醫(yī)學(xué)教程 《心衰護(hù)理查房》

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心衰護(hù)理查房司建莉、潘攀--2014.04.251編輯課件1基本信息2病情簡介3現(xiàn)病史目錄4護(hù)理問題、目標(biāo)、措施、評價(jià)2編輯課件基本信息

患者劉麗俠，女，47歲，因“反復(fù)胸悶憋喘30年，浮腫1月，加重1天”于2014-04-1914:00入院。查體：T:36.5℃，P61次/分，心率77次/分，R20次/分，BP105/75mmHg。眼瞼無浮腫，口唇紫紺，肝頸靜脈回流征陽性，腹張力稍大伴可凹性浮腫，雙下肢重度凹陷性浮腫。診斷：心力衰竭、風(fēng)濕心臟病、二尖瓣狹窄伴關(guān)閉不全、永久性房顫、心功能Ⅲ級、支氣管炎。輔助檢查：2014-04-19

心電圖：房顫、ST-T改變。6分鐘步行試驗(yàn)：約100米。血標(biāo)本：總蛋白40.7g/L↓，白蛋白17.8g/L↓，球蛋白17.8g/L↓，膽堿酯酶3071U/L↓，尿素19.4mmol/L↑，尿酸458mmol/L↑，葡萄糖7.4mmol/L↑，鉀3.5mmol/L↓，鈉132mmol/L↓，氯94mmol/L↓，鈣2.01mmol/L↓；肌酸激酶21U/L↓，CK同工酶28.6U/L↑，乳酸脫氫酶734U/L↓；凝血酶原時(shí)間28.2秒↑。治療：Ⅰ級，低鹽低脂飲食；吸氧，記24h尿量；口服藥：地高辛、螺內(nèi)酯、氫氯噻嗪、左旋甲狀腺素片；液體：奧西康、米力農(nóng)、哌拉西林、速尿+多巴胺Bid、拖拉塞米200mgBid3編輯課件患者30年前起勞累后胸悶、憋喘，休息可緩解。市一院確診為風(fēng)濕性心臟病，二尖瓣病變，癥狀進(jìn)行性加重，10年前起，胸悶、憋喘加重，時(shí)伴腹脹、浮腫，心電圖示房顫，長期服用:“地高辛、卡托普利、呋塞米、螺內(nèi)酯”等藥物，癥狀有反復(fù)。1月前起，胸悶、憋喘加重，夜間不能平臥，伴腹脹、浮腫，尿量減少。市二院心臟彩超示風(fēng)濕性心臟病，二尖瓣關(guān)閉不全(重度)，二尖瓣狹窄(輕度)，左房(76),左室(74)，右室(29)增大，肺動脈高壓，應(yīng)用:“地高辛、呋塞米、螺內(nèi)酯、貝那普利、華法林”等藥物，癥狀反復(fù)。近2天，平臥后憋喘，腹脹，尿量減少，收入本院行強(qiáng)心利尿治療，癥狀改善后出院，回家后自覺無尿，胸悶氣喘再次收住院治療。近期食欲及睡眠差，大便正常，尿量少。病情簡介4編輯課件現(xiàn)病史2014-04-2010:07患者訴感胸悶氣喘，尿量1000ml，Bp107/72mmHg，口唇紫紺，肝頸靜脈回流征陽性，腹張力稍大伴可凹性浮腫，雙下肢重度凹陷性浮腫。2014-04-2110:12患者訴仍感胸悶氣喘，尿量1200ml，Bp108/73mmHg,口唇紫紺，肝頸靜脈回流征陽性，腹張力稍大伴可凹性浮腫，雙下肢重度凹陷性浮腫。。5編輯課件2014-04-2210:25患者訴仍感胸悶氣喘,尿量1200ml，Bp107/70mmHg,口唇紫紺，肝頸靜脈回流征陽性，腹張力稍大伴可凹性浮腫，雙下肢重度凹陷性浮腫。2014-04-2311:30患者訴仍胸悶氣喘，尿量1250ml，Bp109/70mmHg，口唇紫紺，腹張力稍大伴可凹性浮腫，雙下肢重度凹陷性浮腫。心臟彩超示：風(fēng)濕性心臟病，二尖瓣中重度返流，三尖瓣輕中度返流，肺動脈輕度高壓，心包微量積液，EF65%。目前總體情況較前稍改善，停一級改二級護(hù)理。6編輯課件護(hù)理診斷1.胸悶憋喘--與左心衰竭致肺循環(huán)瘀血有關(guān)2.體液過多—與右心衰竭致體循環(huán)瘀血及水鈉潴留有關(guān)3.有出血的危險(xiǎn)—與凝血時(shí)間長有關(guān)4.自理缺陷—與心排血量下降有關(guān)5.焦慮—與病情反復(fù)，缺乏疾病相關(guān)知識有關(guān)7編輯課件問題1：2014-04-1914：00

胸悶憋喘--與左心衰竭致肺循環(huán)瘀血有關(guān)目標(biāo)：患者住院期間胸悶憋喘較前減輕措施：⑴囑病人應(yīng)臥床休息，減少活動量，以減輕心臟負(fù)荷，利于心功能恢復(fù)。協(xié)助病人取利于呼吸的臥位，如高枕臥位、半坐臥位、端坐臥位。保持周圍安靜、整潔，利于病人休息。⑵遵醫(yī)囑給予鼻導(dǎo)管吸氧，流量3L/min。⑶控制輸液量和速度，防止加重心臟負(fù)荷，誘發(fā)急性肺水腫。24h輸液量控制1500ml以內(nèi)為宜，滴速控制在20~30滴/分。⑷病情監(jiān)測：密切監(jiān)測呼吸困難有無改善，若病情加重，應(yīng)報(bào)告醫(yī)生。⑸心理護(hù)理：若病人發(fā)生焦躁、痛苦等情緒，應(yīng)給予安慰，幫助樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，穩(wěn)定病人情緒，以降低交感神經(jīng)興奮性，有利于減輕呼吸困難。評價(jià)：2014-04-2510:00

患者住院期間仍時(shí)有胸悶憋喘8編輯課件問題2：2014-04-1914:00體液過多—與右心衰竭致體循環(huán)瘀血及水鈉潴留有關(guān)目標(biāo)：5日內(nèi)水腫消退；出入水量基本平衡；皮膚無破損。措施:(1)予低鹽、高蛋白飲食，少食多餐，食鹽攝入量在5g以下為宜。控制每天液體攝入量。(2)保持皮膚清潔干燥，衣著寬松舒適，床單、衣服干凈平整。觀察病人皮膚水腫消退情況，定時(shí)更換體位，避免水腫部位長時(shí)間受壓，防止皮膚破損和褥瘡形成。(3)協(xié)助病人做好生活護(hù)理，防止下床時(shí)跌倒。(4)遵醫(yī)囑正確使用強(qiáng)心劑和利尿劑，注意藥物不良反應(yīng)的觀察與預(yù)防。評價(jià)：04-2410:00患者水腫仍未減退，出入量基本平衡，皮膚無破損。9編輯課件問題3：2014-04-2210:00有出血的危險(xiǎn)—與凝血時(shí)間長有關(guān)目標(biāo)：及時(shí)發(fā)現(xiàn)病人出血傾向，告知醫(yī)生，配合治療。措施：(1)觀察病人皮膚黏膜有無出血點(diǎn)；(2)告知病人觀察出血要點(diǎn)，如口腔、鼻粘膜出血、皮膚紫斑、大小便顏色發(fā)紅發(fā)深，及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員；(3)保證皮膚完整性，避免肌肉注射；(4)定期監(jiān)測止凝血情況，如有異常及時(shí)報(bào)告；(5)避免進(jìn)食過硬大塊的食物。評價(jià)：2014-05-0110:00病人皮膚無出血情況10編輯課件問題4：2014-04-2010:00自理缺陷—與心排血量下降有關(guān)目標(biāo):患者住院期間生活需要得到滿足。措施:(1)病人物品置于易取處；(2)及時(shí)巡視病房，滿足病人生活需要；(3)做好基礎(chǔ)護(hù)理。評價(jià):05-0510:00患者住院期間生活需要得到滿足11編輯課件問題5：2014-04-2210:00

焦慮—與病情反復(fù)，缺乏疾病相關(guān)知識有關(guān)目標(biāo)：3日內(nèi)患者焦慮減輕，了解相關(guān)疾病知識措施:(1)調(diào)整日常生活與工作量，有規(guī)律地進(jìn)行活動和鍛煉，避免勞累。調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，進(jìn)食清淡、易消化、低鹽、低脂、少食多餐，避免過飽。

(2)禁食煙、酒、濃茶、咖啡及刺激性食物。