第五十八章 白血病病人的護(hù)理

第五十八章

白血病病人的護(hù)理第三節(jié)

慢性白血病病人的護(hù)理01.定義、解釋02.03.04.05.目錄CONTENTS護(hù)理評估常見護(hù)理診斷或問題護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施+護(hù)理評價(jià)定義、解釋：慢性白血病(chronicleukemia)分為慢性髓系白血病、慢性淋巴細(xì)胞白血病及少見類型的白血病在我國,慢性白血病發(fā)病率低于急性白血病,其中以慢性髓系白血病多見,慢性淋巴細(xì)胞白血病較少見。本節(jié)只介紹慢性髓系白血病和慢性淋巴細(xì)胞白血病兩型。慢性髓系系白血病(chromicmycloidleukemia,CML),簡稱慢粒，是一種發(fā)生在多能連血天細(xì)的惡性骨髓增生性疾病,其臨床特點(diǎn)為粒細(xì)胞顯著增多且不成熟,脾臟明顯增大。95%以上的病側(cè)出現(xiàn)Ph染色體和(或)BCR/ABL基因重排。自然病程可經(jīng)歷慢性期、加速期和急變期,多因急性變而死亡。本病各年齡組均可發(fā)病,以中年最多見。慢性淋巴細(xì)胞白血病(chroniclymphocyticleukemia.CLL),簡稱慢淋細(xì)胞增殖性腫瘤,以外周血、骨髓、脾臟和淋巴結(jié)等淋巴組織中出現(xiàn)大量克性類細(xì)胞形態(tài)學(xué)上類似成熟淋巴細(xì)胞,但在免疫學(xué)上是不成熟、功能不全的細(xì)胞。本病90%病人于50歲以上發(fā)病,男性略多于女性,在歐美較常見,我國少見。護(hù)理評估:(一)健康史慢性白血病由于起病緩慢,早期常無明顯自覺癥狀,故應(yīng)仔細(xì)了解病人年齡、日?；顒?dòng)量,活動(dòng)耐受力及飲食、睡眠和體重變化等情況。詢問病人有無病毒感染史,其居住環(huán)境和職業(yè)中有無長期接觸放射物質(zhì)或化學(xué)毒物,如X線、苯及其衍生物、氯乙烯等;是否長期服用過烷化劑藥物及氯霉索、保拳松等;家族中有無類似疾病發(fā)病史。既往治療經(jīng)過、目前用藥和病情控制情況等。(二)身體評估1、慢性髓系白血病自然病程可分為慢性期、加速期和急變期。(1)慢性期:起棧，早期常無自覺癥狀,隨著病惰的發(fā)展，可出現(xiàn)力、低熱、多汗或李遷體重減輕等代謝亢進(jìn)的表現(xiàn)。牌大為最寒出的體征，可達(dá)躋平面,甚至可伸人盆腔，質(zhì)地堅(jiān)實(shí)、平帶，無壓病。但如發(fā)生牌梗死,則壓痛明顯。半數(shù)病人肝臟中度增大,淺表淋巴結(jié)多無胖大。大多數(shù)人可有胸骨下壓病,為重要體征。慢性期可持續(xù)1-4年。當(dāng)白細(xì)胞極度增高時(shí)可發(fā)生”白細(xì)胞瘀滯癥。2)加速期和急變期:起病后1-4年內(nèi)70%病人進(jìn)人加速期,主要表現(xiàn)為原因不明的商熱、虛剩、體重下降,脾迅速增大,骨、關(guān)節(jié)痛以及貧血、出血加重。白血病細(xì)胞對原來有效的藥物發(fā)生耐藥。加速期從幾個(gè)月到T-2年即進(jìn)人急變期,急變期表現(xiàn)同急性白血病類似,多數(shù)為急粒變,20%-305為急淋變,預(yù)后極差,如不治療往往數(shù)月內(nèi)死亡。2、慢性淋巴翹與自血賚主要臨床表現(xiàn):起病纓慢，多無自覺癥狀巴結(jié)腫犬聲為就診的癥狀,以預(yù)部、腋下、腹股溝淋巴結(jié)為主。腫大的淋巴結(jié)無壓痛、越堅(jiān)竇可移動(dòng)。何有縱隔淋巴結(jié)及取膜后、碭系膜淋巴結(jié)腫大而引起相應(yīng)的班狀,50%-70%病人有開、胖輕至中度大。早期可出現(xiàn)疲乏、無力,隨后出現(xiàn)食欲峽乏,消瘦、低熱和盜汗等.晚期易發(fā)生貧血、出血、感染,尤其是呼吸道感染，這與免疫功能減退有關(guān)。T淋巴細(xì)胞白血病可出現(xiàn)皮膚結(jié)節(jié)、增厚以致全身紅皮病等。護(hù)理評估:3.染色體檢之90%以上慢粒病人血細(xì)胞中出現(xiàn)Ph'染色體,即9號(hào)染色體長臂上C-ABL原基因易位全22號(hào)染色休長臂的聽裂點(diǎn)族集區(qū)(BCR),形成BCR-ABL融合基因,其編碼的蛋白主要為p210,后者具有酪氨酸激酶活性,導(dǎo)致CML的發(fā)生。慢性淋巴細(xì)胞白血病約80%出現(xiàn)染色體異常,部分病人出現(xiàn)基因突變或缺失。4，血液生化慢粒病人血清及尿中尿酸濃度增高,與化療后大量白細(xì)胞破壞有關(guān);血清維生素B。濃度及維生素B結(jié)合力顯著增加,與白細(xì)胞增多程度成正比;血清乳酸脫氫酶(LDH)增高。5，免疫學(xué)檢查絕大多數(shù)慢性淋巴細(xì)胞白血病的淋巴細(xì)胞源于B淋巴細(xì)胞,星單克隆性。20%病人抗人球蛋白試驗(yàn)陽性,晚期T淋巴細(xì)胞功能障礙。治療原則和主要措施：1.慢性髓系白血病(1)一般治療:慢性期時(shí)白細(xì)胞淤滯癥并不多見，一般無需快速降低白細(xì)胞,因快速降低白細(xì)圈反而易致腫瘤溶解綜合征(腫瘤細(xì)胞大量死亡,出現(xiàn)高尿酸血癥、高鉀血癥、高磷血癥而導(dǎo)致的低鈣血癥等代謝異常)。巨脾有明顯馬追癥狀時(shí)可行局部放射,但不能改變CML病程。(2)化學(xué)治療:①羥基脲藥效作用迅速,但持續(xù)時(shí)間短,用藥后2-3天白細(xì)胞數(shù)下降,停藥后很快回升。常川用劑量為3p/d,分2次口服,待白細(xì)胞降至20x10"/時(shí)劑量減半,降至10x10*/.時(shí)改用話尼小利量(0.5-1)wd維持治療。②白消安(馬利蘭)。緩解豐高.但副作用較大。起效慢,持續(xù)時(shí)間長用藥過量或敏感者小劑量應(yīng)用會(huì)造成嚴(yán)重骨情抑制,且恢復(fù)慢?，F(xiàn)已少用。③其他藥物。阿缺陽開高三尖杉酯堿、砷劑等及其他聯(lián)合化療亦有效。治療原則和主要措施：(3)酪氨胺徵酶抑制劑(TKI):通過特異性阻斷ATP在ABL激酵上的結(jié)合位置,選擇性押制BCR/ABL蛋白的酪氨胺激陶活性,抑制細(xì)胞增生并誘導(dǎo)其凋亡,是第一個(gè)用于CML的靶向藥物,也是目前CML首選治療藥物。近年來臨床應(yīng)用較多的是伊馬春尼(格列衛(wèi)).療效95%-98%,對伊馬替尼不能耐受或無效的病人?？蛇x擇第二代酪氨酸激酵抑制劑達(dá)沙替尼(施達(dá)賽)或尼羅替尼。(4)a干擾索(IFN-x):該藥具有抗腫糊細(xì)胞增生、抗血管新生及細(xì)胞毒等作用，與小劑量阿糖施看聯(lián)用可提高療效。300萬-500萬Ud,皮下或肌內(nèi)注射,每周3-7次,持續(xù)數(shù)月至2年不等。緩解率約為70%,約1/3病人Ph’染色體細(xì)胞減少或消失。(5)異基因造血干細(xì)胞移植;是目前CML的根治性標(biāo)準(zhǔn)治療,需在CML慢性期緩解后盡早進(jìn)行,以45歲以下為宜。HLA相合同胞間移植后,病人3-5年無病存活率可達(dá)80%。6)慢拉急變的治療:同急性白血病的化療方法。治療原則和主要措施：2慢性淋巴擁胞自血病(1)化學(xué)拾療:最常用的藥物是苯丁酸氨養(yǎng),有連續(xù)和間新兩種用認(rèn)。連續(xù)用藥劑量0.Img/(kg?d),連用4-8周,每周監(jiān)測血象以調(diào)整削量防止骨髓過搜抑制;間斷用藥劑量(0.4-0.7)mp)kg.每2周1次,每次加量0Imp/ky直至最大耐受量(0.4-1.8)my/h.ギ丁酸氨芥耐藥時(shí)可選用環(huán)磷股膠。(2)放射治療;對淋巴結(jié)腫大伴有局部壓迫癥狀者或化療后淋巴站,牌航縮小不佳者可采取局部放射治療。(3)其他治療:積極抗感染治療,反復(fù)感染者可注射丙種球蛋白;并發(fā)自身免疫性將血性貧血成血小板減少可用較大劑量糖皮質(zhì)激索，療效不佳且脾大明顯時(shí)，可行脾切除或放療。(3)其他治療:積極抗感染治療,反復(fù)感染者可注射丙種球蛋白;并發(fā)自身免疫性溶血性貧血或血小板減少可用較大劑量糖皮質(zhì)激素,療效不佳且腫大明顯時(shí)，可行脾切除或放療。常見護(hù)理診斷或問題：1.疼痛與脾大、脾梗死有關(guān)。2.有感染的危險(xiǎn)與低免疫球蛋白血癥、正常粒細(xì)胞缺乏有關(guān)。3.活動(dòng)無耐力與虛弱或貧血有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：1、訴疼痛減輕或消失。2、能敘述預(yù)防感染的方法,避免或減少感染的發(fā)生。3.能認(rèn)識(shí)到飲食營養(yǎng)的重要性,并注意增進(jìn)營養(yǎng),活動(dòng)耐力增加。護(hù)理措施：1.休息和飲食護(hù)理參照急性白血病的護(hù)理措施,置病人于安靜、舒適的環(huán)境中。減少活動(dòng),應(yīng)盡量臥床休息,并取左側(cè)臥位以減輕不適感。指導(dǎo)病人進(jìn)食宜少量多餐以減輕腹脹,盡量避免彎腰和碰撞腹部,以防脾破裂?；熎陂g鼓勵(lì)病人多飲水,以利于尿酸和化療藥隆解彥物的稀釋和排泄,或少對泌尿系統(tǒng)的化學(xué)刺激。貧血較重總者血紅蛋白＞60gIL就要以休息為生。2.病情觀察注意生命體征的變化、進(jìn)食情況及活動(dòng)量的耐受程度。觀察體溫變化，有無感染出血征象,注意有無骨、關(guān)節(jié)疼痛,注意淺表淋巴結(jié)、肝牌的大小。每天測量病人脾臟的大小、質(zhì)地并做好記錄。注意脾區(qū)有無壓痛。定期監(jiān)測血象、骨髓象等,化療期間定期檢查肝腎功能、血尿酸和尿尿酸含量以及尿沉渣等。記錄24小時(shí)出入液量,注意觀察有無血尿或腰痛發(fā)生。3.對癥護(hù)理參見第五十八章第二節(jié)“急性白血病病人的護(hù)理”,包括預(yù)防感染和出血等。4.用藥護(hù)理遵醫(yī)囑用藥,注意藥物不良反應(yīng)。白消安的不良反應(yīng)主要是骨髓抑制、血小板或全手血細(xì)胞減少及皮膚色素沉著、陽痿、停經(jīng),用藥前應(yīng)向病人說明，啊用藥期間經(jīng)常復(fù)查血象,從于制尿酸的形成。護(hù)理措施：5.心理護(hù)理向病人說明在緩解期可以工作和學(xué)習(xí),幫助病人充實(shí)精神生活,減少憂慮。定期組織新老病人交流會(huì),增強(qiáng)治療信心。并讓家屬相互交流護(hù)理與治療配合的經(jīng)臉,堅(jiān)持不懈支持治療。6.健康指導(dǎo)(1)挨病知識(shí)指導(dǎo):應(yīng)向慢性圳緩解的病人及家屬講解挨病相關(guān)知識(shí)。為了爭取延長援解期,病人必須主動(dòng)配合治療,保持情緒穩(wěn)定，親友給予病人精神、物質(zhì)多方面的支持。慢性期病情穩(wěn)定后可工作和學(xué)習(xí),適當(dāng)鍛煉,但不可過勞。生活規(guī)律,保證充足的休息和瞅眼，(2)伙食指導(dǎo):攝人高熱量、高蛋白、高維生素的伙食,盡量給予易消化吸收,易于氧化分解的糖類食物以補(bǔ)充消耗的熱量,防止體內(nèi)蛋自質(zhì)過度分解。(3)用藥指