保險(xiǎn)專業(yè)代理機(jī)構(gòu)投資人基本情況登記表（自然人股東）

PAGE保險(xiǎn)專業(yè)代理機(jī)構(gòu)投資人基本情況登記表（自然人股東）姓名性別國籍照片出生年月學(xué)歷學(xué)位證件名稱證件號(hào)碼郵編手機(jī)號(hào)碼通訊地址學(xué)習(xí)經(jīng)歷起止年月畢業(yè)學(xué)校專業(yè)脫產(chǎn)/在職工作經(jīng)歷起止年月工作單位、部門職務(wù)所受獎(jiǎng)懲情況持有其他保險(xiǎn)中介機(jī)構(gòu)股份情況申報(bào)事項(xiàng)保險(xiǎn)專業(yè)代理機(jī)構(gòu)股東應(yīng)對(duì)照如下事項(xiàng)如實(shí)申報(bào)，在“是”或“否”后填“√”。如有必要，可另附書面材料對(duì)有關(guān)事項(xiàng)作出說明。不得擔(dān)任專業(yè)代理機(jī)構(gòu)股東的各種情形（一）最近5年內(nèi)受到刑罰或者重大行政處罰是（）否（）（二）因涉嫌重大違法犯罪正接受有關(guān)部門調(diào)查是（）否（）（三）因嚴(yán)重失信行為被國家有關(guān)單位確定為失信聯(lián)合懲戒對(duì)象且應(yīng)當(dāng)在保險(xiǎn)領(lǐng)域受到相應(yīng)懲戒，或者最近5年內(nèi)具有其他嚴(yán)重失信不良記錄是（）否（）（四）依據(jù)法律、行政法規(guī)不能投資企業(yè)是（）否（）（五）中國銀保監(jiān)會(huì)根據(jù)審慎監(jiān)管原則認(rèn)定的其他不適合成為保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)公司股東的情形是（）否（）作為保險(xiǎn)中介機(jī)構(gòu)投資者，本人保證所提交的所有材料真實(shí)、合法，并將為此承擔(dān)一切法律責(zé)任。(《保險(xiǎn)代理人監(jiān)管規(guī)定》第九十一條：“行政許可申請人隱瞞有關(guān)情況或者提供虛假材料申請相關(guān)保險(xiǎn)代理業(yè)務(wù)許可或者申請其他行政許可的，保險(xiǎn)監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)不予受理或者不予批準(zhǔn)，并給予警告，申請人在1年內(nèi)不得再次申請改行政許可。”《保險(xiǎn)代理人監(jiān)管規(guī)定》第九十二條：“被許可人通過欺騙、賄賂等不正當(dāng)手段取得保險(xiǎn)代理業(yè)務(wù)許可或者其他行政許可的，由保險(xiǎn)監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)予以撤銷，并依法給予行政處罰；申請人在3年內(nèi)不得再次申請?jiān)撔姓S可。”)聲明人簽名：時(shí)間：注：1.投資保險(xiǎn)專業(yè)中介機(jī)構(gòu)的，出資資金應(yīng)自有、真實(shí)、合法，不得用銀行貸款及其他形式的非自有資金投資。保險(xiǎn)公司的工作人員、個(gè)人保險(xiǎn)代理人和保險(xiǎn)專業(yè)中介機(jī)構(gòu)從業(yè)人員不得另行投資保險(xiǎn)專業(yè)代理公司。保險(xiǎn)公司、保險(xiǎn)專業(yè)中介機(jī)構(gòu)的董事或者高級(jí)管理人員的近親屬經(jīng)營保險(xiǎn)代理業(yè)務(wù)的，應(yīng)當(dāng)符合履職回避的有關(guān)規(guī)定。2.需同時(shí)提供以下材料：身份證復(fù)印件，出資來源說明及相關(guān)證明材料；自然人股東出資日當(dāng)月及前三個(gè)月（必要時(shí)可向前追溯）銀行賬戶交易明細(xì)清單等材料，說明出資資金來源及流向，并輔之以其他應(yīng)按要求提供的材料，證明股東出資自有、真實(shí)、合法；個(gè)人信用報(bào)告以及最近5年是否受過法律、行政法規(guī)處罰的聲明，若受過法律、行政法規(guī)處罰，須另附材料說明具體情況；保險(xiǎn)監(jiān)管部門要求的其