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文檔簡介

蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良protein-energymalnutrition,PEM

楊穎麗第7版營養(yǎng)不良兒科一、概述summary

蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良是由于能量和/或蛋白質(zhì)缺乏所致的一種慢性營養(yǎng)缺乏癥,主要見于<3歲嬰幼兒。表現(xiàn)漸進性消瘦,體重明顯減輕,皮下脂肪減少、皮下水腫,常伴各器官不同程度的功能紊亂。第7版營養(yǎng)不良兒科一、概述summary

臨床上分為三型:消瘦型:以能量供應(yīng)不足為主。浮腫型:以蛋白質(zhì)供應(yīng)不足為主。消瘦-浮腫型:介于兩者之間。第7版營養(yǎng)不良兒科第7版營養(yǎng)不良兒科二、病因etiology(一)攝入不足喂養(yǎng)因素1、母乳不足未及時添加其它乳品。2、人工喂養(yǎng)調(diào)配不當(dāng)如牛奶或奶粉配制過稀。3、突然停奶不再給吃乳制品或斷奶后未及時添加輔食。4、長期以淀粉類食品(粥、奶糕)為主。5、不良的飲食習(xí)慣,如偏食、挑食、吃零食過多或早餐過于簡單。6、學(xué)校午餐攝入不足。

第7版營養(yǎng)不良兒科二、病因etiology(二)疾病因素1、消化吸收障礙消化系統(tǒng)解剖或功能上的異常,如唇裂、腭裂、幽門梗阻、遷延性腹瀉、過敏性腸炎、腸吸收不良綜合征。第7版營養(yǎng)不良兒科二、病因etiology(二)疾病因素2、需要量增多急、慢性傳染?。ㄈ缏檎?、傷寒、肝炎、結(jié)核)后恢復(fù)期,雙胎、早產(chǎn)、生長發(fā)育快速階段。

第7版營養(yǎng)不良兒科二、病因etiology(二)疾病因素3、消耗量過大糖尿病、大量蛋白尿、急性發(fā)熱性疾病、甲狀腺功能亢進、惡性腫瘤。

上述因素單獨作用或共同組合均可引起本病。第7版營養(yǎng)不良兒科三、病理生理pathophysiology(一)新陳代謝異常1、蛋白質(zhì)由于蛋白質(zhì)攝入不足或蛋白質(zhì)丟失過多,使體內(nèi)蛋白質(zhì)代謝處于負平衡。血清總蛋白<40g/L,白蛋白<20g/L,可發(fā)生低蛋白性水腫。第7版營養(yǎng)不良兒科三、病理生理pathophysiology(一)新陳代謝異常2、脂肪(1)因能量攝入不足,機體消耗脂肪以維持必要的能量需要,血清膽固醇降低。(2)肝臟是脂肪代謝的主要器官,當(dāng)脂肪消耗過多超過肝臟代謝能力,可致肝脂肪浸潤及變性。

第7版營養(yǎng)不良兒科三、病理生理pathophysiology(一)新陳代謝異常3、糖類由于攝入不足、消耗增多,造成糖原不足和血糖降低,輕度時癥狀不明顯,重者引起低血糖昏迷甚至猝死。

第7版營養(yǎng)不良兒科三、病理生理pathophysiology(一)新陳代謝異常

4、水、鹽代謝由于脂肪大量消耗,細胞外液容量增加,低蛋白血癥可進一步加劇而呈現(xiàn)浮腫。

PEM時ATP合成減少可影響細胞膜上鈉-鉀-ATP酶的運轉(zhuǎn),使鈉在細胞內(nèi)潴留,細胞外液一般為低滲狀態(tài),易出現(xiàn)低滲性脫水、酸中毒、低血鉀、低血鈣、低血鎂。

第7版營養(yǎng)不良兒科三、病理生理pathophysiology(一)新陳代謝異常5、體溫調(diào)節(jié)體溫偏低,可能與下列因素有關(guān):(1)熱能攝入不足。(2)皮下脂肪較薄、散熱快。(3)血糖降低。(4)氧耗量低,脈率和周圍血循環(huán)量減少。

第7版營養(yǎng)不良兒科三、病理生理pathophysiology(二)各系統(tǒng)功能低下1、消化系統(tǒng)消化液、酶分泌減少,酶活力降低,腸蠕動功能減弱,菌群失調(diào),易致消化功能低下、腹瀉、食欲不振。第7版營養(yǎng)不良兒科三、病理生理pathophysiology(二)各系統(tǒng)功能低下2、循環(huán)系統(tǒng)心肌收縮力減弱,心搏出量減少。血壓偏低,脈細弱。

第7版營養(yǎng)不良兒科三、病理生理pathophysiology(二)各系統(tǒng)功能低下3、泌尿系統(tǒng)腎小管重吸收功能減低,尿量增多,尿比重下降。

第7版營養(yǎng)不良兒科三、病理生理pathophysiology(二)各系統(tǒng)功能低下4、神經(jīng)系統(tǒng)精神抑制但時有煩躁不安、表情淡漠、反應(yīng)遲鈍、記憶力減退、條件反射不易建立。如營養(yǎng)不良發(fā)生在胎兒期、新生兒期、嬰兒期系腦發(fā)育的關(guān)鍵期,可致不可逆的改變,乃至影響日后的智力行為。

第7版營養(yǎng)不良兒科三、病理生理pathophysiology(二)各系統(tǒng)功能低下5、免疫功能(1)非特異性免疫功能皮膚粘膜屏障功能、白細胞吞噬功能、補體功能明顯降低。(2)特異性免疫功能①體液免疫:IgG亞類缺陷。②細胞免疫:OT、PHA皮膚試驗陰性,常伴T細胞亞群改變。

第7版營養(yǎng)不良兒科四、臨床表現(xiàn)clinicalmanifestations(一)早期表現(xiàn):體重不增;繼之體重下降;病久者身高也低于正常。第7版營養(yǎng)不良兒科四、臨床表現(xiàn)clinicalmanifestations(二)皮下脂肪逐漸減少甚至消失。皮下脂肪消減的順序,按先后依次為:腹部→軀干→臀部→四肢→面頰部。故早期單看面部而不脫衣作全身檢查不易發(fā)現(xiàn)消瘦。第7版營養(yǎng)不良兒科四、臨床表現(xiàn)clinicalmanifestations

腹部皮下脂肪層厚度是判斷營養(yǎng)不良程度的重要指標(biāo)之一。測量方法:腹部臍旁乳線上,以拇食指相距3cm,與皮膚表面垂直成90°角,捏起皮脂層,量其上緣的厚度為皮下脂肪層厚度。

第7版營養(yǎng)不良兒科四、臨床表現(xiàn)clinicalmanifestations(三)隨著病程進展,臨床上依癥狀的程度將營養(yǎng)不良分為輕、中、重三度。(四)體溫偏低,脈細無力,基礎(chǔ)代謝率降低。(五)食欲低下,常便秘、腹瀉交替。部分小兒可因血漿白蛋白明顯下降而出現(xiàn)指凹性浮腫。第7版營養(yǎng)不良兒科第7版營養(yǎng)不良兒科第7版營養(yǎng)不良兒科第7版營養(yǎng)不良兒科五、并發(fā)癥complication(一)營養(yǎng)性貧血以小細胞低色素貧血最常見,主要由于缺乏造血所需的原料如鐵、葉酸、維生素B12、蛋白質(zhì)等所致。(二)各種維生素缺乏最常見為維生素A、D缺乏,也可有維生素B、C缺乏。第7版營養(yǎng)不良兒科五、并發(fā)癥complication(三)感染由于免疫功能低下,易患各種感染,如呼吸道感染、結(jié)核病、中耳炎、尿路感染等,特別是嬰兒腹瀉,常遷延不愈、加重營養(yǎng)不良,造成惡性循環(huán)。第7版營養(yǎng)不良兒科五、并發(fā)癥complication(四)自發(fā)性低血糖多突然發(fā)生。表現(xiàn):面色灰白、神志不清、脈搏減慢、呼吸暫停、體溫不升但無抽搐,若未及時治療,靜脈注射葡萄糖進行搶救,可因呼吸麻痹而死亡。

第7版營養(yǎng)不良兒科六、實驗室檢查(一)血清白蛋白降低是最突出的表現(xiàn),但其半衰期較長(19~21天),故不夠靈敏。第7版營養(yǎng)不良兒科六、實驗室檢查(二)代謝周期較短的血漿蛋白質(zhì),有早期診斷價值。如:視黃醇結(jié)合蛋白(半衰期10小時)前白蛋白(半衰期1.9天)甲狀腺結(jié)合前白蛋白(半衰期2天)轉(zhuǎn)鐵蛋白(半衰期3天)胰島素樣生長因子1(IGF-1)反應(yīng)靈敏、受其它因素影響小,是診斷蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良的較好指標(biāo)。第7版營養(yǎng)不良兒科六、實驗室檢查(三)血漿牛磺酸和必需氨基酸減少,而非必需氨基酸變化不大。(四)多種酶活力降低如血清淀粉酶、脂肪酶、膽堿酯酶、轉(zhuǎn)氨酶、AKP、胰酶、黃嘌呤氧化酶等活力均下降。

(五)血漿膽固醇、各種電解質(zhì)、微量元素均減少。3/4的患兒伴有鋅缺乏。(六)生長激素水平升高。

第7版營養(yǎng)不良兒科七、診斷diagnosis(一)依據(jù)1、有無原發(fā)疾病。2、年齡、喂養(yǎng)情況。3、體重下降、皮下脂肪減少,全身各系統(tǒng)功能紊亂及其它營養(yǎng)素缺乏的癥狀、體征。第7版營養(yǎng)不良兒科(二)分型、分度1、體重低下,此指標(biāo)反映患兒有慢性或急性營養(yǎng)不良。其體重低于同年齡、同性別參照人群值的均值-2SD以下,如低于均值-2SD~3SD為中度;在均值-3SD以下為重度。第7版營養(yǎng)不良兒科(二)分型、分度2、生長遲緩,主要反映長期慢性營養(yǎng)不良。身長低于同年齡、同性別參照人群值的均值-2SD,如低于均值-2SD~3SD為中度;低于均值-3SD以下為重度。第7版營養(yǎng)不良兒科(二)分型、分度3、消瘦,此項指標(biāo)主要反映近期、急性營養(yǎng)不良。體重低于同性別、同身高參照人群值的均值-2SD,如低于均值-2SD~3SD為中度;低于均值-3SD為重度。第7版營養(yǎng)不良兒科八、治療treatment(二)祛除病因,加強護理查明病因,積極治療原發(fā)病,如糾正消化道畸形、控制感染性疾病。改進喂養(yǎng)方法。每周測體重1~2次,每月測身長1次。(一)處理危及生命的并發(fā)癥如腹瀉時的嚴重脫水、酸中毒、電解質(zhì)紊亂;腎功能衰竭;自發(fā)性低血糖、感染等。第7版營養(yǎng)不良兒科(三)調(diào)整飲食調(diào)整原則:由少→多,由稀→干,由單一→多樣化,直到小兒恢復(fù)到正常進食,營養(yǎng)改善為止。第7版營養(yǎng)不良兒科(三)調(diào)整飲食1、充分供給熱能和蛋白質(zhì)PEM患兒消化道已適應(yīng)低營養(yǎng)的攝入,一旦攝食稍多便可出現(xiàn)消化不良、腹瀉,故飲食調(diào)整應(yīng)根據(jù)實際消化能力和病情逐步增加,不能操之過急。

第7版營養(yǎng)不良兒科1、充分供給熱能和蛋白質(zhì)(1)熱能:輕癥,開始250~330KJ(60~80Kcal)/kg/日,中、重度可參考原來的飲食情況從165~230KJ(40~55Kcal)/kg/日開始,逐步少量增加,若消化吸收能力好,→→500~727KJ(120~170Kcal)/kg/日,按實際體重計算熱能,待體重恢復(fù),體重與身高比例接近正常后恢復(fù)至小兒正常需要量。第7版營養(yǎng)不良兒科1、充分供給熱能和蛋白質(zhì)(2)蛋白質(zhì):開始1.5~2g/kg/日,逐漸增加到3~4.5g/kg/日,過早給予高蛋白食物,可引起腹脹、肝腫大。

第7版營養(yǎng)不良兒科2、食物選擇及喂養(yǎng)方法(1)母乳喂養(yǎng)兒根據(jù)患兒的食欲哺乳。(2)人工喂養(yǎng)兒開始時給予稀釋奶,適應(yīng)后逐漸增加奶量和濃度。除乳制品外,還應(yīng)給予其它高蛋白食物:豆?jié){、蛋類、肝泥、肉末、魚粉。還可給予酪蛋白水解物、氨基酸混合液或要素飲食。食物中富含維生素、微量元素。

第7版營養(yǎng)不良兒科(四)促進消化

1、藥物(1)各種消化酶胃蛋白酶、胰酶、多酶片和B族維生素以助消化。(2)蛋白質(zhì)同化類固醇制劑苯丙酸諾龍10~25mg/次,im,1~2次/W,連續(xù)2~3W。作用:促進蛋白質(zhì)合成,增進食欲。用藥期間供給充足的熱能和蛋白質(zhì)。第7版營養(yǎng)不良兒科(四)促進消化

1、藥物(3)胰島素葡萄糖療法正規(guī)胰島素2~3u/次,皮下注射,1/日。1~2W為一療程。注射前先服葡萄糖20~30g。作用:對食欲差者,可降低血糖,增加饑餓感,提高食欲。(4)鋅制劑元素鋅0.5~1mg/kg/日,po.作用:提高味覺敏感度,增加食欲。

第7版營養(yǎng)不良兒科2、中醫(yī)治療參苓白術(shù)散,調(diào)整脾胃功能,改善食欲。針灸、推拿、撫觸、捏脊也有一定療效。第7版營養(yǎng)不良兒科(五)其它

靜脈高營養(yǎng)液,如脂肪乳劑、多種氨基酸、葡萄糖等可酌情選用;病情嚴重,伴明顯低蛋白血癥或嚴重貧血者,可考慮成分輸血。第7版營養(yǎng)不良兒科九、預(yù)后

取決于營養(yǎng)不良發(fā)生的年齡、持續(xù)時間、程度,尤其以發(fā)病年齡最重要,年齡越小,遠期影

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