第15課 - 腹膜透析相關(guān)腹膜炎的預(yù)防和治療指南解讀（上）-FA

腹膜透析相關(guān)腹膜炎的預(yù)防和治療指南解讀（上）一、背景及腹膜炎現(xiàn)狀二、腹膜炎的預(yù)防三、腹膜炎的初始表現(xiàn)和治療四、腹膜炎的后續(xù)治療五、腹膜炎治療中的其他問題目錄近年腹膜透析感染發(fā)生率雖顯著降低，腹膜炎仍然是腹膜透析（PD）的主要并發(fā)癥盡管腹膜炎事件導(dǎo)致死亡的比率不足4%，但是在16%的腹膜透析患者死亡中，腹膜炎是一個(gè)“參與的因素”腹膜炎是腹膜透析技術(shù)失敗最常見的原因背景腹膜炎現(xiàn)狀全球腹膜炎發(fā)生率B.Piraino,etal,PDI201131:614-630.國家參考文獻(xiàn)年份成人患者人群（n）

兒童中心次/風(fēng)險(xiǎn)年（n）蘇格蘭日本日本美國日本葡萄牙加拿大中國臺(tái)灣土耳其英國奧地利巴西加拿大西班牙美國荷蘭法國以色列澳大利亞/新西蘭澳大利亞卡塔爾Kavanaugh(1)Hoshii(2)Mujais(3)Mujais(3)Nakamoto(4)Rodrigues(5)Fang(6)Fang(6）Tzen-Wen(7)Akman(8)Davenport(9)Kipriva-Altfart(10)Mores(11）Nessim(12)PerezFontan(13)Qamar(14)Ruger(15)Castrale(16)Cleper(17)Fahim(18)Jarvis(19)Shigidi(20)20042006200620062006200620082008200820092009200920092009200920092009201020102010201020101205*139312312496100332680*4247*641137*205*1631*4675*4675*241130132290.620.170.430.370.220.390.330.200.060.770.82CAPD0.66APD0.240.740.360.380.240.600.361.660.620.600.252635*1904患者年*腹膜炎發(fā)生率在國家之間甚至國內(nèi)各中心之間差異很大，在某種程度上依賴于患者人數(shù)，ISPD指南中匯總的關(guān)于腹膜炎發(fā)生率的報(bào)道或者建議呈現(xiàn)下降趨勢(shì)腹膜炎與指南實(shí)踐之間的關(guān)系文獻(xiàn)報(bào)道的世界各地腹膜炎發(fā)生率80-90s指南：1.1-1.3次/年2000年指南：0.5次/年2005年指南：0.67次/年2010年指南：0.67次/年2016年指南：0.5次/年一、背景及腹膜炎現(xiàn)狀二、腹膜炎的預(yù)防三、腹膜炎的初始表現(xiàn)和治療四、腹膜炎的后續(xù)治療五、腹膜炎治療中的其他問題目錄證據(jù)是循證醫(yī)學(xué)的核心，CRADE證據(jù)質(zhì)量分級(jí)和推薦強(qiáng)度系統(tǒng)是證據(jù)發(fā)展史上的里程碑推薦意見分為：1級(jí)（強(qiáng)建議），2級(jí)為（弱建議）證據(jù)登記：字母（A-D）表示制定建議所用的證據(jù)等級(jí)如果沒有證據(jù)，但委員會(huì)有足夠的臨床經(jīng)驗(yàn)?zāi)軌蛑贫ńㄗh時(shí)，被分類為觀點(diǎn)（D級(jí)）GRADE系統(tǒng)每個(gè)中心都應(yīng)該檢測感染率情況，至少每年一次（1C）推薦監(jiān)測指標(biāo)應(yīng)該包括總的腹膜炎發(fā)生率、每種病原體腹膜炎的發(fā)生率、每年無腹膜炎患者的百分比及致病菌的藥敏結(jié)果（1C）建議使用標(biāo)準(zhǔn)的“例/患者年”記錄腹膜炎的發(fā)生率（未分級(jí)）建議用發(fā)生次數(shù)的絕對(duì)值記錄每種病原體腹膜炎的發(fā)生率，即X次/年（未分級(jí)）第一部分腹膜炎發(fā)生率的報(bào)道計(jì)算腹膜炎發(fā)生率應(yīng)從PD插管后算起，包括住院期間發(fā)生以及接受培訓(xùn)前護(hù)士操作期間發(fā)生的；復(fù)發(fā)性腹膜炎（Relapsing）按同一例病例計(jì)算檢驗(yàn)每種病原體以及藥敏有利于制定本中心的經(jīng)驗(yàn)治療方案1中心腹膜炎的發(fā)生率應(yīng)低于0.5次/年（1次/24病人月），優(yōu)秀的中心低至0.18-0.20次/年（1次/60-67病人月）2,3第一部分腹膜炎發(fā)生率的報(bào)道1.PirainoB.ContribNephrol2012;178:246-50.2.FangW,etal.PDI2014:34(Suppl2):S35-42.3.NishinaM,etal.ClinExpNephrol2014;18:649-54.年腹膜炎發(fā)生率（1次/病人月）=腹膜炎發(fā)生次數(shù)/該年度患者的透析月總數(shù)舉例：共3例患者（1例為全年存活的患者，一例5月初的新病人，一例10月底退出老病人），共發(fā)生2次腹膜炎。

年腹膜炎發(fā)生率=2/（12+10+8）=1/15病人月

單位轉(zhuǎn)換：

年腹膜炎發(fā)生率（次/年）=12/15=0.8次/年第一部分腹膜炎發(fā)生率的報(bào)道腹膜炎發(fā)生率的計(jì)算導(dǎo)管植入：推薦在置管前預(yù)防性應(yīng)用抗生素（1A）萬古vs一代頭孢不同置管技術(shù)（腹腔鏡、切口、腹透管預(yù)先埋置等）連接方式：推薦在CAPD治療中使用“灌注前沖洗”設(shè)計(jì)理念的連接系統(tǒng)（1A）培訓(xùn)方案：推薦2016出版的最新ISPD培訓(xùn)指南1培訓(xùn)患者及照料著；推薦有資質(zhì)及經(jīng)驗(yàn)的腹透護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)（1C）第二部分腹膜炎的預(yù)防1.FigueiredoAEetal.PDI2016出口處護(hù)理：推薦出口處每日局部使用抗生素（莫匹羅星或慶大霉素）乳膏或軟膏（1B）積極治療出口及隧道感染以降低繼發(fā)性腹膜炎風(fēng)險(xiǎn)（1C）腸源及婦科源性腹膜炎的預(yù)防：建議在腸鏡檢查（2C）及侵入性婦科檢查（2D）前預(yù)防性使用抗生素第二部分腹膜炎的預(yù)防透析液：委員會(huì)對(duì)腹透液選擇無特殊推薦。導(dǎo)管設(shè)計(jì)：委員會(huì)對(duì)預(yù)防腹膜炎的導(dǎo)管設(shè)計(jì)無特殊推薦。不同設(shè)計(jì)如卷曲管、鵝頸管、雙克夫、出口向下？持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)（CQI）推薦每個(gè)透析中心采用CQI降低腹膜炎發(fā)生率（1C）建議在PD中心開展多學(xué)科參與的CQI項(xiàng)目，定期回顧本中心腹膜炎發(fā)生率（2C）繼發(fā)性感染預(yù)防：推薦在PD患者接受抗生素治療期間預(yù)防性使用抗真菌藥物以防止真菌性腹膜炎的發(fā)生（1B）第二部分腹膜炎的預(yù)防可以糾正的腹膜炎危險(xiǎn)因素社會(huì)因素抽煙、居住地離腹透中心遠(yuǎn)、養(yǎng)寵物醫(yī)學(xué)因素肥胖、抑郁、低鉀血癥、低蛋白血癥、VitD未補(bǔ)充、侵入性檢查（結(jié)腸鏡等）透析相關(guān)因素之前未血透患者、未經(jīng)患者同意行腹透、培訓(xùn)、非生物相容性腹透液、濕性污染感染相關(guān)因素鼻腔金葡菌攜帶者、之前有出口處感染第二部分腹膜炎的預(yù)防一、背景及腹膜炎現(xiàn)狀二、腹膜炎的預(yù)防三、腹膜炎的初始表現(xiàn)和治療四、腹膜炎的后續(xù)治療五、腹膜炎治療中的其他問題目錄

第三部分腹膜炎的初始表現(xiàn)和治療推薦使用血培養(yǎng)技術(shù)來進(jìn)行PD流出液的細(xì)菌培養(yǎng)（1C）建議若培養(yǎng)陰性腹膜炎比例大于15%，則應(yīng)重新審視及改進(jìn)標(biāo)本收集及培養(yǎng)方法（2C）目前尚無診斷腹膜炎的新技術(shù)（2D）第三部分腹膜炎的初始表現(xiàn)和治療識(shí)別病原微生物第三部分腹膜炎的初始表現(xiàn)和治療腹膜炎的初始治療路徑臨床評(píng)估檢查出口處及隧道收集腹透引流液，進(jìn)行細(xì)胞計(jì)數(shù)、分類、G染色及細(xì)菌培養(yǎng)盡早開始腹腔內(nèi)應(yīng)用抗生素允許留腹至少6小時(shí)經(jīng)驗(yàn)用藥覆蓋G+及G-，選擇基于患者既往及中心藥敏情況覆蓋G+：一代頭孢菌素或萬古霉素覆蓋G-：三代頭孢菌素或氨基糖甙類輔助治療：控制疼痛；腹腔內(nèi)加肝素；預(yù)防性真菌培訓(xùn)及評(píng)估腹腔內(nèi)注射技術(shù)確保隨訪安排妥當(dāng)腹膜炎的初始治療路徑圖推薦經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療應(yīng)在正確留取微生物標(biāo)本后盡早開始（1C）根據(jù)中心情況具體確定抗生素，必須覆蓋G+及G-菌（1C）推薦萬古霉素或一代頭孢菌素覆蓋G+菌，三代頭孢菌素或氨基糖甙類藥物覆蓋G-菌（1B）一代頭孢vs萬古霉素頭孢三代vs氨基糖甙類（奎諾同類、安曲南）第三部分腹膜炎的初始表現(xiàn)和治療經(jīng)驗(yàn)性抗生素選擇注意：隨著頭孢菌素及喹諾酮的廣泛應(yīng)用，細(xì)菌耐藥問題越發(fā)明顯，需要定期監(jiān)測耐藥病原菌，并相應(yīng)調(diào)整經(jīng)驗(yàn)用藥。推薦首選腹腔內(nèi)使用抗生素，除非患者出現(xiàn)敗血癥表現(xiàn)（1B）建議腹腔使用萬古霉素治療時(shí)采用間斷給藥方案，并應(yīng)檢測萬古霉素血藥濃度*，維持在15ug/ml以上（2C）建議腹腔給予氨基糖甙類抗生素時(shí)使用每日間斷劑量（2B），并應(yīng)盡量避免腹腔長期使用（1C）建議腹腔使用頭孢菌素治療時(shí)，既可采用持續(xù)給藥方案（每個(gè)交換適用），也可使用每日間斷給藥（2C）第三部分腹膜炎的初始表現(xiàn)和治療抗生素劑量*谷濃度參照CAPD用藥會(huì)出現(xiàn)藥物劑量不足出現(xiàn)腹膜炎時(shí)可轉(zhuǎn)為CAPD治療，但存在技術(shù)問題，可能增加技術(shù)失敗風(fēng)險(xiǎn)或液體超負(fù)荷；也可考慮重設(shè)循環(huán)數(shù)，延長交換時(shí)間腹腔內(nèi)使用一代頭孢菌素，持續(xù)給藥是最安全的方法；萬古霉素可間斷給藥口服環(huán)丙沙星可達(dá)到有效腹膜濃度第三部分腹膜炎的初始表現(xiàn)和治療基于APD的特殊考慮肝素500u/L加入腹透液（防止纖維蛋白堵管）腹透