精神疾病患者的麻醉管理

精神疾病患者的麻醉管理

概述目前全世界精神疾病患者約占總?cè)丝诘?‰（4億）。我國有重型精神病患者1600多萬。有研究認(rèn)為到2020年，全球精神疾病患者將達(dá)到總?cè)丝诘?.4%，精神疾病將是二十一世紀(jì)影響人類健康的最主要因素。2024/10/31我國精神疾病現(xiàn)狀全國政協(xié)委員強(qiáng)亦忠教授提醒大家：“現(xiàn)在精神疾病在我國疾病排名已超過心腦血管、呼吸系統(tǒng)及惡性腫瘤”“城市發(fā)病率明顯高于農(nóng)村”“女性高于男性”“高層次青年患精神疾病的增長趨勢明顯”“由于社會偏見，有相當(dāng)一部分人會隱瞞自己的病史”2024/10/31伴隨著人們對社會心理問題及精神疾病有了更多的關(guān)注。臨床上合并有外科疾病需要手術(shù)治療的精神疾病患者越來越多。我們除了需要關(guān)注患者循環(huán)、呼吸等幾大系統(tǒng)疾病外，病人的精神狀態(tài)也逐漸成為影響麻醉安全的重要因素。2024/10/31定義精神疾病是指在各種生物學(xué)、心理學(xué)以及社會環(huán)境因素影響下，大腦功能失調(diào)，導(dǎo)致認(rèn)知、情感、意志和行為等精神活動出現(xiàn)不同程度障礙為臨床表現(xiàn)的疾病。2024/10/31精神疾病的病因：多重病因模式生物因素(軀體因素)心理因素社會因素2024/10/31

A

癥狀的出現(xiàn)不受病人意識的控制

B癥狀一旦出現(xiàn)，難以通過意識轉(zhuǎn)移令其消失

C癥狀的內(nèi)容與外在客觀環(huán)境不相稱

D癥狀出現(xiàn)多伴有痛苦體驗(yàn)

E癥狀均會給患者帶來或輕或重的社會功能損害精神癥狀的共同特點(diǎn)2024/10/31嚴(yán)重精神病輕型精神疾病精神分裂癥、躁狂癥、妄想癥各種藥物濫用、依賴、戒斷、中毒焦慮疾患、飲食疾患、心性疾患、體化癥、解離疾患、睡眠疾患、適應(yīng)障礙藥物濫用包括以思想障礙、情緒紊亂、情緒焦慮等為主的三類人格異常疾患人格異常疾患各種身體疾病所致精神疾病器質(zhì)性精神病精神疾病的種類2024/10/31精神疾病的治療方法精神藥物治療特殊治療：電痙攣治療，胰島素治療（休克/昏迷治療，低血糖治療）內(nèi)分泌（激素）治療心理治療中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合治療心理社會康復(fù)訓(xùn)練2024/10/31精神藥物分類抗精神病藥抗抑郁藥、抗強(qiáng)迫藥抗焦慮藥、鎮(zhèn)靜催眠藥心境穩(wěn)定劑精神振奮藥腦代謝藥其他：抗錐外反應(yīng)藥（5種）、抗癲癇藥2024/10/31抗精神失常藥即抗精神失常的藥物，共包括四類：抗精神病藥抗躁狂癥藥抗抑郁癥藥抗焦慮癥藥抗精神病藥：化學(xué)結(jié)構(gòu)分類吩噻嗪類氯丙嗪、硫利達(dá)嗪(甲硫達(dá)嗪)、哌普嗪、奮乃靜、氟奮乃靜、三氟拉嗪等硫雜蒽類氯普噻噸(泰爾登)、氯哌噻噸(氯噻噸)、氟哌噻噸(三氟噻噸)等丁酰苯類氟哌啶醇、五氟利多、哌迷嗪等苯酰胺類舒必利、舒托必利等二苯氧氮平類氯氮平等其他：新一代抗精神病藥物奧氮平、利培酮、奎硫平、舍汀多、齊哌西酮等第一代(典型)抗精神病藥物，主要作用于中樞D2受體，為D2受體阻斷劑。低效價/氯丙嗪，中效價/奮乃靜，高效價/氟哌啶醇第二代(非典型)抗精神病藥物。5-羥色胺-多巴胺拮抗藥(SDAs):利培酮,齊哌西酮多受體作用藥（MARTAs):氯氮平,奧氮平,奎硫平,佐替平選擇性D2/D3

受體拮抗藥:氨磺必利D2和5-HT1A受體部分激動劑:阿立哌唑抗精神病藥分類抗精神病藥的神經(jīng)解剖基礎(chǔ)2024/10/31抗精神病藥物作用機(jī)制抗精神病藥物幾乎都能阻斷腦內(nèi)多巴胺受體（尤其是多巴胺D2受體）而具有抗精神病作用。典型抗精神病藥主要有4種受體阻斷作用，包括D2、α1、M1和H1受體。非典型抗精神病藥在阻斷多巴胺D2受體基礎(chǔ)上，還通過阻斷腦內(nèi)5-HT受體（主要是5-HT2A受體），增強(qiáng)抗精神病作用、減少多巴胺受體阻斷的副作用。2024/10/31抗精神病藥物作用機(jī)制多巴胺-5-HT受體拮抗劑（SDAs）類抗精神病藥主要是阻斷5-HT2和D2受體作用。多受體作用藥（MARTAs）類抗精神病藥系典型藥物與SDAs類藥物受體作用的綜合，但D2受體阻斷的副作用相對少見，如氯氮平可以阻滯D1、D2、D3、D4、5-HT1A、5-HT2A、5-HT2C、5-HT3、5-HT6、5-HT7、α1、α2、M1、H1等至少14種受體。選擇性D2/D3受體拮抗劑如氨磺必利等受體阻斷作用明確簡單。D2受體部分激動劑如阿立哌唑主要通過減少多巴胺釋放起到治療作用。2024/10/31抗精神病藥物主要受體的阻斷特點(diǎn)1、多巴胺受體阻斷作用：主要是阻斷D2受體。腦內(nèi)多巴胺能系統(tǒng)有四條投射通路，其中中腦邊緣和中腦皮質(zhì)通路與抗精神病作用有關(guān)；黑質(zhì)紋狀體通路與錐體外系副作用有關(guān)；下丘腦-垂體的結(jié)節(jié)漏斗通路與催乳素水平升高導(dǎo)致的副作用有關(guān)。

2、5-羥色胺受體阻斷作用：主要是阻斷5-HT2A受體。5-HT阻斷劑具有潛在的抗精神病作用，5-HT2/D2受體阻斷比值高者，錐體外系癥狀發(fā)生率低并能改善陰性癥狀。3、腎上腺素能受體阻斷作用：主要是阻斷α1受體?？僧a(chǎn)生鎮(zhèn)靜作用以及體位性低血壓、心動過速、性功能減退、射精延遲等副作用。4、膽堿能受體阻斷作用：主要是阻斷M1受體?？僧a(chǎn)生多種抗膽堿能副作用，如口干、便秘、排尿困難、視物模糊、記憶障礙等。5、組胺受體阻斷作用：主要是阻斷H1受體?？僧a(chǎn)生鎮(zhèn)靜作用和體重增加的副作用。2024/10/31抗精神病藥物的副作用-精神方面過度鎮(zhèn)靜：表現(xiàn)為：困倦、乏力、頭暈等癥狀。應(yīng)緩慢減藥，睡前服藥，避免危險作業(yè)，如高空作業(yè)、開車等。精神運(yùn)動性興奮意識障礙或中樞抗膽堿能綜合征藥源性抑郁2024/10/31抗精神病藥物的副作用-神經(jīng)系統(tǒng)方面誘發(fā)癲癇：多見于氯氮平。主要與個體易感性及劑量較大或加藥過快有關(guān)。處理：減藥、停藥、加用抗癲癇藥。急性肌張力障礙：個別肌群突發(fā)的持續(xù)痙攣。頭頸部肌肉最常受累。處理：東莨菪堿0.3mgim,或安坦2-4mgtid。也可試用安定、非那根、苯海拉明。靜坐不能：處理：減藥，口服苯海索（安坦）、地西泮（安定）或普萘洛爾（心得安）。2024/10/31抗精神病藥物的副作用-神經(jīng)系統(tǒng)方面藥源性帕金森綜合征：表現(xiàn)為：1）運(yùn)動不能，2）肌肉強(qiáng)勁，3）震顫，4）植物神經(jīng)功能紊亂。處理：苯海索（安坦）2mg，2-3次/日。遲發(fā)性運(yùn)動障礙（TD）：為慢性治療中出現(xiàn)的異常不自主運(yùn)動。產(chǎn)生機(jī)制：DA受體超敏/D2受體超敏/神經(jīng)毒性/GABA功能不足/遺傳易感性。治療:小劑量DA拮抗劑/抗組胺藥/非典型抗精神病藥/苯二氮卓類藥/GABA能藥/VitE/ECT/DA耗竭劑2024/10/31抗精神病藥物的副作用-神經(jīng)系統(tǒng)方面惡性綜合征（NMS）：表現(xiàn)為顯著的帕金森綜合征和植物神經(jīng)功能紊亂（高熱常見），常出現(xiàn)意識障礙，死亡率高達(dá)20％-30％。幾乎所有的抗精神病藥均可誘發(fā)NMS，氟哌啶醇為最常見的促發(fā)藥物，且聯(lián)合用藥更易導(dǎo)致發(fā)生。長期使用抗精神病藥物者出現(xiàn)過度消耗、躁動不安、脫水等因素時可能促發(fā)NMS。治療：停藥，支持對癥治療（補(bǔ)液、降溫、預(yù)防感染），DA激動劑和肌肉松馳劑。2024/10/31抗精神病藥物的副作用-心血管方面體位性低血壓：臥床，頭低腳高位，選擇性α受體激動劑。休克時不用腎上腺素。心動過速：HR>120次/分，用心得安、氨酰心安，倍他樂克。心電圖異常：P-R間期、Q-T間期延長，ST段下移，T波改變，心律失常，傳導(dǎo)阻滯。心血管抑制是猝死的主要原因，它與心血管中樞受抑制，末梢交感神經(jīng)α受體受抑制，藥物對心肌的直接抑制及對血管的直接作用有關(guān)。血栓形成與靜脈炎2024/10/31抗精神病藥物的副作用-其他方面肝臟副作用：一過性轉(zhuǎn)氨酶增高，多可自行恢復(fù)。如程度較重或引起黃疸，應(yīng)立即停藥，積極治療。代謝內(nèi)分泌副作用：血漿催乳素水平增高；女性閉經(jīng)、性欲減退，男性陽痿、射精困難；體重增加；血糖增高?？捎绊懮L發(fā)育，故兒童不宜長期用藥。造血系統(tǒng)副作用：粒細(xì)胞缺乏，白細(xì)胞減少，血小板減少。以氯氮平多見。皮膚：散在性丘疹，見于面部、四肢、軀干。嚴(yán)重者可發(fā)生剝落性皮炎。輕者抗過敏治療，重者立即停藥，并給與治療?？鼓憠A能副作用：涉及全身多個器官、系統(tǒng)：視物模糊、畏光、青光眼加劇/鼻塞/口干、唾液減少/心動過速/便秘、腸麻痹/尿潴留、排尿困難/射精延遲/意識障礙（譫妄）、記憶困難/出汗減少、體溫增高。

麻醉管理面臨的主要問題

患者能否主動配合麻醉精神藥物對病人的副作用精神藥物對麻醉的影響圍術(shù)期患者精神癥狀突然發(fā)作麻醉前訪視與評估了解病史非常關(guān)鍵，了解患者一般情況和發(fā)病規(guī)律，對患者精神狀況進(jìn)行評估，詳細(xì)了解所服用藥物的種類、用量及用藥效果。對全身重要臟器及血液系統(tǒng)進(jìn)行詳細(xì)的檢查與評估。有部分精神病人由于家屬無法照顧，放置在相對封閉的精神病院里管理，營養(yǎng)狀況較差，應(yīng)注意改善營養(yǎng)狀況，糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂。詳細(xì)了解?？漆t(yī)生的意見。麻醉方法的選擇精神病患者如精神分裂癥等多發(fā)于青壯年及對于躁狂、興奮、幻覺、妄想或木僵樣反應(yīng)的發(fā)病期患者，因不能主動配合麻醉手術(shù)，宜選用全身麻醉。對于抑郁型或能合作的緩解期患者只要耐心說服，并配合積極的心理治療，減輕其思想負(fù)擔(dān)，如手術(shù)方式允許，也可以選擇椎管內(nèi)麻醉及神經(jīng)阻滯，但必須確保麻醉效果，適當(dāng)加大鎮(zhèn)靜催眠藥用量，使患者入睡為好。2024/10/31麻醉方法的選擇抗精神病藥物控制不好，不合作的病人，尤其是嚴(yán)重躁狂、行為沖動的病人術(shù)前應(yīng)采用藥物控制后再行擇期手術(shù)，必要時尋求精神科醫(yī)生協(xié)助?？咕癫∷幬飸?yīng)服至手術(shù)當(dāng)日早晨。2024/10/31麻醉中應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)麻醉操作時，助手及巡回護(hù)士應(yīng)在旁監(jiān)護(hù)病人，防止病人興奮躁動不配合麻醉而墜床等突發(fā)事件。麻醉操作完成后，用約束帶將患者四肢或軀干牢靠固定在手術(shù)床上，避免患者影響手術(shù)及圍麻醉期躁動?？咕癫∷幬飳β樽淼挠绊懣咕癫∷幬锓脏玎侯?、硫雜蒽類、丁酰苯類及苯酰胺類均有鎮(zhèn)靜、安定作用及不同程度的腎上腺素能α受體與膽堿能Ｍ受體阻斷作用。聯(lián)合應(yīng)用時可增加麻醉劑的麻醉效能使MAC下降，還可增加其呼吸循環(huán)的抑制作用。2024/10/31抗精神病藥物對麻醉的影響此類藥物均有不同程度的α受體阻滯作用。臨床上使用具有α、β受體興奮作用的升壓藥物時，由于α受體被阻滯，反而因β受體作用增強(qiáng)引起血管擴(kuò)張與低血壓。故麻醉中血壓下降最好用單純α受體興奮劑苯腎上腺素或去甲腎上腺素．2024/10/31抗精神病藥物對麻醉的影響丁酰苯類（氟哌啶醇）等可引起錐體外系癥狀，患者可出現(xiàn)強(qiáng)直不能自主運(yùn)動。氯丙嗪與甲硫噠嗪均有較強(qiáng)的抗膽堿能作用，單獨(dú)或與抗帕金森藥物合用時，患者術(shù)前可不用抗膽堿藥物（阿托品、東莨菪堿）。2024/10/31抗抑郁藥物對麻醉的影響三環(huán)類抗抑郁藥（丙咪嗪、阿密替林等）阻滯單胺遞質(zhì)（主要為腎上腺素和5-HT）再攝取，使突觸間隙單胺含量升高而產(chǎn)生抗抑郁作用。單胺氧化酶抑制劑（MAOI，異煙肼等）抑制單胺氧化酶，大腦單胺氧化酶受抑制，單胺降解減少，突觸間隙單胺含量升高而產(chǎn)生抗抑郁作用。此類藥物副作用多，麻醉期間使用危險性較大?？挂钟羲幬飳β樽淼挠绊懣稍黾勇樽硇?，使MAC下降，蘇醒延遲，呼吸循環(huán)抑制作用增加。

由于生理性活性胺的再吸收與代謝受阻，與兒茶酚胺類藥物相互作用尤為顯著。可使腎上腺素、去甲腎上腺素、苯腎上腺素效能增強(qiáng)。與氯胺酮合用可引起顯著的高血壓及心律失常。

降低恩氟烷麻醉時腎上腺素致心律失常的域值，但使用異氟烷是安全的。在麻醉中低血壓時可引起過度的循環(huán)反應(yīng)，故麻醉中需極力維持血流動力學(xué)的平穩(wěn)?？挂钟羲幬飳β樽淼挠绊慚AOI阻礙哌替啶的N-