云南經(jīng)濟(jì)管理學(xué)院 李明芝慢性阻塞性肺疾病病人的護(hù)理COPD病人的護(hù)理

慢性阻塞性肺疾病病人的護(hù)理一、概念二、病因與發(fā)病機(jī)制四、臨床表現(xiàn)三、病理目錄五、輔助檢查六、護(hù)理診斷及護(hù)理措施七、健康教育一、概念慢性阻塞性肺疾?。ā俺聊臍⑹帧保珻OPD，簡(jiǎn)稱(chēng)慢阻肺，是以持續(xù)氣流受限為特征的可以預(yù)防和治療的疾病，其氣流受限多呈進(jìn)行性發(fā)展，與氣道和肺組織對(duì)香煙煙霧等有害氣體或有害顆粒的異常慢性炎癥反應(yīng)有關(guān)。二、病因與發(fā)病機(jī)制1、炎癥機(jī)制：氣道、肺實(shí)質(zhì)及肺血管的慢性炎癥是慢阻肺的特征性改變，中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞等均參與慢阻肺的發(fā)病過(guò)程。2、蛋白酶一抗蛋白酶失衡機(jī)制

：蛋白水解酶對(duì)組織有損傷和破壞作用，蛋白酶增多或抗蛋白酶不足均可導(dǎo)致組織結(jié)構(gòu)破壞，導(dǎo)致肺腫。吸入有害氣體、有害物質(zhì)可以導(dǎo)致蛋白酸產(chǎn)生增多或活性增強(qiáng)，而抗蛋白酶產(chǎn)生減少或滅活加快;同時(shí)氧化應(yīng)激、吸煙等危險(xiǎn)因素也會(huì)降低抗蛋白酶的活性。3、氧化應(yīng)激機(jī)制

：氧化物可直接作用并破壞許多生化大分子如蛋白質(zhì)、脂質(zhì)和核酸等，導(dǎo)致細(xì)胞功能障礙或細(xì)胞死亡，還可以破壞細(xì)胞外基質(zhì)，引起蛋白酶-抗蛋白酶失衡，促進(jìn)炎癥反應(yīng)。4、其他機(jī)制：自主神經(jīng)功能失調(diào)、營(yíng)養(yǎng)不良、氣溫變化等都有可能參與慢阻肺的發(fā)生、發(fā)展。上述4種病因及發(fā)病機(jī)制（炎癥機(jī)制、蛋白酶-抗蛋白酶失衡機(jī)制、氧化應(yīng)激機(jī)制以及自主神經(jīng)功能失調(diào)）等共同作用，產(chǎn)生兩種病變:①小氣道病變:小氣道炎癥、纖維組織形成、管腔黏液栓等使小氣道阻力明顯升高。②肺氣腫病變:使肺泡對(duì)小氣道的正常牽拉力減小，小氣道較易塌陷，并使肺泡彈性回縮力明顯降低。這種小氣道病變與肺氣腫病變共同作用，造成慢阻肺特征性的持續(xù)氣流受限。三、病理1、COPD的病理改變主要表現(xiàn)在慢性支氣管炎及肺氣腫的病理變化。2、肺氣腫的病理改變可見(jiàn)肺過(guò)度膨脹，彈性減退。外觀灰白或蒼白、表面可見(jiàn)多個(gè)大小不一的大皰。按累及部位分為小葉中央型、全小葉型和混合型3類(lèi)。以小葉中央型多見(jiàn)四、臨床表現(xiàn)

起病緩慢，病程較長(zhǎng)

（一）癥狀1、氣短或進(jìn)行性加重的呼氣性呼吸

困難（典型癥狀）2、慢性咳嗽3、咳痰4、喘息和胸悶5、晚期病人有體重下降、食欲減退等。（二）體征

視診：桶狀胸

觸診：語(yǔ)顫減弱

叩診：過(guò)清音知識(shí)點(diǎn)補(bǔ)充1、正常叩診:清音2、哮喘、肺氣腫、COPD叩診：過(guò)消音3、肺炎、肺膿腫、胸腔積液叩診：濁音4、氣胸叩診:鼓音1、肺功能檢查是確診COPD的金標(biāo)準(zhǔn)，F(xiàn)EV1（第一秒通氣量）FVC（用力通氣量）≤70％可確定為持續(xù)氣流受限。

2、x線胸片作為與其他肺疾病的鑒別具有重要價(jià)值，明確自發(fā)性氣胸、肺炎等并發(fā)癥也十分有用。胸部CT檢查可見(jiàn)COPD小氣道病變的表現(xiàn)、肺氣腫的表現(xiàn)以及并發(fā)癥的表現(xiàn)，其主要作用在于排除具有相似癥狀的其他呼吸系統(tǒng)疾病。

3、動(dòng)脈血?dú)夥治鰧?duì)確定發(fā)生低氧血癥、高碳酸血癥、酸堿平衡失調(diào)以及判斷呼吸衰竭的類(lèi)型有重要價(jià)值。

4、其他COPD合并細(xì)菌感染時(shí)，外周血白細(xì)胞增高，核左移。痰培養(yǎng)可能檢出病原菌。

5、持續(xù)氣流受限是COPD診斷的必要條件。五、輔助檢查1、氣體交換障礙

與氣道阻塞，通氣不足、呼吸肌疲勞、分泌物過(guò)多和肺泡呼吸面積減少有關(guān)。

(1)休息與活動(dòng)：急性期呼吸困難嚴(yán)重者：半臥位或坐位；穩(wěn)定期：以不感到疲勞、不加重癥狀為宜。

(2)病情觀察:觀察咳嗽、咳痰及呼吸困難的程度，監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治龊退?、電解質(zhì)、酸堿平衡情況。氣胸(撕裂樣疼痛)

(3)氧療護(hù)理:一般采用鼻導(dǎo)管持續(xù)低流量吸氧，氧流量1~2L/min,應(yīng)避免吸入氧濃度過(guò)高而引起二氧化碳瀦留。提倡長(zhǎng)期家庭氧療，氧療有效的指標(biāo):病人呼吸困難減輕、呼吸頻率減慢、發(fā)紺減輕、心率減慢、活動(dòng)耐力增加。

(4)呼吸功能鍛煉:指導(dǎo)病人進(jìn)行縮唇呼吸（經(jīng)鼻吸氣，經(jīng)口呼氣。吸氣與呼氣比1：2或1：3）、膈式或腹式呼吸、吸氣阻力器的使用等呼吸訓(xùn)練，以加強(qiáng)胸、膈呼吸機(jī)的肌力和耐力?？s唇呼吸與腹式呼吸每天訓(xùn)練3-4次，每天10-15min.

六、護(hù)理診斷及護(hù)理措施2、清理呼吸道無(wú)效

與分泌物增多而黏稠、氣道濕度減低和無(wú)效咳嗽有關(guān)。

(1)保持呼吸道通暢:①濕化氣道:痰多黏稠、難以咳出的病人需多飲水，以達(dá)到稀釋痰液的目的。也可遵醫(yī)囑每天進(jìn)行霧化吸入。②有效咳痰:如晨起時(shí)咳嗽，排出夜間聚積在肺內(nèi)的痰液，就寢前咳嗽排痰有利于病人的睡眠?？人詴r(shí)，病人取坐位，頭略前傾，雙肩放松，有利于胸腔的擴(kuò)展，增加咳痰的有效性。③協(xié)助排痰:護(hù)士或家屬給予胸部叩擊或體位引流，有利于分泌物的排出。也可用特制的按摩器協(xié)助排痰。

(2)用藥護(hù)理:注意觀察藥物療效和不良反應(yīng)。①止咳藥:噴托維林是非麻醉性中樞鎮(zhèn)咳藥，不良反應(yīng)有口干、惡心、腹脹、頭痛等。②祛痰藥:溴己新偶見(jiàn)惡心、轉(zhuǎn)氨酶增高，消化性潰瘍者慎用。鹽酸氨溴索是潤(rùn)滑性祛痰藥，不良反應(yīng)較輕。

(3)病情觀察:密切觀察咳嗽、咳痰的情況，包括痰液的顏色、量及性狀，以及咳痰是否順暢。

3、焦慮

與健康狀況的改變、病情危重、經(jīng)濟(jì)狀況有關(guān)。

(1)去除產(chǎn)生焦慮的原因:COPD病人因長(zhǎng)期患病、社會(huì)活動(dòng)減少、經(jīng)濟(jì)收入降低等因素失去自信，易形成焦慮和抑郁的心理狀態(tài)，部分病人因此不愿意配合治療，護(hù)士應(yīng)幫助病人消除導(dǎo)致焦慮的原因。

(2)幫助病人樹(shù)立信心:護(hù)士應(yīng)針對(duì)病人及其家屬對(duì)疾病的認(rèn)知和態(tài)度，以及由此引起的心理、性格、生活方式等方面的改變，與病人和家屬共同制訂和實(shí)施康復(fù)計(jì)劃，避免誘因，定期進(jìn)行呼吸肌功能鍛煉，堅(jiān)持合理用藥，減輕癥狀，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。

(3)指導(dǎo)病人放松技巧:教會(huì)病人緩解焦慮的方法，如聽(tīng)輕音樂(lè)、下棋、做游戲等娛樂(lè)活動(dòng)，以分散注意力，減輕焦慮。

[其他護(hù)理診斷/問(wèn)題]

1.活動(dòng)無(wú)耐力

與疲勞、呼吸困難、氧供與氧耗失衡有關(guān)。

2.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)，低于機(jī)體需要量

與食欲降低、攝入減少、腹脹、呼吸困難、痰液增多有關(guān)。六、護(hù)理診斷及護(hù)理措施1.疾病預(yù)防指導(dǎo)戒煙是預(yù)防COPD的重要措施，應(yīng)對(duì)吸煙者采取多種宣教措施勸導(dǎo)戒煙，吸煙者戒煙能有效延緩肺功能進(jìn)行性下降?？刂坡殬I(yè)和環(huán)境污染，減少有害氣體或粉塵、通風(fēng)不良的烹飪環(huán)境或燃料煙霧的吸入。防治呼吸道感染對(duì)預(yù)防COPD也十分重要。對(duì)于患有慢性支氣管炎等COPD高危人群應(yīng)定期進(jìn)行肺功能監(jiān)測(cè)，盡可能及早發(fā)現(xiàn)COPD并及時(shí)采取干預(yù)措施。

七、健康教育2.疾病知識(shí)指導(dǎo)教會(huì)病人及家屬依據(jù)呼吸困難與活動(dòng)之間的關(guān)系，或采用呼吸困難問(wèn)卷或自我評(píng)估測(cè)試問(wèn)卷，判斷呼吸困難的嚴(yán)重程度，以便合理安排工作和生活。使病人理解康復(fù)鍛煉的意義，發(fā)揮病人的主觀能動(dòng)性，制訂個(gè)體化鍛煉計(jì)劃，進(jìn)行腹式呼吸或縮唇呼吸訓(xùn)練等，以及步行、慢跑、氣功等體育鍛煉。指導(dǎo)病人識(shí)別使病情惡化的因素，在呼吸道傳染病流行期間盡量避免到人群密集的公共場(chǎng)所；潮濕、大風(fēng)、嚴(yán)寒氣候時(shí)避免室外適動(dòng)，根據(jù)氣候變化及時(shí)增減衣物，避免受涼感冒。3、飲食指導(dǎo)呼吸功的增加可使熱量和蛋白質(zhì)消耗增多，導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良。應(yīng)制訂足夠熱量和蛋白質(zhì)的飲食計(jì)劃。正餐進(jìn)食量不足時(shí)，安排少量多餐，避免在餐前和進(jìn)餐時(shí)過(guò)多飲水。腹