燒傷護理查房

燒傷病人的護理查房燒傷概述分類及面積估算病例分析護理診斷與護理措施健康教育查房目的

查房目的

復習燒傷的基礎知識

掌握燒傷休克期的護理概述燒傷是指有熱力所成的組織損傷的統(tǒng)稱，包括由火焰熱力，光源、化學腐蝕劑、放射線等因素所造成的損傷。因電化學物質所致的損傷特性不同，所以通常意義的燒傷多指單純因熱力，如火焰、熱液、熱蒸汽、熱金屬物體所知的組織損傷。燒傷不僅造成皮膚的毀損，而且會引起嚴重的全身性反應，尤其是大面積燒傷，全身反應甚為劇烈，可出現(xiàn)各系統(tǒng)、器官代謝紊亂，功能失調，謂之“燒傷病”。分類（一）按燒傷深度分類

目前通用三度四分法，即I度燒傷，淺Ⅱ度燒傷，深Ⅱ度燒傷和Ⅲ度燒傷。典型的臨床表現(xiàn)可歸納為一口訣：I度紅，Ⅱ度泡，Ⅲ度皮膚全壞掉。燒傷程度深度病理臨床表現(xiàn)愈合過程一度表皮淺層，生發(fā)層健在，再生能力強局部血管擴張充血滲出輕度紅腫熱痛，感覺過敏，表皮干燥無水泡，紅斑狀3-7日痊愈，短期色素沉著，無瘢痕淺二度表皮生發(fā)層，真皮乳頭層血漿滲出積于表皮和真皮之間劇痛，感覺過敏，大小不一的水皰，水皰剝脫可見均勻發(fā)紅、潮濕水腫明顯1-2周，不留瘢痕，色素沉著，多數(shù)無瘢痕深二度真皮有附件殘留局部組織壞死，皮下層滲出明顯痛覺遲鈍，可有或無水皰，基底紅白相間3-4周，瘢痕愈合三度達真皮全層，有時深達皮下組織，肌肉和骨骼皮膚壞死，蛋白凝固，形成焦痂皮膚痛覺消失，無彈性，干燥無水皰，皮革樣，蠟白，焦黃或炭化，局部溫度低，數(shù)日后出現(xiàn)樹枝狀血管焦痂脫去形成肉芽創(chuàng)面，小則疤痕愈合，大則需整形植皮手術（二）按燒傷程度分類輕度燒傷：總面積9％以下的Ⅱ度燒傷；中度燒傷：總面積10～29％或Ⅲ度燒傷面積10％以下；重度燒傷：總面積30～49％，或Ⅲ度面積10～19％；或總面積不足30％，但全身情況較重或已有休克、復合傷、中重度吸入性損傷者；特重燒傷：總面積50％以上，Ⅲ度20％以上或已有嚴重并發(fā)癥。面積估算：部位體表面積％分部位體表面積(％)頭頸9×1頭部面部頸部333雙上肢9×2雙手雙前臂雙上臂5(2.5×2)6(3×2)7(3.5×2)軀干9×3軀干前軀干后會陰13131雙下肢9×5＋1雙足雙小腿雙大腿雙臀部7(3.5×2)13(6.5×2)21(10.5×2)5(2.5×2)成年女性的臀部和雙足各占6%九分法手掌法

以傷員自己的手掌估計燒傷面積，五指并攏的手掌，相當于自己體表面積的1％。病例分析現(xiàn)病史：患者于2017-08-01日22：30左右工作時因鍋爐油管破裂致熱油燙傷頭面頸部、軀干、四肢及會陰部，自行逃離現(xiàn)場。傷后情況不明，未與冷水沖洗等處理，自行呼叫120后立即于高明區(qū)人民醫(yī)院ICU就診入院。住院期間行“創(chuàng)面清創(chuàng)包扎處理，氣管插管，補液抗休克、抗感染、鎮(zhèn)靜”等治療。因當?shù)刂委煑l件有限，患者家屬為求進一步治療急診轉入我院，以“98%熱油燙傷”收入我院。入科時患者呈鎮(zhèn)靜狀態(tài)，留置氣管插管、左側股靜脈置管及尿管通暢固定良好，傷后至入院共攝入液體9470ml，其中血漿400ml，萬文500ml，工排除尿液1200ml，四肢冰涼，大便未排。既往史：否認肝炎、結核、傳染病史，否認高血壓，否認糖尿病史，否認手術及其它外傷史，因此次燙傷于高明區(qū)人民醫(yī)院輸“B”型血漿，400ml。否認食物，藥物過敏史，預防接種不詳。診斷：1.98%熱油燙傷（淺II度20%、深II度38%、III度40%，頭面頸部、軀干、四肢、會陰）2.低血容量性休克3.代謝性酸中毒4.腎功能異常5.低鈉血癥6.低鈣血癥7.高鉀血癥8.凝血障礙護理診斷有窒息的危險與頭面部、呼吸道或胸部等部位燒傷有關營養(yǎng)失調：低于機體需要量與燒傷后機體處于高分解狀態(tài)和攝入不足有關潛在并發(fā)癥：感染護理措施1.氣管切開的護理1)氣管切開病人一般取半臥位或仰臥位，囑注意休息，飲食流質或半流質等易消化食物2)設專人護理，囑清醒病人不能自行拔管，對不合作的病人適當約束肢體，防止自行拔管造成窒息、大出血等意外3)因病人不能發(fā)音，給予紙筆讓其書寫，便于溝通，如果病人肢體行動不便可配合眼控看護系統(tǒng)。4)保證套管通暢，隨時吸出套管內分泌物，并觀察分泌物的顏色、性質、量及粘稠度，按時清潔、消毒內套管，一般每6－12h一次，分泌物多者1－2h一次，如有浸濕或污染應及時更換2.營養(yǎng)I.胃腸道內：1)盡早開始進食，改變傷后1—2天禁食的觀點，如果沒有惡心、嘔吐，傷后當天即可進少量流食（復方乳1000ml），這對保護胃腸粘膜、維護屏障功能、防止菌群紊亂、預防消化道出血、減輕高代謝反應、提高治愈率、減少并發(fā)癥很有好處。2)先清淡試餐，若無不良反應再逐漸增加營養(yǎng)量。3)高蛋白飲食，忌過于油膩，以優(yōu)質、易消化為主。4)葷素兼顧，干稀搭配、多樣多變。5)少量多餐，不要過飽，以免影響下一餐進食。II胃腸道外1）GIK溶液：糖（G）與胰島素（Ⅰ）的比例為4g/1u，每500ml中加入氯化鉀1.5克，一般葡萄糖的用量不超過500g/日，滴速以0.5—1g/kg/h為宜。2）氨基酸：目前尚無公認統(tǒng)一的處方可供臨床應用，市售的多種氨基酸中均不含谷氨酰胺，需輸液時臨時加入時必須同時加葡萄糖，通常糖與氮比例為100—150：1。3）脂肪乳劑：人體利用脂肪乳劑的能力有限，每天以1.0—1.5g/kg為宜，500ml需輸24小時，10%脂肪乳劑每天總量輸500—1000ml，可得550—1100kcl熱量。3.預防感染1)嚴格無菌操作，防止交叉感染。創(chuàng)面處理：及時清除創(chuàng)面分泌物，更換敷料2）保持環(huán)境清潔，室內定時通風、消毒、早晚房間進行紫外線空氣消毒，每次40-60分鐘。室內通風每日三次，早、中、晚各一次每次時間為30分鐘3）減少陪人探視1.提供防火、滅火和自救等安全教育