氣管切開或氣管造瘺的風(fēng)險(xiǎn)。如果術(shù)前間接喉鏡檢查不滿意，可進(jìn)行術(shù)前電子纖維喉鏡或纖維支氣管鏡檢查，評(píng)估雙側(cè)聲帶活動(dòng)情況。此外，對(duì)于臨床或影像學(xué)檢查（如頸部CT）懷疑腫瘤緊鄰或侵犯氣管的患者，應(yīng)進(jìn)行術(shù)前纖維支氣管鏡檢查，評(píng)估腫瘤是否侵透氣管全層至氣管腔內(nèi)，以及侵犯范圍大小，是否影響麻醉氣管插管等，據(jù)此來制訂相應(yīng)的手術(shù)方案和麻醉方案。2.術(shù)后評(píng)估術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤侵犯喉返神經(jīng)，或術(shù)中喉返神經(jīng)檢測提示喉返神經(jīng)功能受影響，術(shù)后可行纖維電子喉鏡評(píng)估聲帶運(yùn)動(dòng)恢復(fù)情況。因雙側(cè)喉返神經(jīng)受侵犯而進(jìn)行的術(shù)中氣管造瘺或術(shù)后氣管切開的患者，可進(jìn)行喉鏡的評(píng)估聲帶活動(dòng)情況，決定拔除氣管套管或進(jìn)行氣管造瘺修補(bǔ)的時(shí)機(jī)。（七）甲狀腺癌細(xì)胞病理診斷規(guī)范甲狀腺癌的細(xì)胞病理診斷規(guī)范由甲狀腺細(xì)針穿刺（fineneedleaspiration，F(xiàn)NA）的取材、制片和診斷報(bào)告等部分組成。1.FNA的取材甲狀腺FNA的取材方法有觸診引導(dǎo)的FAN和超聲引導(dǎo)的FNA兩種。觸診引導(dǎo)的FNA僅適用于可觸及的實(shí)性結(jié)節(jié)；對(duì)于不可觸及的結(jié)節(jié)，囊實(shí)性結(jié)節(jié)或先前有過不滿意的FNA的結(jié)節(jié)均應(yīng)行超聲引導(dǎo)下FNA。甲狀腺FNA常用穿刺針的外徑為22G～27G，對(duì)于纖維化明顯的病灶可選擇較粗的穿刺針，而對(duì)于血供豐富者可選較細(xì)的穿刺針。FNA操作時(shí)可以給少量負(fù)壓或無負(fù)壓運(yùn)針，運(yùn)針應(yīng)多角度、快速進(jìn)行。每個(gè)結(jié)節(jié)的進(jìn)針次數(shù)1～3次，視針吸物的量而定。對(duì)于囊實(shí)性結(jié)節(jié)應(yīng)有針對(duì)性的取實(shí)性區(qū)。2.FNA的制片細(xì)胞標(biāo)本的制片技術(shù)包括常規(guī)涂片、液基制片和細(xì)胞塊切片。常規(guī)涂片是最常用的制片方法，穿出的細(xì)胞直接涂在玻片上，潮干，酒精固定。如果穿出物為囊性液體，液基制片的方法會(huì)使囊液中的細(xì)胞富集，從而獲得一張較常規(guī)涂片細(xì)胞量更為豐富的涂片。對(duì)于臨床懷疑是甲狀腺少見類型的腫瘤，如髓樣癌、未分化癌、轉(zhuǎn)移性癌等最好加做細(xì)胞塊，以便于行免疫細(xì)胞化學(xué)檢測。常規(guī)涂片與液基制片聯(lián)合應(yīng)用可提高診斷的準(zhǔn)確性，有條件的單位還可開展細(xì)胞標(biāo)本的現(xiàn)場評(píng)估，以提高取材的滿意率。3.細(xì)胞病理學(xué)診斷報(bào)告細(xì)胞病理學(xué)診斷報(bào)告采用TBSRTC（TheBethesdaSystemforReportingThyroidCytopathology）報(bào)告系統(tǒng)，在此報(bào)告系統(tǒng)中，細(xì)胞學(xué)診斷分為六級(jí)：I級(jí)，不能診斷/不滿意；Ⅱ級(jí)，良性；Ⅲ級(jí)，意義不明的非典型細(xì)胞/意義不明的濾泡性病變；Ⅳ級(jí)，濾泡性腫瘤/可疑濾泡性腫瘤；Ⅴ級(jí)，可疑惡性和Ⅵ級(jí)，惡性（表2）。不同細(xì)胞學(xué)診斷分級(jí)的患者其惡性風(fēng)險(xiǎn)不同，臨床管理措施也不同（表3）。（八）甲狀腺癌組織病理診斷規(guī)范1.重要性及目的不同的甲狀腺腫瘤病理類型，其生物學(xué)行為也會(huì)區(qū)別較大，從良性的甲狀腺腺瘤、交界性甲狀腺濾泡性腫瘤到甲狀腺癌，對(duì)患者的預(yù)后、治療都會(huì)有很重要的影響，甲狀腺癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況同樣對(duì)患者治療策略具有重要意義。為了更好地為臨床醫(yī)師提供為患者制訂更加精準(zhǔn)的隨診、治療方案的依據(jù)，讓不同級(jí)別的醫(yī)院、不同的病理醫(yī)師能夠站在相同的平臺(tái)進(jìn)行患者診治的交流，規(guī)范的甲狀腺組織病理診斷十分重要。2.術(shù)前穿刺病理診斷術(shù)前超聲定位粗針穿刺，可以收集腫瘤組織送檢組織病理學(xué)診斷，在標(biāo)本充足，形態(tài)典型的情況下可以明確診斷。由于FNA在甲狀腺癌診斷中具有明顯優(yōu)勢，組織學(xué)穿刺一般不作為常規(guī)，在部分可疑少見類型的病例可作為補(bǔ)充使用。3.術(shù)中冰凍病理診斷目的是對(duì)術(shù)前未做穿刺病理診斷或病理診斷不明確的甲狀腺結(jié)節(jié)定性，對(duì)淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移進(jìn)行明確，以決定甲狀腺切除的術(shù)式或淋巴結(jié)清掃的范圍。送檢冰凍注意事項(xiàng)如下。甲狀腺：（1）標(biāo)本離體后不加任何固定液盡快送往病理科。（2）如果腫瘤結(jié)節(jié)<5mm，在腫瘤處做標(biāo)記（如切開或系縫線）。（3）甲狀腺交界性腫瘤、甲狀腺濾泡癌的診斷需術(shù)后對(duì)標(biāo)本進(jìn)行整體觀察，充分取材后確診。（4）冰凍石蠟不符情況需在術(shù)前或冰凍前作為知情同意告知患者及家屬，并簽字。淋巴結(jié)：（1）單獨(dú)送檢，以增加送檢分區(qū)的目的性和病理診斷的準(zhǔn)確性，避免漏診。（2）離體后盡快送檢，保持標(biāo)本新鮮，放至透明塑料小袋或標(biāo)本盒中，做好密封，送至病理科。（3）過小標(biāo)本不能在體外放置過久，避免干硬，造成無法冰凍制片或顯微鏡下無法準(zhǔn)確觀察。（4）如果病理顯微鏡下發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)內(nèi)有砂粒體，應(yīng)該進(jìn)行連續(xù)切片，尋找有無轉(zhuǎn)移的證據(jù)。（5）淋巴結(jié)術(shù)中冰凍陰性，而術(shù)后石蠟深切出現(xiàn)轉(zhuǎn)移癌的情況并不少見，需在術(shù)前或冰凍前作為知情同意告知患者及家屬，并簽字。4.術(shù)后石蠟病理診斷取材注意事項(xiàng)（1）垂直于長軸行2～3mm平行切開。（2）仔細(xì)檢查，注意微小癌或結(jié)節(jié)。（3）對(duì)多發(fā)病灶，如懷疑惡性，每個(gè)病灶均應(yīng)取材。（4）懷疑為包膜內(nèi)或微小侵襲性濾泡癌病例，腫瘤結(jié)節(jié)被膜全部取材。（5）注意腫物與被膜的關(guān)系。（6）注意檢查甲狀腺周圍組織（帶狀肌、淋巴結(jié)或甲狀旁腺）。診斷規(guī)范：即病理報(bào)告中應(yīng)包含的內(nèi)容。（1）病理類型、亞型、病灶數(shù)目。（2）纖維化及鈣化情況。（3）有無脈管及神經(jīng)侵犯（近被膜處小神經(jīng)侵犯還是喉返神經(jīng)分支）。（4）甲狀腺被膜受累情況。（5）帶狀肌侵犯情況。（6）周圍甲狀腺有無慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、腺瘤樣改變等。（7）淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況+淋巴結(jié)被膜外受侵情況。（8）pTNM分期（AJCC第8版）。（9）必要的免疫組化。（九）鑒別診斷1.甲狀腺腺瘤：本病多見于20～30歲年輕人，多為單結(jié)節(jié)，邊界清，表面光滑，生長緩慢，突然增大常為囊內(nèi)出血，無頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。2.結(jié)節(jié)性甲狀腺腫：多見于中年以上婦女，病變可長達(dá)數(shù)年至數(shù)十年，常累及雙側(cè)甲狀腺，為多結(jié)節(jié)，大小不一，病程長者可有囊性變，腫物巨大可出現(xiàn)壓迫氣管，使氣管移位，并有不同程度的呼吸困難的表現(xiàn)；當(dāng)腫瘤壓迫食管，會(huì)出現(xiàn)吞咽困難的表現(xiàn)?？砂l(fā)生癌變，腫物增大明顯加快。3.亞急性甲狀腺炎：常認(rèn)為是由病毒感染引起，病期數(shù)周或數(shù)月，發(fā)病前常有呼吸道感染的病史，可伴有輕度發(fā)熱，局部有疼痛，以吞咽時(shí)明顯，可放射到耳部，甲狀腺彌漫性增大，也可出現(xiàn)不對(duì)稱的結(jié)節(jié)樣腫物，腫物有壓痛。本病為自限性疾病，約經(jīng)數(shù)周的病程可自愈。少數(shù)患者需手術(shù)以排除甲狀腺癌。4.慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎（又稱橋本甲狀腺炎）：為慢性進(jìn)行性雙側(cè)甲狀腺腫大，有時(shí)與甲狀腺癌難以區(qū)別，一般無自覺癥狀，自身抗體滴度升高。本病對(duì)腎上腺皮質(zhì)激素較敏感，有時(shí)需要手術(shù)治療，少量X線治療效果好。5.纖維性甲狀腺炎：甲狀腺普遍增大，質(zhì)硬如木，但常保持甲狀腺原來的外形。常與周圍組織固定并產(chǎn)生壓迫癥狀，常與癌難以鑒別?？墒中g(shù)探查，并切除峽部，以緩解或預(yù)防壓迫癥狀。三、甲狀腺癌的診斷：分類和分期（一）甲狀腺癌的組織學(xué)分類根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WorldHealthOrganization，WHO）的定義，甲狀腺腫瘤的組織學(xué)分類主要分為：原發(fā)性上皮腫瘤、原發(fā)性非上皮腫瘤與繼發(fā)性腫瘤。甲狀腺腫瘤的分類I．原發(fā)性上皮腫瘤A．濾泡上皮腫瘤良性：濾泡性腺瘤。惡性：甲狀腺癌。①分化型甲狀腺癌：乳頭狀癌（PTC）、濾泡狀癌（FTC）、分化差癌；②未分化癌（ATC）。B．C細(xì)胞腫瘤（MTC）C．濾泡上皮與C細(xì)胞混合性腫瘤Ⅱ．原發(fā)性非上皮腫瘤A．惡性淋巴瘤B．肉瘤C．其他Ⅲ．繼發(fā)性腫瘤約95%的甲狀腺腫瘤來源于甲狀腺濾泡細(xì)胞，其余的多來源于C細(xì)胞（甲狀腺濾泡旁細(xì)胞）。濾泡上皮與C細(xì)胞混合性腫瘤十分罕見，同時(shí)含有濾泡上皮來源與C細(xì)胞來源的腫瘤細(xì)胞，其在組織來源上是否作為一種獨(dú)立的甲狀腺腫瘤尚有爭議。甲狀腺惡性淋巴瘤是最常見的甲狀腺非上皮來源腫瘤，可獨(dú)立發(fā)生于甲狀腺，亦可為全身淋巴系統(tǒng)腫瘤的一部分。甲狀腺肉瘤、繼發(fā)性甲狀腺惡性腫瘤等在臨床中較少見，多為零星個(gè)案報(bào)道。1.PTC及其亞型PTC亞型近年來較多被關(guān)注，最常見的是經(jīng)典型和濾泡亞型。經(jīng)典型約占PTC50%左右，主要形態(tài)特征是乳頭結(jié)構(gòu)和核型改變，核分裂象罕見，砂礫樣鈣化較為常見，主要位于淋巴管或間質(zhì)。文獻(xiàn)報(bào)道20%～40%的病例會(huì)出現(xiàn)鱗狀化生。常見淋巴管侵犯，血管侵犯不常見，但也可出現(xiàn)。免疫表型：乳頭狀癌TG、TTF1、PAX8及廣譜CK陽性；CK20、CT及神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)記通常陰性。濾泡亞型主要以濾泡性生長方式為主，具有經(jīng)典型PTC的核型。發(fā)生率占PTC的40%左右。PTC其他常見亞型包括彌漫硬化性、高細(xì)胞亞型和柱狀細(xì)胞亞型等，一般認(rèn)為預(yù)后較經(jīng)典型和濾泡亞型差。（1）彌漫硬化型：多見于年輕女性患者，雙側(cè)或單側(cè)甲狀腺腺葉彌漫性增大受累，具有自身免疫性甲狀腺炎的血清學(xué)特點(diǎn)。形態(tài)學(xué)特點(diǎn)見顯著硬化，大量砂礫體，慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎背景，腫瘤細(xì)胞巢常呈實(shí)性，伴廣泛鱗狀化生，容易侵犯甲狀腺內(nèi)淋巴管及甲狀腺外組織。RET重排常見，而BARF突變罕見。約10%～15%的病例發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，最常見轉(zhuǎn)移至肺。（2）高細(xì)胞亞型：主要組成細(xì)胞的高度是寬度的2～3倍，有豐富的嗜酸性胞質(zhì)，具有經(jīng)典型的核型特點(diǎn)。高細(xì)胞區(qū)域至少占30%。常見于年齡較大患者，侵襲性比經(jīng)典型強(qiáng)，更容易發(fā)生甲狀腺外侵犯及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。大多數(shù)病例有BRAF突變（60%～95%）。（3）柱狀細(xì)胞亞型：這種罕見亞型由假復(fù)層柱狀細(xì)胞構(gòu)成，缺乏經(jīng)典型乳頭狀癌的核型。腫瘤細(xì)胞偶可顯示核下空泡及透明胞質(zhì)，類似于子宮內(nèi)膜癌或腸型腺癌。免疫染色CDX2通常陽性。TTF1不同程度陽性。（4）篩狀-桑葚樣亞型：這種亞型被認(rèn)為是甲狀腺癌的一種獨(dú)特亞型，可出現(xiàn)在散發(fā)性病例，也可以出現(xiàn)在家族性腺瘤性息肉病，幾乎總是發(fā)生在女性。散發(fā)性病例通常為單灶，而家族性常為多灶。腫瘤通常是包膜內(nèi)病變，具有篩狀、濾泡、乳頭、梁狀、實(shí)性及桑葚樣結(jié)構(gòu)等混合的生長方式。包膜/血管侵犯常見。乳頭通常被覆柱狀形態(tài)的細(xì)胞，缺乏腔內(nèi)膠質(zhì)。核并非特別透明。免疫染色TTF1常斑駁陽性。TG局灶或弱陽性。B-catenin顯示特征性核陽性。2.FTC及其亞型FTC是甲狀腺濾泡細(xì)胞來源的惡性腫瘤，缺乏乳頭狀癌核型特征，有包膜或浸潤性生長方式。發(fā)病率6%～10%。包含亞型：①濾泡癌，微小浸潤型（僅包膜侵犯）；②濾泡癌，包膜內(nèi)血管浸潤型；③濾泡癌，廣泛浸潤型。FTC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較PTC少見而易發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。Hürthle（嗜酸性）細(xì)胞腫瘤是一類通常有包膜的嗜酸細(xì)胞組成腫瘤，濾泡細(xì)胞來源，可歸為FTC或獨(dú)立成為一種類型，較為罕見。分為：Hürthle（嗜酸）細(xì)胞腺瘤和Hürthle（嗜酸）細(xì)胞癌。具有乳頭狀核特征的非浸潤性濾泡性腫瘤（Non-invasivefollicularthyroidneoplasmwithpapillary-likenuclearfeatures，NIFTP）是一類界清或有包膜的、濾泡型生長方式的非浸潤性腫瘤，腫瘤細(xì)胞具有乳頭狀癌核特征。3.MTC及其亞型MTC是甲狀腺C細(xì)胞（濾泡旁細(xì)胞）來源的惡性腫瘤。發(fā)病率2%～3%，分為散發(fā)性和家族性，散發(fā)性約占全部髓樣癌的70%，好發(fā)于50~60歲，家族性發(fā)病年齡輕，約占30%，是常染色體顯性遺傳疾病。多發(fā)性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（multipleendocrineneoplasia，MEN）2型，包括2A、2B和家族性髓樣癌，目前家族性髓樣癌被認(rèn)為是MEN2A的疾病譜。血清降鈣素的水平與腫瘤負(fù)荷相關(guān)，但也有<1%的病例為非分泌性的。血清CEA的檢查是髓樣癌隨診過程中的重要指標(biāo)，尤其是在降鈣素低水平時(shí)，更有意義。髓樣癌的鏡下特征多樣，可以與甲狀腺任意惡性腫瘤相似，典型結(jié)構(gòu)為實(shí)性、分葉、管狀或島狀。腫瘤細(xì)胞體積變化較大，可以是圓形、多角形、漿細(xì)胞樣或梭形。細(xì)胞核低-中度異型，核分裂活性相對(duì)較低。亞型：根據(jù)細(xì)胞和結(jié)構(gòu)特征分為不同類型，乳頭型/假乳頭型、濾泡型（管狀/腺樣）、梭形細(xì)胞型、巨細(xì)胞型、透明細(xì)胞型、嗜酸細(xì)胞型、黑色素型、鱗狀亞型、副節(jié)瘤樣型、血管肉瘤樣型、小細(xì)胞型、包膜內(nèi)甲狀腺髓樣癌等。免疫組化指標(biāo)：髓樣癌可以表達(dá)：降鈣素、神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)記物（CD56、突觸素、嗜鉻素A）、TTF-1、PAX8和CEA等。不表達(dá)TG。4.甲狀腺低分化癌和ATC甲狀腺低分化癌是顯示有限的濾泡細(xì)胞分化的甲狀腺濾泡性腫瘤，在形態(tài)和生物學(xué)行為上介于分化型甲狀腺癌（甲狀腺乳頭狀癌及濾泡癌）和未分化型甲狀腺癌之間。主要的組織學(xué)形態(tài)有島狀、梁狀和實(shí)性，核分裂象易見，大片壞死可導(dǎo)致殘留腫瘤細(xì)胞呈血管外皮瘤樣聚集在血管周圍，甲狀腺低分化癌可以同時(shí)伴有不同比例的分化型癌成分，但有研究顯示即使出現(xiàn)10%的甲狀腺低分化癌成分也伴隨著侵襲性行為和對(duì)預(yù)后的不良影響。甲狀腺低分化癌的Ki-67指數(shù)通常在10-30%，BCL2、CyclinD1通常陽性，P53、P21和P27灶狀陽性。鑒別診斷主要包括原發(fā)甲狀腺髓樣癌、甲狀旁腺癌和轉(zhuǎn)移到甲狀腺的癌。ATC是由未分化的甲狀腺濾泡細(xì)胞構(gòu)成的高度侵襲性惡性腫瘤。患者典型癥狀為迅速增大、質(zhì)硬、固定的頸部包塊伴廣泛侵犯周圍組織，大約30％~40%患者伴有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移如肺、骨和腦。主要的組織學(xué)形態(tài)有肉瘤樣、瘤巨細(xì)胞樣和上皮樣，以上形態(tài)可單獨(dú)或不同比例混合出現(xiàn)，也可以出現(xiàn)灶狀的鱗狀分化或異源性分化；通常伴有壞死、多量的核分裂象和血管侵犯。免疫組化：TTF1和TG通常陰性，PAX8大概一半病例陽性，CK可以在上皮樣分化區(qū)域陽性，LCA、肌源性標(biāo)記和黑色素瘤標(biāo)記等主要用于排除性診斷。鑒別診斷：其他類型高度惡性腫瘤如肌源性肉瘤、惡性黑色素瘤和大細(xì)胞淋巴瘤等。非濾泡和濾泡旁細(xì)胞來源的高度惡性的甲狀腺原發(fā)腫瘤一般也歸為ATC范疇，例如鱗狀細(xì)胞癌、肉瘤、黏液表皮樣癌等。（二）甲狀腺癌的分期1.AJCC分期針對(duì)甲狀腺癌的分期包括根據(jù)術(shù)前評(píng)估（病史、查體、輔助檢查）確立的臨床分期（cTNM）和根據(jù)術(shù)后病理的病理分期（pTNM），具體分期標(biāo)準(zhǔn)如下（AJCC第8版）。甲狀腺乳頭狀癌、濾泡癌、低分化癌、Hürthle細(xì)胞癌和未分化癌pTX：原發(fā)腫瘤不能評(píng)估pT0：無腫瘤證據(jù)pT1：腫瘤局限在甲狀腺內(nèi)，最大徑≤2cmT1a腫瘤最大徑≤1cmT1b腫瘤最大徑＞1cm，≤2cmpT2：腫瘤2～4cmpT3：腫瘤>4cm，局限于甲狀腺內(nèi)或大體侵犯甲狀腺外帶狀肌pT3a：腫瘤>4cm，局限于甲狀腺內(nèi)pT3b：大體侵犯甲狀腺外帶狀肌，無論腫瘤大小帶狀肌包括：胸骨舌骨肌、胸骨甲狀肌、甲狀舌骨肌、肩胛舌骨肌pT4：大體侵犯甲狀腺外帶狀肌外pT4a：侵犯喉、氣管、食管、喉反神經(jīng)及皮下軟組織pT4b：侵犯椎前筋膜，或包裹頸動(dòng)脈、縱隔血管甲狀腺髓樣癌pTX：原發(fā)腫瘤不能評(píng)估pT0：無腫瘤證據(jù)pT1：腫瘤局限在甲狀腺內(nèi)，最大徑≤2cmT1a腫瘤最大徑≤1cmT1b腫瘤最大徑＞1cm，≤2cmpT2：腫瘤2～4cmpT3：腫瘤>4cm，局限于甲狀腺內(nèi)或大體侵犯甲狀腺外帶狀肌pT3a：腫瘤>4cm，局限于甲狀腺內(nèi)pT3b：大體侵犯甲狀腺外帶狀肌，無論腫瘤大小帶狀肌包括：胸骨舌骨肌、胸骨甲狀肌、甲狀舌骨肌、肩胛舌骨肌pT4：進(jìn)展期病變pT4a：中度進(jìn)展，任何大小的腫瘤，侵犯甲狀腺外頸部周圍器官和軟組織，如喉、氣管、食管、喉反神經(jīng)及皮下軟組織pT4b：重度進(jìn)展，任何大小的腫瘤，侵犯椎前筋膜，或包裹頸動(dòng)脈、縱隔血管區(qū)域淋巴結(jié)：適用于所有甲狀腺癌pN0：無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移證據(jù)pN1：區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移pN1a：轉(zhuǎn)移至Ⅵ、Ⅶ區(qū)（包括氣管旁、氣管前、喉前/Delphian或上縱隔）淋巴結(jié)，可以為單側(cè)或雙側(cè)。pN1b：單側(cè)、雙側(cè)或?qū)?cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（包括Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ或Ⅴ區(qū)）淋巴結(jié)或咽后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。2.甲狀腺癌的預(yù)后相關(guān)因素某種特定的腫瘤特點(diǎn)將影響腫瘤預(yù)后。可能最重要的因素是腫瘤的組織類型，原發(fā)腫瘤大小，局部浸潤，壞死，血管浸潤，BRAF突變，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。（1）組織類型雖然典型乳頭狀癌患者的生存率很好，但腫瘤死亡率在特定的分化子類型之間有很大差別。分化好的腫瘤有包膜，約占乳頭癌的10%，是良好預(yù)后的表現(xiàn)。預(yù)后不好與下面因素有關(guān)：①高細(xì)胞乳頭狀癌亞型，10年死亡率達(dá)25%。②柱狀細(xì)胞乳頭狀癌亞型，增長迅速，死亡率高。③彌漫性硬化性亞型，整個(gè)甲狀腺浸潤。濾泡樣變異性乳頭狀癌，特征是具有濾泡樣結(jié)構(gòu)、典型的乳頭狀細(xì)胞，在有包膜的情況下比起一般乳頭狀癌沒有顯示更壞的預(yù)后。濾泡狀癌的典型特征是有包膜的孤立腫瘤，比乳頭狀癌更富有侵襲性。濾泡狀癌通常有微濾泡結(jié)構(gòu)，由于濾泡細(xì)胞浸潤至包膜或血管而診斷為癌，浸潤至血管者預(yù)后比浸潤包膜者更差。大多數(shù)濾泡狀癌侵襲性小，一般只輕度穿破包膜而不發(fā)生血管轉(zhuǎn)移，這些病變與濾泡腺癌相似，發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或致死的可能性較小。通過FNA或冰凍切片無法鑒別濾泡腺瘤和低侵襲性濾泡狀甲狀腺癌，只能通過永久組織切片，看到濾泡細(xì)胞浸潤包膜才能確診。高侵襲性濾泡狀甲狀腺癌不是很常見，又是會(huì)在手術(shù)中發(fā)現(xiàn)其侵襲周圍組織及血管。80%的高侵襲性的濾泡狀甲狀腺癌發(fā)生轉(zhuǎn)移，導(dǎo)致20%的患者在被診斷后幾年內(nèi)死亡。預(yù)后差與診斷時(shí)患者年齡大，腫瘤分期高，腫瘤體積大密切相關(guān)。乳頭癌與濾泡癌預(yù)后相似，如果腫瘤局限于甲狀腺內(nèi)，直徑小于1.0cm，或微轉(zhuǎn)移兩者都有較好的預(yù)后。如果出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，高侵襲，則預(yù)后差。（2）原發(fā)腫瘤大小乳頭狀癌＜1cm，命名為微小癌，通常為體檢發(fā)現(xiàn)，致死率幾乎為0。另外一些生物學(xué)行為較差小乳頭癌的臨床表現(xiàn)不同。例如，約20%的多發(fā)微小癌出現(xiàn)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；一些研究發(fā)現(xiàn)近60%的頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移來自多發(fā)的微小癌，這種腫瘤更可能出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。腫瘤＜1.5cm乳頭癌或?yàn)V泡癌發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移可能性較小，而較大腫瘤30年內(nèi)復(fù)發(fā)率為33%。＜1.5cm乳頭癌或?yàn)V泡癌30年死亡率為0.4%，而較大腫瘤（>1.5cm）為7%（P<0.01）。實(shí)事上腫瘤大小與預(yù)后、死亡率呈線性關(guān)系。（3）局部侵犯10%的分化甲狀腺癌出現(xiàn)局部侵犯，造成局部器官功能不全，增加死亡率。局部入侵的腫瘤局部復(fù)發(fā)是沒有入侵的2倍，33%有局部入侵的患者死亡。（4）淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移區(qū)域淋巴轉(zhuǎn)移對(duì)預(yù)后作用有爭議。一些學(xué)者認(rèn)為發(fā)現(xiàn)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移不影響復(fù)發(fā)和生存率。另外一些學(xué)者認(rèn)為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是局部復(fù)發(fā)和癌相關(guān)死亡率的高危因素之一。淋巴轉(zhuǎn)移與遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移有一定相關(guān)性，尤其是那些雙側(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，或穿破淋巴結(jié)包膜，或縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。（5）遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移對(duì)于乳頭狀癌和濾泡型癌來說遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移是引起致死的主要原因。10%的乳頭狀癌、25%的濾泡型癌會(huì)出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，近50%的病例在診斷時(shí)即有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移在霍斯勒細(xì)胞癌和年齡＞40歲的患者中發(fā)現(xiàn)率更高（35%）。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移位置：在13個(gè)研究中報(bào)道的1231名出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者當(dāng)中，肺轉(zhuǎn)移（49%）、骨轉(zhuǎn)移（25%）、肺和骨轉(zhuǎn)移（15%）、中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）或其他軟組織轉(zhuǎn)移（10%）。大病灶肺轉(zhuǎn)移不濃聚131I和小結(jié)節(jié)轉(zhuǎn)移在X線上可以發(fā)現(xiàn)，而131I不濃聚者預(yù)后差。3.分化型甲狀腺癌的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)分層DTC疾病復(fù)發(fā)率風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)系統(tǒng)，其根據(jù)術(shù)中病理特征如病灶殘留、腫瘤大小與數(shù)目、病理亞型、包膜血管侵犯、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與外侵、術(shù)后刺激性Tg水平、分子病理特征等因素將患者復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)分為低、中、高危3層（表4）。對(duì)于高危組DTC強(qiáng)烈建議術(shù)后行輔助治療；中危組可行輔助治療；低危組一般不行清甲治療，但須行內(nèi)分泌治療。四、甲狀腺癌的外科治療和常見并發(fā)癥（一）甲狀腺癌的外科治療1.治療原則DTC的治療以外科治療為主，輔以術(shù)后內(nèi)分泌治療、放射性核素治療，某些情況下需輔以放射治療、靶向治療。MTC以外科治療為主，某些情況下需輔以放射治療、靶向治療。未分化癌的治療，少數(shù)患者有手術(shù)機(jī)會(huì)，部分患者行放療、化療可能有一定效果，但總體來說預(yù)后很差、生存時(shí)間短。同時(shí)需要注意，腫瘤治療的個(gè)體化很重要，每一個(gè)患者病情、訴求不同，臨床診治有一定靈活性。2.分化型甲狀腺癌的外科治療（1）原發(fā)灶的處理腫瘤T分級(jí)為T1、T2的病變，多局限于單側(cè)腺葉，建議行患側(cè)腺葉及峽部切除。對(duì)于部分有高危因素的患者，也可行全甲狀腺切除。這些高危因素包括：多灶癌、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、家族史、幼年電離輻射接觸史等。一些考慮術(shù)后有必要行核素治療的病例，也可行全甲狀腺切除。對(duì)于位于峽部的腫瘤，腫瘤較小者可行擴(kuò)大峽部切除，腫瘤較大或伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者可考慮全甲狀腺切除。T3病變腫瘤較大或已侵犯甲狀腺被膜外肌肉，建議行全甲狀腺切除。但對(duì)于一些較靠近甲狀腺被膜的病灶，其本身可能不大，但是已經(jīng)侵犯被膜外組織，可以行患側(cè)腺葉及峽部切除，同時(shí)切除受侵犯的被膜外組織。具體手術(shù)方案需權(quán)衡手術(shù)獲益和風(fēng)險(xiǎn)。T4病變已經(jīng)侵犯周圍結(jié)構(gòu)器官，一般建議全甲狀腺切除。T4a病變在切除甲狀腺的同時(shí)需要切除受累的部分結(jié)構(gòu)器官，如部分喉（甚至全喉）、部分氣管、下咽和部分食管等，并需要準(zhǔn)備一定的修復(fù)方案。T4b病變一般認(rèn)為屬于不可手術(shù)切除，但需根據(jù)具體情況判斷有無手術(shù)機(jī)會(huì)，可能需要血管外科、骨科、神經(jīng)外科等多學(xué)科協(xié)作。但總體而言，T4b病變很難完全切凈，預(yù)后不佳，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，術(shù)后并發(fā)癥較多。是否手術(shù)治療需要仔細(xì)評(píng)估病情，重點(diǎn)考慮患者能否從手術(shù)中獲益。有時(shí)，姑息性的減狀治療是必須的，例如氣管切開緩解呼吸困難等。（2）區(qū)域淋巴結(jié)的處理中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)（Ⅵ區(qū)）：cN1a應(yīng)清掃患側(cè)中央?yún)^(qū)。如果為單側(cè)病變，中央?yún)^(qū)清掃范圍建議包括患側(cè)氣管食管溝及氣管前。喉前區(qū)也是中央?yún)^(qū)清掃的一部分，但喉前淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病例不多見，可個(gè)體化處理。對(duì)于cN0的患者，如有高危因素（如T3～T4病變、多灶癌、家族史、幼年電離輻射接觸史等），可考慮行中央?yún)^(qū)清掃。對(duì)于cN0低危患者（不伴有高危因素），可個(gè)體化處理。中央?yún)^(qū)清掃的范圍，下界為無名動(dòng)脈上緣水平，上界為舌骨水平，外側(cè)界為頸總動(dòng)脈內(nèi)側(cè)緣，包括氣管前，所以內(nèi)側(cè)界為另一側(cè)的氣管邊緣。清掃該區(qū)域內(nèi)的所有淋巴脂肪組織。右側(cè)需特別注意喉返神經(jīng)所在水平深面的淋巴脂肪組織。需要注意保護(hù)喉返神經(jīng)，同時(shí)盡可能保護(hù)甲狀旁腺及其血供，如無法原位保留甲狀旁腺則應(yīng)行甲狀旁腺自體移植。側(cè)頸部淋巴結(jié)處理（Ⅰ~Ⅴ區(qū)）：DTC側(cè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移最多見于患側(cè)Ⅲ、Ⅳ區(qū)，其次為Ⅱ區(qū)、Ⅴ區(qū)、Ⅰ區(qū)較少見。側(cè)頸淋巴結(jié)清掃建議行治療性清掃，即術(shù)前評(píng)估或術(shù)中冰凍證實(shí)為N1b時(shí)行側(cè)頸清掃。建議側(cè)頸清掃的范圍包括Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、ⅤB區(qū)，最小范圍是ⅡA、Ⅲ、Ⅳ區(qū)。Ⅰ區(qū)不需要常規(guī)清掃。頸部分區(qū)示意圖和各區(qū)的具體劃分見圖1和表5。咽旁淋巴結(jié)、上縱隔淋巴結(jié)等特殊部位淋巴結(jié)在影像學(xué)考慮有轉(zhuǎn)移時(shí)建議同期手術(shù)切除。3.MTC的外科治療對(duì)于MTC，建議行全甲狀腺切除。如為腺葉切除后確診的MTC，建議補(bǔ)充甲狀腺全切除。個(gè)別情況下，偶然發(fā)現(xiàn)的微小病灶MTC腺葉切除后，也可考慮密切觀察。MTC較易出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，大部分患者就診時(shí)已伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，切除原發(fā)灶同時(shí)還需行頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)（中央?yún)^(qū)或頸側(cè)區(qū)），清掃范圍除臨床評(píng)估外，還需參考血清降鈣素水平。MTC的手術(shù)治療宜比DTC手術(shù)略激進(jìn)一些，追求徹底切除。4.未分化癌外科治療少數(shù)未分化癌患者就診時(shí)腫瘤較小，可能有手術(shù)機(jī)會(huì)。多數(shù)未分化癌患者就診時(shí)頸部腫物已較大，且病情進(jìn)展迅速，無手術(shù)機(jī)會(huì)。腫瘤壓迫氣管引起呼吸困難時(shí)，盡可能減瘤后，行氣管切開術(shù)。5.圍手術(shù)期治療甲狀腺癌術(shù)后除常規(guī)補(bǔ)液之外，為減輕神經(jīng)水腫，可給予地塞米松、神經(jīng)營養(yǎng)類藥物輔助治療。全甲狀腺切除的患者術(shù)后注意復(fù)查甲狀旁腺素、血鈣，有低鈣癥狀者注意補(bǔ)充鈣劑，能進(jìn)食后及時(shí)給予口服維生素D及鈣制劑。一側(cè)喉返神經(jīng)損傷的患者急性期常有進(jìn)食進(jìn)水嗆咳，對(duì)于一些高齡患者有必要時(shí)可予鼻飼，以減少吸入性肺炎的發(fā)生。必要時(shí)在床旁置氣管切開器械包備用。雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷的患者一般術(shù)中即行氣管切開，帶氣管套管，術(shù)后注意氣管切開口的護(hù)理。頸部淋巴結(jié)清掃的患者，術(shù)后注意頸肩部的功能鍛煉。術(shù)后應(yīng)根據(jù)病理分期及危險(xiǎn)分層制訂輔助治療方案，并告知患者。（二）常見的術(shù)后并發(fā)癥手術(shù)并發(fā)癥是外科治療疾病過程中發(fā)生的與手術(shù)相關(guān)的其他病癥，這些病癥有一定的發(fā)生概率，并不是可以完全避免的。1.出血甲狀腺癌術(shù)后出血的發(fā)生率1%~2%，多見于術(shù)后24小時(shí)以內(nèi)。主要表現(xiàn)為引流量增多，呈血性，頸部腫脹，患者自覺呼吸困難。如果引流量＞100ml/h，考慮存在活動(dòng)性出血，應(yīng)及時(shí)行清創(chuàng)止血術(shù)。患者出現(xiàn)呼吸窘迫時(shí)應(yīng)首先控制氣道，急診情況下可床旁打開切口，首先緩解血腫對(duì)氣管的壓迫。甲狀腺癌術(shù)后出血的危險(xiǎn)因素包括合并高血壓、患者服用抗凝藥物或阿司匹林等。2.喉返神經(jīng)損傷、喉上神經(jīng)損傷甲狀腺手術(shù)喉返神經(jīng)損傷的發(fā)生概率文獻(xiàn)報(bào)道為0.3%~15.4%。喉返神經(jīng)損傷的常見原因有腫瘤粘連或侵犯神經(jīng)、手術(shù)操作的原因等。如果腫瘤侵犯喉返神經(jīng)，可根據(jù)情況行腫瘤削除或一并切除神經(jīng)。如果切除神經(jīng)，建議有條件時(shí)行一期神經(jīng)移植或修復(fù)。一側(cè)喉返神經(jīng)損傷，術(shù)后同側(cè)聲帶麻痹，出現(xiàn)聲音嘶啞、飲水嗆咳。手術(shù)操作本身可能損傷喉返神經(jīng)，這種情況并不能完全避免。雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷，術(shù)后可出現(xiàn)呼吸困難，危及生命，手術(shù)同期應(yīng)行氣管切開術(shù)，保證氣道通暢。喉上神經(jīng)損傷，患者術(shù)后聲音變低沉。術(shù)中處理甲狀腺上動(dòng)靜脈時(shí)應(yīng)注意緊貼甲狀腺腺體精細(xì)解剖，可減少喉上神經(jīng)損傷的概率。術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測（intraoperativeneuromonitoring，IONM）技術(shù)可幫助術(shù)中定位喉返神經(jīng)，可在下標(biāo)本后檢測喉返神經(jīng)的功能，如有神經(jīng)損傷還可幫助定位損傷的節(jié)段。對(duì)二次手術(shù)、巨大甲狀腺腫物等情況、術(shù)前已有一側(cè)神經(jīng)麻痹等情況，建議有條件時(shí)使用IONM。沿被膜精細(xì)解剖、術(shù)中顯露喉返神經(jīng)、合理應(yīng)用能量器械、規(guī)范使用IONM可以減少神經(jīng)損傷的概率。3.甲狀旁腺功能減退術(shù)后永久性的發(fā)生率約2%~15%，多見于全甲狀腺切除后。主要表現(xiàn)為術(shù)后低鈣血癥，患者出現(xiàn)手足發(fā)麻感、口周發(fā)麻感或手足搐搦，給予靜脈滴注鈣劑可緩解。對(duì)于暫時(shí)性甲狀旁腺功能減退，可給予鈣劑緩解癥狀，必要時(shí)加用骨化三醇。為減輕患者術(shù)后癥狀，可考慮預(yù)防性給藥。永久性甲狀旁腺功能減退者，需要終身補(bǔ)充鈣劑及維生素D類藥物。術(shù)中注意沿被膜的精細(xì)解剖，原位保留甲狀旁腺時(shí)注意保護(hù)其血供，無法原位保留的甲狀旁腺建議自體移植。一些染色技術(shù)可輔助術(shù)中辨別甲狀旁腺，如納米碳負(fù)顯影等。4.感染甲狀腺手術(shù)多為Ⅰ類切口，少部分涉及喉、氣管、食管的為Ⅱ類切口。甲狀腺術(shù)后切口感染的發(fā)生率約1%~2%。切口感染的危險(xiǎn)因素包括癌癥、糖尿病、免疫功能低下等。切口感染的表現(xiàn)包括發(fā)熱、引流液渾濁、切口紅腫滲液、皮溫升高、局部疼痛伴壓痛等。懷疑切口感染，應(yīng)及時(shí)給予抗菌藥物治療，有膿腫積液的，應(yīng)開放切口換藥。淺表切口感染較易發(fā)現(xiàn)，深部切口感染常不易早期發(fā)現(xiàn)，可結(jié)合超聲判斷切口深部的積液。極少數(shù)患者可因感染引起頸部大血管破裂出血，危及生命。5.淋巴漏常見于頸部淋巴結(jié)清掃后，表現(xiàn)為引流量持續(xù)較多，每日可達(dá)500~1000ml，甚至更多，多呈乳白色不透明液，也稱為乳糜漏。長時(shí)間淋巴漏可致容量下降、電解質(zhì)紊亂、低蛋白血癥等。出現(xiàn)淋巴漏后，應(yīng)保持引流通暢。首先可采取保守治療，一般需禁食，給予腸外營養(yǎng)，數(shù)日后引流液可由乳白色逐漸變?yōu)榈S色清亮液體，引流量也會(huì)逐漸減少。如果保守治療1~2周無明顯效果或每日乳糜液＞500ml，則應(yīng)考慮手術(shù)探查和結(jié)扎。手術(shù)可選擇頸部胸導(dǎo)管結(jié)扎、頸部轉(zhuǎn)移組織瓣封堵漏口，或者選擇胸腔鏡下結(jié)扎胸導(dǎo)管。6.局部積液（血清腫）甲狀腺術(shù)后局部積液的發(fā)生率約1%~6%。手術(shù)范圍越大其發(fā)生概率越高，主要與術(shù)后殘留死腔相關(guān)。術(shù)區(qū)留置引流管有助于減少局部積液形成。治療包括密切觀察、多次針吸積液以及負(fù)壓引流。7.其他少見并發(fā)癥甲狀腺手術(shù)還可引起一些其他的并發(fā)癥，但是發(fā)生率低，如氣胸（頸根部手術(shù)致胸膜破裂引起）、霍納綜合征（頸部交感神經(jīng)鏈損傷）、舌下神經(jīng)損傷引起伸舌偏斜、面神經(jīng)下頜緣支損傷引起口角歪斜等。圖1頸部淋巴結(jié)分區(qū)五、分化型甲狀腺癌的131I治療（一）DTC術(shù)后死亡危險(xiǎn)分層及復(fù)發(fā)危險(xiǎn)分層2009年ATA指南首次提出復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)分層的概念，并于《2015ATA指南》進(jìn)行了更新。該復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)分層以術(shù)中病理特征如病灶殘留程度、腫瘤大小、病理亞型、包膜侵犯、血管侵犯程度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移特征、分子病理特征及術(shù)后刺激性Tg（sTg）水平和131I治療后全身顯像（Rx-WBS）等權(quán)重因素將患者的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)分為低、中、高危3層。利用這一分層系統(tǒng)指導(dǎo)是否對(duì)DTC患者進(jìn)行131I治療。1.低風(fēng)險(xiǎn)分層PTC：符合以下全部。（1）無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。（2）所有肉眼所見腫瘤均被徹底切除。（3）腫瘤未侵犯周圍組織。（4）腫瘤不是侵襲性的組織學(xué)亞型及未侵犯血管。（5）若行131I治療后全身顯像，未見甲狀腺床外攝碘轉(zhuǎn)移灶顯影。（6）合并少量淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（如cN0，但是病理檢査發(fā)現(xiàn)≤5枚微小轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，即轉(zhuǎn)移灶最大直徑均≤0.2cm）。（7）甲狀腺內(nèi)的濾泡亞型甲狀腺乳頭狀癌；甲狀腺內(nèi)的分化型甲狀腺濾泡癌合并被膜侵犯及伴或不伴輕微血管侵犯（<4處）；甲狀腺內(nèi)微小乳頭狀癌不論是否多灶、是否伴有BRAFV600E突變陽性，都屬于低風(fēng)險(xiǎn)分層。?2.中風(fēng)險(xiǎn)分層符合以下任1項(xiàng)。（1）鏡下見腫瘤侵犯甲狀腺外軟組織。（2）侵襲性組織學(xué)表現(xiàn)（如高細(xì)胞、靴釘樣、柱狀細(xì)胞癌等）。（3）伴血管侵犯的甲狀腺乳頭狀癌。（4）若行131I治療后全身顯像，可見頸部攝碘轉(zhuǎn)移灶顯影。（5）淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（cN1，病理檢査發(fā)現(xiàn)＞5枚轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，轉(zhuǎn)移灶最大直徑均<3cm）。?（6）BRAFV600E突變陽性的甲狀腺腺內(nèi)乳頭狀癌（直徑1～4cm）。（7）BRAFV600E突變陽性的多灶的甲狀腺微小癌合并腺外浸潤。3.高風(fēng)險(xiǎn)分層符合以下任1項(xiàng)。（1）明顯的腺外浸潤。（2）癌腫未完整切除。（3）證實(shí)存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。（4）術(shù)后高Tg水平提示遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者。（5）合并較大淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（任何淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶直徑≥3cm）。（6）甲狀腺濾泡癌廣泛侵犯血管（>4處血管侵犯）。（二）131I治療指征1.《2015ATA指南》對(duì)高危復(fù)發(fā)危險(xiǎn)分層患者強(qiáng)烈推薦131I治療。2.對(duì)中危分層患者可考慮131I治療，但其中有鏡下甲狀腺外侵犯但癌灶較小或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移個(gè)數(shù)少、受累直徑小且不伴高侵襲性組織亞型或血管侵犯等危險(xiǎn)因素的中?；颊呓?jīng)131I治療后未能改善總體預(yù)后，可不行131I治療。3.對(duì)低危分層患者，不推薦行131I治療。4.《2015ATA指南》對(duì)低危人群中淋巴結(jié)受累≤5個(gè)（無節(jié)外侵犯、累及＜0.2cm）者，已不再推薦行131I治療。但若從便于通過監(jiān)測血清Tg水平及131I全身顯像后續(xù)隨訪的角度來看，可行131I清甲治療。（三）131I治療禁忌證1.妊娠期或哺乳期婦女2.計(jì)劃6個(gè)月內(nèi)妊娠者。（四）131I清甲治療劑量1.推薦采用30mCi進(jìn)行中、低?；颊叩那寮字委?。2.對(duì)于伴有可疑或已證實(shí)的鏡下殘存病灶或高侵襲性組織學(xué)亞型（高細(xì)胞型、柱狀細(xì)胞型等）但無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的中、高?；颊撸扑]131I輔助治療劑量為150mCi。3.對(duì)于甲狀腺未近全切術(shù)后，需要清灶治療的患者，考慮使用較高劑量的131I。4.頸部殘留手術(shù)未切除的DTC組織、伴發(fā)頸部淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，但無法手術(shù)或患者拒絕手術(shù)的、全甲狀腺切除術(shù)后不明原因血清Tg尤其是刺激性Tg水平升高者，清甲治療同時(shí)應(yīng)兼顧清灶治療，131I劑量為100～200mCi。對(duì)于青少年、育齡婦女、高齡患者和腎臟功能輕中度受損的患者，可酌情減少131I劑量。（五）TSH抑制治療的目標(biāo)1.對(duì)于高?；颊撸跏糡SH應(yīng)控制在<0.1mU/L。2.對(duì)于中?；颊撸跏糡SH應(yīng)控制在0.1～0.5mU/L。3.對(duì)于未檢出血清Tg的低?；颊撸徽撌欠褚研?31I清甲治療，TSH應(yīng)控制在0.5~2mU/L。4.對(duì)于已行131I清甲治療并且低水平Tg的低?；颊?，或未行131I清甲治療、Tg水平稍高的低?；颊?，TSH應(yīng)控制在0.1～0.5mU/L。5.對(duì)于腺葉切除患者，TSH應(yīng)控制在0.5～2mU/L。6.對(duì)于影像學(xué)療效不滿意（SIR）的患者，在沒有特殊禁忌證的情況下，TSH應(yīng)無限期控制在<0.1mU/L。7.對(duì)于血清學(xué)療效不滿意（BIR）的患者，根據(jù)初始ATA危險(xiǎn)分層、Tg水平、Tg變化趨勢以及TSH抑制治療的不良反應(yīng)，應(yīng)控制TSH在0.1～0.5mU/L。8.對(duì)于初始評(píng)為高危，但治療反應(yīng)為滿意（臨床或血清學(xué)無病狀態(tài)）或療效不明確的患者，TSH控制在0.1~0.5mU/L最多5年，并隨后降低TSH抑制程度。9.對(duì)于治療反應(yīng)為滿意（臨床或血清學(xué)無病狀態(tài)）或療效不明確的患者，特別是復(fù)發(fā)危險(xiǎn)為低危者，TSH控制在0.5~2mU/L。10.對(duì)于未行131I清甲治療或輔助治療并且為療效滿意或療效不明確的患者，滿足頸部超聲陰性，抑制性Tg較低或未檢出，并且Tg或TgAb未呈增高趨勢，TSH控制在0.5～2mU/L。（六）局部或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移患者的應(yīng)用131I清灶治療的原則1.對(duì)于無法手術(shù)切除的攝碘病灶推薦131I治療。最大耐受劑量上限為150mCi。2.對(duì)于肺轉(zhuǎn)移的治療，病灶仍攝取碘并出現(xiàn)臨床有效，每隔6～12個(gè)月再次施行治療。經(jīng)驗(yàn)性治療劑量推薦為100～200mCi，對(duì)于70歲以上患者的劑量為100～150mCi。3.對(duì)于骨轉(zhuǎn)移灶，劑量為100～200mCi。4.中樞神經(jīng)系統(tǒng)轉(zhuǎn)移都應(yīng)當(dāng)首先考慮外科手術(shù)或立體定向外照射。（七）Tg陽性131I全身掃描陰性患者的治療原則1.對(duì)于停服L-T4所致的sTg<10ng/ml或應(yīng)用rhTSH所致的sTg<5ng/ml的患者，續(xù)行TSH抑制治療，并密切隨訪，但若血清Tg逐漸升高或存在疾病進(jìn)展（PD）的其他證據(jù)，可行131I經(jīng)驗(yàn)性治療。2.對(duì)于停服L-T4所致的sTg>10ng/ml或應(yīng)用rhTSH所致的sTg＞5ng/ml，Tg或TgAb水平持續(xù)升高，并且頸部、胸部影像學(xué)、18F-FDGPET-CT陰性的患者，可行131I經(jīng)驗(yàn)性治療，劑量100～200mCi。但若Rx-WBS仍為陰性，則將其歸為碘難治性DTC的范疇，需終止131I治療。六、甲狀腺癌的放射治療甲狀腺癌對(duì)放射治療敏感性差，單純放射治療對(duì)甲狀腺癌的治療并無好處，外照射放療僅在很小一部分患者中使用。放射治療原則上應(yīng)配合手術(shù)使用，主要為術(shù)后放射治療。具體實(shí)施應(yīng)根據(jù)手術(shù)切除情況、病理類型、病變范圍、年齡等因素而定。1.對(duì)惡性程度較低的癌如分化好的乳頭狀癌或?yàn)V泡癌僅在無法再次手術(shù)切除時(shí)才考慮介入。2.當(dāng)腫瘤累及較重要的部位如氣管壁、氣管食管溝、喉、動(dòng)脈壁或靜脈內(nèi)有瘤栓等而手術(shù)又無法切除干凈，且131I治療又因殘存較大無明顯效果時(shí)才可考慮術(shù)后放射治療。3.對(duì)年輕患者，病理類型一般分化較好，即使出現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移也可帶瘤長期存活，且131I治療和再次手術(shù)都為有效的治療手段，應(yīng)慎用外照射。4.對(duì)分化差的癌或未分化癌，如手術(shù)后有殘留或廣泛淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，應(yīng)及時(shí)給予大范圍的術(shù)后放射治療，以盡可能地降低局部復(fù)發(fā)率，改善預(yù)后。（一）放射治療指征1.高分化的乳頭狀腺癌和濾泡狀腺癌目前國際上廣泛采取的外照射的指征見圖2。圖2.DTC的放療指征中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院放療科外照射的指征包括：①腫瘤肉眼殘存明顯而且不能手術(shù)切除，單純依靠放射性核素治療不能控制者；②術(shù)后殘存或復(fù)發(fā)病灶不吸碘者。2.髓樣癌外照射治療：對(duì)手術(shù)不能全切，或是復(fù)發(fā)的患者，是否應(yīng)該進(jìn)行外照射尚缺乏有力的證據(jù)，但是通常認(rèn)為外照射有助于這些患者的局部控制。髓樣癌的外照射指征見圖3。圖3髓樣癌的放療指征3.未分化癌（ATC）綜合治療是主要的治療方式，而且要根據(jù)患者的具體情況，進(jìn)行個(gè)體化的治療。外照射治療：放療可作為術(shù)前、術(shù)后綜合治療的一部分發(fā)揮作用。也可以采用單純放療，可行高劑量放療（推薦劑量高達(dá)60Gy）4.甲狀腺癌遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病灶姑息放療甲狀腺癌出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病灶如肺、肝、骨、腦且伴有臨床癥狀，可以考慮手術(shù)/RAI聯(lián)合EBRT/SBRT，以減輕癥狀，減緩腫瘤進(jìn)展。（二）外照射技術(shù)1.放療前應(yīng)詳細(xì)檢查以明確腫瘤的具體清況，為靶區(qū)的制定作準(zhǔn)備（1）對(duì)出現(xiàn)聲嘶、吞咽困難、喘鳴者表明腫瘤已侵出甲狀腺體范圍而達(dá)喉返神經(jīng)、食管、氣管等。（2）頸部詳細(xì)檢查有無腫大淋巴結(jié)以確定有無區(qū)域性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。（3）間接喉鏡檢查以明確有無聲帶麻痹而肯定是否有喉返神經(jīng)受侵。（4）頸部超聲、CT可用于明確腫瘤具體侵犯范圍及頸部淋巴結(jié)腫大情況；X線胸片，腹部超聲、骨掃描應(yīng)常規(guī)檢查以除外遠(yuǎn)地轉(zhuǎn)移的可能。（5）術(shù)后放療者應(yīng)詳細(xì)了解手術(shù)情況、術(shù)后有無殘留及術(shù)后病理結(jié)果。2.照射劑量甲狀腺外照射劑量通常分為大分割方案和常規(guī)分割放療方案。按常規(guī)劑量分割方式：分次劑量200cGy，每日1次，每周5次，大野照射5000cGy，然后縮野針對(duì)殘留區(qū)加量至6000~7000cGy，注意脊髓量勿超過耐受量。美國頭頸學(xué)會(huì)（AmericanHeadandNeckSociety，AHNS）的治療劑量指南：對(duì)于有肉眼殘留的病灶，通常給予70Gy，對(duì)于鏡下殘留或者腫瘤經(jīng)手術(shù)剔除的區(qū)域66Gy，高危微小病灶殘留區(qū)域（包括甲狀腺床、氣管食管溝、Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)引流區(qū)）60Gy，低危為小病灶區(qū)域（包括未受侵的Ⅲ～Ⅴ區(qū)、上縱隔淋巴結(jié)）54～56Gy。部分研究顯示對(duì)于分化型甲狀腺癌，可采用大分割方式，單次劑量2.5～3.0Gy，可以獲得更好的局部控制。這個(gè)結(jié)論尚需進(jìn)一步的研究證實(shí)。3.外照射的并發(fā)癥急性并發(fā)癥：1～2度的反應(yīng)較常見，約在80%以上，包括咽炎、黏膜炎、口干、味覺改變、吞咽困難、吞咽疼痛、放射性皮炎等。3度以上的反應(yīng)少見，咽炎的發(fā)生率最高（＜10%），其余反應(yīng)＜5%。晚期并發(fā)癥：包括皮膚肌肉纖維化，食管氣管狹窄，咽部狹窄導(dǎo)致吞咽困難，頸內(nèi)動(dòng)脈硬化，第二原發(fā)癌等。七、甲狀腺癌的全身治療內(nèi)科治療對(duì)部分對(duì)放射性碘治療不敏感并出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移患者和甲狀腺未分化癌有效?；煂?duì)分化型甲狀腺癌療效差，靶向治療更為重要；而對(duì)甲狀腺未分化癌主要的內(nèi)科治療是化療。（一）分子靶向治療1.分化型甲狀腺癌存在血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）及其受體（VEGFR）的高表達(dá)和諸如RET異位、BRAFV600E突變、RAS點(diǎn)突變等變異。作用于這些靶點(diǎn)的多激酶抑制劑可延長中位無進(jìn)展生存期，并使部分患者的腫瘤縮小。2.對(duì)于進(jìn)展較迅速，有癥狀的晚期放射性碘難治性分化型甲狀腺癌（乳頭狀癌、濾泡狀癌和Hürthle細(xì)胞癌）患者，可考慮使用多激酶抑制劑索拉非尼。索拉非尼在我國獲批的適應(yīng)證是：局部復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的進(jìn)展性的放射性碘難治性（RAI）分化型甲狀腺癌。3.對(duì)于進(jìn)展較迅速，有癥狀的晚期甲狀腺髓樣癌患者，國外指南推薦vandetanib和cabozantinib。（二）化學(xué)治療對(duì)于ⅣA期和ⅣB期甲狀腺未分化癌，可考慮在放療基礎(chǔ)上加用化療。化療可以與放療同步使用，也可在放療后輔助性給予。使用的藥物包括紫杉類、蒽環(huán)類和鉑類，具體方案見表6。同步化放療時(shí)，化療方案推薦采用每周方案。對(duì)于ⅣC期甲狀腺未分化癌，可考慮給予全身化療。推薦用于ⅣC期甲狀腺未分化癌的方案包括紫杉醇聯(lián)合鉑類、多西紫杉醇聯(lián)合多柔比星、紫杉醇單藥、多柔比星單藥。具體方案見表7。八、甲狀腺癌的中醫(yī)中藥治療甲狀腺癌在中醫(yī)學(xué)中屬癭瘤范疇，現(xiàn)代研究結(jié)合古代醫(yī)家對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，都認(rèn)為情志因素是本病發(fā)病的主要原因，此外還與虛、痰、瘀、熱、毒、飲食關(guān)系密切，臨床常見虛實(shí)兼雜，多因素相雜共同致病。（一）辨證論治目前，中醫(yī)在治療甲狀腺癌方面一是配合手術(shù)、化療、放療，減輕化療、放療以及術(shù)后的負(fù)荷，在減輕不良反應(yīng)、提高體力、改善食欲、抑制腫瘤發(fā)展、控制病情等方面起到輔助治療及終末期支持治療作用；二是作為不接受手術(shù)和放化療患者的主要治療手段。適應(yīng)人群：圍手術(shù)期、放化療、靶向治療期間、治療后恢復(fù)期及晚期患者。治療方法：口服湯藥，中藥制劑，中成藥，其他中醫(yī)療法（外敷、針灸等）。（二）治療方案1.正氣虧虛常見于先天身體虛弱或手術(shù)、放化療后損傷正氣。代表方劑：八珍湯、當(dāng)歸補(bǔ)血湯、十全大補(bǔ)湯、補(bǔ)中益氣湯加減。2.陰虛火旺常見于放療后或素體不足。代表方劑：知柏地黃丸加減。3.肝腎不足常見于放化療后骨髓抑制或