安全工程導(dǎo)論課件：事故致因理論

1事故致因理論(AccidentCausationTheories)這類闡明事故為什么會(huì)發(fā)生，是怎樣發(fā)生事故的，以及如何防止事故發(fā)生的理論，被稱為事故致因理論，或事故發(fā)生及預(yù)防理論。第一節(jié)事故致因理論的由來和發(fā)展事故致因理論是從大量典型事故的本質(zhì)原因的分析中所提煉出的事故機(jī)理和事故模型。這些機(jī)理和模型反映了事故發(fā)生的規(guī)律性，能夠?yàn)槭鹿实亩ㄐ远糠治?，為事故的預(yù)測(cè)預(yù)防，為改進(jìn)安全管理工作，從理論上提供科學(xué)的、完整的依據(jù)。2事故致因理論(AccidentCausationTheories)

20世紀(jì)初期，資本主義工業(yè)的飛速發(fā)展，使得蒸汽動(dòng)力和電力驅(qū)動(dòng)的機(jī)械取代了手工作坊中的手工工具，這些機(jī)械的使用大大提高了勞動(dòng)生產(chǎn)率，但也增加了事故發(fā)生率。因?yàn)楫?dāng)時(shí)設(shè)計(jì)的機(jī)械很少或者根本不考慮操作的安全和方便，幾乎沒有什么安全防護(hù)裝置。工人沒有受過培訓(xùn)，操作不熟練，加上長(zhǎng)時(shí)間的疲勞作業(yè)，傷亡事故自然頻繁發(fā)生。第一節(jié)事故致因理論的由來和發(fā)展卓別林的《摩登時(shí)代》描述了工人和窮人在工業(yè)社會(huì)中的不幸狀態(tài)。3事故致因理論(AccidentCausationTheories)根據(jù)美國(guó)一份被稱為“匹茲伯格調(diào)查”的報(bào)告，1909年美國(guó)全國(guó)的工業(yè)死亡事故高達(dá)3萬起，一些工廠的百萬工時(shí)死亡率達(dá)到150一200人。根據(jù)美國(guó)賓夕法尼亞鋼鐵公司的資料，在20世紀(jì)初的4年間，該公司的2200名職工中竟有1600人在事故中受到過傷害。第一節(jié)事故致因理論的由來和發(fā)展4第一節(jié)事故致因理論的由來和發(fā)展所謂事故頻發(fā)傾向是指?jìng)€(gè)別人容易發(fā)生事故的、穩(wěn)定的、個(gè)人的內(nèi)在傾向。根據(jù)這種理論，工廠中少數(shù)工人具有事故頒發(fā)傾向，是事故頒發(fā)傾向者，他們的存在是工業(yè)事故發(fā)生的主要原因。如果企業(yè)里減少了事故頻發(fā)傾向者，就可以減少工業(yè)事故。防止企業(yè)中有事故頻發(fā)傾向者是預(yù)防事故的基本措施：一方面通過嚴(yán)格的生理、心理檢驗(yàn)等，從眾多的求職人員中選擇身體、智力、性格特征及動(dòng)作特征等方面優(yōu)秀的人才就業(yè)；另一方面一旦發(fā)現(xiàn)事故頻發(fā)傾向者則將其解雇。顯然，由優(yōu)秀的人員組成的工廠是比較安全的。5第一節(jié)事故致因理論的由來和發(fā)展海因里希的事故因果連鎖理論是該時(shí)期的代表性理論。

海因里希認(rèn)為，傷害事故的發(fā)生不是一個(gè)孤立的事件，盡管傷害的發(fā)生可能發(fā)生在某個(gè)瞬間，卻是一系列互為因果的原因事件相繼發(fā)生的結(jié)果。

大多數(shù)工業(yè)傷害事故都是由于工人的不安全行為引起的。即使一些工業(yè)傷害事故是由于物的不安全狀態(tài)引起的，則物的不安全狀態(tài)的產(chǎn)生也是由于工人的缺點(diǎn)、錯(cuò)誤造成的。M(A1)(A2)(A3)(A4)(A5)PHDA6第一節(jié)事故致因理論的由來和發(fā)展

到第二次世界大戰(zhàn)時(shí)期，已經(jīng)出現(xiàn)了高速飛機(jī)、雷達(dá)和各種自動(dòng)化機(jī)械等。為防止和減少飛機(jī)飛行事故而興起的事故判定技術(shù)及人機(jī)工程等，對(duì)后來的工業(yè)事故預(yù)防產(chǎn)生了深刻的影響。

事故判定技術(shù)(Critical

lncidentTechnique)人機(jī)工程學(xué)(Ergonomics)7第一節(jié)事故致因理論的由來和發(fā)展第二次世界大戰(zhàn)后，科學(xué)技術(shù)飛躍進(jìn)步，新技術(shù)、新工藝、新能源、新材料和新產(chǎn)品不斷出現(xiàn)。這些新技術(shù)、新工藝、新能源、新材料和新產(chǎn)品給工業(yè)生產(chǎn)和人們的生活面貌帶來巨大變化的同時(shí)，也給人類帶來了更多的危險(xiǎn)。據(jù)說世界上每20分鐘就有一種新的化學(xué)物質(zhì)問世，其中每一種都可能具有危險(xiǎn)性?？萍嫉陌l(fā)展把作為現(xiàn)代物質(zhì)文明的各種工業(yè)產(chǎn)品送到各類人們的面前，這些產(chǎn)品中有些會(huì)威脅人員安全，美國(guó)1972年涉及產(chǎn)品安全的投訴案件超過50萬起。工業(yè)部門要保證消費(fèi)者利用其產(chǎn)品的安全，在公眾的強(qiáng)烈要求下，美國(guó)于1972年通過了消費(fèi)品安全法，日本等國(guó)也相繼通過了相似的法律，這些法律的共同特征是，制造廠家必須對(duì)其產(chǎn)品引起的事故完全負(fù)責(zé)。8第一節(jié)事故致因理論的由來和發(fā)展事故頻發(fā)傾向的新的見解(職業(yè)相關(guān)性)流行病學(xué)方法能量意外釋放論/能量轉(zhuǎn)移論能量意外釋放論的出現(xiàn)是人們對(duì)傷亡事故發(fā)生的物理實(shí)質(zhì)認(rèn)識(shí)方面的一大飛躍。1961年和1966年，吉布森(Gibson)和哈登(Hadden)提出了一種新概念：事故是一種不正常的，或不希望的能量釋放，各種形式的能量構(gòu)成傷害的直接原因。于是，應(yīng)該通過控制能量，或控制作為能量達(dá)及人體媒介的能量載體來預(yù)防傷害事故。根據(jù)能量意外釋放論，可以利用各種屏蔽來防止意外的能量釋放。9第一節(jié)事故致因理論的由來和發(fā)展20世紀(jì)70年代以后，科學(xué)技術(shù)進(jìn)步的一個(gè)顯著特征是設(shè)備、工藝和產(chǎn)品越來越復(fù)雜。戰(zhàn)略武器的研制、宇宙開發(fā)和核電站建設(shè)等使得作為現(xiàn)代先進(jìn)科學(xué)技術(shù)標(biāo)志的復(fù)雜巨系統(tǒng)相繼問世。這些復(fù)雜巨系統(tǒng)往往由數(shù)以千、萬計(jì)的元件、部件組成，元件、部件之間關(guān)系非常復(fù)雜。10第一節(jié)事故致因理論的由來和發(fā)展系統(tǒng)安全在許多方面發(fā)展了事故致因理論。研究可靠性，涉及物的因素時(shí)，使用故障(Failure)這一術(shù)語(yǔ)；涉及人的因素時(shí)，使用人失誤(HumanError)這一術(shù)語(yǔ)。這些術(shù)語(yǔ)的含義較以往的人的不安全行為、物的不安全狀態(tài)深刻得多。11第一節(jié)事故致因理論的由來和發(fā)展事故發(fā)生、發(fā)展過程模型化對(duì)傷亡事故致因的研究發(fā)揮了重大作用。將傷亡事故發(fā)生、發(fā)展過程模型化的重要意義在于：

(1)從個(gè)別抽象到一般，把同類事故抽象為模型，可以深入研究導(dǎo)致傷亡事故的原理和機(jī)理。

(2)可以查明以往發(fā)生過的事故的直接原因，進(jìn)而找出背后的主要原因，用以預(yù)測(cè)類似事故發(fā)生的可能性。

(3)根據(jù)事故模型可以作出危險(xiǎn)性評(píng)價(jià)以及預(yù)防事故的決策；可以增加安全生產(chǎn)的理論知識(shí)，積累安全信息，進(jìn)行安全教育，用以指導(dǎo)安全生產(chǎn)。

(4)各類模型既是一種安全原理的圖示，又是應(yīng)用了人機(jī)工程、系統(tǒng)工程等新學(xué)科進(jìn)行分析的新方法。12第二節(jié)事故頻發(fā)傾向論1926年，紐鮑爾德(E．M．Newbold)研究大量工廠中事故發(fā)生次數(shù)分布，證明事故發(fā)生次數(shù)服從發(fā)生概率極小，且各個(gè)人發(fā)生事故概率不等的統(tǒng)計(jì)分布。馬勃(Marbe)跟蹤調(diào)查了一個(gè)有3000人的工廠，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：第一年里沒有發(fā)生事故的工人在以后幾年里平均發(fā)生0.30—0.60次事故；第一年里發(fā)生過一次事故的工人在以后平均發(fā)生0.86—1.17次事故；第一年里出過兩次事故的工人在以后平均發(fā)生1.04—1.42次事故。存在事故頻發(fā)傾向者13第二節(jié)事故頻發(fā)傾向論羅奇(Roche)發(fā)現(xiàn)，工廠規(guī)模不同，生產(chǎn)作業(yè)條件也不同，大工廠的場(chǎng)合，前后兩段時(shí)間內(nèi)事故發(fā)生次數(shù)的相關(guān)系數(shù)大約在0.6左右，小工廠則或高或低，表現(xiàn)出勞動(dòng)條件的影響。高勃(P.W.G.bb)考察了6年和12年間兩個(gè)時(shí)期事故頻發(fā)傾向穩(wěn)定性，結(jié)果發(fā)現(xiàn)前后兩段時(shí)間內(nèi)事故發(fā)生次數(shù)的相關(guān)系數(shù)與職業(yè)有關(guān)。當(dāng)從事規(guī)則的、重復(fù)性作業(yè)時(shí)，事故頻發(fā)傾向較為明顯。14第二節(jié)事故頻發(fā)傾向論許多研究結(jié)果表明，前后不同時(shí)期里事故發(fā)生次數(shù)的相關(guān)系數(shù)與作業(yè)條件有關(guān)。事故遭遇傾向(AccidentLiability)是指某些人員在某些生產(chǎn)作業(yè)條件下容易發(fā)生事故的傾向。15第二節(jié)事故頻發(fā)傾向論許多研究結(jié)果表明，某一段時(shí)間里發(fā)生事故次數(shù)多的人，在以后的時(shí)間里往往發(fā)生事故次數(shù)不再多了，并非永遠(yuǎn)是事故頻發(fā)傾向者。通過數(shù)十年的實(shí)驗(yàn)及研究，很難找出事故頻發(fā)者的穩(wěn)定的個(gè)人特征。換言之，許多人發(fā)生事故是由于他們行為的某種瞬時(shí)特征引起的。韋勒(Waller)對(duì)司機(jī)的調(diào)查，伯納基(Bernacki)對(duì)鐵路調(diào)車員的調(diào)查都證實(shí)調(diào)離或解雇發(fā)生事故多的工人，并沒有減少傷亡事故發(fā)生率。16第二節(jié)事故頻發(fā)傾向論Accidentpronenesstheory

Accidentpronenesstheorymaintainsthatwithinagivensetofworkers,thereexistsasubsetofworkerswhoaremoreliabletobeinvolvedinaccidents.Researchershavenotbeenabletoprovethistheoryconclusively(最后地)becausemostoftheresearchworkhasbeenpoorlyconductedandmostofthefindingsarecontradictorily(反駁的,反對(duì)的)andinconclusive(不確定).Thistheoryisnotgenerallyaccepted.Itisfeltthatifindeedthistheoryissupportedbyanyempirical(完全根據(jù)經(jīng)驗(yàn)的)evidenceatall(僅僅),itprobablyaccountsforonlyaverylowproportionofaccidentswithoutanystatisticalsignificance.

17第三節(jié)事故因果論圖1事故發(fā)生原因的層次順序18間接原因大致分為6類：技術(shù)的原因教育的原因身體的原因精神的原因管理的原因社會(huì)及歷史原因即使去掉直接原因，只要間接原因還存在，也無法防止再產(chǎn)生新的直接原因。所以，作為最根本的對(duì)策，應(yīng)當(dāng)追溯到二次原因以至基礎(chǔ)原因，并深入研究，加以解決。第三節(jié)事故因果論19第三節(jié)事故因果論發(fā)生事故的原因與結(jié)果之間，關(guān)系錯(cuò)綜復(fù)雜20第三節(jié)事故因果論21第三節(jié)事故因果論22

案例：某鄉(xiāng)辦煤礦,設(shè)計(jì)年產(chǎn)量3萬噸，實(shí)際年產(chǎn)量6萬噸。立井開拓，中央邊界式通風(fēng)。該礦礦長(zhǎng)和特種作業(yè)人員無證上崗。三違現(xiàn)象嚴(yán)重。沒有班前會(huì)和交接班制度，井下作業(yè)任務(wù)和人員安排沒有統(tǒng)一布置和記錄。該礦井下物料及滅火器材存放混亂；一貫使用煤面和煤塊封堵炮孔；用電纜明接頭放炮的現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生。該礦煤塵具有爆炸性。井下沒有防塵灑水設(shè)施，也沒有按照《鄉(xiāng)鎮(zhèn)煤礦安全規(guī)程》采取防塵措施，造成井下煤塵積存。

×年×月×日，早8時(shí)30分停電后，使用柴油發(fā)電機(jī)向井下送電。由于電力不足，北翼工作面及南翼工作面輪流生產(chǎn)。14時(shí)班共下井72人。南翼工作面工人下井后，打眼放第一炮后出煤。15時(shí)30分左右開水泵，停南翼電，當(dāng)時(shí)主扇風(fēng)機(jī)和局扇都沒有開啟。17時(shí)30分全礦來電，主扇和局扇仍沒有開啟。瓦斯檢測(cè)員空班漏檢。北翼工作面打眼后放第二炮時(shí)，工作面口2米處掛在背板上的11個(gè)電雷管拖地引腳線被拖動(dòng)的電纜明接頭引爆，引起瓦斯煤塵爆炸事故。共死亡26人，傷10人，直接經(jīng)濟(jì)損失38萬元。第三節(jié)事故因果論23試根據(jù)上述資料分析這起事故的直接原因和間接原因。1、直接原因：⑴由于主扇和局扇風(fēng)機(jī)均未開啟，瓦斯檢測(cè)員空班漏檢，造成瓦斯局部積聚；⑵該礦煤塵具有爆炸性，又未采取防塵措施，造成井下煤塵積存；⑶電雷管存放不當(dāng)，電纜明接頭碰到電雷管引腳線，引起雷管爆炸（即點(diǎn)火源），導(dǎo)致此次事故。第三節(jié)事故因果論242、間接原因：⑴該礦礦長(zhǎng)無證上崗，應(yīng)屬非法煤礦；在不具備安全生產(chǎn)條件下（如煤塵具有爆炸性但沒有采取防塵措施等）還在生產(chǎn)；當(dāng)?shù)匕踩a(chǎn)監(jiān)督管理部門有責(zé)任；⑵該礦安全管理不足，表現(xiàn)在許多方面，如：①安全管理制度沒有或不健全，如沒有班前會(huì)和交接班制度等；②三違現(xiàn)象嚴(yán)重，如時(shí)常違章放炮沒有得到糾正等；③井下物料放置混亂，瓦斯檢測(cè)員空班漏檢；④該礦從礦主到工人的安全素質(zhì)均不高，反映出安全教育培訓(xùn)不足等。第三節(jié)事故因果論25海因里希事故因果連鎖論

傷害事故的發(fā)生不是一個(gè)孤立的事件，盡管傷害的發(fā)生可能發(fā)生在某個(gè)瞬間，卻是一系列互為因果的原因事件相繼發(fā)生的結(jié)果。M(A1)(A2)(A3)(A4)(A5)PHDA第三節(jié)事故因果論26海因里希模型這5塊骨牌依次為:遺傳及社會(huì)環(huán)境(M)–是造成人的缺點(diǎn)的原因;人的缺點(diǎn)(P)–人的缺點(diǎn)是由遺傳和社會(huì)環(huán)境所造成,是使人產(chǎn)生不安全行為或使物產(chǎn)生不安全狀態(tài)的主要原因;人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)(H)–是造成事故的直接原因;事故(D)–即由物體,物質(zhì)或放射線等對(duì)人體發(fā)生作用,使人員受到傷害或可能受到傷害的,出乎意料的,失去控制的事件;傷害(A)–直接由于事故而產(chǎn)生的人身傷害.第三節(jié)事故因果論27海因里希認(rèn)為，企業(yè)事故預(yù)防工作的中心就是防止人的不安全行為，消除機(jī)械的或物質(zhì)的不安全狀態(tài)，中斷事故連鎖的進(jìn)程而避免事故的發(fā)生。第三節(jié)事故因果論28心理動(dòng)力理論

是由弗洛伊德為解釋精神病成因的個(gè)性動(dòng)力理論引申而來。弗洛伊德認(rèn)為，精神病不是生理疾病，而是因?yàn)橐恍﹦?dòng)力因素，如情緒混亂，有意識(shí)與無意識(shí)的記憶及內(nèi)軀力與欲望的沖突所致。而且環(huán)境和家庭的壓力是造成心理失調(diào)乃至精神病的關(guān)鍵。比如缺乏父母慈愛，過嚴(yán)的懲罰與虐待，兄弟姐妹間的競(jìng)爭(zhēng)，過高的要求及工作學(xué)習(xí)上的一些挫折，都會(huì)影響和破壞身體和心理健康。

缺點(diǎn)：心理動(dòng)力理論也存在著只關(guān)注人的因素對(duì)事故的影響的片面性的問題，同時(shí)也無法提供手段去證實(shí)某個(gè)特定的動(dòng)機(jī)與特定事故的必然聯(lián)系。

意義：該理論不僅明確指出無意識(shí)的動(dòng)機(jī)是可以改變的，不是某個(gè)人本身固有的特性，而且指出了控制由人的心理因素而導(dǎo)致的事故的兩類方法，即更改人的愿望滿足的方式或進(jìn)行心理分析。29第四節(jié)能量轉(zhuǎn)移論1961年吉布森(Gibson)、1966年哈登(Haddon)等人提出了解釋事故發(fā)生物理本質(zhì)的能量意外釋放論。他們認(rèn)為，事故是一種不正常的或不希望的能量釋放并轉(zhuǎn)移于人體。30機(jī)械能第四節(jié)能量轉(zhuǎn)移論2007年8月13日，正在建設(shè)中的鳳凰縣沱江大橋發(fā)生垮塌，釀成特別重大事故。截至16日8時(shí)10分，已找到41名遇難者。經(jīng)初步核實(shí)，事故發(fā)生時(shí)涉險(xiǎn)人員123名，經(jīng)過救援有63人生還，其中21人受傷

事故調(diào)查領(lǐng)導(dǎo)小組由國(guó)家安監(jiān)總局局長(zhǎng)李毅中任組長(zhǎng)，下設(shè)事故調(diào)查組，將分別從技術(shù)、管理、綜合等各方面對(duì)這一事故展開調(diào)查。31機(jī)械能第四節(jié)能量轉(zhuǎn)移論湖南省有關(guān)部門迅速查封了涉及勘探、立項(xiàng)、設(shè)計(jì)、施工、監(jiān)理等各個(gè)方面的技術(shù)資料，對(duì)有關(guān)單位財(cái)務(wù)賬也做了封存。

32電能第四節(jié)能量轉(zhuǎn)移論

美聯(lián)社29日?qǐng)?bào)道，事故發(fā)生在巴基斯坦南部信德省蘇庫(kù)爾附近，那里距信德省首府卡拉奇大約360公里。當(dāng)時(shí)，一列滿載乘客的火車開往羅赫里。由于乘客太多、車內(nèi)座位有限，許多乘客坐在車頂。坐在車頂?shù)囊恍┏丝褪殖肿诮唐鞄煤蜆?biāo)語(yǔ)等?；疖囆羞M(jìn)過程中，旗幟和標(biāo)語(yǔ)觸及火車上方的高壓電線，導(dǎo)致車頂乘客觸電并從火車上跌落。但鐵路部門尚未確定，事發(fā)時(shí)究竟有多少乘客坐在車頂。造成至少11人死亡、40人受傷。33化學(xué)能第四節(jié)能量轉(zhuǎn)移論2005.11.13吉林省吉林市的中石油吉林石化公司101廠的一化工車間發(fā)生連續(xù)爆炸。附近一二百米居民樓的玻璃被大片震碎。34第四節(jié)能量轉(zhuǎn)移論有目擊者稱，整個(gè)松花江江北的化工區(qū)濃煙滾滾，考慮到再次發(fā)生爆炸和化工污染的可能性，當(dāng)?shù)鼐煲褜⒒^(qū)上萬居民緊急疏散.

35第四節(jié)能量轉(zhuǎn)移論36第四節(jié)能量轉(zhuǎn)移論37電離及非電離輻射第四節(jié)能量轉(zhuǎn)移論

電離輻射主要指：射線、射線和中子射線等，它們會(huì)造成人體急性、慢性損傷。非電離輻射主要為x射線、射線、紫外線、紅外線和宇宙射線等射線輻射。工業(yè)生產(chǎn)中常見的電焊、熔爐等高溫?zé)嵩捶懦龅淖贤饩€、紅外線等有害輻射會(huì)傷害人的視覺器官。αγβ38手機(jī)輻射危害大于香煙,細(xì)數(shù)手機(jī)輻射七宗罪第四節(jié)能量轉(zhuǎn)移論αγβ39上海3G基站建設(shè)遇攔路虎

多方博弈逼政府出手第四節(jié)能量轉(zhuǎn)移論40第四節(jié)能量轉(zhuǎn)移論能量類型產(chǎn)生的傷害事故類型機(jī)械能刺傷、剖傷、撕裂、擠壓皮膚和肌肉、骨折、內(nèi)部器官損傷物體打擊、車輛傷害、機(jī)械傷害、起重傷害、高處墜落、坍塌、冒頂片幫、放炮、火藥爆炸、瓦斯爆炸、锝爐爆炸、壓力容器爆炸熱能皮膚發(fā)炎、燒傷、燒焦、焚化、傷及全身灼燙、火災(zāi)電能干擾神經(jīng)及肌肉功能、電傷觸電化學(xué)化學(xué)性皮炎、化學(xué)性燒傷、致癌、致遺傳突變、致畸胎、急性中毒、窒息中毒和窒息、火災(zāi)電離輻射細(xì)胞與亞細(xì)胞成分與功能的破壞反應(yīng)堆事故，治療性與診斷性照射，輻射性粉塵。具體傷害結(jié)果取決于輻射作用部分與方式表2-1能量類型與傷害41原因分類第四節(jié)能量轉(zhuǎn)移論

麥克法蘭特(McFarland)：所有的傷害事故(或損壞事故)都是因?yàn)椋孩俳佑|了超過機(jī)體組織(或結(jié)構(gòu))抵抗力的某種形式的過量的能量；②有機(jī)體與周圍環(huán)境的正常能量交換受到了干擾(如窒息、淹溺等)。因而，各種形式的能量是構(gòu)成傷害的直接原因。α下列傷害事故屬于哪種類型原因引起的?1.CO中毒2.觸電事故42決定事故后果的因素第四節(jié)能量轉(zhuǎn)移論

事故發(fā)生時(shí)，在意外釋放的能量作用下人體(或結(jié)構(gòu))能否受到傷害(或損壞)，以及傷害(或損壞)的嚴(yán)重程度如何，取決于作用于：作用于人體(或結(jié)構(gòu))的能量的大小能量的集中程度人體(或結(jié)構(gòu))接觸能量的部位能量作用的時(shí)間和頻率等。

從能量意外釋放論出發(fā)，預(yù)防傷害事故就是防止能量或危險(xiǎn)物質(zhì)的意外釋放，防止人體與過量的能量或危險(xiǎn)物質(zhì)接觸。α43能量轉(zhuǎn)移論的優(yōu)缺點(diǎn)第四節(jié)能量轉(zhuǎn)移論根據(jù)能量轉(zhuǎn)移論，我們可以得出兩點(diǎn)結(jié)論：一是，能量理論認(rèn)為，能量對(duì)人體的傷害歸結(jié)是傷亡事故的直接原因，所以我們控制、防止或減少傷害發(fā)生的最佳手段，就是控制能量源及能量輸送裝置；二是，依照該理論對(duì)傷亡事故進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分類，可以全面概括、闡明傷亡事故類型和性質(zhì)。

能量轉(zhuǎn)移論的不足之處是：①實(shí)際應(yīng)用困難。②對(duì)機(jī)械能的分類太簡(jiǎn)單，一般只簡(jiǎn)單的分為動(dòng)能和勢(shì)能。

44防止能量逆流于人體的措施第四節(jié)能量轉(zhuǎn)移論(1)限制能量；(2)用較安全的能源取代危險(xiǎn)性大的能源(3)防止能量蓄積，如控制爆炸性氣體的濃度，溜井放礦盡量不要放空(減少和釋放位能)等；(4)控制能量釋放，采用保護(hù)性容器(如耐壓氧氣罐、盛裝輻射性同位素的專用容器)以及生活區(qū)遠(yuǎn)離污染源等；(5)延緩能量釋放，如采用逸出閥、吸收振動(dòng)裝置等；(6)開辟釋放能量的渠道，如接地電線、通過局部通風(fēng)裝置抽排炮煙等；(7)設(shè)置屏障，如防沖擊波的消波室、消聲器以及原子防護(hù)屏等，(8)在人、物與能源之間設(shè)屏障，如防護(hù)罩、防火門、防水閘等；(9)在人與物之間設(shè)置屏障，如安全帽、安全鞋、手套等個(gè)體防護(hù)(10)提高防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)，如采用雙重絕緣工具、連續(xù)監(jiān)測(cè)和遠(yuǎn)距離遙控等；(11)改善效果及防止損失擴(kuò)大，如改變工藝流程，變不安全流程為安全流程；(12)修復(fù)或恢復(fù)，治療、矯正以及減輕傷害程度或恢復(fù)原有功能。45擾動(dòng)起源事故模型第五節(jié)擾動(dòng)起源論1972年貝雷(Benner)提出了解釋事故致因的綜合概念和術(shù)語(yǔ)，同時(shí)把分支事件鏈和事故過程鏈結(jié)合起來。一個(gè)事件的發(fā)生勢(shì)必由有關(guān)人或物所造成。將有關(guān)人或物統(tǒng)稱之為“行為者”，其舉止活動(dòng)則稱“行為”。這樣，一個(gè)事件可用術(shù)語(yǔ)“行為者”和“行為”來描述?！靶袨檎摺笨梢允侨魏斡猩臋C(jī)體，如車工、司機(jī)、廠長(zhǎng)；或者任何非生命的物質(zhì)，如機(jī)械、車輪、設(shè)計(jì)圖?！靶袨椤笨梢宰惆l(fā)生的任何事，如運(yùn)動(dòng)、故障、觀察或決策。46擾動(dòng)起源事故模型第五節(jié)擾動(dòng)起源論1974年勞倫斯(Lawrence)利用上述理論提出了擾動(dòng)起源論。該理論認(rèn)為：“事件”是構(gòu)成事故的因素，任何事故當(dāng)它處于萌芽狀態(tài)時(shí)就有某種非正常的“擾動(dòng)”，此擾動(dòng)為起源事件。事故形成過程是一組自覺或不自覺的，指向某種預(yù)期的或不測(cè)結(jié)果的相繼出現(xiàn)的事件鏈。相繼事件過程是在一種自動(dòng)調(diào)節(jié)的動(dòng)態(tài)平衡中進(jìn)行的。如果行為者行為得當(dāng)或受力適中，即可維持能流穩(wěn)定而不偏離，從而達(dá)到安全生產(chǎn)*如果行為者行為不當(dāng)或發(fā)生過故障，則對(duì)上述平衡產(chǎn)生擾動(dòng)，就臺(tái)破壞和結(jié)束自動(dòng)動(dòng)態(tài)平衡而開始事故進(jìn)程，一事件繼發(fā)另一事件，最終導(dǎo)致“終了事件”—事故和傷害。這種事故和傷害或損壞又會(huì)依此引起能量釋放或其他變化。

47瑟利模型第六節(jié)瑟利模型

瑟利模型是美國(guó)人瑟利（J.Surry）在1969年提出的，是一個(gè)典型的根據(jù)人的認(rèn)知過程分析事故致因的理論.

該模型把事故的發(fā)生過程分為危險(xiǎn)出現(xiàn)和危險(xiǎn)釋放兩個(gè)階段，這兩個(gè)階段各自包括一組類似的人的信息處理過程,即感覺,認(rèn)識(shí)和行為響應(yīng).

48圖瑟利模型無傷害傷害或損害迫近的危險(xiǎn)危險(xiǎn)釋放NNNNNNYYYYYY對(duì)危險(xiǎn)的顯現(xiàn)有警告嗎?感覺到了這警告嗎?認(rèn)識(shí)到了這警告嗎?知道如何避免危險(xiǎn)嗎?決定要采取行動(dòng)嗎?行為響應(yīng),能避免嗎?{{認(rèn)識(shí)感覺無危險(xiǎn)人和環(huán)境危險(xiǎn)出現(xiàn)NNNNNNYYYYYY對(duì)危險(xiǎn)的構(gòu)成有警告嗎?感覺到了這警告嗎?認(rèn)識(shí)到了這警告嗎?知道如何避免危險(xiǎn)嗎?決定要采取行動(dòng)嗎?行為響應(yīng),能避免嗎?{{認(rèn)識(shí)感覺49第六節(jié)瑟利模型

運(yùn)用瑟利模型，分析2012-10-6湖南懷化常吉高速槽罐車爆炸事故過程？？？50瑟利模型的意義第六節(jié)瑟利模型

瑟利模型不僅分析了危險(xiǎn)出現(xiàn)、釋放直至導(dǎo)致事故的原因，而且還為事故預(yù)防提供了一個(gè)良好的思路。即要想預(yù)防和控制事故，首先應(yīng)采用技術(shù)的手段使危險(xiǎn)狀態(tài)充分地顯現(xiàn)出來，使操作者能夠有更好的機(jī)會(huì)感覺到危險(xiǎn)的出現(xiàn)成釋放，這樣才有預(yù)防或控制事故的條件和可能；其次應(yīng)通過培訓(xùn)和教育的手段，提高人感覺危險(xiǎn)信號(hào)的敏感性，包括抗干擾能力等，同時(shí)也應(yīng)采用相應(yīng)的技術(shù)手段幫助操作者正確地感覺危險(xiǎn)狀態(tài)信息，如采用能避開干擾的警告方式或加大警告信號(hào)的強(qiáng)度等；

51瑟利模型的意義第六節(jié)瑟利模型第三應(yīng)通過教育和培訓(xùn)的手段使操作者在感覺到警告之后，準(zhǔn)確地理解其含義，并知道應(yīng)采取何種措施避免危險(xiǎn)發(fā)生或控制其后果。同時(shí)，在此基礎(chǔ)上，結(jié)合各方面的因素做出正確的決策；最后，則應(yīng)通過系統(tǒng)及其輔助設(shè)施的設(shè)計(jì)使人在做出正確的決策后，有足夠的時(shí)間和條件做出行為響應(yīng)，并通過培訓(xùn)的手段使人能夠迅速、敏捷、正確地做出行為響應(yīng)。

526.變化—失誤理論

變化—失誤理論又稱變化分析方法,其主要觀點(diǎn)是:＃運(yùn)行系統(tǒng)中能量和失誤相對(duì)應(yīng)的變化是事故發(fā)生的根本原因.沒有變化就沒有事故.

＃＃任務(wù)工具人環(huán)境人的行為變化失誤事故圖變化－失誤－事故的關(guān)系第七節(jié)變化失誤理論53變化1，引進(jìn)了一套更大、效率更高的設(shè)備。變化2，老設(shè)備停用，部分被拆除。變化3，新生設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)及效率起初達(dá)不到要求。變化4，對(duì)該廠產(chǎn)品的需求量與日劇增。變化5，重新啟用老設(shè)備。變化6，要求盡可能快地恢復(fù)老設(shè)備的操作控制并投產(chǎn)。失誤1，沒有做全面的危險(xiǎn)分析和充分的準(zhǔn)備工作。變化7，某些冗余安全控制裝置沒有馬上啟用。結(jié)果：設(shè)備爆炸，6人死亡。第七節(jié)變化失誤理論例：某化工廠壓力容器爆炸事故進(jìn)行如下變化分析變化前，該廠已正常運(yùn)轉(zhuǎn)苦干年，事故率相對(duì)穩(wěn)定。

54觀察到變化尋找結(jié)果尋找原因采取行動(dòng)尋找變化觀察到結(jié)果尋找原因采取行動(dòng)圖2-7觀察到變化時(shí)的變化分析過程圖2-8觀察到后果時(shí)的變化分析過程第七節(jié)變化失誤理論55

常見的變化有以下9類(1)計(jì)劃的變化和未計(jì)劃的變化。

(2)實(shí)際的變化和潛在的變化。

(3)時(shí)間的變化。

(4)技術(shù)的變化。

(5)人的變化。

(6)社會(huì)的變化。

(7)組織的變化。

(8)操作的變化。

(9)宏觀的變化和微觀的變化。第七節(jié)變化失誤理論56軌跡交叉論第八節(jié)軌跡交叉論

軌跡交叉論是一種從事故的直接和間接原因出發(fā)研究事故致因的理論.其基本思想是:傷害事故是許多相互關(guān)聯(lián)的事件順序發(fā)展的結(jié)果.這些事件可分為人和物(包括環(huán)境)兩個(gè)發(fā)展系列.當(dāng)人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)在各自的發(fā)展過程中,在一定時(shí)間,空間發(fā)生了接觸,使能量逆流于人體時(shí),傷害事故就會(huì)發(fā)生.57軌跡交叉論第八節(jié)軌跡交叉論社會(huì)因素管理缺陷不安全狀態(tài)起因物致害物不安全行為肇事人受害人基礎(chǔ)原因間接原因直接原因事故經(jīng)過物的原因人的原因事故接觸圖2-7軌跡交叉論事故模型58人的事件鏈第八節(jié)軌跡交叉論

人的不安全行為基于生理、心理、環(huán)境、行為幾個(gè)方面而產(chǎn)生：①生理、心理缺陷；②社會(huì)環(huán)境、企業(yè)管理上的缺陷；③后天的身體缺陷；④視、聽、嗅、味、觸五感官能量分配上的差異；⑤行為失誤。人的行動(dòng)自由度很大．生產(chǎn)勞動(dòng)中受環(huán)境條件影響，加上自身生理、心理缺陷都易于發(fā)生失誤動(dòng)作或行為失誤。⑴⑵⑶⑷⑸59物的事件鏈第八節(jié)軌跡交叉論⑴⑵⑶⑷⑸ABCDE事故傷害

A.設(shè)計(jì)上的缺陷，如用材不當(dāng)，強(qiáng)度計(jì)算錯(cuò)誤，細(xì)構(gòu)完整性差，采礦方法不適應(yīng)礦床圍巖性質(zhì)等；B．制造、工藝流程上的缺陷；C.維修保養(yǎng)上的缺陷，降低了可靠性；D．使用運(yùn)轉(zhuǎn)上的缺陷；E．作業(yè)場(chǎng)所環(huán)境上的