慢性腎功能衰竭護(hù)理查房課件

慢性腎功能衰竭護(hù)理查房第一頁查房內(nèi)容病例簡介病因診斷分期臨床表現(xiàn)血液透析護(hù)理

第二頁慢性腎功能衰竭慢性腎功能衰竭：（簡稱慢性腎衰）是由各種慢性腎臟疾病引起的進(jìn)行性、嚴(yán)重的代謝紊亂及其他損害所組成的一組癥候群，是一個(gè)緩慢的進(jìn)行性過程，也是一個(gè)不可逆的過程，但并非不治之癥。第三頁病例簡介

孫斌，男，32歲，患者2004年12月確診慢性腎炎。2005年3月8日開始維持血液透析?，F(xiàn)規(guī)律透析10年余，右上肢動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成熟，抗凝劑為依諾肝素鈉6000U。2013年行甲狀腺切除

近期

輔助檢查：

血紅蛋白171g/L紅細(xì)胞壓積56

尿素氮55mmol/L肌酐1428.9umol/L

尿酸583umol/L血鉀5.2血磷17.67

第四頁1.消化系統(tǒng)：可見尿毒癥性口腔炎、胃炎、結(jié)腸炎的表現(xiàn)，如口腔糜爛、口有尿味、食欲不振、惡心嘔吐、腹瀉等，其發(fā)病機(jī)理是由于尿毒癥毒素對胃腸粘膜刺激的結(jié)果。2.心血管系統(tǒng)：高血壓的發(fā)生率晚期為60%-100%,血壓呈中度升高，其發(fā)病機(jī)理是水、鈉潴留，部分因?yàn)槟I素升高。尿毒癥性心肌病可表現(xiàn)心力衰竭、心律失常、傳導(dǎo)阻滯等。其發(fā)病機(jī)理是長期高血壓和貧血造成的心臟負(fù)擔(dān)加重及脂質(zhì)代謝障礙造成的冠狀動(dòng)脈硬化的綜合因素有關(guān)。尿毒癥性心包炎發(fā)生率為25%-40%,患者感到心前區(qū)悶痛、刺痛或擠壓性疼痛，其中30%-40%有心包積液，重者發(fā)展為心包填塞，其發(fā)病機(jī)理與尿毒癥毒素有關(guān)。3.呼吸系統(tǒng)：由于貧血及酸中毒，呼吸常稍快及加深，呼氣中有氨味。嚴(yán)重患者可出現(xiàn)尿毒癥性肺炎，X線提示以肺門為中心的兩側(cè)呈彌漫性較淡陰影，兩側(cè)肺底可聽到濕性啰音。一般癥狀不明顯，重者可見咳嗽氣促，發(fā)病機(jī)理與水潴留與尿毒癥毒素使肺部毛細(xì)血管通透性增加有關(guān)。尿毒癥期的臨床表現(xiàn)第五頁4.造血系統(tǒng)：顯著貧血與出血傾向，貧血程度不一，但與患者的血肌酐、血尿素氮成正比。貧血機(jī)制與腎實(shí)質(zhì)損害、促紅細(xì)胞生成素減少、血中尿毒素縮短紅細(xì)胞壽命及各種出血傾向引起血液丟失等綜合因素有關(guān)。出血傾向可見牙齦出血、鼻腔出血、皮膚瘀斑及胃腸道出血。精神神經(jīng)系統(tǒng)：中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害早期表現(xiàn)記憶力減退、易疲勞、煩躁失眠，晚期可出現(xiàn)尿毒癥性腦病，患者嗜睡、嶦語、昏迷或狂躁等。產(chǎn)生機(jī)制與血中某些物質(zhì)如酚類、吲哚類等潴留及中毒有關(guān)。周圍神經(jīng)病變可表現(xiàn)肢體麻木、肌無力、肌張力下降等。也與尿毒癥毒素蓄積有關(guān)。6.皮膚與粘膜：皮膚可出現(xiàn)黑色素沉著，血內(nèi)黑色素細(xì)胞激素較正常人高10倍。皮膚上出現(xiàn)尿素霜，還有患者感覺皮膚瘙癢，嚴(yán)重者抓痕遍身，易繼發(fā)感染，另外，皮膚與粘膜常有瘀斑和化膿性感染等。這些改變均與氮質(zhì)潴留有關(guān)。第六頁7.水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂：水代謝紊亂方面表現(xiàn)為腎濃縮功能下降，每晝夜尿量及尿比重趨于固定，尿比重低，夜尿多。另一方面當(dāng)腎

小球?yàn)V過率<5毫升/分鐘時(shí)，尿量減少。電解質(zhì)紊亂可出現(xiàn)低鈉血癥，這與長期低鹽飲食，長期應(yīng)用利尿劑、嘔吐、腹瀉造成的鈉丟失均有關(guān)。低鉀血癥的出現(xiàn)與食欲不振、鉀攝入減少、嘔吐、腹瀉引起的鉀丟失、

長期使用利尿劑又不注意補(bǔ)鉀有關(guān)。后期患者少尿時(shí)鉀排出量顯著減少，加之酸中毒使細(xì)胞內(nèi)的鉀長期使用利尿劑又不注意補(bǔ)鉀有關(guān)。大量

逸出，而出現(xiàn)高鉀血癥。當(dāng)腎小球?yàn)V過率下降至30%以下時(shí)，就可出現(xiàn)明顯血磷升高而血鈣降低。血磷升高一般不出現(xiàn)嚴(yán)重癥狀，血鈣降低時(shí)。

可出現(xiàn)手足抽搐。尿毒癥患者常出現(xiàn)酸中毒，其產(chǎn)生機(jī)制與酸性代謝產(chǎn)物的潴留、氫離子排出下降氨產(chǎn)生減少和腎小管對重碳酸鹽重吸收障礙

有關(guān)。另外，慢性腎衰患者還可出現(xiàn)腎性骨病、性腺及免疫功能的障礙。

第七頁血液透析

血液透析是利用半透膜的原理，將患者血液與透析液同時(shí)引進(jìn)透析器，在透析膜兩側(cè)呈反方向流動(dòng)，憑借半透膜兩側(cè)的溶度梯度、滲透梯度和水壓梯度，通過彌散、對流、吸附清除毒素；通過超濾和滲透清除體內(nèi)多余的水分；同時(shí)補(bǔ)充需要的物質(zhì)，糾正電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂。第八頁血液透析的目的血液透析的目的清除毒素物質(zhì)清除多余水分調(diào)節(jié)電解質(zhì)平衡保持血液PH值穩(wěn)定第九頁適應(yīng)癥急性腎功能衰竭慢性腎功能衰竭急性藥物及毒物中毒其他：如充血性心衰、急性肺水腫的急救、水電解質(zhì)紊亂、肝膽疾病、牛皮癬。第十頁動(dòng)靜脈內(nèi)瘺動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是血液透析患者的“生命線”。是維持性血液透析患者長期使用的永久性血管通路。第十一頁內(nèi)瘺的使用內(nèi)瘺首次使用的時(shí)機(jī)最好在內(nèi)瘺成熟以后，大約在2到6周后開始應(yīng)用。穿刺部位要選擇血管暴露充分有利于穿刺的部位，將病人的臂部充分暴露。穿刺時(shí)應(yīng)避免扎止血帶時(shí)間過長以免造成血管壓力過大，脆性增強(qiáng)，而造成穿刺失敗。動(dòng)脈穿刺點(diǎn)距吻合口應(yīng)在2厘米以上，靜脈穿刺點(diǎn)應(yīng)距動(dòng)脈穿刺點(diǎn)至少6厘米以上，以減少再循環(huán)，切忌在吻合口狹窄處或解剖口彎曲部位進(jìn)針。第十二頁內(nèi)瘺的維護(hù)保持內(nèi)瘺處清潔，干燥。透析前用肥皂水清洗穿刺部位的皮膚。每天或出現(xiàn)低血壓、眩暈后應(yīng)觸摸內(nèi)瘺震顫及負(fù)重。內(nèi)瘺側(cè)不能負(fù)重。睡覺不能壓迫內(nèi)瘺側(cè)肢體。不要在內(nèi)瘺側(cè)肢體測血壓，靜脈注射。發(fā)現(xiàn)內(nèi)瘺有感染癥狀或雜音、震顫改變，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。內(nèi)瘺傷口愈合后可用止血帶，在吻合口上方，輕輕加壓，30分鐘松開一次，每天重復(fù)幾次。每天熱敷或?qū)⑶氨劢跓崴胁⒍虝r(shí)間手指壓迫吻合口上方的靜脈，壓迫和開放間斷進(jìn)行。（避免將針眼浸濕）第十三頁護(hù)理診斷有感染的危險(xiǎn)與機(jī)體抵抗力下降，血管通路與外界相通有關(guān)低血壓第十四頁低血壓的應(yīng)急預(yù)案臨床癥狀：少部分病人可表現(xiàn)為無癥狀性低血壓，但大多數(shù)病人同時(shí)有頭暈、胸悶不適、面色蒼白、出冷汗、眼前發(fā)黑、惡心、嘔吐、心率加快和肌肉痙攣性疼痛，甚至一過性意識(shí)喪失，冠心病者可誘發(fā)心律失常及心絞痛。處理：減慢血流量停止超濾患者取仰臥位，床腳抬高，增加回心血量靜脈端快速輸液、50%葡萄糖、白蛋白有水腫者，經(jīng)上述處理無效可用升壓藥必要時(shí)結(jié)束透析。第十五頁規(guī)律血液透析病人的飲食原則高蛋白（高價(jià)優(yōu)質(zhì)蛋白），攝入量為1.2kg/天，熱量攝入為126-188千焦/千克。高鈣（以