踝關(guān)節(jié)骨折教案

安徽醫(yī)科大學附屬巢湖醫(yī)學院教案課程名稱 ：踝關(guān)節(jié)骨折第次課年月日教師姓名職稱教研室骨科教學時數(shù)學時授課題目踝關(guān)節(jié)骨折教學對象授課地點示教室教學方式幻燈片結(jié)合病例討論本課的重點、難點：踝關(guān)節(jié)骨折的定義踝關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)踝關(guān)節(jié)骨折常用分型踝關(guān)節(jié)手術(shù)治療的適應(yīng)證，有哪些常用手術(shù)方式及各自應(yīng)用要點踝關(guān)節(jié)骨折的康復(fù)要求本次課應(yīng)用的教具：采用電腦+投影儀，多媒體幻燈片授課主要教學內(nèi)容：（可另附頁）解剖踝部的骨和關(guān)節(jié)包括脛骨、腓骨下端。一、踝部的骨和關(guān)節(jié)1.脛骨遠端稍膨大，其內(nèi)下方的突起稱內(nèi)踝。下端的下面和內(nèi)踝的外側(cè)面有關(guān)節(jié)面與距骨相關(guān)節(jié)。下端的外側(cè)面有腓切跡與腓骨相接。內(nèi)踝可在體表觸及（圖8-1）。2.腓骨遠端膨大形成外踝。其內(nèi)側(cè)有外踝關(guān)節(jié)面，與距骨相關(guān)節(jié)。外踝都可在體表觸及（圖8-1）。3.踝關(guān)節(jié)亦稱距小腿關(guān)節(jié)，由脛、腓骨的遠端與距骨滑車構(gòu)成。踝關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)囊附著于各關(guān)節(jié)面的周圍，兩側(cè)有韌帶增厚加強。內(nèi)側(cè)有內(nèi)側(cè)韌帶（或稱三角韌帶），為堅韌的三角形纖維索，起自內(nèi)踝尖，向下止于足舟骨、距骨和跟骨。外側(cè)韌帶由三條獨立的韌帶組成，前為距腓前韌帶，中為跟腓韌帶，后為距腓后韌帶，三條韌帶均起自外踝，分別向前、向下和向后內(nèi)止于距骨及跟骨，均較薄弱。二、踝管踝后區(qū)的深筋膜在內(nèi)踝和跟結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)面之間的部位增厚，形成屈肌支持帶。此韌帶與跟骨內(nèi)側(cè)面及內(nèi)踝共同圍成一管道稱踝管。支持帶向深面發(fā)出3個纖維隔，將踝管分隔成4個通道。其內(nèi)通過的結(jié)構(gòu)由前向后依次為:①脛骨后肌腱及其腱鞘;②趾長屈肌腱及其腱鞘;③脛后動、靜脈和脛神經(jīng);④長屈肌腱及其腱鞘(圖8-6)。發(fā)病機制踝關(guān)節(jié)由內(nèi)踝、外踝、距骨以及聯(lián)結(jié)內(nèi)外踝和距骨之間的韌帶組成，是一個復(fù)雜的鉸鏈結(jié)構(gòu)，骨性和軟組織結(jié)構(gòu)的完整性對踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性和功能起著至關(guān)重要的作用。踝關(guān)節(jié)也是一個負重關(guān)節(jié)，在正常步態(tài)的某一階段，踝關(guān)節(jié)須承受1.5倍個體體重的壓力，于高強度的運動中，踝關(guān)節(jié)需承受的負擔甚至超過體重的5.5倍。另外，正常行走時需要踝關(guān)節(jié)能夠背伸、跖屈、內(nèi)外翻并適應(yīng)一定的旋轉(zhuǎn)活動，這使得踝關(guān)節(jié)無論在背伸還是跖屈狀態(tài)時都不處于絕對穩(wěn)定狀態(tài)，容易受到傷害。由于踝關(guān)節(jié)損傷屬于關(guān)節(jié)內(nèi)損傷，踝關(guān)節(jié)骨折可同時造成脛腓骨遠端之間以及其與距骨的對應(yīng)關(guān)系紊亂，造成關(guān)節(jié)半脫位，所以將踝關(guān)節(jié)骨折脫位放在一起討論。由于絕大多數(shù)踝關(guān)節(jié)骨折脫位是在足處于旋前或旋后位時身體發(fā)生扭轉(zhuǎn)引起的臨床表現(xiàn)及診斷踝關(guān)節(jié)外傷后踝部疼痛、腫脹，皮下可出現(xiàn)瘀癍、青紫，不敢活動踝關(guān)節(jié)，不能行走。檢查可見踝關(guān)節(jié)畸形，內(nèi)踝或外踝有明顯壓痛，并可有骨擦音。X線檢查應(yīng)拍攝踝關(guān)節(jié)正位、側(cè)位和踝穴位片。根據(jù)外傷史、踝部疼痛腫脹畸形及X線表現(xiàn)診斷骨折并不困難。但在踝關(guān)節(jié)損傷時，有時會發(fā)生腓骨頸高位骨折，應(yīng)注意檢查，避免漏診。對于高位的外踝或腓骨骨折，應(yīng)注意評價下脛腓關(guān)節(jié)損傷的可能。另外，需注意檢查其他合并損傷，如周圍韌帶損傷，腓骨肌腱、跟腱、脛后肌腱等損傷，距骨骨軟骨損傷，神經(jīng)和血管損傷等。骨折分型Lauge-Hansen分型是目前基于這種損傷機制的最佳分型（圖2），分為以下4型：旋后外旋型骨折，最為常見，可分為4個階段。第一階段為下脛腓前韌帶的撕裂。由于外旋暴力的繼續(xù)，造成腓骨遠端的螺旋形骨折，在側(cè)位X線上，其骨折線由前下向后上走行。第三階段造成下脛腓后韌帶斷裂或后踝骨折。最后造成內(nèi)踝橫行骨折或三角韌帶深層斷裂旋前外旋型骨折，也分為4個階段，由于受傷時足處于旋前狀態(tài)，所以內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)最先遭到破壞。與旋后外旋型骨折不同的是，腓骨骨折的位置更高，多發(fā)生在下脛腓聯(lián)合的近端，從側(cè)位X線上看，腓骨的骨折線由前上向后下走行。旋后內(nèi)收型骨折，足處于旋后位時受到內(nèi)翻暴力，腓骨先折斷或外側(cè)韌帶斷裂繼而距骨撞擊內(nèi)踝造成內(nèi)踝斜形骨折，往往合并脛骨遠端內(nèi)側(cè)穹窿壓縮骨折。旋前外展型骨折，受傷時足處于旋前位，故首先是內(nèi)踝橫行撕脫骨折，繼而造成位于下脛腓前、后聯(lián)合近端的腓骨骨折，由于腓骨受到的是外翻的折彎力，所以腓骨多為帶有蝶形骨片的粉碎骨折。Danis-Weber從病理解剖學方面，根據(jù)腓骨骨折的位置與下脛腓聯(lián)合的相對關(guān)系，將踝關(guān)節(jié)骨折分為A、B、C三型（圖2）。該分型對于判斷術(shù)中是否需要固定下脛腓聯(lián)合（或后踝）有一定的幫助。A型：外踝骨折線位于下脛腓聯(lián)合平面下方，可為腓骨骨折或外側(cè)韌帶損傷。內(nèi)踝多為斜形骨折，有時伴有脛骨遠端內(nèi)側(cè)穹窿壓縮骨折。此型多對應(yīng)于Lauge-Hansen分型中的旋后內(nèi)收型骨折。B型：外踝骨折線位于下脛腓聯(lián)合平面處，內(nèi)踝為撕脫骨折或三角韌帶損傷。伴或不伴有下脛腓聯(lián)合損傷，骨間膜完整。腓骨骨折可為短螺旋形或橫行粉碎骨折。此型多對應(yīng)于Lauge-Hansen分型中的旋后外旋型或旋前外展型骨折。C型：腓骨骨折位于下脛腓聯(lián)合平面上方，合并下脛腓聯(lián)合及骨間膜的損傷，內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)多為內(nèi)踝橫行撕脫骨折或三角韌帶深層撕裂腓骨骨折的位置越高，骨折越不穩(wěn)定，也越容易被誤診為單純的內(nèi)踝或三角韌帶深層損傷。。C型骨折存在下脛腓關(guān)節(jié)不穩(wěn)，手術(shù)中需要穩(wěn)定下脛腓聯(lián)合。此型多對應(yīng)于Lauge-Hansen分型中的旋前外旋型。治療方法，手術(shù)治療適應(yīng)癥由于踝關(guān)節(jié)骨折是關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，解剖復(fù)位與否決定了患者踝關(guān)節(jié)的功能預(yù)后。所以，絕大多數(shù)移位明顯的、或不穩(wěn)定型踝關(guān)節(jié)骨折，如：關(guān)節(jié)面臺階大于1mm，內(nèi)側(cè)踝穴或下脛腓間隙明顯增寬者，需要接受切開復(fù)位內(nèi)固定治療，復(fù)位良好且堅強固定的踝關(guān)節(jié)可以使患者得以早期功能鍛煉，從而獲得良好的療效。不過，對于沒有移位且穩(wěn)定的踝關(guān)節(jié)骨折仍可采取保守治療，如無明顯移位的單純外踝骨折且踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙沒有增大者（旋后外旋型II度骨折），可經(jīng)石膏或支具固定6周后，逐漸進行踝關(guān)節(jié)的被動和主動活動，以及在患者可承受范圍內(nèi)開始部分負重，直至十二周后完全負重行走。對于有手術(shù)禁忌征或相對手術(shù)禁忌征的患者，如嚴重糖尿病患者，合并嚴重心肺功能障礙或其他嚴重內(nèi)科疾病的老年患者等，即便骨折有明顯移位，也可考慮在麻醉下手法解剖復(fù)位，復(fù)位時根據(jù)X線片表現(xiàn)，分析判斷骨折分型，根據(jù)Lauge-Hansen的分型特點，利用逆損傷原理進行復(fù)位，然后用塑形良好的短腿管型石膏固定，8周后改成支具或行走靴，同時進行功能鍛煉和部分負重，一般12周后可逐漸過渡至完全負重。對采取非手術(shù)治療的病例，在保守治療期間應(yīng)定期隨訪X線片，如發(fā)現(xiàn)骨折明顯移位或關(guān)節(jié)間隙明顯異常，應(yīng)考慮手術(shù)治療。另外，如遇踝關(guān)節(jié)骨折畸形嚴重的病例，需仔細檢查患足末梢血運和皮膚感覺，如有異常，應(yīng)及時手法臨時復(fù)位和固定關(guān)節(jié)以免造成血管神經(jīng)進一步損傷，加劇血管神經(jīng)危象，避免踝關(guān)節(jié)周圍皮膚軟組織受壓壞死。需要注意的是，嚴重的踝關(guān)節(jié)骨折脫位如不能在傷后數(shù)小時內(nèi)急診手術(shù)，后續(xù)腫脹會導(dǎo)致局部軟組織血運進一步受損，甚至出現(xiàn)張力性水泡，此時手術(shù)會造成切口處皮膚不愈合或切口感染等嚴重并發(fā)癥，需通過患肢抬高、局部冷敷、以及加壓包扎來幫助患肢消腫，待踝關(guān)節(jié)周圍皮膚出現(xiàn)皺紋癥后再行手術(shù)。常見并發(fā)癥及其處理踝關(guān)節(jié)骨折脫位的并發(fā)癥包括術(shù)后淺表或深部感染，急慢性骨筋膜室綜合征，固定丟失、骨折再移位，以及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等。（1）感染：開放性踝骨折內(nèi)固定術(shù)后的感染風險比較高，但如果早期積極清創(chuàng)內(nèi)固定結(jié)合合理使用抗生素，可以使此類骨折的術(shù)后感染率達到可控范圍。淺表感染可以通過換藥和藥敏抗生素的使用得到治療，一旦確認有術(shù)后踝關(guān)節(jié)內(nèi)感染，需要積極進行清創(chuàng)和深部細菌培養(yǎng)，先使用經(jīng)驗抗生素，而后根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整用藥，同時使用含負壓吸引裝置的敷料覆蓋傷口，待感染控制后關(guān)閉傷口。如果傷口無法閉合，則需通過皮瓣轉(zhuǎn)移等顯微外科手段覆蓋傷口。（2）骨筋膜室綜合征：容易發(fā)生在少數(shù)高能量損傷的踝關(guān)節(jié)骨折脫位病例中。小腿后深室是最常累及的筋膜室。在腫脹嚴重的病例中需要警惕這一并發(fā)癥的發(fā)生，術(shù)前術(shù)后嚴密觀察有無5P癥狀，特別是處于患肢石膏固定中時極易被漏診，如患者主訴足踝部劇烈疼痛，被動牽拉足趾疼痛加劇等，應(yīng)打開石膏檢查，癥狀嚴重時應(yīng)及時切開減壓。（3）骨折移位：常見于保守治療的病例，因損傷亞急性期腫脹消退，石膏松動可導(dǎo)致骨折再移位。定期隨訪X線片是預(yù)防和及時處置此類并發(fā)癥的唯一手段。內(nèi)固定治療不當、嚴重骨質(zhì)疏松、過早負重等可能造成術(shù)后骨折再移位，如移位嚴重，需要手術(shù)翻修處理。（4）畸形愈合：沒有及時處理的移位性關(guān)節(jié)骨折會演變成踝關(guān)節(jié)畸形愈合，后期必然發(fā)生程度不等的踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。對尚未轉(zhuǎn)歸至明踝關(guān)節(jié)炎的病例，可嘗試切開復(fù)位內(nèi)固定，重新恢復(fù)其解剖結(jié)構(gòu)。此舉有可能挽救關(guān)節(jié)功能或延緩發(fā)生嚴重踝關(guān)節(jié)炎的時間，但因陳舊性骨折脫位的手術(shù)困難，療效有一定的不確定性，部分病例術(shù)后仍可能較快演變?yōu)閯?chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，因此要在術(shù)前和病人充分溝通。（5）創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎：嚴重創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)炎的患者踝關(guān)節(jié)僵硬、疼痛，甚至失去日常行走活動能力，需要手術(shù)治療。目前治療踝關(guān)節(jié)炎的金標準是踝關(guān)節(jié)融合，可以有效緩解疼痛。但踝關(guān)節(jié)融合導(dǎo)致相鄰關(guān)節(jié)應(yīng)力增加，相鄰關(guān)節(jié)退變，嚴重者出現(xiàn)相應(yīng)部位疼痛，功能障礙。踝關(guān)節(jié)置換能夠保留一定程度的踝關(guān)節(jié)活動度，消除或減輕踝關(guān)節(jié)疼痛。隨著人工踝關(guān)節(jié)產(chǎn)品和醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，關(guān)節(jié)置換的使用壽命不斷延長，使其逐漸部分成為踝關(guān)節(jié)融合的替代方案?？祻?fù)踝關(guān)節(jié)骨折手術(shù)后康復(fù)計劃1期（0～2周）1.術(shù)后1～3天，開始主動和被動屈伸活動足趾。每次5分鐘，每天4～5次。2.術(shù)后1～3天，開始股四頭肌收縮練習。每組20次，休息1分鐘后，開始第二組，持續(xù)2～4組，直到感覺疲勞為止。每天2～3次。還可行直腿抬高練習，向上直腿抬高，使股四頭肌收縮。向內(nèi)、外的抬腿，使內(nèi)收肌和外展肌得到鍛煉。每組20次，休息1分鐘后，開始第二組，持續(xù)2～4組。每天2～3次。3.術(shù)后1周，開始膝關(guān)節(jié)伸、屈活動。每次15～20分鐘，每天2～3次。4.抗阻力伸屈膝練習。2期（2～4周）1.內(nèi)固定穩(wěn)定者，去除石膏。2.主動練習踝關(guān)節(jié)活動。3.被動練習踝關(guān)節(jié)活動。3期（4～8周）1.踝關(guān)節(jié)負重。2.抗阻力踝關(guān)節(jié)活動。3.踏板練習。4期（8～12周）1.踝關(guān)節(jié)和下肢肌力練習：半蹲練習、提踵練習、上下臺階練習2.保護下完全下蹲，充分恢復(fù)踝關(guān)節(jié)背伸活動度和跟腱柔韌度。每次3～5分鐘，每日2～3次。5期（12周）1.行走練習，由慢到快。2.可逐漸參加各種活動。本次課小結(jié)要點1.踝關(guān)節(jié)亦稱距小腿關(guān)節(jié)，由脛、腓骨的遠端與距骨滑車構(gòu)成。2.絕大多數(shù)踝關(guān)節(jié)骨折脫位是在足處于旋前或旋后位時身體發(fā)生扭轉(zhuǎn)引起的。3.踝關(guān)節(jié)外傷后踝部疼痛、腫脹，皮下可出現(xiàn)瘀癍、青