內科實習醫(yī)生授課內容

內科實習醫(yī)生授課內容

第一課急性炎癥性脫髓鞘性

多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)病

講解人：周進

參加人員：

【概述】急性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)病

(acuteinflammatorydemyelinatingpolyneuropathy,AIDP),又稱吉蘭巴

雷綜合征(Guillain-Barresyndrome,GBS)是累及周圍神經(jīng)和神經(jīng)根的自身免

疫性疾病。臨床特點是急性或亞急性肢體軟癱、不同程度的感覺障礙、可

伴有自主神經(jīng)癥狀和呼吸衰竭。病理特點是髓鞘脫失和小血管周圍淋巴細

胞、巨噬細胞浸潤。病因不明，目前認為GBS是一種感染后免疫介導的疾

病。相關的感染性病原可能包括巨細胞病毒、非洲淋巴細胞瘤病毒、肺炎

支原體、乙型肝炎病毒和空腸彎曲桿菌等。各組年齡均可發(fā)病。

【診斷要點】

1.GBS的診斷以臨床診斷為主

(1)根據(jù)病前1?4周內呼吸道或胃腸道感染史或疫苗接種史。

(2)急性或亞急性起病。

⑶兩側對稱性運動和感覺性多發(fā)性周圍神經(jīng)病的癥狀：四肢弛緩性癱

瘓，嚴重病例可累及肋間肌和呼吸肌導致呼吸麻痹。有肢體遠端感覺異常

和手套、襪套樣感覺障礙?？捎心X神經(jīng)損害，以雙側面神經(jīng)麻痹最常見,

其次為舌咽和迷走神經(jīng)麻痹。

(4)腦脊液蛋白細胞分離現(xiàn)象：蛋白含量升高而白細胞數(shù)正常或稍高。

⑸神經(jīng)電生理異常表現(xiàn)：神經(jīng)傳導速度減慢或阻滯，通常低于正常的

60%,遠端潛伏期延長可達正常的3倍，F(xiàn)波或H反射延遲或消失等。

2.GBS需要與以下疾病相鑒別診斷脊髓灰質炎、急性脊髓炎、低血鉀

性周期性麻痹、重癥肌無力等。

【藥物治療】

1.支持和對癥治療包括維持水、電解質與酸堿平衡；預防長時間臥

床的并發(fā)癥；如預防墜積性或吸入性肺炎；預防下肢深靜脈血栓形成和由

此引發(fā)的肺栓塞。

2.首選靜脈注射免疫球蛋白療法應在出現(xiàn)呼吸肌麻痹前盡早實施，

一日0.4g/kg,

連用5天。禁忌證是免疫球蛋白過敏或先天性IgA缺乏患者二

3.激素療法療效不確定。常規(guī)劑量激素并不能阻止病情發(fā)展和縮短

病程。

4.其他治療急性期給予足量B族維生素、維生素C、輔酶Q10｛非｝和

高熱量易消化飲食。

【注意事項】

1.本病尚可使用以下治療方法

(1)血漿置換療法：可以縮短療程和減輕疾病的程度，常見副作用為輸

血漿后肝炎，可在有條件的三級綜合醫(yī)院或專科醫(yī)院進行。

(2)免疫抑制劑：GBS急性期在其他藥物效果不佳或有用藥禁忌的情況

下或慢性GBS可用硫噪喋吟，應注意其細胞毒性。

2.呼吸肌麻痹是本病最主要的危險，經(jīng)鼻導管給氧及清理呼吸道后，

短時間內仍無改善者，動脈氧分壓低于70mmHg應行氣管插管或氣管切開

術，及早機械通氣。

3.如果患者合并IX、X對腦神經(jīng)麻痹，應更早考慮行氣管插管或氣管

切開術。

4.重癥患者需要轉三級綜合醫(yī)院或?？漆t(yī)院治療。

5.重視康復治療，早期進行肢體被動活動防止攣縮。

第二講短暫性腦缺血發(fā)作

講解人：周進

參加人員：

【概述】短暫性腦缺血發(fā)作（transientischemicattack,TIA）是指腦、脊

髓或視網(wǎng)膜局灶性缺血所致的、未伴發(fā)急性腦梗死的一過性或短暫性神

經(jīng)功能障礙。臨床癥狀一般持續(xù)10?20分鐘，多在1小時內緩解，不遺

留神經(jīng)功能缺損癥狀和體征，影像學（CT或MRI）無急性梗死責任病灶。

【診斷要點】

1.好發(fā)于中老年人（50?70歲），多伴有高血壓病、動脈粥樣硬化、糖

尿病或高脂血癥等腦血管病危險因素。

2.起病突然，迅速出現(xiàn)局灶性神經(jīng)系統(tǒng)（腦、脊髓）或視網(wǎng)膜的功能缺

損，持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時，多在1小時內恢復。

3.可反復發(fā)作，每次發(fā)作表現(xiàn)基本相似。不遺留神經(jīng)功能缺損癥狀

和體征。

4.CT或MRI無任何急性梗死的證據(jù)發(fā)現(xiàn)。

【藥物治療】

1.控制和去除危險因素

(1)積極治療高血壓、糖尿病、高血脂等。

(2)避免低灌注可能：補充血容量和防止低血壓，見相關章節(jié)。

(3)治療心臟疾病如冠心病、心律失常和瓣膜病等，見相關章節(jié)。

⑷建立健康生活習慣、合理運動、適度降低體重等。

2.急性期藥物治療

(1)抗血小板藥物：對TIA,尤其是反復發(fā)生TIA的患者應首先考慮選

用抗血小板藥。大多數(shù)TIA患者首選阿司匹林治療，推薦劑量為一日75?

300rag頓服。雙喀達莫口服25?lOOmg,每日3?4次，并聯(lián)合應用小劑

量阿司匹林。服用阿司匹林過程中，TIA仍然頻繁發(fā)作、高危人群或因消

化道癥狀不能耐受阿司匹林時，可考慮選用氯毗格雷75mg,一日1次。

大多數(shù)情況均建議以單藥抗血小板治療為主，但急性冠狀動脈疾病或近期

有支架成形術患者，推薦聯(lián)合應用阿司匹林和氯毗格雷。

(2)抗凝藥:對于非心源性缺血，抗凝治療目前不作為TIA的常規(guī)治療，

但心源性

栓塞性TIA伴發(fā)心房顫動、瓣膜病變和冠心病的患者(感染性心內膜炎

除外)、頻繁發(fā)作TIA、椎一基底動脈TIA患者、抗血小板治療無效以及高

凝狀態(tài)如抗心磷脂抗體綜合征等患者可考慮選用抗凝治療。主要藥物包括

肝素、低分子量肝素和華法林。華法林口服，初始劑量4.5~6.Omg,三

天后根據(jù)國際標準化比值(internationalnormalizedratio,INR)調整劑量，最

初兩周隔天或每天監(jiān)測INR,穩(wěn)定后定期監(jiān)測INR。心房顫動和瓣膜病患者

如無禁忌證和合并者應終生口服抗凝藥，但應密切監(jiān)測凝血功能，治療目

標為國際標準化比值(INR)達到2.0~3.0或凝血酶原時間(PT)為正常值的

1.5倍。普通肝素100mg加入O.9%生理鹽水或5%葡萄糖500ml,靜

脈滴注，一日1次，速度維持在10?20滴/分內，維持活化部分凝血酶

時間(APTT)50?70秒。或者低分子量肝素(LWM)4000~5000IU,皮下注射，

一日2次，療程7?14天。肝素使用后改為口服華法林治療。使用抗抗凝

劑應密切監(jiān)測凝血功能，根據(jù)患者具體情況調整劑量，具體用法參見血液

系統(tǒng)相關藥物使用童節(jié)。

(3)鈣通道阻滯藥：可擴張腦血管，防止腦動脈痙攣。尼莫地平口服20?

30mg,一日3次。血壓低者、低灌注引起的短暫性腦缺血發(fā)作或懷疑大血

管狹窄者慎用。

第三講腦血栓形成

講解人：周進

參加人員：

【概述】腦梗死(braininfarction)又稱缺血性腦卒中，是指各種原因所

致腦部血管阻塞、血液供應障礙，導致該區(qū)域腦組織缺血、缺氧性壞死,

出現(xiàn)相應神經(jīng)功能缺損。腦梗死是腦血管病的最常見類型，約占全部腦血

管病的70%。依據(jù)腦梗死的發(fā)病機制和臨床表現(xiàn)，通常將腦梗死分為腦血

栓形成、腦栓塞、腔隙性腦梗死。

腦梗死的治療應根據(jù)不同的病因、發(fā)病機制、臨床類型、發(fā)病時間等

確定針對性、個體化的治療方案。在一般內科支持治療的基礎上，可酌情

選用改善腦循環(huán)、腦保護、抗腦水腫降顱壓等措施。腔隙性腦梗死不宜脫

水，主要是改善循環(huán)：大、中梗死，如果有腦水腫、顱高壓的征象時，應

積極抗腦水腫降顱壓，防止腦疝形成。在&止;6小時的時間窗內有適應證者

可行溶栓治療。

腦血栓形成是腦梗死最常見的類型。是在各種原因引起的血管壁病變

基礎上，腦動脈主干或分支動脈管腔狹窄、閉塞或血栓形成，引起腦局部

血流減少或供血中斷，使腦組織缺血、缺氧、壞死，出現(xiàn)局灶性神經(jīng)系統(tǒng)

癥狀和體征。

【診斷要點】

1.中老年患者。

2.有腦卒中的危險因素高血壓病、糖尿病、高血脂、吸煙、動脈粥

樣硬化等。

3.靜息狀態(tài)下或睡眠中急性起病。

4.病前可有反復的短暫性腦缺血發(fā)作。

5.數(shù)小時或數(shù)日內出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功能缺損的癥狀和體征，并能與某

一動脈供血區(qū)功能缺損相一致。

6.CT或MRI檢查發(fā)現(xiàn)梗死灶可明確診斷。

7.CT血管成像(CTA)或磁共振血管成像(MRA)或腦血管造影(DSA)可以發(fā)

現(xiàn)狹窄或閉塞的責任血管。

【藥物治療】

1.一般治療維持生命體征和處理并發(fā)癥。

2.減輕腦水腫、降低顱高壓腦水腫高峰期為發(fā)病后3.5天。提示可

能存在顱內壓增高的以下情況時可以降顱內壓治療：意識障礙逐漸加重、

血管主干閉塞造成的大面積

梗死、影像學提示中線移位、腦溝飽滿、腦室變形和小腦梗死等。常

用甘露醇0.25~O.5g/kg（lg甘露醇相當于20%甘露醇5m1）,每4?6

小時1次，每日最大劑量2g/l（g；吠塞米10。20mg,每2~8小時1次。

3.溶栓治療在有經(jīng)驗和有條件的單位進行，針對超早期（發(fā)病6小時

之內）患者可考慮靜脈或動脈溶栓治療。常用藥物有尿激酶（urokinase,UK）

和重組組織型纖溶酶原激活物（rt-PA｛俳｝，時間窗要求在4.5小時內）。尿

激酶常用100萬?150萬IU加入0.9%氯化鈉注射液100?200mI,持續(xù)

靜脈滴注30分鐘，用藥期間嚴密監(jiān)護患者。

4.抗凝治療目的主要是防止血栓的延長及防止堵塞遠端的小血管

繼發(fā)血栓形成、防止卒中復發(fā)并預防深靜脈血栓形成和肺栓塞?？蛇x用肝

素、華法林等（藥物用法參見短暫I生腦缺血發(fā)作章節(jié)）。

5.抗血小板藥未行溶栓的急性腦梗死患者如無禁忌證應在48小時之

內服用阿司匹林，急性期推薦劑量為一日1次150?300mg,連用4周后

改小劑量口服維持，75~100mg,一日1次。一般不在溶栓后24小時內應

用阿司匹林，以免增加出血風險。其他抗血小板藥物參見短暫性腦缺血發(fā)

作章節(jié)。

6.擴容治療對于腦血流低灌注所致的急性腦梗死可酌情考慮擴容治

療，如羥乙基淀粉250?500ml,靜脈滴注，一日1次；或低分子右旋糖酎

500ml,靜脈滴注，一日1次。但應注意可能加重腦水腫、心力衰竭等并

發(fā)癥。

7.對于腦卒中所致的偏癱，及其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)急性損傷引起的功

能和意識障礙，可使用胞磷膽堿鈉，靜脈滴注一日0.25-0.5g,用5%

或10%葡萄糖注射液稀釋后緩緩滴注。

【注意事項】

1.在<6小時的時間窗內有適應證者可考慮溶栓治療發(fā)病3~6小時

之內患者應盡早轉往有經(jīng)驗和有條件的醫(yī)院治療。

2.重視腦梗死的二級預防積極處理血管病危險因素如高血壓、糖尿

病、高脂血癥等，應用抗血小板藥物、降脂藥物、抗高血壓藥、降糖藥等。

(1)高血壓：原則是既要有效和持久地降低血壓，又不影響重要器官的

血流量。具體請參見高血壓病一節(jié)。

(2)高血脂：他汀類降脂藥不僅能有效降低TCH及LDL水平，還能穩(wěn)定

斑塊，從而減少腦卒中的發(fā)生。具體請參見高脂血癥一節(jié)。

⑶高叫型半胱氨酸』缸癥：葉酸與維生素B6和維生素B12聯(lián)合應用，

可降低血漿半胱氨酸水平。一般應以飲食調節(jié)為主，對高同型半胱氨酸血

癥患者，可考慮應用葉酸(5mg,口服，一日3次)和維生素B6(10mg,口服，

一日3次)以及腺昔鉆胺(500Ug,口服，一日3次)治療。

第四講腦栓塞

講解人：周進

參加人員：

【概述】腦栓塞(cerebralenabolism)是指各種栓子隨血流進入顱內動脈

使血管管腔急性閉塞，引起相應供血區(qū)腦組織缺血壞死及功能障礙，占腦

梗死的15%?20%。

【診斷要點】

1.以青壯年多見。

2.多在活動中急驟發(fā)病，無前驅癥狀。

3.驟然起病，數(shù)秒至數(shù)分鐘達到高峰，出現(xiàn)偏癱、失語等局灶性神

經(jīng)功能缺損。

4.既往有栓子來源的基礎疾病如心臟病、動脈粥樣硬化、嚴重的骨

折或合并其他

臟器栓塞等病史，基本可做出臨床診斷。

5.CT和MRI檢查可確定腦栓塞部位、數(shù)目及是否伴發(fā)出血，有助于

明確診斷。

【藥物治療】

腦栓塞與腦血栓形成治療原則基本相同，但強調不同病因采取不同治

療方法。

1.原發(fā)病治療有利于腦栓塞病情控制和防止復發(fā)。對感染性栓塞應

使用抗菌藥物，并禁用溶栓和抗凝治療，防止感染擴散；對脂肪栓塞，可

采用肝素、5%碳酸氫鈉治療；糾正心律失常等。

2.抗凝治療非感染性心源性栓塞主張抗凝治療。房顫或有再栓塞風

險的心源性疾病、動脈夾層或高度狹窄的患者可用肝素預防再栓塞或栓塞

繼發(fā)血栓形成。治療中要定期監(jiān)測凝血功能并調整劑量?？鼓幬镉梅ㄒ?/p>

短暫性腦缺血發(fā)作章節(jié)。

3.抗血小板聚集阿司匹林或氯叱格雷也可使用，用法見短暫性腦

缺血發(fā)作章節(jié)。

【注意事項】

L腦栓塞合并出血性梗死時，應停用溶栓、抗凝和抗血小板藥，防

止出血加重。

2.對已明確診斷為非瓣膜病變性房顫誘發(fā)的心源性栓塞患者進行二

級預防可使用華法林抗凝治療，劑量為2.5~5mg,一日1次，INR值應控

制在2.0?3.0,具體用法見短暫性腦缺血發(fā)作章節(jié)。

第五講腦出血

講解人：周進

參加人員：

【概述】腦出血(intracerebralhemorrhage,ICH,或為cerebral

hemorrhage)是指原發(fā)性非外傷性腦實質內出血，通常按ICH出血的部位、

穩(wěn)定與否及病因等分為不同類型腦出血。

【診斷要點】

1.中老年患者，特別是有高血壓患者在活動中或情緒激動時急性起

病。

2.迅速出現(xiàn)頭痛嘔吐或意識障礙，并伴有局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀

和體征者。

3.頭顱CT見出血改變。

【藥物治療】

治療原則為安靜臥床、脫水降顱壓、調整血壓、防治繼續(xù)出血、加強

護理防治并發(fā)癥，以挽救生命，降低死亡率、殘疾率和減少復發(fā)。

1.一般支持治療保持安靜，臥床休息，維持生命體征穩(wěn)定和水電解

質平衡，防治感染。過度煩躁者酌情用鎮(zhèn)靜劑。

2.控制血壓腦出血患者血壓的控制尚無統(tǒng)一標準，應視患者的年齡、

有無高血壓史、有無顱內壓增高、出血原因以及發(fā)病時間等因素而定。一

般可選用鈣離子拈抗劑如：受體阻斷藥或ACEI類。

3.控制腦水腫，降低顱內壓腦出血后腦水腫是影響腦出血死亡率及

神經(jīng)功能恢復的主要因素。腦出血3?5天，腦水腫達到高峰。積極控制

腦水腫、降低顱內壓是腦出血急性期治療的重要環(huán)節(jié)。可選20%甘露醇

125?250mI,于30?60分鐘內快速靜脈滴注，每4~6小時根據(jù)需要可以

重復給藥1次，時間不宜過長，一般5~7天?？赏瑫r交替使用吠塞米20?

40mg,靜脈注射。

4.止血藥物止血藥如氨甲苯酸等對高血壓動脈硬化性出血的作用

不大，一般不用。如有凝血功能障礙，例如肝素治療并發(fā)的腦出血可用魚

精蛋白中和，50mg魚精蛋白以葡萄糖溶液或0.9%氯化鈉注射液稀釋，

緩慢滴注，速度不超過50mg/10min；華法林治療并發(fā)的腦出血可用維生

素K1拮抗，時間不超過1周。具體藥物用法參見血液系統(tǒng)疾病章節(jié)。

5.防治并發(fā)癥

(1)感染：可根據(jù)痰培養(yǎng)、尿培養(yǎng)及藥物敏感實驗結果選用抗菌藥物。

⑵應激性潰瘍：對重癥或高齡患者應口服或靜脈應用預防性抗酸藥或

抗?jié)儾∷幬?，如雷尼替?50mg,一日2次；法莫替丁20mg,一日2

次；奧美拉哇20mg,一日2次。出血則應按上消化道出血的常規(guī)進行處

理。

(3)抗利尿激素分泌異常綜合征：應限制水攝人量在一日800~1000ml,

補鈉一日9-12g。低鈉血癥宜緩慢糾正，否則可導致腦橋中央髓鞘溶解癥。

(4)腦耗鹽綜合征：系因心鈉素分泌過高所致的低鈉血癥，治療時應輸

液補鈉。

(5)癲癇發(fā)作：有癲癇頻繁發(fā)作者，地西泮10?20mg靜脈緩慢推注或

苯妥英鈉15-20mg/kg緩慢靜脈注射來控制發(fā)作，或采用卡馬西平等一線

抗癲癇藥處理。

(6)中樞性高熱：大多采用物理降溫。

(7)下肢深靜脈血栓形成或肺栓塞：應給予肝素100mg加入0.9%生

理鹽水或5%葡萄糖500ml,靜脈滴注，速度維持在10?20滴/分內，一

日1次，療程7-14天；低分子量肝素4000?5000IU,皮下注射，一日2

次，療程7?14天。在肝素或低分子量肝素抗凝基礎上，可根據(jù)情況繼續(xù)

口服華法林抗凝治療。使用抗凝劑應密切監(jiān)測凝血功能，

根據(jù)患者具體情況調整劑量，具體用法參見相關藥物使用章節(jié)。

【注意事項】

1.腦出血患者不要急于降血壓，降低血壓應首先以脫水降顱壓治療

為主，再根據(jù)血壓情況決定是否進行降血壓治療，即使降壓，也需避免使

用強降壓藥，防止血壓下降過快引起腦低灌注。

⑴血壓2200/llOmmHg時，應平穩(wěn)降血壓治療，使血壓維持在略高

于發(fā)病前水平。

⑵收縮壓在180~200mmHg或舒張壓100~110mmHg之間時，暫時不

必降血壓治療，先脫水降顱壓，嚴密觀察血壓情況，必要時再用抗高血壓

藥。

⑶收縮壓<180mmHg或舒張壓<105mmHg,暫不使用降壓藥。

2.血壓過低者（收縮壓<90mmHg）應及時補充血容量，適當升壓藥治

療，以維持足夠的腦灌注。

3.如急性期血壓驟降則提示病情危重，應及時給予多巴胺、間羥胺

等。

4.使用脫水藥過程中注意監(jiān)測腎功能和水電解質平衡。

5.低鈉血癥宜緩慢糾正，否則可導致腦橋中央髓鞘溶解癥。

6.腦出血所致癇性發(fā)作一般不需長期治療。

7.必要時手術治療，以盡快清除血腫、降低顱內壓、挽救生命；其

次是盡可能減少血腫對周圍腦組織的壓迫，降低致殘率。

第六講蛛網(wǎng)膜下腔出血

講解人：周進

參加人員：

【概述】蛛網(wǎng)膜下腔出血（subarachnoidhemorrhage）通常為多種原因

（最常見的原因為動脈瘤）所致腦底部或腦表面的血管破裂，血液直接流人

蛛網(wǎng)膜下腔引起的臨床綜合征，又稱原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血；因腦實質內

出血，血液穿破腦實質流入蛛網(wǎng)膜下腔則稱為繼發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血。

【診斷要點】

1.中青年發(fā)病居多，起病突然（數(shù)秒或數(shù)分鐘內發(fā)生）。

2.多數(shù)患者發(fā)病前有明顯誘因（劇烈運動、過度疲勞、用力排便、情

緒激動等）。

3.突發(fā)劇烈頭痛、嘔吐伴或不伴意識障礙。

4.腦膜刺激征陽性頸強、Kernig征和Brudzinski征陽性。

5.CT證實腦池和蛛網(wǎng)膜下腔高密度征象或腰穿檢查示壓力增高和血

性腦脊液等可確診。

6.與以下疾病相鑒別診斷腦出血、顱內感染、瘤卒中或顱內轉移瘤

等。

【藥物治療】急性期治療目的是防治再出血，降低顱內壓，防治繼發(fā)

性腦血管痙攣，減少并發(fā)癥，尋找出血原因、治療原發(fā)病和預防復發(fā)。

1.一般治療絕對臥床休息4-6周。密切監(jiān)測血壓。通便、鎮(zhèn)咳。營養(yǎng)

支持和防止并發(fā)癥等。煩躁者可給予鎮(zhèn)靜藥；地西泮5?10mg,肌內注射

或靜脈注射；苯巴比妥O.1~0.2g,肌內注射。疼痛給予鎮(zhèn)痛治療。

2.脫水、降低顱內壓用20%甘露醇、吠塞米等治療。

3.預防再出血抗纖溶藥可抑制纖溶酶形成，推遲血塊溶解和防止再

出血。止血劑應用過程中有引起腦缺血性病變可能，一般要與鈣離子拮抗

劑如尼莫地平聯(lián)合應用?？刹捎冒奔妆剿?.l-0.2g溶于5%葡萄糖液或

生理鹽水中緩慢靜脈注射，一日2?3次。

4.預防血管痙攣常用鈣通道拮抗劑，如尼莫地平。

(1)預防性用藥：動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血發(fā)病4天內開始口服尼莫地

平,40?60mg,一日3?4次，療程3?4周。

(2)治療性用藥：尼莫地平中心導管靜脈滴注，起始劑量每小時?lmg(如

體重不足70kg或血壓不穩(wěn)定起始劑量為每小時500Ug),2小時后如血壓

無明顯下降增至每小時2mg,持續(xù)至少5天(最多14天),如需手術的患者，

手術當日停藥，術后可繼續(xù)使用至少5天，最多持續(xù)使用21天。

5.控制血壓一般可選用鈣離子拮抗劑、受體阻斷藥或AC日類，具體

參見高血壓病章節(jié)。

【注意事項】

1.如果平均動脈壓>120mmHg或收縮壓血壓>l80mmHg,可在

密切監(jiān)測血壓的情況下使用短效降壓藥，保持血壓穩(wěn)定在正常或起病前水

平，避免血壓突然降得過快。

2.再出血是蛛網(wǎng)膜下腔出血致命性的并發(fā)癥，在1個月內的危險性

最大，原因多為動脈瘤破裂，、盡可能轉律三級綜合醫(yī)院或專科醫(yī)院進行

外科治療。

3.預防腦血管痙攣是蛛網(wǎng)膜下腔出血治療的關鍵步驟之一，使用鈣

離子拮抗劑時注意避免低血壓等副作用。

4.注意防治急性腦積水，可用乙酰喋胺0.25g,一日3次；還可選

用甘露醇、吠塞米等。

第六講癲癇

講解人：周進

參加人員：

【概述】癲癇(epilepsy)是一組由不同原因引起的腦部神經(jīng)元高度同步

化、陣發(fā)性異常放電所致的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調的慢性腦部疾病。根據(jù)

所侵犯神經(jīng)元的部位和放電擴散的范圍，功能失調可以表現(xiàn)為發(fā)作性運動、

感覺、意識、精神、自主神經(jīng)功能異常。臨床表現(xiàn)具有發(fā)作性(突然發(fā)生，

突然終止)、短暫性、重復性和刻板性的特點。每次或每種發(fā)作的過程稱為

癇性發(fā)作，一個患者可以有多樣臨床表現(xiàn)癥狀。反復多次發(fā)作引起的慢性

神經(jīng)系統(tǒng)疾病，則稱為癲癇。在癲癇中，具有特殊原因、由特定的癥狀和

體

征組成的特定的癲癇現(xiàn)象稱為癲癇綜合征。

【診斷要點】需要遵循三步原則：

1.首先確定是否為癲癇發(fā)作。

(1)發(fā)作是否具有癲癇發(fā)作的特點：發(fā)作性運動、感覺、意識、精神、

自主神經(jīng)功能異常；癥狀出現(xiàn)和消失非常突然，持續(xù)時間短，數(shù)秒或數(shù)分

鐘；并且具有重復性、刻板性。

(2)發(fā)作表現(xiàn)是否具有不同發(fā)作類型的特征。

⑶進行腦電圖檢查出現(xiàn)癲癇樣放電現(xiàn)象或影像學提示有相應的責任

病灶可協(xié)助診斷。

⑷同時除外其他非癲癇性發(fā)作性疾病。

2.明確癲癇發(fā)作的類型或癲癇綜合征。

3.確定癲癇發(fā)作的病因。結合理化檢查、頭顱CT或MRI等影像檢查。

4.需要同時與以下疾病相鑒別暈厥、心律失常、短暫性腦缺血發(fā)作、

低血糖、假性癲癇發(fā)作、睡眠障礙等疾病。

【藥物治療】

1.抗癲癇藥的選擇主要依據(jù)癲癇發(fā)作和癲癇綜合征的類型以及以前

用藥及療效情況選擇抗癲癇藥物。

(1)部分性發(fā)作：首選卡馬西平、丙戊酸鈉。

(2)強直陣攣性發(fā)作(大發(fā)作)：首選卡馬西平、丙戊酸鈉。

(3)失神發(fā)作(小發(fā)作)：丙戊酸鈉首選。

(4)肌陣攣發(fā)作：首選丙戊酸鈉。

⑸非典型失神、失張力和強直發(fā)作：可以選用丙戊酸鈉。

2.常用藥物

(1)卡馬西平：成人初始劑量100~200mg,一日1?2次，第24小時后

每日增加O.1g至最佳療效(通常為一日400mg,分2—3次服)。一般每日

最高劑量不超過1200mgo

(2)丙戊酸鈉:按體重一日15mg/kg或?日600~1200mg.分2~3次服。

開始時按5?10mg/kg,一周后遞增，至發(fā)作控制為止。當一日用量超過

250mg時應分次服用，以減少胃腸刺激。最大劑量為按體重不超過每日

30mg/kg或一日1.8?2.4g。

(3)苯妥英鈉:成人一日250?300mg,開始時100mg,分2次服.1~3

周內增加至250?300mg,分3次服。極量一次300mg,一日500mg。由

于個體差異及藥動學特點，用藥需個體化，達到控制發(fā)作和血藥濃度達穩(wěn)

態(tài)后，可改用長效(控釋)制劑，一次頓服。如發(fā)作頻繁，可按體重12?15mg

/kg,分2-3次服用，每6小時1次，第二天開始給予lOOmg(或按體重1。

5?2mg/kg),-133次，直到調整至恰當劑量為止。

⑷苯巴比妥：鎮(zhèn)靜，15?30mg,一日2?3次。抗驚厥，90-180mg,

晚上一次頓服

或30?60mg,一日3次。催眠，肌內注射，一次lOOmg；極量一次

250mg,一日500mgo

⑸地西泮：癲癇持續(xù)狀態(tài)和嚴重復發(fā)性癲癇，開始靜脈注射10~20mg,

靜脈注射宜緩慢，每分鐘2?5mg,每間隔10?15分鐘可按需增加甚至達

最大限量。如有效，再將60?lOOmg地西泮溶于5%葡萄糖生理鹽水，于

12小時內緩慢靜脈滴注。老年和體弱患者，肌內注射或靜脈注射時用量減

半。

【注意事項】注意抗癲癇藥的治療原則：

1.用藥時機一般半年內發(fā)作兩次以上者，一經(jīng)診斷明確，就應用藥；

首次發(fā)作或半年以上發(fā)作一次者，可告知抗癲癇藥物可能的副作用和不治

療的可能后果的情況下，根據(jù)患者及家屬的意愿，酌情選用或不用藥。

2.抗癲癇藥劑量盡可能單藥治療，一般從小劑量開始，逐漸增加，

直到控制癲癇發(fā)作而又無不良反應或不良反應輕，即為最低有效劑量。有

條件可以監(jiān)測血藥濃度以指導用藥。

3.聯(lián)合治療在單藥治療無效時才能考慮兩種或兩種以上的抗癲癇藥

聯(lián)合治療。

4.嚴密觀察藥物不良反應用藥前應檢查肝腎功能和血尿常規(guī)，用藥

后每月檢測血尿常規(guī)，每3個月查肝腎功能，至少持續(xù)半年。對較少見不

良反應，如剝脫性皮炎、中毒性表皮壞死松懈癥等高度警惕，一旦發(fā)生,

積極治療。

5.增減、換藥與停藥

(1)增藥可以適當快，但減少劑量應循序漸減，如巴比妥類，撤藥可能

需要幾個月的時間甚至更長。

⑵減藥也應謹慎，如果一種一線藥物已經(jīng)到達最大可耐受劑量仍然不

能控制發(fā)作，可加用另一種一線或二線藥物，至發(fā)作控制或達到最大耐受

劑量后(新藥達穩(wěn)態(tài)血濃度約為該藥的5個半衰期時間，一般1~2周過渡

期)才可漸減第一種藥物。

⑶服用幾種抗癲癇藥物時，不能同時停藥，應先停一種，無不良反應

時再停另一種。

(4)抗癲癇藥應長期規(guī)則用藥，除非必需，應避免突然停藥，尤其是巴

比妥類及苯二氮革類藥物，可使發(fā)作加重。

(5)在專科醫(yī)師指導下遵循緩慢和逐漸減量的原則。停藥前應有緩慢減

量的過程，一般不少于5年減量期。一般來說，全面強直一陣攣性

發(fā)作、強制性發(fā)作、陣攣性發(fā)作完全控制4?5年后，失神發(fā)作停止半年

后可考慮停藥。避免在患者的青春期、月經(jīng)期、妊娠期等停藥。

6.重癥患者如癲癇持續(xù)狀態(tài)需要轉三級綜合醫(yī)院或?？漆t(yī)院治療。

7.苯巴比妥和地西泮為國家二類精神藥品，必須嚴格遵守《精神藥

品管理辦法》的管理條例，按規(guī)定開寫精神藥品處方和供應、管理本類藥

品，防止濫用。

第一講高血壓病

講解人：沈敦輝

參加人員：

【概述】高血壓病(hypertensivedisease)是指以血壓升高為主要臨床表

現(xiàn)的綜合征，通常簡稱為高血壓。長期的血壓升高可影響重要臟器，如心、

腦、腎的結構和功能，最終導致這些器官的功能衰竭。

【診斷要點】

1.診斷標準非同日3次以上血壓測量(未服降壓藥物)值：收縮壓2

I40mmHg和(或)舒張壓290mmHg,或持續(xù)服降壓藥的高血壓患者(不論血

壓高低)均可診斷高血壓。血壓水平的分級，按照2010年版中國高血壓指

南分級，見表5-1。

表5-1高血壓診斷標準

類別標準(mmHg)

正常血壓<120和<80

正常高值120?139或80?89

高血壓：

1級140?159或90~99

2級160~179或100—109

3級2180或110

單純收縮期高血壓2140和<90

2.癥狀50%以上的高血壓患者無癥狀，約有50%患者有頭痛、頭暈,

頸部發(fā)硬，血壓急劇增高的患者可有惡心、嘔吐、胸悶等癥狀。高血壓伴

心臟損害，可有胸悶、氣短。高血壓伴腎臟損害可出現(xiàn)夜尿增多。

3.體征一般不明確。高血壓合并心臟損害、心力衰竭或腎功能不全

可有相應體征，如心臟擴大，雙下肢水腫等。

4.輔助診斷

（1）配合診室血壓，還可進行家庭血壓測定（診斷標準：BP2135/

85mmHg）,或進行24小時動態(tài)血壓測定（診斷標準:BP2130/80mmHg）。

（2）常規(guī)檢查：尿常規(guī)、血鉀、血肌酎、血膽固醇、血糖、心電圖。完

成上述這些檢查后，建議再進行危險分層（見2010年版《中國高血壓指南》）。

5.特殊類型高血壓

⑴高血壓急癥：短時期內（數(shù)小時或數(shù)天）血壓重度升高，舒張壓

>130mmHg和（或川攵縮壓>200mmHg,伴有重要臟器組織的嚴重功能

障礙或不可逆性損害（腎臟、心臟、腦血管）。

⑵頑固性（難治性）高血壓：使用了3種及3種以上最佳及可耐受劑量

降壓藥物（其中包括一種利尿齊I」）聯(lián)合治療后，血壓仍在140/90mmHg以上,

稱之為頑固性高血壓。

⑶老年高血壓：年齡>65歲的高血壓患者，稱之為老年高血壓。老

年高血壓患者有收縮壓高、舒張壓低、脈壓大的特點，這常預示大動脈的

彈性降低、僵硬度增加，由于老年人頸動脈的壓力反射功能減退，對血壓

的調節(jié)弱于年輕人，因此血壓易于波動，容易出現(xiàn)體位性低血壓，這種現(xiàn)

象在高齡老年人（>；80歲）更容易出現(xiàn)。老年人的血壓控制目標不同于一

般人群，應<150/90mmHg,降壓的速度要慢。

【藥物治療】

1.利尿劑適用于輕、中度及老年高血壓。同其他類降壓藥聯(lián)用能

增強其他降壓藥物的療效。主要不良反應為低血鉀、高尿酸血癥。

（1）睡嗪類利尿劑：氫氯睡嗪一日12.5?25mg,分1?2次服用，并

按降壓效果凋

整劑量，具有排鉀作用。主要不良反應是低血鉀，血糖增加，長期及

大劑量使用應定期檢查血鉀、血糖，如發(fā)生低血鉀時應及時補充鉀。

（2）保鉀利尿劑：螺內酯開始一日20?40mg,分1?2次服用，至少2

周，以后酌情調整劑量，在腎功能不全的患者不宜與血管緊張素轉換酶抑

制劑合用，以免增加發(fā)生高鉀血癥。氨苯蝶咤成人常用量開始一日25?

50mg,分2次服用，與其他利尿藥合用時，劑量可減少，維持階段可改為

隔日療法，最大劑量不超過每日200mg；兒童常用量開始一日按體重2mg

/kg或按體表面積120mg/m2,分2次服，每日或隔日療法，以后酌情

調整劑量，最大劑量不超過每日4mg/kg。

⑶科利尿劑：吠塞米起始一日20?80mg,分1?2次服用，并酌情調

整劑量，主要用于腎功能不全時。高血壓急癥或高血壓危象時需用20mg,

肌內或靜脈注射。

(4)口引達帕胺：兼有利尿和血管擴張作用，能有效降壓而較少引起低血

鉀的副作用。口服常釋劑型2.5mg,一日1次；緩釋劑型1.5mg,一日

1次。

2.6受體阻斷藥適用于心率較快的中、青年患者或有冠心病合并心

絞痛高血壓患者%不良反應有心動過緩、乏力。禁忌證：急性心力衰竭、

支氣管哮喘、病竇綜合征、房室傳導阻滯和外周血管病。

⑴美托洛爾：口服普通制劑與規(guī)格，25?50mg,一日2次。

(2)比索洛爾：初始劑量2.5mg,一日1次，常規(guī)劑量5mg,一日1

次，最大劑量每日不超過10mg。

(3)阿替洛爾：初始劑量，6.25?12.5rng,一日2次，按需要及耐

受量漸增至一日50-100mgo

(4)普蔡洛爾：初始劑量10mg,一日3?4次，可單獨使用或與利尿劑

以及二氫叱陡鈣離子拮抗劑合用。劑量應逐漸增加，一日最大劑量lOOmgo

3.鈣離子拮抗劑(CCB)二氫叱咤類鈣拮抗劑起效較快，作用強，劑量

與療效呈正相關，與其他類型降壓藥物聯(lián)合治療能明顯增強降壓作用。主

要不良反應：面潮紅、下肢水腫，其下肢水腫的程度與CCB的劑量相關,

劑量越大水腫越明顯。個別患者心率增快、頭痛，個別患者還可以出現(xiàn)牙

齦腫脹。

硝苯地平，初始劑量10mg,一日3次，維持劑量10?20mg,一日3

次；硝苯地平緩釋片，口服，10?20mg,一日2次；硝苯地平控釋片，口

服，30~60mg,一日1次。氨氯地平，初始劑量2.5?5mg,一日1次，

最大可加量至10mg,一日1次。尼群地平，初始劑量10mg,一日1次,

以后可調整為10mg,一日2?3次.或20mg,一日2次。

4.血管緊張素轉換酶抑制齊U(ACEI)起效緩慢，3?4周達最大作用，限

制鈉鹽攝人或聯(lián)合使用利尿劑可使起效迅速和作用增強。特別適用于伴有

心

力衰竭、心肌梗死后、糖耐量減低或糖尿病腎病的高血壓患者。多見

不良反應：刺激性干咳占8%-11%,極少數(shù)出現(xiàn)血管神經(jīng)性水腫。雙側腎

動脈狹窄、妊娠期婦女禁用。

卡托普利初始劑量12.5mg,一日2~3次,按需要1~2周內增至50mg,

一日2?3次；兒童常用初始劑量，按體重0.3mg/kg,一日3次，必要

時每8?24小時增加O3mg/kg。依那普利初始劑量5~10mg,一日1~2

次。維持劑量10-20mg,最大劑量一日40mg,分1?2次服。

5.血管緊張素受體拮抗劑(ARB)作用與ACEI類藥物相似。適用于高血壓

合并糖尿病腎病、蛋白尿或微量白蛋白尿、冠心病、心力衰竭、左心室肥

厚、心房顫動的預防和治療，對AC日咳嗽的高血壓患者可改用ARB治療。

不良反應：發(fā)生較少，偶有腹瀉，長期大量使用可升高血鉀，應注意監(jiān)測

血鉀和血肌酎水平的變化。雙側腎動脈狹窄、妊娠期婦女禁用。繳沙坦口

服劑量，80~160mg,一日1次，血壓控制不理想或伴有白蛋白尿的患者

可加量至一倍劑量，一日1次，最大劑量320mg/d。

6.a腎上腺素受體阻斷藥阻斷突觸后a受體，擴張周圍血管、降低

外周阻力。不作為普通高血壓患者的首選藥物，適用于高血壓伴前列腺增

生患者，或與其他藥物聯(lián)合用于頑固性高血壓的治療。哌噪嗪，初始劑量

一次0.5mg,一日3次，可逐漸增加劑量至每日1?8mg,分3次服用。

不良反應有體位性低血壓、頭暈、頭痛、心悸、口干、惡心等。首次給藥

減量、臨睡前服用，可預防體位性低血壓發(fā)生。應注意服藥后有嗜睡現(xiàn)象，

用藥后不宜從事駕車及操作機器等工作。

7.固定復方制劑通過多種藥物小劑量聯(lián)合，達到有效降壓和減少

副作用的目的。復方利血平口服常釋劑型初始劑量O.lmg,一日1次，

經(jīng)周調整劑量，最大劑量一次復方利血平氨苯蝶咤口服常

1—20.2mgo

釋劑型常用量I片，一日1次，維持量1片，對于有抑郁傾向患者以及活

動性潰瘍的患者應當小心使用。

8.聯(lián)合治療適用于2級以上高血壓以及高危的高血壓患者、或者是

單藥控制不良的高血壓患者。常見的聯(lián)合方案：

⑴CCB聯(lián)合AC日或ARB（例如：尼群地平、氨氯地平或硝苯地平聯(lián)合

依那普利或聯(lián)合繳沙坦）。

⑵ACEI或ARB聯(lián)合睡嗪類利尿劑（例如：依那普利或繳沙坦聯(lián)合氫氯

睡嗪）。

（3）CCB聯(lián)合B受體阻斷藥（例如：尼群地平或硝苯地平或氨氯地平聯(lián)合

美托洛爾或阿替洛爾）。

(4)CCB聯(lián)合利尿劑(例如：尼群地平或氨氯地平或硝苯地平聯(lián)合Cl引達帕

胺或氫氯睡嗪)，但利尿劑需要小劑量。

(5)3種藥物聯(lián)合(CCB+AC日或ARB+利尿劑)。

(6)4種藥物聯(lián)合：在3種藥物聯(lián)合的基礎上加用第4種藥物(例如

CCB+ACEI或ARB+利尿劑+8受體阻斷藥，或CCB+ACEI或ARB+利尿劑+a

受體阻斷藥)。

9.藥物治療中不良反應的處理

(1)老年人在大劑量藥物治療時容易出現(xiàn)體位性低血壓，建議平臥位,

補鹽水處理。

(2)利尿劑出現(xiàn)低血鉀乏力(血鉀低于3.5mmol/L),建議補充鉀鹽或

口服氯化鉀。

(3)使用ACEI時出現(xiàn)嚴重干咳，建議減量或停藥及換藥。

⑷服用CCB出現(xiàn)明顯的水腫，建議CCB聯(lián)合AC曰或小劑量利尿劑，

不能耐受者停藥。

【注意事項】

1.高血壓患者血壓控制要達標。按照《中國高血壓指南》2010年版

要求：一般人群血壓<140/90mmHg,高危人群(糖尿病、冠心病、腦卒

中、腎病)血壓<130/80mmHg,老年高血壓患者血壓<150/90mmHg。

老年或冠心病患者舒張壓最好不要控制到60mmHg以下。

2.血壓不要快速的降低，避免3級高血壓采用硝苯地平含服。特別

是在高危的患者存在一定風險。

3.以下情況需轉三級綜合醫(yī)院或專科醫(yī)院處理

⑴高血壓急癥、頑固性高血壓需要轉診。

⑵臨床持續(xù)出現(xiàn)高血壓、低血鉀、血壓持續(xù)增高多種藥物血壓仍控制

不良患者，臨床上懷疑有繼發(fā)性高血壓的患者，需要到三級綜合醫(yī)院或專

科醫(yī)院進行檢查，進行鑒別診斷及治療。

(3)高血壓伴有冠心病、腦卒中、腎臟疾病患者需要治療原發(fā)病或者需

要進行血壓調整的可以轉診。

(4)控制不良的高血壓患者可轉三級綜合醫(yī)院或?？漆t(yī)院調整藥物。

第二講高血壓心臟損害

講解人：沈敦輝

參加人員：

【概述】高血壓由于動脈血壓長期升高，使得心臟后負荷增加，心室

壁張力增加可發(fā)展為心肌肥厚，隨著高血壓病程延長及血壓水平的增高,

心腔逐漸發(fā)生變化，臨床上相應的出現(xiàn)心室舒張功能障礙、心律失常，乃

至收縮功能減退，統(tǒng)稱為高血壓病心臟損害。

【診斷要點】

1.癥狀患者可出現(xiàn)運動后心悸、氣短等臨床癥狀，嚴重時表現(xiàn)為運

動耐量減低，

甚至出現(xiàn)夜間陣發(fā)性呼吸困難、下肢水腫等心功能不全的癥狀。

2.體征心臟擴大(向心性肥厚或離心性肥厚)、心律失常。

3.輔助檢查

(D心電圖：左心室高電壓、左心室肥厚、勞損。

(2)胸部x線：主動脈弓部迂曲延長，左側心影增大。

⑶超聲心動圖(有條件可做)：E/A<l,心室后壁厚度>llmm。左

心室質量指數(shù)(LVMI)男性>125g/m2,女性>120g/m2,或有心房擴大

(LA>35mm)o

【藥物治療】

1.治療原則控制血壓盡可能達標。常常需要聯(lián)合治療。藥物選擇根

據(jù)左室肥厚的程度以及心功能受損程度。

2.藥物選擇

(1)對于高危組且年齡小于60歲伴有左心室肥厚的患者，首選血管緊

張素轉換酶抑制劑(AcEl)或血管緊張素受體拮抗劑(ARB),卡托普利口服常

釋劑型12.5?50mg,一日2?3次；或依那普利口服常釋劑型5?10mg,

一日2次；繳沙坦口服劑量，80~160mg,一日1次。如用藥8?12周后

血壓仍未達標，可加用鈣拮抗劑(CCB),硝苯地平5?20mg,一日3次，或

硝苯地平控釋片30mg,一日1次，緩釋片10?20mg,一日2次；或氨氯

地平5mg,一日1次；或尼群地平10mg,一日2次；或(和)小劑量利尿劑

如氫氯睡嗪12.5—25mg,一日1?2次；或口引噠帕胺1.5~2.5mg,一

日1次；或者8受體阻斷藥美托洛爾25mg,一日2次；或比索洛爾2.5?

5mg或阿替洛爾12.5?25mg,一日2次。

(2)患者出現(xiàn)心功能不全癥狀，可選卡托普利，初始劑量12.5mg,一

日2-3次，根據(jù)耐受情況逐漸增至50mg,一日2?3次，近期大量服用利

尿藥者初始劑量6.25mg,一日3次?；蛞滥瞧绽诜ａ寗┬统跏紕┝?/p>

2.5mg,一日1次，并密切監(jiān)測反應，根據(jù)耐受情況逐漸加量至一日5-20mg,

分1—2次服?；蚶U沙坦，初始劑量40mg/d,逐漸加量，目標劑量160mg,

一日1?2次?？陕?lián)用B受體阻斷藥美托洛爾12.5?50mg,一日2次；

或比索洛爾初始劑量L25mg,一日1次，每2?4周劑量加倍，目標劑

量10mg,一日1次；次選阿替洛爾12.5-25mg,一日2次；必要聯(lián)合科

利尿劑吠塞米20~40mg,-*日1~2次；或合用螺內酯20mg,一日1次。

急性心功能不全患者不宜使用CCB類藥物，如血壓較高并控制不良時如需

要使用，應選擇氨氯地平。

(3)對于高血壓合并心律失常的患者，如心律失常僅僅為房性、室性期

前收縮，可不予特殊處理。如出現(xiàn)房顫，可給予B受體阻斷藥美托洛爾口

服初始劑量6.25mg,一日2?3次，以后視臨床情況每2?4周可增加劑

量，6.25-12.5mg.一日2?3次。最大劑量可用至50?lOOmg,一日2

次?；虮人髀鍫?.5-10mg.一日1次。或選阿替洛爾初始劑量，6.25~

12.5mg,一日2次，按需要及耐受量漸增至50?200mg。AC日和ARB類

藥物可降低房顫發(fā)生率，依那普利口服常釋劑型5?10mg,一日2次；繳

沙坦口

服劑量，80~160mg,一日1次。

在沒有抗凝藥檢測條件下至少服用小劑量阿司匹林每日lOOmg。其他

見心律失常處理(見心律失常章節(jié)相關內容)。

【注意事項】

1.高血壓多年出現(xiàn)胸悶、氣短、運動耐力下降者建議轉三級綜合醫(yī)

院或?？漆t(yī)院進行超聲心動圖檢查。

2.對有左室肥厚、血壓控制不良的患者建議轉診尋求新的控制血壓

方案。對有陣發(fā)性或持續(xù)房顫患者以及有明顯心力衰竭癥狀患者建議轉診。

第三講高血壓腎臟損害

講解人：沈敦輝

參加人員：

【概述】高血壓持續(xù)5?10年，即可引起腎臟小動脈硬化。根據(jù)血壓

程度和高血壓的時間分為良性腎小球動脈硬化和惡性腎小球動脈硬化。高

血壓腎臟損害早期的臨床表現(xiàn)為夜尿增多，尿微量白蛋白排泄率增加。繼

而尿常規(guī)化驗即開始出現(xiàn)蛋白，沉渣鏡檢也逐漸出現(xiàn)輕度異常(少量紅細胞

及顆粒管型)。逐漸出現(xiàn)蛋白尿，并最終出現(xiàn)腎小球濾過率下降，腎功能不

全發(fā)生。

【診斷要點】

1.癥狀出現(xiàn)腎損害前已有持續(xù)性高血壓病史。腎小管功能損害如

夜尿增多早于

腎小球功能損害。

2.體征可有顏面或雙下肢輕度水腫。

3.輔助檢查

(1)蛋白尿：微量白蛋白尿，尿白蛋白/肌好比升高：230mg/g。臨

床蛋白尿：2300mg/dL或尿常規(guī)0.5g/L以上。

(2)血清肌酎輕度升高：男性115?133Hmol/L(l.3~1.5mg/dl)；

女性

107?124Hmol/L(l.2~1.4mg/dl)0

⑶估算腎小球濾過率［eGFR,單位：ml/(min-1.73m2)］：正常值為

80~120o

【藥物治療】

1.用藥原則依據(jù)血肌酎的水平、血鉀的水平，采用不同的藥物首選

或次選2種藥物聯(lián)合，或多藥聯(lián)合治療可作為高血壓腎臟損害的主流治療

方案。

2.藥物選擇

(1)血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素受體拮抗劑(ARB)：具

有降低尿蛋白及。腎臟的保護效應，對有蛋白尿、血肌醉在177Umol/L

或2.0mg/dl以下的高血壓腎病患者常作為首選。卡托普利口服常釋劑型

12.5?25mg,一日2?3次；依那普利口服常釋劑型5?10mg,-02

次；繳沙坦口服劑量，80~160mg,一日1次。

⑵鈣離子拮抗劑(CCB)：CCB可以減低腎血管阻力，降血壓作用強，降

壓作用不受鈉攝人量影響；不會引起高血鉀副作用。在ACEI降壓不達標時

或Ac日禁忌時，CCB可以聯(lián)用或作為主要抗高血壓藥物使用：硝苯地平口

服常釋劑型5?20mg,一日3次，或硝苯地平控釋片30mg,一日1次，

緩釋片10?20mg,一日2次；氨氯地平2.5?10mg,一日1次；尼群地

平口服常釋劑型10?20mg,一日2次。

(3)利尿藥：氫氯曝嗪12.5?25mg,一日1次，可用于血肌酎在177

Pmol/L以下的腎臟疾病患者;伴利尿劑吠塞米20?40mg,一日I?2次，

對于eGFRW30ml/

(min?1.73m2)或血肌醉>177Umol/L的腎功能較差的患者；對

于少尿的重度腎功能不全患者需注射吠塞米20?lOOmg,,

(4)6受體阻斷藥、a受體阻斷藥及固定復方制劑以及復方利血平口服

常釋劑型等可以用于血壓控制不良腎臟患者。首選美托洛爾口服常釋劑型

25~50mg,一日2次；或比索洛爾2.5~10mg,一日1次。次選阿替洛

爾口服常釋劑型25?50mg,一日2次?？蛇x普蔡洛爾口服常釋劑型

10~20mg,一日2~3次；哌喋嗪0.5-1.Omg,一日3次；復方利血平口

服常釋劑型1?2片，一日I?2次；復方利血平氨苯蝶咤口服常釋劑型1

片，一日1次。

(5)高血壓腎病患者需要多種藥物聯(lián)合，常見的聯(lián)合方案：ACEI或

ARB+CCB,AC日或ARB+利尿劑，ACEI或ARB+CCB+利尿劑,CCB+利尿劑+

8受體阻斷藥。

⑹注意事項：在大量蛋白尿患者要以AC日或ARB為主流治療常聯(lián)合

CCB或利尿劑

治療。在治療過程中要注意患者血鉀、血肌好的水平，當血肌醉

>265gLmol/L或觀察到血清鉀>5.5mmol/L時應密切觀察血鉀的變

化(1?3天每日測量血鉀)，當使用ACEI或ARB后血肌好升高30%以上，

以及當血鉀>6.Ommol/L時停止使用AC曰或ARB,并應及時糾正高血

鉀。如果患者已發(fā)展至終末腎衰竭進入透析后，為控制高血壓又可再用

ACElo

【注意事項】

1.高血壓患者出現(xiàn)夜尿增多時建議到三級綜合醫(yī)院或?？漆t(yī)院進行

微量白蛋白尿檢查。

2.需要調整降壓藥物或蛋白尿排泄持續(xù)增高者可轉三級綜合醫(yī)院或

?？漆t(yī)院。

3.當患者血壓持續(xù)控制不良或持續(xù)血肌好增高，或需要血液或腹膜

透析的患者建議轉三級綜合醫(yī)院或專科醫(yī)院。

第四講冠心病

講解人：沈敦輝

參加人員：

一、急性冠狀動脈綜合征

【概述】急性冠狀動脈綜合征(acutecoronarysyndrome,ACS)是一大

類包含不同臨床特征、臨床危險陛及預后的臨床綜合征，其共同的病理機

制為冠狀動脈內粥樣硬化斑塊破裂、血栓形成，并導致病變血管不同程度

的阻塞。根據(jù)心電圖有無ST段持續(xù)性抬高，可將急性冠狀動脈綜合征區(qū)分

為ST段抬高和非ST段抬高兩大類，前者主要為ST段抬高心肌梗死，后者

包括不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段抬高心肌梗死。

【診斷要點】

1.ST段抬高心肌梗死

(1)癥狀：主要臨床表現(xiàn)為胸痛，典型癥狀可有如下表現(xiàn)：

1)部位：胸骨后或左胸部，常放射至左肩、左臂內側；至頸咽部可表

現(xiàn)為局部發(fā)緊；至下頜部可表現(xiàn)為牙痛。

2)性質：常為壓迫、發(fā)悶或緊縮感，也可有燒灼感，不像刀刺或針扎

樣，可伴瀕死的恐怖感覺。

3)誘因:不明顯。

4)持續(xù)時間：常持續(xù)至20分鐘以上。

5)緩解方式：硝酸甘油緩解不明顯。

(2)體征：可有心音減弱或新出現(xiàn)的心臟雜音，其余無特異性。

⑶輔助檢查

1)心電圖：ST段抬高呈弓背向上型；寬而深的Q波；T波倒置。

2)心肌酶：包括肌鈣蛋白、肌紅蛋白、肌酸激酶同工酶(CK-MB)升高;

還可參考肌酸激酶(0K)、天門冬氨酸基轉移酶(AST)、乳酸脫氫酶(LDH)等。

(4)診斷：具備以下3條中的2條：

1)缺血性胸痛的臨床表現(xiàn)。