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1外周神經(jīng)阻滯神經(jīng)叢麻醉腰髓麻醉硬膜外麻醉2對(duì)病人生理功能干擾小血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定有效阻斷各種不良的神經(jīng)反射、預(yù)防手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)便于手術(shù)后早期活動(dòng)和康復(fù)術(shù)后鎮(zhèn)痛外周神經(jīng)阻滯的優(yōu)點(diǎn)3外周神經(jīng)阻滯的新技術(shù)神經(jīng)刺激器定位技術(shù)超聲定位技術(shù)4阻滯成功的指標(biāo)客觀、明確;適用于無(wú)法準(zhǔn)確說(shuō)明異感或定位困難病人;減少病人的不適感,可適度鎮(zhèn)靜;大大提高阻滯成功率;最大程度減少神經(jīng)損傷。神經(jīng)叢刺激器技術(shù)用于外周神經(jīng)阻滯的優(yōu)點(diǎn)5神經(jīng)刺激器定位定位指標(biāo)明確病人感覺(jué)舒適,鎮(zhèn)靜血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)麻醉鎮(zhèn)痛效果滿意盡早恢復(fù)出院并發(fā)癥少傳統(tǒng)異感定位法定位無(wú)客觀指標(biāo)。病人感覺(jué)觸電、痛苦血管內(nèi)意外注藥危險(xiǎn)麻醉效果難以保證,成功率相對(duì)低。神經(jīng)損傷外周神經(jīng)阻滯新方法與傳統(tǒng)方法的比較6外周神經(jīng)由無(wú)數(shù)根神經(jīng)纖維組成。這些軀體神經(jīng)系統(tǒng)和自主神經(jīng)系統(tǒng)的神經(jīng)纖維有感覺(jué)性、運(yùn)動(dòng)性或混合性。若刺激到運(yùn)動(dòng)纖維,則效應(yīng)器肌肉會(huì)收縮;若刺激到感覺(jué)纖維,則在神經(jīng)分布區(qū)域產(chǎn)生異感。神經(jīng)電刺激原理7基強(qiáng)度(rheobaseintensity)使刺激產(chǎn)生動(dòng)作電位所需的最小強(qiáng)度。時(shí)值(chronaxie)用兩倍于基強(qiáng)度的刺激所引起的動(dòng)作電位所需的最短時(shí)間。時(shí)值被用來(lái)反應(yīng)不同神經(jīng)的興奮性大小,如Aα運(yùn)動(dòng)纖維,所需的刺激時(shí)值為50~100μs,而傳導(dǎo)痛覺(jué)的更細(xì)的Aδ和C纖維的時(shí)值較長(zhǎng),約150~400μs。神經(jīng)電刺激原理82倍基強(qiáng)度基強(qiáng)度時(shí)值神經(jīng)電刺激原理9神經(jīng)電刺激原理Coulomb’s定律E=K(Q/r2)

電量(nC)=刺激電流×刺激時(shí)程(ms)當(dāng)ms一定時(shí),刺激神經(jīng)所需的最小電流同針尖到目標(biāo)神經(jīng)的距離呈正比。10VonPerthesFirstnervestimulator神經(jīng)刺激器11StimuplexHNS--新型神經(jīng)叢刺激器12上肢神經(jīng)阻滯13臂叢阻滯的入路14肌間溝入路15開(kāi)放性的肩部手術(shù)肩關(guān)節(jié)成形術(shù)肩關(guān)節(jié)復(fù)位術(shù)鎖骨骨折手術(shù)(外側(cè))上臂外側(cè)手術(shù)肱骨切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定或內(nèi)固定取出術(shù)上臂橈神經(jīng)探察術(shù)可能需聯(lián)合全身麻醉肌間溝入路的適應(yīng)證16對(duì)側(cè)膈神經(jīng)麻痹對(duì)側(cè)氣胸COPD凝血功能障礙肌間溝入路的禁忌癥17肌間溝入路的解剖前路后路18肌間溝入路的體表定位前路后路19神經(jīng)刺激器引發(fā)肱二頭肌、肱三頭肌或三角肌收縮若引發(fā)膈肌收縮,說(shuō)明進(jìn)針位置偏內(nèi)/前若引發(fā)肩胛肌收縮,說(shuō)明進(jìn)針位置偏外/后一般應(yīng)用單次給藥法引發(fā)肌肉收縮后,則給予局麻藥15~30ml肌間溝入路定位方法20肌間溝入路定位方法21氣胸高位硬膜外阻滯或全脊麻風(fēng)險(xiǎn)膈神經(jīng)麻痹聲嘶Horner’s綜合癥全身中毒反應(yīng)肌間溝入路并發(fā)癥22鎖骨上入路23氣胸發(fā)生率高超聲實(shí)時(shí)定位鎖骨上入路的缺點(diǎn)24超聲引導(dǎo)下鎖骨上入路阻滯25鎖骨下入路26阻滯成功率高,范圍廣泛操作簡(jiǎn)單省時(shí)單次注藥,病人易于接受病人體位舒適體表標(biāo)志明確并發(fā)癥少留置導(dǎo)管舒適且不易移位鎖骨下入路的優(yōu)點(diǎn)27鎖骨下入路解剖外側(cè)束-胸外側(cè)神經(jīng)C5、6、7

肌皮神經(jīng)C5、6

正中神外側(cè)頭C5、6、7內(nèi)側(cè)束-胸內(nèi)側(cè)神經(jīng)C8、T1

前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)C8、T1

尺神經(jīng)(C7)、C8、T1

正中神經(jīng)內(nèi)側(cè)頭C8、T1后束-上肩胛下神經(jīng)C5、6

下肩胛下神經(jīng)C5、6

胸背神經(jīng)C6、7、8

腋神經(jīng)C5、6

橈神經(jīng)C5、6、7、8、T128VIP入路: 鎖骨中點(diǎn),緊貼鎖骨下緣,垂直進(jìn)針

喙突入路: 喙突尖內(nèi)下2cm,垂直進(jìn)針鎖骨下入路的體表標(biāo)志29連接神經(jīng)刺激器,初始電流1.0mA喙突內(nèi)下2cm,垂直進(jìn)針引發(fā)肌肉運(yùn)動(dòng):伸腕伸指若遇到屈肘,則向后向下調(diào)整調(diào)整進(jìn)針?lè)较驎r(shí)需注意應(yīng)在矢狀面內(nèi)調(diào)整逐漸調(diào)小刺激電流<0.5mA局麻藥30-40ml鎖骨下入路阻滯方法30定位不同神經(jīng)束對(duì)阻滯效果的影響定位后束預(yù)示阻滯成功起效時(shí)間也隨定位的不同神經(jīng)束而異

31超聲引導(dǎo)下鎖骨下入路阻滯32臂叢神經(jīng)在鎖骨下的旁矢狀面磁共振分析與局部解剖分析鎖骨下入路vs氣胸33腋路34安全、有效特定體位常需多點(diǎn)法血管損傷多腋路35腋路36下肢神經(jīng)阻滯37聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯可用于髖以下的下肢手術(shù)如全膝置換術(shù)等下肢骨折的鎮(zhèn)痛等腰肌間隙阻滯適應(yīng)證N.cut.fem.lat.N.femoralisN.obturatorius38髂棘連線中點(diǎn)下3cm,外5cm體表定位39運(yùn)動(dòng)反應(yīng)類型:股四頭肌收縮進(jìn)針深度:6~10cm若遇到L5橫突,再進(jìn)針應(yīng)<2cm若遇到內(nèi)收肌收縮,則進(jìn)針過(guò)于向內(nèi)若遇到骶叢神經(jīng),則進(jìn)針過(guò)于向內(nèi)向尾定位準(zhǔn)確后,給藥30-40ml阻滯方法40雙側(cè)阻滯硬膜外阻滯、脊麻血管損傷腎臟損傷并發(fā)癥41與腰肌間隙阻滯或股神經(jīng)阻滯合用,用于髖以下下肢外科手術(shù)的麻醉

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