DB32T-縣級(jí)（區(qū)域）醫(yī)療資源集中化運(yùn)行規(guī)范 第6部分：健康隨訪中心

Q/LB.□XXXXX-XXXXDB32/TXXXX—2024目次TOC\o"1-1"\h\t"標(biāo)準(zhǔn)文件_一級(jí)條標(biāo)題,2,標(biāo)準(zhǔn)文件_附錄一級(jí)條標(biāo)題,2,"前言 II引言 III1范圍 42規(guī)范性引用文件 43術(shù)語(yǔ)和定義 44基本要求 55設(shè)施設(shè)備要求 56組織架構(gòu) 57人員配備標(biāo)準(zhǔn)與職責(zé) 58中心功能 69質(zhì)量控制 7參考文獻(xiàn) 8前言本文件是DB32/TXXX《縣級(jí)（區(qū)域）醫(yī)療資源集中化運(yùn)行規(guī)范》第6部分。DB32/TXXX已經(jīng)發(fā)布了以下部分：--第1部分：集中審方中心；--第2部分：區(qū)域影像中心；--第3部分：智慧急救中心；--第4部分：遠(yuǎn)程會(huì)診中心；--第5部分：網(wǎng)絡(luò)心電中心；--第6部分：健康隨訪中心；--第7部分：臨床檢驗(yàn)中心；--第8部分：消毒供應(yīng)中心。請(qǐng)注意本文件的某些內(nèi)容可能涉及專利。本文件的發(fā)布機(jī)構(gòu)不承擔(dān)識(shí)別專利的責(zé)任。本文件由江蘇省衛(wèi)生健康委提出。本文件由江蘇省衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)化技術(shù)委員會(huì)歸口。本文件起草單位：東臺(tái)市人民醫(yī)院、鹽城市第一人民醫(yī)院、興化市人民醫(yī)院本文件主要起草人：朱月華、蔡艷、林慧慧、曹美華、李傲霜、沈曉琴、張燕、王躍琴、沈春華、周玉葉、崔駿馳引言縣域緊密型醫(yī)共體作為推進(jìn)分級(jí)診療體系的重要抓手，普遍面臨著多層級(jí)醫(yī)療資源配置不平衡、醫(yī)療服務(wù)能力不強(qiáng)、就醫(yī)信息化程度滯后等問(wèn)題。如何把縣域內(nèi)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)變?yōu)橐粋€(gè)價(jià)值同向的共同體為目標(biāo)。本文件為提升江蘇省縣級(jí)（區(qū)域）醫(yī)療資源集中化運(yùn)行規(guī)范，推動(dòng)縣域內(nèi)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)成為一個(gè)價(jià)值同向的共同體的目標(biāo)而制定。DB32/TXXX《縣級(jí)（區(qū)域）醫(yī)療資源整合中心建設(shè)規(guī)范》分為以下8個(gè)部分：--第1部分：集中審方中心；--第2部分：區(qū)域影像中心；--第3部分：智慧急救中心；--第4部分：遠(yuǎn)程會(huì)診中心；--第5部分：網(wǎng)絡(luò)心電中心；--第6部分：健康隨訪中心；--第7部分：臨床檢驗(yàn)中心；--第8部分：消毒供應(yīng)中心。DB32/TXXX的制定是通過(guò)建設(shè)縣級(jí)（區(qū)域）醫(yī)療資源集中化運(yùn)行規(guī)范，依托于“互聯(lián)網(wǎng)+”和智能化技術(shù)的信息系統(tǒng)，能夠打破信息壁壘，提升縣級(jí)（區(qū)域）醫(yī)療服務(wù)的協(xié)同性和一體化水平，以更好優(yōu)化資源配置、改善患者就醫(yī)體驗(yàn)?？h級(jí)（區(qū)域）醫(yī)療資源集中化運(yùn)行規(guī)范第6部分：健康隨訪中心范圍本文件規(guī)定了縣級(jí)（區(qū)域）醫(yī)療集中化運(yùn)行規(guī)范第6部分：健康隨訪中心的建設(shè)要求、運(yùn)營(yíng)和管理。本文件適用于縣級(jí)（區(qū)域）健康隨訪中心的整體規(guī)劃、建設(shè)管理。規(guī)范性引用文件下列文件中的內(nèi)容通過(guò)文中的規(guī)范性引用而構(gòu)成本文件必不可少的條款。其中，注日期的引用文件，僅該日期對(duì)應(yīng)的版本適用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本文件。GB/T28827.8《信息技術(shù)服務(wù)運(yùn)行維護(hù)第8部分：醫(yī)院信息系統(tǒng)管理要求》GB/T32914《信息安全技術(shù)網(wǎng)絡(luò)安全服務(wù)能力要求》WS/T517-2016《基層醫(yī)療衛(wèi)生信息系統(tǒng)基本功能規(guī)范》WS/T502-2016《電子健康檔案與區(qū)域衛(wèi)生信息平臺(tái)標(biāo)準(zhǔn)符合性測(cè)試規(guī)范》術(shù)語(yǔ)和定義下列術(shù)語(yǔ)和定義適用于本文件。

縣域醫(yī)共體countythresholdmedicalcommunity縣域醫(yī)共體是指以縣級(jí)醫(yī)院為龍頭，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為樞紐、村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)，縣-鄉(xiāng)-村三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)分工協(xié)作、三級(jí)聯(lián)動(dòng)的縣域醫(yī)療服務(wù)體系。

健康隨訪healthfollow-up在特定區(qū)域范圍內(nèi)，專業(yè)人員通過(guò)對(duì)個(gè)體或群體健康狀況及影響健康的危險(xiǎn)因素進(jìn)行全面檢測(cè)、評(píng)估、有效干預(yù)與連續(xù)跟蹤服務(wù)的醫(yī)學(xué)行為和過(guò)程。

健康隨訪中心healthfollow-upcenter依法獲得健康主管部門批準(zhǔn)認(rèn)可從事健康隨訪管理的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

健康隨訪服務(wù)同質(zhì)化homogenizationofhealthfollow-upservices在同一個(gè)區(qū)域內(nèi)不同機(jī)構(gòu)或團(tuán)體間，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的隨訪服務(wù)達(dá)到同等標(biāo)準(zhǔn)和質(zhì)量。

電子健康檔案electronichealthrecords電子化的居民健康檔案，是關(guān)于醫(yī)療保健對(duì)象健康狀況的信息資源庫(kù)，該信息資源庫(kù)以計(jì)算機(jī)可處理的形式存在，并且能夠存儲(chǔ)和傳輸，各級(jí)授權(quán)用戶均可訪問(wèn)。本文件中電子健康檔案簡(jiǎn)稱健康檔案。[來(lái)源：WS/T517-20163.2有修改]

健康積分healthpoints通過(guò)對(duì)個(gè)人健康行為或健康服務(wù)的參與度的評(píng)估,給予相應(yīng)積分，積分滿額后可以兌換相應(yīng)健康服務(wù)或者健康產(chǎn)品。

健康穿戴設(shè)備wearablehealthdevices把可穿戴技術(shù)應(yīng)用于健康領(lǐng)域，對(duì)用于身體情況的監(jiān)測(cè)、運(yùn)動(dòng)數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)及健康狀況的改善的設(shè)備的統(tǒng)稱。與健康管理中心互聯(lián)互通，實(shí)時(shí)跟蹤?；疽蠼ㄔO(shè)區(qū)域健康隨訪中心，構(gòu)建“縱向到底、橫向到邊”的健康管理體系，發(fā)揮區(qū)域龍頭醫(yī)院輻射帶動(dòng)作用，以高質(zhì)量服務(wù)滿足群眾多層次、多樣化健康需求，實(shí)現(xiàn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源顯著擴(kuò)容和區(qū)域均衡配置。堅(jiān)持以基層為重點(diǎn)的工作方針，適應(yīng)鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略要求，全面提高縣域綜合服務(wù)能力，加快緊密型醫(yī)共體建設(shè)，讓廣大人民群眾享有公平可及、系統(tǒng)連續(xù)的健康服務(wù)。中心建設(shè)應(yīng)按照功能劃分區(qū)域,布局合理，滿足服務(wù)需要。建立統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、分級(jí)管理、職責(zé)明確的管理組織架構(gòu)。建立區(qū)域內(nèi)部管理制度、工作流程、質(zhì)量控制體系及培訓(xùn)考核評(píng)價(jià)機(jī)制。配備完整的信息系統(tǒng)，包括數(shù)據(jù)庫(kù)、服務(wù)器、客戶端等設(shè)備。引入大數(shù)據(jù)和云計(jì)算技術(shù)，提升數(shù)據(jù)處理和存儲(chǔ)能力。建立嚴(yán)密的數(shù)據(jù)安全體系，包括權(quán)限管理、數(shù)據(jù)加密等措施，嚴(yán)格遵守相關(guān)法律法規(guī)，保護(hù)患者個(gè)人隱私。設(shè)施設(shè)備要求中心應(yīng)建立設(shè)備管理的各項(xiàng)規(guī)章制度，制定標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程。中心應(yīng)以滿足工作順暢為原則，根據(jù)具體工作點(diǎn)位數(shù)及并發(fā)量合理配置辦公設(shè)備及服務(wù)器。辦公設(shè)備包括但不限于電腦、基礎(chǔ)軟件、打印機(jī)、工作電話、顯示大屏、服務(wù)器、系統(tǒng)軟件、寬帶網(wǎng)絡(luò)等。信息系統(tǒng)的規(guī)劃、設(shè)計(jì)、開發(fā)、部署及應(yīng)用應(yīng)符合WS/T517相關(guān)要求。信息安全技術(shù)及網(wǎng)絡(luò)安全服務(wù)應(yīng)符合GB/T32914相關(guān)規(guī)定。信息系統(tǒng)的維護(hù)和日常運(yùn)行管理應(yīng)符合GB/T28827.8相關(guān)要求。組織架構(gòu)健康隨訪中心主任：全面負(fù)責(zé)隨訪中心的運(yùn)營(yíng)管理、戰(zhàn)略規(guī)劃、資源調(diào)配及質(zhì)量控制等工作。隨訪管理團(tuán)隊(duì)：包括隨訪專員、數(shù)據(jù)分析員、健康教育師及心理咨詢師等，負(fù)責(zé)具體執(zhí)行隨訪計(jì)劃、收集分析數(shù)據(jù)、提供健康指導(dǎo)及心理支持。技術(shù)支持團(tuán)隊(duì)：負(fù)責(zé)隨訪系統(tǒng)的維護(hù)、升級(jí)及數(shù)據(jù)安全，確保隨訪過(guò)程的高效、準(zhǔn)確。質(zhì)量監(jiān)督與改進(jìn)小組：定期評(píng)估隨訪工作效果，收集患者反饋，提出改進(jìn)措施，持續(xù)優(yōu)化隨訪流程。人員配備標(biāo)準(zhǔn)與職責(zé)具體要求如下：隨訪中心主任任職資格：具備豐富的醫(yī)療管理經(jīng)驗(yàn)，熟悉醫(yī)療業(yè)務(wù)流程及患者服務(wù)，有良好的組織協(xié)調(diào)能力和領(lǐng)導(dǎo)力。主要職責(zé)：制定隨訪中心發(fā)展規(guī)劃，監(jiān)督執(zhí)行各項(xiàng)隨訪制度；協(xié)調(diào)跨部門合作，確保隨訪工作順利進(jìn)行；定期評(píng)估隨訪效果，優(yōu)化服務(wù)流程。隨訪專員任職資格：護(hù)理、醫(yī)學(xué)或相關(guān)專業(yè)背景，具備良好的溝通能力和服務(wù)意識(shí)，熟悉常見疾病知識(shí)及康復(fù)指導(dǎo)原則。主要職責(zé)：根據(jù)隨訪計(jì)劃，定期聯(lián)系患者，了解病情變化，提供健康指導(dǎo)；記錄隨訪信息，及時(shí)更新患者檔案；協(xié)助處理患者咨詢與投訴。數(shù)據(jù)分析員任職資格：統(tǒng)計(jì)學(xué)、信息管理或相關(guān)專業(yè)背景，熟悉數(shù)據(jù)分析工具，具備良好的邏輯思維和數(shù)據(jù)處理能力。主要職責(zé)：負(fù)責(zé)隨訪數(shù)據(jù)的收集、整理、分析及報(bào)告編制；為隨訪策略的調(diào)整提供數(shù)據(jù)支持；參與隨訪系統(tǒng)的優(yōu)化升級(jí)工作。健康教育師任職資格：公共衛(wèi)生、營(yíng)養(yǎng)學(xué)、康復(fù)治療或健康教育相關(guān)專業(yè)背景，具備豐富的健康教育經(jīng)驗(yàn)和良好的授課技巧。主要職責(zé)：根據(jù)患者病情和需求，制定個(gè)性化的健康教育計(jì)劃；通過(guò)線上或線下方式，向患者及家屬傳授健康知識(shí)，提高自我管理能力。心理咨詢師任職資格：心理學(xué)或相關(guān)專業(yè)背景，持有心理咨詢師資格證書，具備良好的溝通能力和同理心。主要職責(zé)：為有需要的患者提供心理咨詢服務(wù)，緩解焦慮、抑郁等負(fù)面情緒；協(xié)助患者建立積極的心態(tài)，促進(jìn)身心康復(fù)。技術(shù)支持人員任職資格：計(jì)算機(jī)科學(xué)、信息技術(shù)或相關(guān)專業(yè)背景，熟悉醫(yī)療信息化系統(tǒng)，具備良好的問(wèn)題解決能力。主要職責(zé)：負(fù)責(zé)隨訪系統(tǒng)的日常維護(hù)、升級(jí)及故障排查；確保系統(tǒng)穩(wěn)定運(yùn)行，數(shù)據(jù)安全可靠；為隨訪人員提供技術(shù)培訓(xùn)與支持。中心功能健康數(shù)據(jù)庫(kù)由區(qū)域內(nèi)診療系統(tǒng)、體檢系統(tǒng)、公共衛(wèi)生系統(tǒng)以及通過(guò)醫(yī)防融合專項(xiàng)行動(dòng)主動(dòng)發(fā)現(xiàn)的管理對(duì)象構(gòu)成。數(shù)據(jù)庫(kù)中管理對(duì)象的信息包括但不僅限于姓名、身份證號(hào)碼、戶籍所在地、居住地、管理機(jī)構(gòu)、手機(jī)號(hào)碼、主要健康問(wèn)題、隨訪情況及建立健康檔案《知情同意書》。健康檔案居民實(shí)行“一人一檔案”，健康檔案包括但不限于:人口學(xué)資料（如年齡、性別、教育程度、職業(yè)、婚姻、種族、社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況等）；健康行為資料（如吸煙、飲酒、飲食習(xí)慣、運(yùn)動(dòng)等）；臨床資料（如主訴、既往史、家族史、各項(xiàng)檢查結(jié)果、免疫接種、健康體檢記錄及心理評(píng)估等資料）。健康篩查圍繞重點(diǎn)病種、重點(diǎn)人群，對(duì)區(qū)域內(nèi)需要健康干預(yù)的對(duì)象組織定期體檢和檢查，及時(shí)入庫(kù)管理，推送個(gè)人健康檔案。健康隨訪對(duì)已入庫(kù)人員，根據(jù)設(shè)定的隨訪周期進(jìn)行追蹤和隨訪，提供必要的健康指導(dǎo)；根據(jù)患者病情和需求，安排相應(yīng)的診療和轉(zhuǎn)診服務(wù)。隨訪形式包括但不僅限于公眾號(hào)推送、短信通知、AI語(yǔ)音、人工電話回訪及上門隨訪等。健康處方健康穿戴設(shè)備和隨訪結(jié)果可AI生成并發(fā)送健康處方，不同的主管醫(yī)師可根據(jù)健康狀況的個(gè)體化差異、有針對(duì)性為服務(wù)對(duì)象開具適合其自身需求的健康處方。健康積分居民健康積分可兌換健康物品或健康服務(wù)。居民獲取健康積分的途徑包括但不僅限于通過(guò)健康生活方式、執(zhí)行健康處方、開展健康自測(cè)等。健康積分獲取及兌換規(guī)則由各級(jí)醫(yī)院自行制定。醫(yī)護(hù)人員獲取積分的途徑包括但不僅限于制定疾病管理路徑、發(fā)送健康宣教、滿意度調(diào)查及隨訪問(wèn)卷等。健康積分獲取及考核規(guī)則由各級(jí)醫(yī)院自行制定。健康穿戴設(shè)備開發(fā)或引入健康穿戴設(shè)備（應(yīng)具備健康提醒，監(jiān)測(cè)心跳、脈搏等常規(guī)數(shù)據(jù)，緊急呼叫120三項(xiàng)主要功能），與健康管理中心互聯(lián)互通，實(shí)時(shí)跟蹤。鼓勵(lì)符合條件的服務(wù)對(duì)象自主申請(qǐng)使用，自我連續(xù)進(jìn)行健康管理。質(zhì)量控制制定隨訪標(biāo)準(zhǔn)操作流程，明確隨訪目的、內(nèi)容、方式、頻次等基本要求。建立隨訪人員培訓(xùn)制度，對(duì)隨訪人員進(jìn)行定期專業(yè)知識(shí)、溝通技巧、倫理道德等方面的培訓(xùn)。實(shí)施考核認(rèn)證機(jī)制，確保隨訪人員能勝任相應(yīng)工作崗位要求，對(duì)不能滿足崗位要求的人員制定相應(yīng)的處理機(jī)制。實(shí)施過(guò)程監(jiān)控與評(píng)估，定期抽查隨訪記錄，開展內(nèi)部質(zhì)量評(píng)審，評(píng)估隨訪服務(wù)的規(guī)范性、準(zhǔn)確性和及時(shí)性。設(shè)立患者反饋機(jī)制，及時(shí)調(diào)整服務(wù)策略。參考文獻(xiàn)[1]《關(guān)于做好縣域巡回醫(yī)療和駐派服務(wù)工作的指導(dǎo)意見》國(guó)衛(wèi)基層發(fā){2023}5號(hào)[2]《國(guó)家衛(wèi)生健康委辦公廳關(guān)于印發(fā)基層衛(wèi)生健康便民惠民服務(wù)舉措的通知》國(guó)衛(wèi)辦基層發(fā){2023}7號(hào)[3]《關(guān)于實(shí)施“優(yōu)質(zhì)服務(wù)基層行”活動(dòng)和社區(qū)醫(yī)院建設(shè)三年行動(dòng)的通知》國(guó)衛(wèi)辦基層發(fā){2023}22號(hào)[4]《關(guān)于開展改善就醫(yī)感受提升患者體驗(yàn)主題活動(dòng)的通知》國(guó)衛(wèi)醫(yī)政發(fā){2023}11號(hào)[5]《關(guān)于開展全面提升醫(yī)療質(zhì)量行動(dòng)（2023-2025年）的通知》國(guó)衛(wèi)醫(yī)政發(fā){2023}12號(hào)[6]《關(guān)于印發(fā)進(jìn)一步