病理生理學(xué)教學(xué)病生6休克課件

1、休克shock講授人：王槐高病生教研室CAI編制第1頁，共48頁。休克是什么？概述面色蒼白四肢濕冷脈搏細(xì)速 尿量減少神志淡漠血壓下降 休克綜合征 （Shock syndrome)是暈過去嗎？第2頁，共48頁。休克（shock)概念概述強(qiáng)烈致病因素細(xì)胞損傷及器官功能代謝障礙有效循環(huán)血量急劇減少全身微循環(huán)障礙組織血液灌流量嚴(yán)重不足主要特征第3頁，共48頁。病因病因與分類失血與失液失血性休克 失液性休克燒傷性休克創(chuàng)傷性休克燒傷創(chuàng)傷感染性休克感染心源性休克急性心功能障礙過敏性休克 過敏神經(jīng)源性休克強(qiáng)烈神經(jīng)刺激第4頁，共48頁。分類按病因分類病因與分類-低排高阻型休克-高排低阻型休克按血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)分類

2、第5頁，共48頁。特點(diǎn)：心排血量低，外周阻力高又稱低動(dòng)力型休克又稱冷休克失血(失液)性休克心源性休克 見于：部分感染性休克病因與分類低排高阻型休克第6頁，共48頁。特點(diǎn)：心排血量高，外周阻力低又稱高動(dòng)力型休克又稱暖休克見于：部分感染性休克神經(jīng)源性休克病因與分類高排低阻型休克第7頁，共48頁?！拔⒀h(huán)障礙學(xué)說”休克的發(fā)病機(jī)制休克發(fā)生的始動(dòng)環(huán)節(jié)病因有效循環(huán)血量減少休克共同基礎(chǔ) 起始環(huán)節(jié)？第8頁，共48頁。維持正常有效循環(huán)血量的條件血容量正常心泵功能正常血管容量正常第9頁，共48頁。血容量急劇減少心泵功能障礙血管容量擴(kuò)張“微循環(huán)障礙學(xué)說”休克的發(fā)病機(jī)制休克發(fā)生的始動(dòng)環(huán)節(jié)心源性休克血管源性休克低血容量

3、性休克有效循環(huán)血量急劇減少全身微循環(huán)障礙第10頁，共48頁?！拔⒀h(huán)障礙學(xué)說”休克的發(fā)病機(jī)制休克發(fā)生的始動(dòng)環(huán)節(jié)休克時(shí)的微循環(huán)變化和發(fā)生機(jī)制第11頁，共48頁。正常微循環(huán)-微動(dòng)脈與微靜脈之間微血管的血液循環(huán)七個(gè)單位、三條通路、兩個(gè)閘門第12頁，共48頁。小動(dòng)脈A-V短路后微動(dòng)脈Cap前括約肌小靜脈微靜脈微動(dòng)脈真Cap.直捷通路-microcirculation七個(gè)單位第13頁，共48頁。小動(dòng)脈A-V短路后微動(dòng)脈Cap前括約肌小靜脈微靜脈微動(dòng)脈真Cap.直捷通路-三條通路正常微循環(huán)結(jié)構(gòu)示意圖第14頁，共48頁。小動(dòng)脈A-V短路后微動(dòng)脈Cap前括約肌小靜脈微靜脈微動(dòng)脈真Cap.直捷通路-前閘門后閘門

4、正常微循環(huán)結(jié)構(gòu)示意圖第15頁，共48頁。微動(dòng)脈后微動(dòng)脈Cap前括約肌微靜脈前閘門后閘門毛細(xì)胞血管網(wǎng)毛細(xì)血管前阻力毛細(xì)血管后阻力第16頁，共48頁。根據(jù)微循環(huán)改變可分為三期( 以失血性休克為例 )期(缺血性缺氧期)期(淤血性缺氧期) 期(微循環(huán)衰竭期)可逆性失代償期休克進(jìn)展期代償期休克早期休克難治期休克晚期休克時(shí)的微循環(huán)變化和發(fā)生機(jī)制第17頁，共48頁。休克期(缺血性缺氧期)微循環(huán)改變小血管收縮或痙攣A-V短路開放真毛細(xì)血管網(wǎng)關(guān)閉毛細(xì)血管后阻力 毛細(xì)血管前阻力休克時(shí)的微循環(huán)變化和發(fā)生機(jī)制第18頁，共48頁。明顯收縮輕度收縮A-V短路開放后微動(dòng)脈Cap前括約肌小靜脈微靜脈微動(dòng)脈真Cap缺血性缺氧期

5、直捷通路小動(dòng)脈毛細(xì)血管前阻力毛細(xì)血管后阻力第19頁，共48頁。前閘門關(guān)小后閘門關(guān)小明顯收縮輕度收縮缺血性缺氧期微動(dòng)脈后微動(dòng)脈Cap前括約肌微靜脈毛細(xì)血管網(wǎng)少灌少流 灌少于流前阻力后阻力第20頁，共48頁。微循環(huán)灌流特點(diǎn)少灌少流 灌少于流組織細(xì)胞缺血性缺氧微循環(huán)灌流毛細(xì)血管明顯缺血缺血性缺氧期第21頁，共48頁。毛細(xì)血管前阻力 后阻力缺血性缺氧期各種原因交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)強(qiáng)烈興奮少灌少流 灌少于流微循環(huán)改變的機(jī)制兒茶酚胺 皮膚、內(nèi)臟微血管收縮-R 動(dòng)-靜脈短路開放-RAng ET等？第22頁，共48頁。血液重新分布微循環(huán)改變的代償意義該期又稱為休克的代償期皮膚、腹腔內(nèi)臟 和腎等血管收縮腦動(dòng)脈和

6、冠脈無明顯改變 交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮-受體密度高“移緩救急”缺血性缺氧期第23頁，共48頁。缺血性缺氧期微循環(huán)改變的代償意義該期又稱為休克的代償期血液重新分布“自身輸血”“自身輸液”保證心、腦血供第24頁，共48頁。回心血量血管床容積缺血性缺氧期微、小靜脈收縮肝脾儲(chǔ)血庫緊縮交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮前阻力后阻力微循環(huán)灌少于流毛細(xì)血管流體靜壓組織液入血管“自身輸血” “自身輸液” 第25頁，共48頁。缺血性缺氧期微循環(huán)改變的代償意義該期又稱為休克的代償期血液重新分布“自身輸血”“自身輸液”保證心、腦血供回心血量 維持BP 心肌收縮力, 外周血管阻力第26頁，共48頁。臨床表現(xiàn)缺血性缺氧期臉色蒼

7、白，四肢濕冷尿量脈搏細(xì)速，脈壓 煩躁不安第27頁，共48頁。交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮病 因臉色蒼白四肢濕冷煩躁不安出汗皮膚 內(nèi)臟血管收縮尿量CNS興奮汗腺分泌心率心收縮脈搏細(xì)速脈壓 缺血性缺氧期臨床表現(xiàn)第28頁，共48頁。微血管舒張休克期(微循環(huán)淤血性缺氧期)微循環(huán)的改變 毛細(xì)血管前阻力 真毛細(xì)血管網(wǎng)開放 毛細(xì)血管后阻力?血流變學(xué)改變毛細(xì)血管后阻力第29頁，共48頁。 前閘門開放 后閘門開放 舒張舒張微動(dòng)脈后微動(dòng)脈Cap前括約肌微靜脈毛細(xì)血管網(wǎng)淤血性缺氧期灌而少流 灌大于流血流變學(xué)改變血流阻力前阻力后阻力第30頁，共48頁。淤血性缺氧期灌而少流 灌大于流毛細(xì)血管淤血組織細(xì)胞淤血性缺氧微循環(huán)有效

8、灌流微循環(huán)灌流特點(diǎn)第31頁，共48頁。微循環(huán)改變的機(jī)制淤血性缺氧期酸中毒血管對(duì)兒茶酚胺反應(yīng)性舒血管代謝產(chǎn)物組胺、腺苷、激肽及 K+等內(nèi)毒素等內(nèi)毒素 其他毒素NO等巨噬細(xì)胞 激活第32頁，共48頁。微循環(huán)改變的機(jī)制酸中毒舒血管代謝產(chǎn)物內(nèi)毒素等血液流變學(xué)改變灌而少流 灌大于流后阻力血小板聚集紅C聚集白C貼壁、嵌塞附壁微血栓等微血管舒張前阻力淤血性缺氧期第33頁，共48頁。微循環(huán)改變的后果淤血性缺氧期交感-腎上腺髓質(zhì)興奮 缺氧、酸中毒微循環(huán)淤血血管床大量開放回心血量“自身輸血”及“自身輸液”停止體液因子血管通透性血管流體靜壓血漿滲出心輸出量 血壓（+）惡性循環(huán)第34頁，共48頁。微循環(huán)改變的后果惡性

9、循環(huán)形成“自身輸血”及“自身輸液”停止血漿滲出淤血性缺氧期代償 失代償?shù)?5頁，共48頁。血壓進(jìn)行性下降微循環(huán)淤血回心血量 心輸出量皮膚紫紺出現(xiàn)花斑皮膚淤血血C粘附 動(dòng)脈血壓腦缺血神志淡漠昏迷腎血流少尿無尿腎淤血淤血性缺氧期臨床表現(xiàn)心搏無力心音低鈍第36頁，共48頁。微血管麻痹擴(kuò)張彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）休克 期(微循環(huán)衰竭期)微循環(huán)的改變第37頁，共48頁。微血管麻痹擴(kuò)張微血栓形成不灌不流 血流停止微循環(huán)衰竭期后微動(dòng)脈Cap前括約肌微靜脈微動(dòng)脈真Cap.第38頁，共48頁。嚴(yán)重缺氧 酸中毒血管平滑肌對(duì)血管活性物質(zhì)失去反應(yīng)性微循環(huán)改變的機(jī)制微循環(huán)衰竭期微血管麻痹擴(kuò)張第39頁，共48頁。血液高

10、凝狀態(tài)酸中毒內(nèi)毒素啟動(dòng)凝血系統(tǒng)創(chuàng)傷時(shí)組織因子入血啟 動(dòng)外凝血系統(tǒng)異型輸血引起溶血微循環(huán)改變的機(jī)制微血管麻痹擴(kuò)張彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）微循環(huán)衰竭期休克惡性循環(huán)第40頁，共48頁。循環(huán)衰竭的表現(xiàn)DIC的表現(xiàn)器官功能障礙的表現(xiàn)微循環(huán)衰竭期主要臨床表現(xiàn)血壓進(jìn)行性下降脈搏細(xì)弱而頻速中心靜脈壓降低靜脈塌陷第41頁，共48頁。微A 擴(kuò)張 V端淤滯 微循環(huán)淤血缺氧血漿滲出回流減少微循環(huán)衰竭期淤血性缺氧期缺血性缺氧期休克動(dòng)因 血容量 血管容量 心輸出量 有效循環(huán)血量 交感-腎上腺髓質(zhì)系興奮微血管收縮微循環(huán)缺血缺氧 微血管麻痹 DIC 器官功能衰竭第42頁，共48頁。一 “微循環(huán)機(jī)制”休克的發(fā)病機(jī)制二 神經(jīng)-體液機(jī)制（自學(xué)）三 細(xì)胞分子機(jī)制（自學(xué)）第43頁，共48頁。休克時(shí)機(jī)體各主要器官的功能變化急性腎功能衰竭 功能性腎功能衰竭 器質(zhì)性腎功能衰竭嚴(yán)重腎功能障礙是休克患者死亡的主要原因第44頁，共48頁。急性呼吸功能衰竭 主要表現(xiàn)：急性肺損傷(ALI) “休克肺(shock lung)”急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)休克時(shí)機(jī)體各主要器官的功能變化急性腎功能衰竭第45頁，共48頁。急性呼吸功能衰竭 休克時(shí)機(jī)體各主要器官的功能變化急性腎功能衰竭心功能障礙 腦功能障礙 肝和胃腸功能