張繼玲-有機磷農(nóng)藥中毒2

有機磷農(nóng)藥中毒目錄治療有機磷農(nóng)藥中毒概述疾病檢查臨床表現(xiàn)預(yù)防及預(yù)后并發(fā)癥疾病的診斷有機磷農(nóng)藥中毒機理有機磷農(nóng)藥中毒救治中的幾個臨床問題1有機磷農(nóng)藥中毒概述有機磷農(nóng)藥中毒（OPP）：指有機磷農(nóng)藥短時大量進(jìn)入人體后造成的以神經(jīng)系統(tǒng)損害為主的一系列傷害。根據(jù)其毒性強弱分為劇毒、高毒、中毒、低毒四類。有機磷農(nóng)藥（OPS）是我國使用廣泛、用量最大的殺蟲劑。每年全世界有數(shù)百萬人發(fā)生OPP，其中約有30萬人口死亡，且大多數(shù)發(fā)生在發(fā)展中國家。概述劇毒對硫磷、內(nèi)吸磷、甲拌磷、氧化樂果高毒敵敵畏中毒樂果、敵百蟲低毒馬拉硫磷急診中毒有機磷農(nóng)藥中毒死亡人數(shù)83.6%有機磷農(nóng)藥中毒49.1%有機磷農(nóng)藥中毒在我國是急診常見的危重癥，每年有機磷農(nóng)藥中毒占急診中毒的49.1%，占中毒死亡的83.6%。急診中毒死亡人數(shù)2有機磷農(nóng)藥中毒機理中樞神經(jīng)癥狀毒蕈樣癥狀毒蕈樣癥狀由臟器平滑肌、腺體、汗腺等興奮而引起的癥狀，與毒蕈中毒所引起的癥狀相似中樞神經(jīng)系統(tǒng)受乙酰膽堿刺激后有頭暈、頭痛、疲乏、共濟失調(diào)、煩躁不安、詭妄、抽搐和昏迷。由交感神經(jīng)節(jié)和橫紋肌活動異常所引起的癥狀，與煙堿中毒所引起的癥狀相似機理：一般認(rèn)為是抑制了膽堿酯酶的活性，造成組織中乙酰膽堿的積聚，其結(jié)果引起膽堿能受體活性紊亂，而使有膽堿能受體的器官功能發(fā)生障礙。有以下三種癥狀毒蕈樣癥狀煙堿樣癥狀中樞神經(jīng)癥狀有機磷農(nóng)藥中毒的途徑可通過皮膚進(jìn)入人體。在噴灑過程的氣霧可由呼吸道吸入；誤服者由消化道吸收。其潛伏期也因中毒途徑不同而有所差異。中國是個農(nóng)業(yè)人口占90%以上的大國，每年各地皆發(fā)生很多起農(nóng)藥中毒事件。小兒對有機磷毒性較成人敏感，稍有疏忽可造成中毒。有機磷中毒是主要的小兒中毒之一，中毒年齡小至新生兒，并可在任何年齡的小兒中發(fā)生。3臨床表現(xiàn)234某些副交感神經(jīng)和某些交感神經(jīng)節(jié)后纖維的膽堿能毒蕈堿受體興奮，則出現(xiàn)平滑肌收縮、腺體分泌增加、瞳孔收縮、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等毒蕈堿樣癥狀在循環(huán)系統(tǒng)方面，既可出現(xiàn)心率減慢、血壓下降等毒蕈堿樣癥狀，又可有血壓上升和心率加快等煙堿樣癥狀中樞神經(jīng)系統(tǒng)細(xì)胞突觸間膽堿能受體興奮，引起功能失調(diào)，開始有頭痛、頭暈、煩躁不安、譫語等興奮癥狀，嚴(yán)重時出現(xiàn)言語障礙、昏迷和呼吸中樞麻痹運動神經(jīng)和肌肉連接點膽堿能煙堿型受體興奮，則發(fā)生肌肉纖維震顫或抽搐（痙攣）；重度中毒或中毒晚期，轉(zhuǎn)為肌力減弱或肌麻痹1臨床表現(xiàn)小兒有機磷中毒的臨床表現(xiàn)有時很不典型：某些患兒主要表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、幻視、抽搐、昏迷等神經(jīng)系統(tǒng)癥象；有些則主要表現(xiàn)為嘔吐、腹痛、脫水等消化系統(tǒng)癥象；另有一些中毒病兒以循環(huán)系統(tǒng)癥象為主，如心率減慢或增快，血壓下降，出現(xiàn)休克現(xiàn)象；也有些主要表現(xiàn)呼吸系統(tǒng)癥象，如發(fā)熱、氣喘、多痰以及肺部有干、濕羅音、哮鳴音等；偶有中毒病兒僅以單項癥狀或體征為主要表現(xiàn)，如高熱，腹痛，驚厥，肢體軟癱，行路不穩(wěn)，以致傾跌，全身浮腫伴尿常規(guī)改變等。因此，臨床有時誤診為腦炎、腦膜炎、急性胃腸炎、腸蛔蟲病、中毒型痢疾、小兒或新生兒肺炎、腎炎、癲癇、急性感染性多發(fā)性神經(jīng)根炎、藥物（如巴比妥類、阿片類、氯丙嗪類、水合氯醛）中毒等。小兒臨床表現(xiàn)4疾病的診斷1234中毒癥狀出現(xiàn)中毒癥狀其中以大汗、流涎、肌肉顫動、瞳孔縮小和血壓升高為主要癥狀。須仔細(xì)詢問病史，全面體檢有無皮膚紅斑水皰，密切觀察臨床演變協(xié)助診斷將洗胃洗出的胃內(nèi)容物、嘔吐物或排泄物作有機磷分析實驗室檢查：血液膽堿酯酶活性測定顯著低于正常部分病例容易被忽略，特別是早期出現(xiàn)中樞神經(jīng)抑制，循環(huán)、呼吸及中樞神經(jīng)衰竭者，應(yīng)及時了解有關(guān)病史并做有關(guān)檢查，排除中毒可能。嘔出物或呼出氣體有蒜臭味疾病的診斷5病史確定有接觸食入或吸入有機磷殺蟲劑歷史5疾病檢查1.血液膽堿酯酶活性的測定：輕度中毒時乙酰膽堿酯酶活性為正常的50%～70%；中度為30%～50%；重度則<30%。血清膽堿酯酶活性下降與神經(jīng)突觸的膽堿酯酶活性下降及中毒程度相平行；血清膽堿酯酶活性的恢復(fù)與中毒緩解程度相平行，可作為病情的動態(tài)監(jiān)測指標(biāo)。2.胃液和可疑食物的毒物分析毒物分析可確診。實驗室檢查根據(jù)需要選擇：心電圖檢查①竇性心動過速、竇性心動過緩、期前收縮、傳導(dǎo)阻滯以及房室纖顫。②Q-T間歇延長及尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速。其它輔助檢查6并發(fā)癥嚴(yán)重者可出現(xiàn)心動過速、血壓升高、瞳孔如針尖大小、呼吸困難、肺水腫、大小便失禁、呼吸抑制、意識不清甚至深昏迷。血chE活力降至正常值30％以下。并發(fā)癥[中毒程度]輕度：輕度M樣癥狀+中樞癥狀。頭痛、頭昏、惡心、嘔吐、多汗、無力、瞳孔縮小。chE活性為正常值的50-70%。中度：輕度癥狀加重+N樣癥狀。瞳孔更小、呼吸困難、大汗、流涎、肌顫、肌無力，意識輕度改變。ChE活性30-50%。重度：上述癥狀更重。瞳孔針尖樣、深昏迷、大汗淋漓、肌顫、呼吸極度困難、心跳緩慢、血壓下降、大小便失禁。肺、腦水腫、呼吸麻痹、呼衰。ChE活性

30%。7治療首先使病兒脫離中毒現(xiàn)場，盡快除去被毒物污染的衣、被、鞋、襪，用肥皂水、堿水或2％～5％碳酸氫鈉溶液徹底清洗皮膚（敵百蟲中毒時，用清水或1％食鹽水清洗），特別要注意頭發(fā)、指甲等處附藏的毒物。如眼睛受污染，用1％碳酸氫鈉溶液或生理鹽水沖洗，以后滴入1％阿托品溶液1滴。對口服中毒者若神志尚清，立即引吐，酌情選用1％碳酸氫鈉溶液或1∶5000高錳酸鉀溶液洗胃。在搶救現(xiàn)場中，如無以上液體，亦可暫以淡食鹽水（約0.85％）或清水洗胃。1、清除毒物，防止繼續(xù)吸收保持病兒呼吸道通暢，消除口腔分泌物，必要時給氧。發(fā)生痙攣時，立即以針灸治療，或用短效的鎮(zhèn)靜劑，忌用嗎啡和其他呼吸抑制劑以及茶堿、氨茶堿、琥珀酰膽堿、利血平、新斯的明、毒扁豆堿和吩噻嗪類安定劑。呼吸衰竭者除注射呼吸劑和人工呼吸外，必要時作氣管插管正壓給氧。及時處理腦水腫和肺水腫，注意保護肝、腎功能。心臟驟停時速作體外心臟按壓，并用1∶10000腎上腺素0.1ml/kg靜脈注射，必要時可在心腔內(nèi)注射阿托品。在靜滴解毒劑同時適量輸液，以補充水分和電解質(zhì)的丟失，但須注意輸液的量、速度和成分。2、積極采取對癥治療在清除毒物及對癥治療同時，必須應(yīng)用解毒藥物。常用特效解毒藥物有兩類：①膽堿能神經(jīng)抑制劑：阿托品：要求4-6小時達(dá)到阿托品化（口干，皮膚干燥，心率在100次/分左右，體溫略高37.3-37.5℃，瞳孔擴大，顏面潮紅，肺部啰音消失），須維持阿托品化1-3d。同時配伍膽堿酯酶活化劑，直至毒蕈堿癥狀消失。鹽酸戊乙奎醚（長托寧）：新型的抗膽堿藥，宜及早應(yīng)用，對抗M、N和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀②膽堿酯酶復(fù)能劑：活化劑的應(yīng)用是促進(jìn)膽堿酯酶恢復(fù)活力的有力措施，應(yīng)盡早應(yīng)用，一般48小時后效果較差包括：氯解磷定、碘解磷定、復(fù)方氯解磷定注射液。3、解毒藥物的應(yīng)用特效解毒藥物的劑量和用法：均應(yīng)早期、足量應(yīng)用，并根據(jù)病情變化適量增減，治療期間，應(yīng)監(jiān)測紅細(xì)胞膽堿酯酶活性，＜30％時，必須聯(lián)合用藥。以下劑量和用法可作參考：

（1）輕度中毒阿托品每次0.02～0.03mg/kg，口服或肌注；或用氯磷定每次15mg/kg，肌注；或解磷定每次10～15mg/kg，加于5％～25％葡萄糖溶液20ml靜脈緩慢注射。必要時，阿托品或后二者之一均可于2～4小時重復(fù)1次，至癥狀消失為止。一般1～2次即可。3、解毒藥物的應(yīng)用（2）中度中毒應(yīng)以阿托品與膽堿酯酶復(fù)能劑合用，阿托品劑量為每次0.03～0.05mg/kg，每30～60分鐘肌內(nèi)或靜脈注射1次。氯磷定或解磷定劑量為每次15～30mg/kg，靜脈注射。每2～4小時可重復(fù)1次（劑量減半），癥狀好轉(zhuǎn)后，逐漸減少藥量及延長用藥間隔時間。膽堿酯酶復(fù)能劑對谷硫磷和二嗪農(nóng)等無效，治療則以阿托品為主，劑量為每次0.03～0.05mg/kg，15～30分鐘1次，至病情好轉(zhuǎn)后逐漸減量，并延長間隔時間。3、解毒藥物的應(yīng)用（3）重度中毒應(yīng)用阿托品每次0.05～0.1mg/kg，靜脈注射。特別對危重病人，開始應(yīng)大量突擊使用阿托品以挽救生命，首次可用0.1～0.2mg/kg，靜脈注射，每10～15分鐘一次，以后改為每次0.05～0.1mg/kg（按首次半量），10～20分鐘1次，至瞳孔散大，肺部羅音消退或意識恢復(fù)時，減量并延長注射時間。同時靜注氯磷定或解磷定（每次30mg/kg）。如癥狀無好轉(zhuǎn)，可于半小時后重復(fù)1次，劑量減半或20mg/kg；以后視病情需要，可每2～4小時1次或改為靜脈點滴，每小時0.4g。如病情好轉(zhuǎn)，逐漸減少阿托品及膽堿酯酶復(fù)能劑的用量，延長用藥間隔時間，并酌情考慮停止注射（病情好轉(zhuǎn)至少6小時以后）。待癥狀基本消失后至少還應(yīng)觀察24小時。此外，有機磷中毒時也可酌情選用654-2（代替阿托品）及雙復(fù)磷。654-2的劑量和用法：輕癥中毒每次0.3～0.5mg/kg，肌注或靜注；中度中毒每次為1～2mg/kg，靜注；重癥中毒每次為2～4mg/kg，靜注。必要時每隔10～30分鐘可重復(fù)給藥。雙復(fù)磷的劑量和用法：輕度、中度中毒每次為5～10mg/kg；重度中毒每次為10～20mg/kg。根據(jù)病情，每隔30分鐘～3小時1次。3、解毒藥物的應(yīng)用注意中毒早期不宜輸入大量葡萄糖、CoA（輔酶A）、ATP，因它們能使乙酰膽堿合成增加而影響膽堿酯酶活力。維生素C注射液不利于毒物分解，破壞而影響膽堿酯酶活力上升，早期也不宜用。50%硫酸鎂，利膽藥口服后可刺激十二指腸黏膜，反射性引起膽囊收縮，膽囊內(nèi)潴留有機磷農(nóng)藥隨膽汁排出，引起2次中毒。4.1觀察神志及瞳孔的變化：瞳孔變化是有機磷中毒的特征之一

阿托品中毒阿托品用量不足體溫明顯上升正常脈搏明顯加快稍快或減慢瞳孔散大正?；蚩s小神智譫妄狂躁淡漠、昏迷皮膚紅而無汗?jié)窭涠嗪购粑婪置谖餃p少增多膀胱尿潴留尿頻四肢肌肉抽搐抓空肌顫停阿托品病情好轉(zhuǎn)病情加重4.2觀察神志及瞳孔的變化：瞳孔變化是有機磷中毒的特征之一

5加強會陰護理：

有機磷中毒多有大小便失禁應(yīng)用阿托品時易引起膀胱括約肌松弛、排尿困難給予留置導(dǎo)尿，每日予膀胱沖洗，定期夾閉尿管8預(yù)防與預(yù)后1.加強農(nóng)藥的管理，建立規(guī)章制度，宣傳農(nóng)藥的知識，要有專人保管，家中存放應(yīng)妥善安置，教育家人尤其是兒童勿亂動。2.禁止用劇毒類農(nóng)藥滅虱蚊、蒼蠅，禁止向人體或衣物上噴灑。使用農(nóng)藥人員應(yīng)穿長筒靴、長袖衣、戴帽子和口罩，用畢換去衣服，徹底清洗皮膚。3.哺乳期婦女最好不接觸農(nóng)藥。4.禁用農(nóng)藥的包裝袋放置糧食或衣物。5.禁食被農(nóng)藥毒死的牲畜及家禽。6.發(fā)現(xiàn)可疑病人應(yīng)立即送往醫(yī)院救治。預(yù)防重癥和延誤治療常至死亡。搶救成功的關(guān)鍵：1.徹底清除呼吸道、胃腸道和皮膚上的毒物。

2.解毒劑應(yīng)足量應(yīng)用，同時用膽堿酯酶復(fù)活劑。3.嚴(yán)密觀察和守護病兒，防止病情反復(fù)。4.加強支持治療。5.注意心、肝和腎等重要臟器的保護危重者可用激素。預(yù)后9急性有機磷農(nóng)藥中毒救治中的幾個臨床問題一、反跳、猝死現(xiàn)象AOPP（急性有機磷中毒）反跳現(xiàn)象是AOPP緩解期的一個常見并發(fā)癥，病情非常兇險，病死率較高，反跳發(fā)生時間多于入院后第2～7天。因此，臨床醫(yī)生必須引起高度重視。

反跳與猝死概念：急性有機磷中毒經(jīng)搶救治療好轉(zhuǎn)后，數(shù)日至一周在恢復(fù)過程中突然病情惡化或死亡，稱反跳或猝死。主要原因1.毒物的再吸收包括兩種類型：一類多見于樂果中毒，因樂果在肝臟氧化酶的作用下轉(zhuǎn)化成氧化樂果，其毒性較樂果大300～600倍，并隨膽汁儲存在膽管內(nèi)，于進(jìn)食等刺激后隨膽汁排入小腸再吸收中毒；所以，樂果中毒后中毒反跳現(xiàn)象的發(fā)生率較高。另一類則由于毒物貯存于體內(nèi)某些特定組織內(nèi)緩慢釋放吸收。2.緩解期阿托品減量過快或過早停用這兩種因素均可導(dǎo)致乙酰膽堿的再度蓄積而引發(fā)反跳。此外，大量補充含糖液體及補入能量合劑等含輔酶A類藥物，可使體內(nèi)乙酰膽堿合成增加，從而抵消阿托品的拮抗作用，也值得注意。其他原因毒物清除不徹底重吸收。農(nóng)藥品種有關(guān)。有機磷對心臟的毒性。毒物雜質(zhì)溶劑及有毒代謝產(chǎn)物反跳的癥狀反跳的臨床表現(xiàn)與有機磷中毒表現(xiàn)相似，多表現(xiàn)為精神萎靡、頭昏、面色蒼白、惡心、嘔吐、皮膚出汗、流涎、分泌物增多、瞳孔縮小、胸悶、心悸、氣促、氣憋、心動過速甚至室顫，呼吸衰竭。反跳的治療主要針對其癥狀進(jìn)行防治：

1.早期應(yīng)反復(fù)洗胃必要時可留置胃管2～3小時后再次洗胃，并應(yīng)徹底清洗皮膚，換掉被污染的衣物，以防止機體貯存庫釋放吸收中毒。

2.早期足量應(yīng)用阿托品和復(fù)能劑治療快速“阿托品化”，減量時應(yīng)嚴(yán)密觀察病情變化，全面分析判斷而決定用藥量，既要大膽，又要細(xì)心，既要足量又不可過量。

避免大量補充含糖液體、含輔酶A類藥物及使用膽堿酯酶抑制藥物，如：胃復(fù)安，維生素B1等。

3.積極治療并發(fā)癥糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂。

4.反跳治療一旦發(fā)生反跳，應(yīng)立即重新“阿托品化”，并維持足夠時間。

抑制ChE抑制劑失活。低毒類：LD501000-5000mg/kg，如馬拉硫磷，氧硫磷等。用高滲鹽水使細(xì)胞外液形成“瞬時高滲”狀態(tài)，將細(xì)胞內(nèi)水分吸出，速尿的利尿作用是抑制腎髓質(zhì)髓袢的濃縮功能，同時亦抑制其吸收功能，排除的尿液為低滲液。血液置換：輸新鮮血（補充ChE）人工呼吸建立后，隨著缺氧的糾正患者很快恢復(fù)，約1～2小時便恢復(fù)到中間綜合征發(fā)作前的水平。急性有機磷中毒患者經(jīng)急救病情好轉(zhuǎn)后，經(jīng)4-45天潛伏期又突然出現(xiàn)癥狀，病情反復(fù)，主要累及運動和感覺系統(tǒng)，表現(xiàn)為下肢癱瘓、四肢肌肉萎縮等癥狀，為遲發(fā)性神經(jīng)病。解磷定氯磷定雙復(fù)磷雙解磷降低M受體對Ach敏感性，具有阿托品樣作用。迅速建立有效的人工呼吸，這是搶救成功的關(guān)鍵。發(fā)生中間綜合征患者多為口服劇毒藥物，服藥量大，就診時其膽堿酯酶活性一般在30%以下的患者。發(fā)病機制目前尚不明確，有實驗室研究結(jié)果表明：有機磷能引起大鼠膈肌終板區(qū)持續(xù)性去極化，并認(rèn)為持續(xù)性去極化是有機磷中毒神經(jīng)肌肉接頭上的主要生理反應(yīng)；支氣管痙攣收縮，呼吸困難、肺水腫、缺氧。根據(jù)酶活力停藥：癥狀消失、ChE>60%，停藥觀察。5mg每2－6h一次復(fù)方制劑：高氯馬（高效氯氰菊酯、馬拉硫磷）毒辛（毒死蜱、辛硫磷）鑒別診斷：排除中暑、嗎啡、巴比妥類及其它農(nóng)藥中毒（氨基甲酸酯類、擬除蟲萄酯類和有機氮類）。二、阿托品中毒近年來阿托品中毒事件并不罕見，這是一個醫(yī)源性的并發(fā)癥。直接原因1.不少臨床醫(yī)生應(yīng)用阿托品時，抱有“寧多勿少，寧可中毒，不可不足”的錯誤指導(dǎo)思想。2.對病情判斷不準(zhǔn)確，對輕、中度中毒患者盲目投入大劑量阿托品。3.“阿托品化”后沒有及時減量或延長時間。4.片面強調(diào)某些阿托品化指征，而對病情缺乏全面分析。5.阿托品化與阿托品中毒指征混淆不明。6.對一些并發(fā)癥缺乏認(rèn)識和分析，曾有中毒患者在病情緩解后發(fā)生“支氣管哮喘急性發(fā)作”被誤診為反跳，增加阿托品劑量而導(dǎo)致阿托品中毒。

阿托品中毒表現(xiàn)阿托品應(yīng)用后出現(xiàn)躁動、譫妄、雙手抓空摸空、高熱、尿潴留、腸脹氣、瞳孔極度散大、顏面緋紅、心動過速、甚至喉內(nèi)痰鳴，肺部再度出現(xiàn)啰音，晚期阿托品中毒患者面色反而變得蒼白。臨床上AOPP反跳與阿托品中毒鑒別常常有一定困難，但出現(xiàn)下列情況常提示阿托品過量或中毒：

1.應(yīng)用阿托品后癥狀一度好轉(zhuǎn)，尚未減量或延長時間癥狀反而加重。

2.應(yīng)用阿托品過程中出現(xiàn)躁動，且能排除腦缺氧、休克等所致，繼續(xù)應(yīng)用而躁動停止，昏迷加深。

3.入院時不發(fā)熱，應(yīng)用阿托品后出現(xiàn)高熱，且能排除其它感染者。淺昏迷患者出現(xiàn)雙手抓空者。

4.神志清楚，服毒量不大，洗胃較徹底，應(yīng)用阿托品過程中出現(xiàn)神志不清，且阿托品用量過大者?？傊?，臨床上應(yīng)抓住其病史特點，全面分析，大膽做出判斷，否則會導(dǎo)致嚴(yán)重后果。阿托品中毒的治療1.輕度中毒迅速減少用量和延長時間，中、重度中毒應(yīng)停用阿托品。2.可給予毛果蕓香堿5～10毫克，皮下注射，以緩解阿托品中毒的外周作用，切勿應(yīng)用新斯的明。3.利尿以加速阿托品排泄。4.昏迷者常規(guī)用20%甘露醇250毫升＋地塞米松10～20毫克，快速靜脈滴注以減輕腦水腫，并加強利尿作用，可8小時再應(yīng)用一次。5.高熱者以物理降溫為主。6.狂躁者，可予安定鎮(zhèn)靜，但有呼吸功能衰竭表現(xiàn)者慎用。三、中間綜合征中間綜合征常發(fā)生于中毒后第2～5天，此時中毒癥狀經(jīng)治療明顯緩解，而遲發(fā)性周圍神經(jīng)病變尚未產(chǎn)生，介于緩解與康復(fù)之間而得名。發(fā)生中間綜合征患者多為口服劇毒藥物，服藥量大，就診時其膽堿酯酶活性一般在30%以下的患者。發(fā)病機制目前尚不明確，有實驗室研究結(jié)果表明：有機磷能引起大鼠膈肌終板區(qū)持續(xù)性去極化，并認(rèn)為持續(xù)性去極化是有機磷中毒神經(jīng)肌肉接頭上的主要生理反應(yīng)；Semanayake等認(rèn)為：有機磷中毒導(dǎo)致神經(jīng)肌肉接頭處生物膜上Na+、Ca++離子流量低于K+離子流量是有機磷化合物對神經(jīng)肌肉接頭損害的作用因素。中間綜合征的臨床表現(xiàn)1.先兆癥狀發(fā)生前2～3小時常出現(xiàn)“類阿托品化”反應(yīng)的先兆癥狀，表現(xiàn)為瞳孔散大，心率增快，呼吸深快，輕度煩躁，面色微紅（非潮紅），阿托品減量后可轉(zhuǎn)平靜。2.前驅(qū)癥狀患者平靜后首先出現(xiàn)顱神經(jīng)麻痹，先后累及面肌、眼肌及頸部肌群，表現(xiàn)為不能抬頭，吞咽困難，活動無力，眼球活動不靈活，瞼下垂，飲水嗆咳，易被誤認(rèn)為阿托品過量煩躁后的疲勞。3.發(fā)作時癥狀發(fā)作時首先出現(xiàn)精神緊張，四肢及全身麻木，面色灰暗，易誤認(rèn)為反跳，用阿托品、氯磷定無效，約半小時后出現(xiàn)呼吸淺快，漸出現(xiàn)面色及口唇紫紺，在5～10分鐘內(nèi)呼吸停止，若不及時經(jīng)氣管插管人工維持呼吸則很快死亡。人工呼吸建立后，隨著缺氧的糾正患者很快恢復(fù)，約1～2小時便恢復(fù)到中間綜合征發(fā)作前的水平。中間綜合征的治療1.迅速建立有效的人工呼吸，這是搶救成功的關(guān)鍵。2.最近發(fā)現(xiàn)氯磷定可直接治療呼吸肌麻痹而應(yīng)用于中間綜合征。突擊量氯磷定治療：氯磷定1gimq1h，連用3次，而后1gq2h，連用3次，然后1gq4h至24h。24h后根據(jù)病情q4-6h，連用2-3d。每日總量<12g3.如仍然存在有機磷中毒，應(yīng)根據(jù)臨床表現(xiàn)適量應(yīng)用阿托品。4.其他治療。四、復(fù)能劑中毒復(fù)能劑中毒也是一個醫(yī)源性合并癥，但較阿托品中毒少見，多見于短時間內(nèi)大量靜脈注射復(fù)能劑。復(fù)能劑過量或中毒可抑制膽堿酯酶活性，同時可抑制呼吸中樞，易被誤診為反跳而導(dǎo)致病情復(fù)雜化，嚴(yán)重者也可引起呼吸衰竭而死亡。

復(fù)能劑中毒臨床表現(xiàn)注射復(fù)能劑后患者出現(xiàn)頭痛、復(fù)視、血壓升高并隨用藥變動，升降迅速，呼吸抑制比較突然，其前有嚴(yán)重胸悶不暢感，肌顫多在血壓升高和呼吸抑制之后，少見昏迷。復(fù)能劑中毒的治療發(fā)生復(fù)能劑中毒應(yīng)立即停藥，給予補液利尿以利藥物排泄，輸新鮮血和應(yīng)用維生素C，必要時采用人工呼吸，并積極防治心搏驟停。五、低滲性腦病急性有機磷中毒患者在治療期間出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀，不一定都是阿托品中毒或反跳，部分病人系由于血漿滲透壓偏低所致的低滲性腦病。其常見原因是低鈉血癥。常見原因1.患者因進(jìn)食困難或昏迷，攝入鈉鹽減少。2.醫(yī)源性原因大量清水（低滲）洗胃；大量靜注低滲液；稀釋阿托品及葡萄糖液；利尿劑和脫水劑使用不多；應(yīng)用對腎臟有損害的抗生素致Na+、K+等電解質(zhì)大量丟失；長期不正確使用糖皮質(zhì)激素致腎上腺素皮質(zhì)功能不全使腎小管對Na+的重吸收減少。3.抗利尿激素分泌異常綜合癥（SLADH）、肺部感染、心衰、情緒緊張和腎素—血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)興奮等因素使抗