膿毒癥液體復(fù)蘇

膿毒癥液體復(fù)蘇—開放or限制？中南大學(xué)湘雅醫(yī)院中心ICU徐道妙1編輯版ppt為什么要液體復(fù)蘇1開放性與限制性液體復(fù)蘇概念2開放性與限制性液體復(fù)蘇利弊3晶膠之爭5

內(nèi)容概要正確液體復(fù)蘇42編輯版ppt1.液體復(fù)蘇—膿毒癥血管擴(kuò)張外周血管池擴(kuò)張組織間隙水腫毛細(xì)血管通透性增加有效循環(huán)血容量減少前負(fù)荷下降心室舒張壓下降每搏輸出量下降心輸出量下降組織灌注不足3編輯版ppt1.液體復(fù)蘇—當(dāng)患者處于全身組織缺氧期時，根據(jù)斯塔林（Starling）曲線，通過液體復(fù)蘇可使心臟前負(fù)荷增加，從而提高心輸出量或每搏輸出量，增加組織灌注，并最終提高氧輸送。液體復(fù)蘇目標(biāo)：最佳心室舒張末容積——最佳收縮力SV、CO、DO2增加——改善組織灌注。4編輯版ppt為什么要液體復(fù)蘇1開放性與限制性液體復(fù)蘇概念2開放性與限制性液體復(fù)蘇利弊3晶膠之爭5

內(nèi)容概要正確液體復(fù)蘇45編輯版ppt開放性液體復(fù)蘇限制性液體復(fù)蘇6編輯版ppt失血性休克液體復(fù)蘇開放性液體復(fù)蘇對于失血性休克病人，努力盡早、盡快地充分進(jìn)行液體復(fù)蘇,恢復(fù)有效血容量和使血壓恢復(fù)至正常水平,以保證臟器和組織的灌注,阻止休克的進(jìn)一步發(fā)展。開放性液體復(fù)蘇對于失血性休克病人，手術(shù)控制出血前輸入較少量液體，使血壓維持在低水平，維持重要生命臟器的血液灌注和氧供。開放性液體復(fù)蘇限制性液體復(fù)蘇膿毒癥液體復(fù)蘇7編輯版ppt為什么要液體復(fù)蘇1開放性與限制性液體復(fù)蘇概念2開放性與限制性液體復(fù)蘇利弊3晶膠之爭5

內(nèi)容概要正確液體復(fù)蘇48編輯版pptSIRS標(biāo)準(zhǔn)+收縮壓<90mmHg或Lac>4mmol/l標(biāo)準(zhǔn)治療組(n=133)EGDT組（n=130）生命體征、實驗室數(shù)據(jù)、心電監(jiān)護(hù)、留置導(dǎo)尿、動脈及中心靜脈置管標(biāo)準(zhǔn)治療持續(xù)ScvO2監(jiān)測EGDT治療<6小時CVP≧8-12mmHgU/O≧0.5ml/kg/hMAP≧65mmHgCVP≧8-12mmHgMAP≧65mmHgU/O≧0.5ml/kg/hScvO2>70%每12小時采集生命體征，實驗室數(shù)據(jù)共72小時隨訪SIRS標(biāo)準(zhǔn)+收縮壓<90mmHg或Lac>4mmol/l標(biāo)準(zhǔn)治療組(n=133)9編輯版pptEGDT6小時兩組比較10編輯版ppt早期開放性液體復(fù)蘇降低病人病死率NEngIJMed2001;345:1368-137711編輯版ppt液體復(fù)蘇：Themore，thebetter？NO!“OLord,methoughtwhatpainitwastodrown,whatdreadfulnoiseofwatersinmyears!Whatsightsofuglydeathwithinmyeyes!”天哪，天哪！我好像深感淹沒水中之苦；浪濤聲在耳朵邊想著，十分可怕！我眼睛里浮現(xiàn)出種種死亡怪狀！查理三世12編輯版ppt3.開放性液體復(fù)蘇—弊

Fluidmaybeharmfulincriticalillness。Unnecessaryfluid(ie,fluidthatdoesnotenhanceperfusion)willcauseorexacerbateedemainlungs,heart,gut,skin,brain,andothertissues.Attimes,thiscreatesclinicallyobviousorganfailure,suchasrespiratoryfailure,abdominalcompartmentsyndrome,orcerebraledemaandherniation。13編輯版ppt過度液體復(fù)蘇增加病人病死率前瞻性，多中心，觀察性研究芬蘭17個ICU，2011年9月1日—2012年2月1日搜集病人基本資料，RRT時間，RRT參數(shù)評價RRT病人液體過負(fù)荷與90天死亡率之間關(guān)系液體過負(fù)荷：累計液體積聚量大于體重10%。14編輯版ppt液體積聚量與病死率正相關(guān)15編輯版ppt過度液體復(fù)蘇損傷腎功能16編輯版ppt過度液體復(fù)蘇損傷肺及腹腔結(jié)論：Positivefluidbalanceimpedeliberationfrommechanicalventilation。結(jié)論：液體過負(fù)荷加重腹腔間隔氏綜合征。17編輯版ppt限制性液體復(fù)蘇改善病人預(yù)后目的：評估ALI患者液體復(fù)蘇策略方法：1）前瞻性、臨床隨機(jī)研究2）1000名ALI患者隨機(jī)給予常規(guī)液體復(fù)蘇及限制性液體復(fù)蘇3）觀察60天病死率，肺外器官功能，機(jī)械通氣時間和呼吸功能變化

18編輯版ppt兩組液平衡量比較19編輯版ppt結(jié)果結(jié)果：1）60天病死率無統(tǒng)計學(xué)差異2）限制性液體復(fù)蘇組肺外器官器官損傷輕，肺功能改善，機(jī)械通氣時間縮短。20編輯版ppt何去何從？開放性液體復(fù)蘇限制性液體復(fù)蘇時機(jī)把握21編輯版ppt急性炎癥損傷全身炎癥反應(yīng)綜合征微循環(huán)障礙分布性休克：落潮期臟器功能不全-MODS休克改善休克改善通透性進(jìn)一步增加漲潮期-液體重分布6小時48-72小時開放性液體復(fù)蘇限制性液體復(fù)蘇22編輯版ppt早期限制性液體復(fù)蘇，晚期限制性液體復(fù)蘇回顧性研究2004年3月—2007年4月2個中心212例感染性休克合并ALI患者早期充分液體復(fù)蘇：輸液量≧20ml/kg,使用縮血管藥物之后6小時內(nèi)繼續(xù)補(bǔ)液至CVP≧8mmHg。晚期限制性液體復(fù)蘇：7天內(nèi)至少連續(xù)兩天負(fù)平衡。23編輯版ppt單日液體平衡累計液體平衡24編輯版ppt早期開放性液體復(fù)蘇，晚期限制性液體復(fù)蘇死亡率最低25編輯版ppt為什么要液體復(fù)蘇1開放性與限制性液體復(fù)蘇概念2開放性與限制性液體復(fù)蘇利弊3結(jié)論5

內(nèi)容概要正確液體復(fù)蘇426編輯版ppt評估病人容量1.平均動脈壓2.尿量3.精神狀態(tài)4.毛細(xì)血管灌注5.皮膚灌注6.四肢厥冷7.大腿和膝蓋溫差8.血乳酸9.PH值、BE、HCO3-10.SmvO2、ScvO211.混合靜脈PCO212.組織CO2分壓13.胃阻抗光譜評估血管內(nèi)容量1.中心靜脈壓力2.肺動脈楔壓3.右心室舒張末期容積4.左心室舒張末期容積5.下腔靜脈直徑6.胸腔內(nèi)血容量指數(shù)7.心臟舒張末期總?cè)莘e指數(shù)

評估容量反應(yīng)性1.容量負(fù)荷試驗2.收縮壓變異度3.SVV,PPV4.脈搏變異指數(shù)5.被動抬腿試驗6.心臟彩超：下腔靜脈變異度?評估補(bǔ)液風(fēng)險灌注不足？水腫？正確液體復(fù)蘇四部曲27編輯版ppt1.Doesthispatienthaveaduquateorganperfusion?1.平均動脈壓2.尿量3.精神狀態(tài)4.毛細(xì)血管灌注5.皮膚灌注6.四肢厥冷7.大腿和膝蓋溫差8.血乳酸9.PH值、BE、HCO3-10.SmvO2、ScvO211.混合靜脈CO2分壓12.組織（舌下）CO2分壓13.胃阻抗光譜14.骨骼肌氧合情況28編輯版ppt2.Whatisthispatient’intravascularvolume？1.臨床表現(xiàn)濃縮尿液體位性低血壓心動過速1.中心靜脈壓力2.肺動脈楔壓3.右心室舒張末期容積4.左心室舒張末期容積5.下腔靜脈直徑6.胸腔內(nèi)血容量指數(shù)7.心臟舒張末期總?cè)莘e指數(shù)靜態(tài)測量血管內(nèi)容量29編輯版ppt3.Isthispatientvolumeresponsive?

動態(tài)測量血管內(nèi)容量1.容量負(fù)荷試驗2.收縮壓變異度3.SVV,PPV4.脈搏變異指數(shù)5.被動抬腿試驗6.心臟彩超：下腔靜脈變異度?30編輯版ppt4.Doesthispatienthavetissueedema?

腦水腫肺水腫腹腔間隔室綜合征其它31編輯版pptIfthepatienthasinadequateorganperfusionandisvolumeresponsive,whatvolumeexpanderdoIuse?32編輯版ppt為什么要液體復(fù)蘇1開放性與限制性液體復(fù)蘇概念2開放性與限制性液體復(fù)蘇利弊3晶膠之爭5

內(nèi)容概要正確液體復(fù)蘇433編輯版ppt200820042012液體復(fù)蘇可以使用晶體或者膠體，沒有證據(jù)表明兩者之間有差異(C)推薦晶體或者膠體液用于復(fù)蘇，沒有證據(jù)支持某種液體由于另外一種(1B)晶體液（1B）和白蛋白（2C）成為主流，人工膠體被打入冷宮(1B)嚴(yán)重膿毒癥復(fù)蘇晶體—膠體之爭11個國際組織15個國際組織29個國際組織44位委員55位委員69位委員135篇參考文獻(xiàn)341篇參考文獻(xiàn)636篇參考文獻(xiàn)

液體復(fù)蘇可以使用晶體或者膠體，沒有證據(jù)表明兩者之間有差異(C)34編輯版ppt2012年SSC制定指南的4項研究

2012年

CRYSTMAS研究2008年

VISEP研究2012年

CHEST研究2012年

6S研究人工膠體35編輯版ppt6S研究剖析1.方法：多中心、平行對照、盲法實驗26個ICU，798例病人評估90天死亡及腎衰竭2.結(jié)論：膿毒癥休克復(fù)蘇病人，HES130/0.4相比林格氏組有更高的死亡危險，需要更多腎臟替代治療。

2012年36編輯版pptVISEP研究1.多中心，兩兩因子研究德國18個ICU，HES200/0.5vsRinger'slactate262vs27528天死亡率和器官衰竭評分2.結(jié)論：HES組腎衰竭發(fā)生率更高，需要更多的RRT，HES是有害的，其毒性與計量有關(guān)。2012年37編輯版pptCHEST研究HydroxyethylStarc