微創(chuàng)外科學(xué)肝膽疾病腹腔鏡

微創(chuàng)外科學(xué)肝膽疾病腹腔鏡腹腔鏡肝膽疾病手術(shù)腹腔鏡肝膽疾病手術(shù)腹腔鏡膽囊切除術(shù)腹腔鏡膽總管探查、T管引流術(shù)腹腔鏡肝囊腫開(kāi)窗引流術(shù)腹腔鏡肝臟部分切除術(shù)腹腔鏡脾臟切除術(shù)腹腔鏡膽總管囊腫根治術(shù)腹腔鏡膽囊切除術(shù)膽囊的解剖手術(shù)步驟復(fù)雜LC手術(shù)膽囊的解剖膽囊的解剖膽囊的解剖膽囊的解剖及功能正常的膽囊位置：右上腹，肝臟下緣，附著在膽囊窩，借助膽囊管與膽總管連接。大?。撼世嫘?，長(zhǎng)8~12cm，寬3~5cm，正常容積50ml，排空后15ml，充盈時(shí)90ml。膽囊的功能儲(chǔ)存膽汁濃縮膽汁分泌粘液排空LC手術(shù)步驟—觀察孔穿刺氣腹機(jī)（20L/40L）

LC手術(shù)步驟—造CO2氣腹LC手術(shù)步驟

直視下穿刺LC手術(shù)步驟全腹腔探查L(zhǎng)C手術(shù)步驟分離膽囊三角（游離膽管及膽囊動(dòng)脈）LC手術(shù)步驟切除膽囊LC手術(shù)步驟取出膽囊LC手術(shù)步驟膽囊床止血LC手術(shù)步驟留置腹腔引流管復(fù)雜LC手術(shù)急性膽囊炎腹腔重度粘連膽囊頸部粘連膽囊萎縮膽囊三角解剖不清腹腔鏡膽總管探查T(mén)管引流術(shù)膽道的解剖膽汁作用手術(shù)步驟膽道的解剖膽總管的位置、毗鄰

肝總管與膽囊管匯合而成，長(zhǎng)7－8cm，直徑6－8mm

分段：

1、十二指腸上段3cm肝十二指腸韌帶內(nèi)手術(shù)暴露區(qū)

2、十二指腸后段1－2cm門(mén)靜脈下腔靜脈相鄰

3、胰腺段3cm變細(xì)管腔黏膜有瓣?duì)畎欞?，易發(fā)生結(jié)石嵌頓

4、十二指腸壁內(nèi)段0.5-1cm狹窄管腔，末端擴(kuò)大為Vater壺腹，開(kāi)口于十二指腸大乳頭膽總管的解剖膽道結(jié)石的類(lèi)型膽總管結(jié)石生成：肝細(xì)胞分泌，，每日800~1200ml成分：膽汁酸與膽鹽、膽固醇、卵磷脂、膽色素等。調(diào)節(jié)：神經(jīng)內(nèi)分泌因素作用：對(duì)于脂肪的消化和吸收有重要意義膽汁的生成、作用平時(shí)可無(wú)癥狀繼發(fā)感染及合并梗阻時(shí)，出現(xiàn)Charcot三聯(lián)征腹痛畏寒、發(fā)熱黃疸膽總管結(jié)石-臨床表現(xiàn)腹腔鏡膽總管探查加T管引流術(shù)（LCBDE-TD）原則：取盡結(jié)石，祛除病灶，解除梗阻，通暢引流,合理使用抗生素。手術(shù)方式、原則腹腔鏡膽總管探查T(mén)管引流術(shù)操作孔位置LCBDE步驟顯露膽總管第一段細(xì)針穿刺后切開(kāi)膽總管膽道取石、沖洗膽道探子探查置入T管并縫合留置腹腔引流管

腹腔鏡肝囊腫開(kāi)窗引流術(shù)肝囊腫1肝囊腫2手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛輕：一般術(shù)后不再需要止痛藥。

術(shù)后恢復(fù)快：術(shù)后次日可食半流質(zhì)飲食，并能下床活動(dòng)，一般一周后恢復(fù)正常生活、工作。

切口美觀疤痕?。焊骨荤R手術(shù)僅有幾個(gè)小創(chuàng)口，術(shù)后疤痕很小，特別適合于女性愛(ài)美的需要。腹腔鏡手術(shù)優(yōu)勢(shì)術(shù)后體溫變化?。河捎诟骨荤R手術(shù)創(chuàng)傷小，機(jī)體反應(yīng)輕，術(shù)后體溫變化亦小，體溫高于38℃者發(fā)生率很低。

術(shù)后治療簡(jiǎn)單、費(fèi)用降低：由于感染的機(jī)會(huì)小，術(shù)后24小時(shí)左右就能進(jìn)食，所以術(shù)后靜脈輸液及抗菌素用量明顯小于剖腹手術(shù)。

術(shù)后住院時(shí)間短：由于腹腔鏡手術(shù)術(shù)后恢復(fù)快，進(jìn)食早，術(shù)后住院時(shí)間明顯縮短。

腹腔鏡手術(shù)優(yōu)勢(shì)術(shù)后并發(fā)癥少：術(shù)后切口感染、腸粘連等并發(fā)癥明顯減少。手術(shù)效果肯定：腹腔鏡手術(shù)效果可以與開(kāi)腹相媲美，且由于腹腔鏡的放大作用及鏡頭的360度旋轉(zhuǎn)，有時(shí)還要優(yōu)于開(kāi)腹手術(shù)。

腹腔鏡手術(shù)優(yōu)勢(shì)目前開(kāi)展的腹腔鏡手術(shù)

腹腔鏡腹腔探查術(shù)、闌尾切除術(shù)、膽總管切開(kāi)取石術(shù)、肝囊腫開(kāi)窗引流術(shù)、疝修補(bǔ)術(shù)、甲狀腺切除術(shù)、胃癌及結(jié)直腸癌根治術(shù)、食管裂孔疝修補(bǔ)術(shù)、脾切除術(shù)、良性十二指腸淤滯癥根治術(shù)、肝葉肝段切除術(shù)、減肥手術(shù)、胰十二指腸切除術(shù)等。

全麻手術(shù)；

臍周穿刺造CO2

氣腹，壓力在10~15mmHg之間，視患者年齡、心肺功能、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)短而定；腹部多為2~5個(gè)小切口；一般均留置腹腔引流管。

腹腔鏡手術(shù)特點(diǎn)

術(shù)前低脂清淡飲食，避免食用豆類(lèi)、奶類(lèi)等易產(chǎn)氣的食物；年老體弱者練習(xí)床上大小便；術(shù)前需停用阿司匹林、北京0號(hào)、利血平等藥物至少1周，最好2周；術(shù)前一般無(wú)需備皮，但須清潔臍部；腹腔鏡手術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理要點(diǎn)—術(shù)前準(zhǔn)備（以L(fǎng)C為例）術(shù)前禁食≥8h，禁水≥

4h；術(shù)前晚口服瀉藥清理腸道，高齡、體弱、進(jìn)食差的除外；術(shù)前無(wú)需留置胃管及尿管；腹腔鏡手術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理要點(diǎn)—術(shù)前準(zhǔn)備（以L(fǎng)C為例）術(shù)前晚最好有良好睡眠，必要時(shí)可服用艾司唑侖；術(shù)前需摘除全身飾品，特別是金屬物品術(shù)前告知患者解好大小便，除掉內(nèi)衣褲，換好手術(shù)衣。

腹腔鏡手術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理要點(diǎn)—術(shù)前準(zhǔn)備（以L(fǎng)C為例）一級(jí)護(hù)理、心電監(jiān)護(hù)、持續(xù)低流量吸氧,加速二氧化碳的代謝,每30~60min測(cè)量血壓,平穩(wěn)后改2h測(cè)量1次；合并糖尿病者注意糖水輸注速度減慢，每6h測(cè)血糖一次；合并高血壓及冠心病者液體輸注速度減慢，監(jiān)測(cè)出入量防止心衰；腹腔引流管引流物的量及性狀，正常應(yīng)為少量淡血性液體，若引流量大、呈血性或膽汁樣請(qǐng)告知醫(yī)生，一般于術(shù)后2-3天拔除；麻醉清醒后可搖高床頭，多做深呼吸，有效咳嗽，協(xié)助患者翻身、拍背及咳痰，霧化吸入，防止肺部感染；

腹腔鏡手術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理要點(diǎn)—術(shù)后護(hù)理（以L(fǎng)C為例）原則上術(shù)后6h可進(jìn)食流質(zhì)飲食并可下床活動(dòng)，但具體視情況而定；切口疼痛為術(shù)后正常反應(yīng)，若重度疼痛無(wú)法耐受請(qǐng)及時(shí)告知，可給予曲馬多止痛；術(shù)后可在床上小便，也可下床，但注意起床要慢，緩慢改變體位，年老體弱者可相對(duì)推遲下床活動(dòng)；惡心嘔吐多為術(shù)后麻醉藥反應(yīng)或胃腸麻痹所致，可給予胃復(fù)安10mg肌注；

腹腔鏡手術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理要點(diǎn)—術(shù)后護(hù)理（以L(fǎng)C為例）術(shù)后1-3天發(fā)熱低于38.5℃，多為外科吸收熱，若高于38.5℃，物理降溫同時(shí)可告知醫(yī)生，給予萊比林一支肌注或靜推肩背酸痛多為二氧化碳?xì)怏w殘留有關(guān)，隨著術(shù)后活動(dòng)增加會(huì)逐漸消失；術(shù)后腹脹多為胃腸蠕動(dòng)尚未恢復(fù)所致，矚多下床適度活動(dòng)。排氣后可進(jìn)食，從低脂流質(zhì)飲食逐漸過(guò)渡到正常飲食，但注意清淡飲食，避免油膩食物。

腹腔鏡手術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理要點(diǎn)—術(shù)后護(hù)理（以L(fǎng)C為例）高齡、體弱及合并癥多者可延長(zhǎng)監(jiān)護(hù)時(shí)間，但需加強(qiáng)翻身、拍背及咳痰，能下床一定要下床；膽總管手術(shù)有兩根引流管，其中上方為T(mén)管，術(shù)后三周才能拔除，防止不慎拔出；胃腸道手術(shù)（闌尾除外）及脾臟手術(shù)均需留置胃管及尿管，術(shù)前需口服瀉藥，腸道手術(shù)需行清潔灌腸并口服抗生素；

圍手術(shù)期護(hù)理要點(diǎn)—術(shù)后護(hù)理闌尾手術(shù)多留置一根盆腔引流管，術(shù)后3天左右拔除；余胃腸道手術(shù)多于吻合口及盆腔分別留置引流管，多在術(shù)后7天左右拔除；脾臟手術(shù)于脾窩及盆腔分別留置引流管，術(shù)后5