急診科小講課腦卒中

腦卒中個人小講課之急診醫(yī)學科概述病因與發(fā)病機制病情評估急救與護理1234CONTENTS概述第一部分3腦卒中（stroke）：指由于急性腦循環(huán)障礙所致的局限或全面腦功能缺損綜合征，出血性腦卒中缺血性腦卒中概述45病因與發(fā)病機制第二部分602病因與發(fā)病機制腦卒中的危險因素包括：高血壓、細菌性心內膜炎、高脂血癥、糖尿病、吸煙、口服避孕藥房顫702病因與發(fā)病機制腦梗死最常見病因為：腦動脈粥樣硬化腦動脈炎高血壓糖尿病血脂異常腦血栓形成腦出血常見病因：高血壓性腦內細小動脈病變引起其他病因有：動-靜脈血管畸形腦動脈瘤血液病抗凝或溶栓治療蛛網膜下腔出血的常見病因：顱內動脈瘤。8病情評估第三部分91234卒中量表面臂語言實驗（FAST）初步評估腦卒中嚴重程度評估臨床表現判斷03病情評估美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）NIHSS用于評估有反應的腦卒中患者，根據詳細的神經學檢查，有效測量腦卒中的嚴重程度。①原因不明的突發(fā)劇烈頭痛。②眩暈、失去平衡或協(xié)調性。③惡心、嘔吐。④一側臉部、手臂或腿突然乏力或麻木。⑤不同程度的意識障礙。⑥雙側瞳孔不等大。⑦說話或理解有困難。⑧偏癱。⑨吞咽困難或流涎等。急性缺血性腦卒中的診斷需符合以下標準：急性起??；局灶性神經功能缺損或全面神經功能缺損（一側面部或肢體無力或麻木，語言障礙等）；癥狀或體征持續(xù)時間不限（影像學顯示有責任缺血性病灶時），或持續(xù)24h以上（缺乏影像學責任病灶時）；排除非血管性病因；腦CT/MRI排除腦出血。1003病情評估項目腦梗死腦出血發(fā)病年齡多＞60歲多＜60歲起病狀態(tài)安靜或睡眠中動態(tài)起病（活動中或情緒激動）起病速度10余小時或1~2天癥狀達高峰10min至數小時癥狀達高峰全腦癥狀輕或無頭疼，嘔吐，嗜睡，打哈欠等高顱壓癥狀意識障礙無或較輕多見且較重神經體征多為非均等性偏癱（大腦中動脈主干或皮質支）多為均等性偏癱（基底核區(qū)）CT檢查腦實質內低密度病灶腦實質內高密度病灶腦脊液無色透明可有血性腦梗死與腦出血的鑒別要點：11急救與護理第四部分1204急救與護理急救原則是：保持呼吸道通暢維持生命體征，減輕和控制顱腦損傷，預防與治療各種并發(fā)癥，并盡可能地提高患者的康復率與生存質量，防止復發(fā)。（一）急救原則1304急救與護理急診救治要點包括：①評估氣道、呼吸、循環(huán)和生命體征。②給氧。③建立靜脈通道，并留取血液標本，檢查血常規(guī)、凝血功能及血糖。④及時治療低血糖。⑤神經病學檢查。⑥啟動院內卒中團隊。⑦快進行CT檢查。⑧心電圖檢查，識別患者是否有新近發(fā)生的急性心肌梗死或心律失常1404急救與護理1.出血性腦卒中救治要點：安靜臥床、保持呼吸道通暢、脫水降顱內壓、調整血壓、防止繼續(xù)出血、加強護理防治并發(fā)癥。當病情嚴重導致顱內壓過高，內科保守治療效果不佳時，應及時進行外科手術治療。2.缺血性腦卒中救治要點：腦血栓形成的急診處理包括維持生命體征、溶栓、凝治療和防治并發(fā)癥等。對疑似腦卒中患者應進行快速診斷，盡可能在患者到達急診科后60min內完成腦CT等基本評估并開始治療。有條件者應盡量縮短溶栓治療時間(door-to-necdletime，DNT)。1504急救與護理（1）溶栓治療：靜脈溶栓：溶栓后患者可能發(fā)生梗死灶繼發(fā)性出血或身體其他部位出血等并發(fā)癥，應密切注意。動脈溶栓治療：對大腦中動脈等大動脈閉塞引起的嚴重腦卒中患者，可在數字減影血管造影(digilalsubtractionangiography，DSA)直視下進行動脈溶檢治療。動脈溶栓的適應證、禁忌證和并發(fā)癥與靜脈溶栓基本相同。1604急救與護理3h內和4~5h內rt-PA靜脈溶栓6h內尿激酶靜脈溶栓適應癥1.有缺血性腦卒中導致的神經功能缺損癥狀1.有缺血性腦卒中導致的神經功能缺損癥狀2.癥狀出現＜3h2.癥狀出現＜6h3.年齡≥18歲3.年齡18~80歲4.患者或家屬簽署知情同意書4.意識清醒或嗜睡5.腦CT無明顯早期梗死低密度改變6.患者或家屬簽署知情同意書靜脈溶栓的適應癥與禁忌癥：1704急救與護理禁忌癥1.顱內出血10.近1周內有在不員壓迫止血部位的動脈穿剌史2.既往顱內出血史11.血壓升高，收縮壓≥180mmHg或舒張壓≥100mmHg3.近3個月有嚴重頭顱外傷史或腦卒中史12.急性出血傾向，包括血小板計數低于100×10或其他情況4、顱內腫瘤、巨大顱內動脈瘤13.24h內接受過低分子肝素治療5.近3個月內有顱內或椎管內手術14.口服抗凝劑且INR>1.7或PT>15s6.近2周內有大型外科手術15.48h內使用凝血酶抑制劑或Xa因子抑制劑，或者各種凝血功能實驗室檢查異常7.近3周內有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血16.血糖<2.8mmolL或>22.22mmol/L8.活動性內臟出血17.頭CT或MRI提示大面積梗死（梗死面積>1/3大腦中動脈供血區(qū)）9.主動脈夾層1804急救與護理（2）抗血小板治療：未行溶栓的急性腦梗死患者可在48h內應用抗血小板聚集劑，如阿司匹林和氯吡格雷，降低死亡率與復發(fā)率。但在溶栓后24h內不應使用。（3）抗凝治療：主要包括肝素、低分子肝素和華法林。一般不推薦急性缺血性腦卒中后應用。（4）神經保護治療：腦保護劑包括自由基清除劑、阿片受體阻斷劑、鈣通道阻滯劑等，可降低腦代謝，減輕缺血性腦損傷。此外，早期應用頭部或全身亞低溫治療也可降低腦代謝和腦耗氧量，減輕神經元損傷。（5）對癥治療：維持生命體征和處理高血壓、高血糖、腦水腫等并發(fā)癥。1904急救與護理1.即刻護理措施立即給予患者臥床，避免情緒激動；床頭可拾高30°；減輕腦水腫。保持呼吸道通暢，給氧，嘔吐患者可側臥或頭偏向一側，及時清除口腔內分泌物和嘔吐物，舌后墜者予以口咽通氣管協(xié)助通氣，必要時做好氣管插管或氣管切開的準備。心電監(jiān)護，密切觀察患者的生命體征、意識、瞳孔及肢體的變化，評估是否有意識障礙加重、血壓升高、瞳孔不等大、嘔吐等再出血及顱內壓增高表現，是否并發(fā)心肌梗死或心律失常。建立靜脈通路，遵醫(yī)囑準確給藥及正確留取血液標本進行血常規(guī)、出凝血時間、血糖等檢查。對煩躁不安者，子以床欄，必要時給予保護性約束，防止墜床。迅速協(xié)助完成腦CT掃描。（二）護理措施2004急救與護理2.降低顱內壓遵醫(yī)囑應用脫水藥，通常使用20%甘露醇、呋塞米等藥物。并注意保護血管及局部組機，防止外滲。密切觀察瞳孔、血壓、尿量的變化，監(jiān)測腎功能和血液電解質濃度，動態(tài)評估用藥效果及藥物副作用。3.溶栓護理嚴格按醫(yī)囑劑量給藥，密切觀察患者有無出血傾向，如頭痛、嘔吐、意識障礙加重等腦出血癥狀，以及牙齦、皮膚黏膜、穿刺部位、消化道出血征象。2104急救與護理4.調整血壓一般來說，缺血性腦卒中后24h內血壓升高的患者應謹慎處理，血壓持續(xù)升高，收縮壓≥200mmHg或舒張壓≥110mmHg，或伴有嚴重心功能不全、主動脈夾層、高血壓腦病的患者，可給予降壓治療。遵醫(yī)囑靜脈應用降壓藥物時，需使用輸液泵嚴格控制給藥速度，加強血壓監(jiān)測，并隨時根據血壓調整滴速，以免血壓下降過快導致顱腦低灌注。此外，血壓升高也可因躁動、氣道梗阻、膀胱充盈等因素引起，需注意去除這些誘因。5.物理降溫出血性腦卒中急性期發(fā)熱較多見，降低體溫，使腦代謝率降低、耗氧量減少，有利于保護腦細胞和減輕腦水腫?？捎妙^枕冰袋、冰帽、冰毯行物理降溫，最好使體溫保持在32~36℃。2204急救與護理6.并發(fā)癥護理高血糖：當血糖>10mmolL時，應遵醫(yī)囑予以胰島素治療，將血糖控制在7.8-10mmol/L，注意監(jiān)測血糖，避免低血糖。心臟損傷：動態(tài)心電監(jiān)測，隨時做好檢查心肌損傷標志物的準備，及時發(fā)現和治療心臟損傷。上消化道出血：密切觀察患者有無嘔血、黑便等消化道出血征象，遵醫(yī)囑給予預防性措施。7.加強基礎護理昏迷患者應及時清除其口腔和氣管內分泌物，防止反流、誤吸等，采取翻身、叩背排痰等措施，必要時吸痰。加強