糖尿病臨床中的幾個(gè)問(wèn)題課件

糖尿病臨床中的幾個(gè)問(wèn)題

糖尿病臨床中的幾個(gè)問(wèn)題糖尿病臨床中的幾個(gè)問(wèn)題幾個(gè)問(wèn)題糖尿病的診斷和分型2型糖尿病伴高血壓的處理2型糖尿病伴血脂異常的處理低血糖及其預(yù)防糖尿病酮癥酸中毒都需要補(bǔ)液?jiǎn)?糖尿病臨床中的幾個(gè)問(wèn)題DIABETES虹吸管-煩渴多飲多尿;-水從口入,通過(guò)身體,很快尿出,象虹吸管一樣

DIABETESMELLITUS糖尿病臨床中的幾個(gè)問(wèn)題MELLITUS像蜜一樣甜1679年,一個(gè)醫(yī)生嘗過(guò)糖尿病患者的尿DIABETESMELLITUS糖尿病臨床中的幾個(gè)問(wèn)題《2010年ADA糖尿病診治指南》DIABETESCARE,2010;32(SUPPLEMENT1):s1-s100

糖尿病臨床中的幾個(gè)問(wèn)題糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)1.血紅蛋白A1c水平≥6.5%?；?.FPG≥126mg/dl(7.0mmol/l)?？崭苟x為至少8h內(nèi)無(wú)熱量攝入?；?.口服糖耐量試驗(yàn)時(shí)2h血糖≥200mg/dl(11.1mmol/l)?；?.在伴有典型的高血糖或高血糖危象癥狀的患者，隨機(jī)血糖≥200mg/dl(11.1mmol/l)。*Intheabsenceofunequivocalhyperglycemia,criteria1–3shouldbeconfirmedbyrepeattesting.糖尿病臨床中的幾個(gè)問(wèn)題Categoriesofincreasedriskfordiabetes

糖尿病危險(xiǎn)增加IFGFPG100–125mg/dl(5.6–6.9mmol/l)IGT2-hPGonthe75-gOGTT140–199mg/dl(7.8–11.0mmol/l)A1C5.7–6.4%取消了糖尿病前期的說(shuō)法糖尿病臨床中的幾個(gè)問(wèn)題糖尿病分型很困難Somepatientscannotbeclearlyclassifiedashavingtype1ortype2diabetes.一些患者難以明確分清1型和2型Clinicalpresentationanddiseaseprogressionvaryconsiderablyinbothtypesofdiabetes.二者臨床表現(xiàn)和疾病進(jìn)展差別很大Occasionally,patientswhootherwisehavetype2diabetesmaypresentwithketoacidosis.偶爾其他方面很像2型的患者卻以DKA起病Similarly,patientswithtype1diabetesmayhavealateonsetandslow(butrelentless)progressiondespitehavingfeaturesofautoimmunedisease.Suchdifficultiesindiagnosismayoccurinchildren,adolescents,andadults.盡管存在自身免疫特征，1型患者卻表現(xiàn)為遲發(fā)和緩慢進(jìn)展Thetruediagnosismaybecomemoreobviousovertime.隨著時(shí)間進(jìn)展，診斷可能變得更加模糊糖尿病臨床中的幾個(gè)問(wèn)題classificationofdiabetesmellitusI.Type1diabetes(1型糖尿?。?細(xì)胞毀損，常導(dǎo)致胰島素絕對(duì)缺乏)

A.Immunemediated免疫介導(dǎo)1型糖尿病

B.Idiopathic特發(fā)性1型糖尿病II.Type2diabetes(可以胰島素抵抗為主伴相對(duì)輕度胰島素缺乏，還可以胰島素分泌缺陷為主伴胰島素抵抗)III.Otherspecifictypes其他特殊類型

A.Geneticdefectsof?-cellfunction?細(xì)胞功能的遺傳性缺陷

B.Geneticdefectsininsulinaction胰島素作用的遺傳缺陷

C.Diseasesoftheexocrinepancreas胰腺外分泌疾患

D.Endocrinopathies內(nèi)分泌腺病

E.Drug-orchemical-induced藥物和化學(xué)物品引起的

F.Infections感染

G.Uncommonformsofimmune-mediateddiabetes免疫介導(dǎo)的非常見(jiàn)類型

H.Othergeneticsyndromessometimesassociatedwithdiabetes其它遺傳綜合征有時(shí)與糖尿病有關(guān)IV.Gestationaldiabetesmellitus(GDM)妊娠期糖尿病糖尿病臨床中的幾個(gè)問(wèn)題Type1diabetes?-celldestruction,usuallyleadingtoabsoluteinsulindeficiency?細(xì)胞毀損,通常導(dǎo)致胰島素缺乏Immune-mediateddiabetes免疫介導(dǎo)的糖尿病Idiopathicdiabetes特發(fā)性糖尿病糖尿病臨床中的幾個(gè)問(wèn)題Immune-mediateddiabetes

免疫介導(dǎo)的1型糖尿病僅占5–10%?細(xì)胞毀損的免疫學(xué)標(biāo)志包括ICA，IAA，GAD65，酪氨酸磷酸酶IA-2和IA-2?的自身抗體FPG升高時(shí)85–90%患者可以檢測(cè)到一種或以上自身抗體與HLA強(qiáng)相關(guān),這些HLA-DR/DQ等位基因可以是保護(hù)性或易感性?細(xì)胞毀損速度差別很大,有的很快(多見(jiàn)于嬰幼兒和兒童),有的很慢(多見(jiàn)于成人)多見(jiàn)于兒童和青少年,但是可以發(fā)生于任何年齡,甚至見(jiàn)于七八十歲盡管該型患者很少肥胖,但是出現(xiàn)肥胖本身并不能排除診斷該型患者容易發(fā)生其它自身免疫性疾患,如Graves病,橋本甲狀腺炎,Addison病白癜風(fēng)自身免疫性肝炎,重癥肌無(wú)力,惡性貧血,潰瘍性結(jié)腸炎糖尿病臨床中的幾個(gè)問(wèn)題Idiopathicdiabetes

特發(fā)性1型糖尿病至今病因不明一些患者持續(xù)胰島素缺乏和酮癥酸中毒,但是沒(méi)有自身免疫證據(jù)僅僅少數(shù)1型患者屬于此類,多數(shù)是非洲裔或亞洲裔遺傳傾向明顯,但缺乏免疫學(xué)異常,和HLA無(wú)關(guān)聯(lián)絕對(duì)胰島素缺乏,表現(xiàn)為發(fā)作性酮癥酸中毒,發(fā)作間期為各種程度的胰島素缺乏糖尿病臨床中的幾個(gè)問(wèn)題Type2diabetes占90–95%有多種病因包括那些具有胰島素抵抗和胰島素缺乏患者,胰島素缺乏多數(shù)是相對(duì)(很少絕對(duì)),至少開始是這樣,經(jīng)常持續(xù)終生不需胰島素治療可以生存.多數(shù)患者肥胖或腹部脂肪增加很少自發(fā)發(fā)生酮癥酸中毒,一旦發(fā)生,多與應(yīng)激或其它疾病如感染有關(guān)糖尿病臨床中的幾個(gè)問(wèn)題Type2diabetes由于高血糖的發(fā)生是逐漸的,所以常常多年未被診,盡管如此容易發(fā)生微血管和大血管病變.胰島素抵抗可以隨著體重降低或降糖藥物干預(yù)改善,但是很少恢復(fù)正常隨年齡增加肥胖和活動(dòng)少而發(fā)病危險(xiǎn)增加有GDM病史高血壓或高血脂異?；颊叨嘁?jiàn)不同種族發(fā)病差別很大糖尿病臨床中的幾個(gè)問(wèn)題胰島素水平可以作為糖尿病的分型依據(jù)嗎?胰島素檢測(cè)缺乏標(biāo)準(zhǔn)化:在同一空腹INS濃度下,胰島素抵抗和胰島素敏感者的胰島素水平差別不大糖尿病臨床中的幾個(gè)問(wèn)題幾個(gè)問(wèn)題糖尿病的診斷和分型2型糖尿病伴高血壓的處理2型糖尿病伴血脂異常的處理低血糖及其預(yù)防糖尿病酮癥酸中毒都需要補(bǔ)液?jiǎn)?糖尿病臨床中的幾個(gè)問(wèn)題糖尿病患者血壓控制目標(biāo)為：收縮壓<130mmHg(C)舒張壓<80mmHg(B)血壓控制目標(biāo)建議糖尿病臨床中的幾個(gè)問(wèn)題SBP130–139mmHg或DBP80–89mmHg的患者可以采取改變生活方式3個(gè)月，若血壓未達(dá)標(biāo)，則在改變生活方式基礎(chǔ)上加用藥物治療(E)在診斷時(shí)或隨訪過(guò)程中，SBP≥140mmHg或DBP≥90mmHg的患者，應(yīng)在生活方式改變的基礎(chǔ)上加用藥物治療(A)糖尿病伴高血壓治療建議-1糖尿病臨床中的幾個(gè)問(wèn)題糖尿病伴高血壓治療建議-2糖尿病伴高血壓藥物治療方案必須包括ACEI或ARB，如果一種不能耐受，則用另一種替代若需進(jìn)一步控制血壓可加用利尿劑：

eGFR≥30ml/min/1.73m2時(shí)，加用噻嗪類利尿劑eGFR<30ml/min/1.73m2時(shí)，加用袢利尿劑(C)為降壓達(dá)標(biāo)，常需要多個(gè)藥物(≥2個(gè))進(jìn)行治療(B)糖尿病臨床中的幾個(gè)問(wèn)題糖尿病伴高血壓患者治療建議-3應(yīng)用ACEI、ARB或利尿劑時(shí)，應(yīng)隨訪患者腎功能及血鉀水平(E)妊娠的糖尿病伴高血壓患者，建議血壓控制在110–129/65–79mmHg，以利孕婦健康及使胎兒生長(zhǎng)所受影響最小化。ACEI和ARB在孕婦中禁忌使用(E)糖尿病臨床中的幾個(gè)問(wèn)題第一步首選ARB/ACEI＋利尿劑＋CCB＋β阻滯劑第二步第三步第四步降壓達(dá)標(biāo)糖尿病伴高血壓

血壓達(dá)標(biāo)降壓藥物聯(lián)合用藥流程糖尿病臨床中的幾個(gè)問(wèn)題幾個(gè)問(wèn)題糖尿病的診斷和分型2型糖尿病伴高血壓的處理2型糖尿病伴血脂異常的處理低血糖及其預(yù)防糖尿病酮癥酸中毒都需要補(bǔ)液?jiǎn)?糖尿病臨床中的幾個(gè)問(wèn)題美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)(ADA)建議成人患者至少每年檢測(cè)一次血脂，如需達(dá)到目標(biāo)水平，應(yīng)增加檢測(cè)次數(shù)。低危血脂水平(LDL-C＜100mg/dl,HDL-C＞50mg,TG＜150mg/dl)的成人，每2年復(fù)查血脂.用他汀類藥物降低LDL-C可以減少心血管事件的發(fā)生成年人的主要治療目標(biāo)是用他汀類藥物降低LDL-C至<100mg/dl.同時(shí)降低TG至<150mg/dl,升高HDL-C至>40mg/dl,女性是>50mg/dl對(duì)于40歲以上，TC≥135mg/dl的糖尿病患者，無(wú)論基線LDL-C水平如何，他汀類藥物治療以達(dá)到LDL-C下降約30%是適當(dāng)?shù)?糖尿病臨床中的幾個(gè)問(wèn)題糖尿病伴有明顯

CVD患者具有極高危險(xiǎn)再次發(fā)作,應(yīng)該給予他汀治療

為使LDL-C目標(biāo)<70

mg/dl(1.8mmol/l),可以選擇更大劑量他汀糖尿病臨床中的幾個(gè)問(wèn)題糖尿病血脂治療指南

國(guó)家膽固醇教育計(jì)劃

(NCEP)糖尿病是冠心病的等危癥糖尿病患者和既往冠心病史的患者有著同樣的冠心病危險(xiǎn)性糖尿病患者心梗后有異乎尋常高的死亡率 飲食治療 藥物治療

成人糖尿病 LDL目標(biāo)值 開始水平 開始水平伴或不伴冠心病 <100mg/dl 100mg/dl 130mg/dl (100–129mg/dl:

選擇性藥物治療)糖尿病臨床中的幾個(gè)問(wèn)題治療比以前更積極

修定的ATPIII藥物治療的目標(biāo)值和切點(diǎn)危險(xiǎn)分層LDL-C目標(biāo)值啟用TLC考慮藥物治療極高危<70mg/dl確診動(dòng)脈粥樣硬化心血管疾病+多個(gè)危險(xiǎn)因素/嚴(yán)重和控制不良的危險(xiǎn)因素/代謝綜合癥/急性冠脈綜合癥高度危險(xiǎn)<100mg/dL≥100mg/dL>100mg/dL#冠心病或其等危癥可選:<70mg/dL(<100mg/dL:(10年危險(xiǎn)>20%)考慮藥物選用)中度高危<130mg/dL≥130mg/dL≥130mg/dL2+危險(xiǎn)因子可選:<100mg/dL(100-129mg/dL:(10年危險(xiǎn)10-20%)考慮藥物選用)中度危險(xiǎn)<130mg/dL≥130mg/dL≥160mg/dL2+危險(xiǎn)因子(10年危險(xiǎn)<10%)低度危險(xiǎn)<160mg/dL≥160mg/dL≥190mg/dL0-1riskfactor(160-189mg/dL:

考慮藥物選用)Grundy,SM.etal.Circulation2004;110;227-239#基線LDL-C<100mg/dL,藥物治療可選糖尿病臨床中的幾個(gè)問(wèn)題提出極高?；颊叩亩x，并建議目標(biāo)值

LDL-C<70mg/dL極高?；颊叽_診的動(dòng)脈粥樣硬化心血管疾病+多個(gè)危險(xiǎn)因素(例如,糖尿病)+嚴(yán)重的和控制不良的危險(xiǎn)因素(例如,吸煙)+代謝綜合征(高甘油三酯,低HDL-C;尤其是TG

200mg/dL+非HDL-C

130mg/dL且HDL-C<40mg/dL)+急性冠脈綜合征糖尿病臨床中的幾個(gè)問(wèn)題高危定義高?；颊?-冠心病:心梗、不穩(wěn)定性或穩(wěn)定性心絞痛、PTCA/CABG史,或有臨床顯著缺血證據(jù)--冠心病等危癥:非冠脈粥樣硬化疾病(周圍動(dòng)脈病(PAD)、腹主動(dòng)脈瘤、頸動(dòng)脈病包括TIA和卒中),

糖尿病,2+危險(xiǎn)因子和10年危險(xiǎn)>20%糖尿病臨床中的幾個(gè)問(wèn)題為什么強(qiáng)調(diào)在糖尿病患者中進(jìn)一步降低LDL-C水平?

Thelower,thebetter糖尿病臨床中的幾個(gè)問(wèn)題LDL降低30mg/dl,相對(duì)危險(xiǎn)改變30%無(wú)論基礎(chǔ)LDL高低,相同幅度的降低,具有相同的好處基礎(chǔ)LDL越高,降脂得到好處越大基于臨床試驗(yàn)結(jié)果得到的降脂治療與CHD危險(xiǎn)減少糖尿病臨床中的幾個(gè)問(wèn)題他汀類藥物的安全性如何？主要不良反應(yīng)包括肝功異常、肌酶升高和肌溶解，并不常見(jiàn)吃飯還有噎死人的足夠安全不必常規(guī)監(jiān)測(cè)肝腎功能要分清主次，利弊之比糖尿病臨床中的幾個(gè)問(wèn)題幾個(gè)問(wèn)題糖尿病的診斷和分型2型糖尿病伴高血壓的處理2型糖尿病伴血脂異常的處理低血糖及其預(yù)防糖尿病酮癥酸中毒都需要補(bǔ)液?jiǎn)?糖尿病臨床中的幾個(gè)問(wèn)題

血糖控制是雙刃劍警惕低血糖糖尿病臨床中的幾個(gè)問(wèn)題Benefitsandrisksoftightglucosecontrol141312111098765020406080100Severehypoglycaemiaper100patientyearsIntensivegroupHypoglycaemiaHaemoglobinA1cDCCTGroup,Diabetes19960246810121416Retinopathyper100patientyearsRetinopathy糖尿病臨床中的幾個(gè)問(wèn)題Pathophysiologyofhypoglycaemia

Cerebraltissueusuallyusesglucoseforfuel.Interruptionofsupplyproducesinstantchanges腦組織的能源3mmol/L-prolongedreactiontime反應(yīng)遲鈍2mmol/L-abnormalEEGandconfusion意識(shí)錯(cuò)亂1mmol/L-comaandseizures

昏迷below1mmol/L,ifprolonged-irreversiblecerebraldamage.可引起不可逆改變糖尿病臨床中的幾個(gè)問(wèn)題如何掌握平衡？個(gè)體化年輕人，病史短，文化程度較高、依從性好、并發(fā)癥少，嚴(yán)格要求，盡量達(dá)標(biāo)老年人，反應(yīng)差、依從性差、病史長(zhǎng)、并發(fā)癥多者，適可而止了解低血糖的好發(fā)人群和危險(xiǎn)因素：體型瘦小、肝腎功能差者，腎上腺皮質(zhì)功能不全者，更容易發(fā)生嚴(yán)重低血糖糖尿病臨床中的幾個(gè)問(wèn)題雙胍類、α-葡萄糖酶抑制劑、噻唑烷二酮類單用不發(fā)生低血糖，彼此合用也不會(huì)發(fā)生低血糖糖尿病臨床中的幾個(gè)問(wèn)題在中重度高血糖病人

大膽應(yīng)用

及時(shí)減量

在輕度高血糖病人

盡量避免使用

如使用盡量從最小劑量開始

有肝腎功能損害不用磺酰脲類促泌劑可以發(fā)生低血糖糖尿病臨床中的幾個(gè)問(wèn)題

輕型2型糖尿病者(FPG<9mmol/l〉胰島素抵抗極為重要的作用

改善胰島素敏感性的藥物,就可能使血糖恢復(fù)正常,從而避免應(yīng)用刺激胰島素分泌的藥物誘發(fā)低血糖的危險(xiǎn)。

輕型2型糖尿病糖尿病臨床中的幾個(gè)問(wèn)題胰島素抵抗在高血糖形成中起重要作用,但胰島素缺乏對(duì)血糖升高的貢獻(xiàn)更大應(yīng)用胰島素刺激劑(或補(bǔ)充外源胰島素)糾正胰島素的絕對(duì)不足單獨(dú)胰島素刺激劑(或補(bǔ)充外源胰島素)需劑量較大合用胰島素增敏劑和胰島素刺激劑療效理想中重度2型糖尿病糖尿病臨床中的幾個(gè)問(wèn)題要重視優(yōu)降糖引起的低血糖效賊強(qiáng)低血糖持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，要留觀的糖尿病臨床中的幾個(gè)問(wèn)題幾個(gè)問(wèn)題胰島素水平可以作為糖尿病的分型依據(jù)嗎?2型糖尿病伴高血壓的處理2型糖尿病伴血脂異常的處理低血糖及其預(yù)防糖尿病酮癥酸中毒都需要補(bǔ)液?jiǎn)?糖尿病臨床中的幾個(gè)問(wèn)題糖尿病酮癥酸中毒都需要補(bǔ)液?jiǎn)?35歲男性,體重下降明顯180斤—160斤,血糖23mmol/L,尿酮體++,精神可要求其住院,有事胰島素治療,未輸液血糖逐漸恢復(fù)糖尿病臨床中的幾個(gè)問(wèn)題DKA的發(fā)病機(jī)理細(xì)胞不能利用葡萄糖動(dòng)態(tài)平衡機(jī)制使人體產(chǎn)生更多葡萄糖,血糖升高脂肪酸分解作為能量來(lái)源,產(chǎn)物是酮體,進(jìn)一步堆積造成酸中毒只有胰島素才能使葡萄糖進(jìn)入細(xì)胞,并帶入鉀進(jìn)入細(xì)胞糖尿病臨床中的幾個(gè)問(wèn)題DKA的臨床關(guān)鍵液體是次要的,有的不脫水,且可以口服胰島素才是糾正DKA的關(guān)鍵糾正誘因是非常必要的糖尿病臨床中的幾個(gè)問(wèn)題尋找并盡可能糾正誘因是非常必要的AEIOUTIPSALCOHOL酒精ENCEPHALOPATHY腦病INSULIN胰島素OVERDOSE藥物過(guò)量UREMIA尿毒癥TRAUMA創(chuàng)傷INFECTION感染PSYCHOSIS精神異常SYNCOPE暈厥SEIZURE癲癇發(fā)作糖尿病臨床中的幾個(gè)問(wèn)題堿性液體可以完全不給糖尿病臨床中的幾個(gè)問(wèn)題ClassesofOralGlucose-LoweringMedications口服降糖藥分類Insulinsecretagogues:胰島素促泌劑sufonylureasandmeglitinides:磺脲類和格列萘類Biguanides雙胍類ThiasolidinedionesTZD噻唑脘二酮類Alpha-glucosidaseinhibitors糖苷酶抑制劑糖尿病臨床中的幾個(gè)問(wèn)題國(guó)內(nèi)市場(chǎng)常見(jiàn)降糖藥物（一）成分名商品名格列苯脲glibenclamide優(yōu)降糖格列奇特gliclazide達(dá)美康格列吡嗪glipizide美吡達(dá)瑞易寧迪沙格列喹酮gliquidone糖適平格列美脲glimepiride亞莫利伊瑞迪北萬(wàn)蘇平糖尿病臨床中的幾個(gè)問(wèn)題國(guó)內(nèi)市場(chǎng)常見(jiàn)降糖藥物（二）成分名商品名格列萘類瑞格列萘repaglinide諾和龍Meglitinides那格列萘nateglinide唐力糖尿病臨床中的幾個(gè)問(wèn)題國(guó)內(nèi)市場(chǎng)常見(jiàn)降糖藥物（三）成分名商品名雙胍biguanide苯乙雙胍Phenformin降糖靈二甲雙胍metformin美迪康格華止迪化糖錠糖尿病臨床中的幾個(gè)問(wèn)題國(guó)內(nèi)市場(chǎng)常見(jiàn)降糖藥物（四）類別成分名商品名噻唑脘二酮類ThiasolidinedionesTZD羅格列酮rosiglitazone文迪雅太羅吡格列酮pioglitazone艾汀卡司平瑞彤艾可拓糖尿病臨床中的幾個(gè)問(wèn)題EfficacyofMonotherapywithOralDiabetesAgentsDeFronzoAnnalsofInternalMedicine1999;131:281-303NathanNEnglJMed2002;347:1342-1349糖尿病臨床中的幾個(gè)問(wèn)題CombinationTherapy

forType2DiabetesBiguanidesInsulinSulfonylureasAlpha-glucosidaseInhibitorsMeglitinideThiazolidinediones糖尿病臨床中的幾個(gè)問(wèn)題CombinationTherapyforType2Diabetes

FixedCombinationPills

國(guó)外的復(fù)方制劑Sulfonylurea+BiguanideGlyburide+Metformin-Gluco