腦梗死恢復(fù)期患者的護(hù)理護(hù)理病歷臨床病案

腦梗死恢復(fù)期患者的護(hù)理01目錄01前言02病歷介紹03護(hù)理評估05反思與體會04護(hù)理問題、護(hù)理措施、效果評價01前言疾病知識腦梗死康復(fù)治療的時間開展的越早結(jié)局越好是缺血性卒中的總稱，由于腦組織局部供血動脈血流的突然減少或停止，造成該血管供血區(qū)的腦組織缺血、缺氧導(dǎo)致腦組織壞死、軟化。腦梗死(cerebralinfarction，CI)3個月內(nèi)6個月后1年后神經(jīng)功能恢復(fù)最快仍有恢復(fù)恢復(fù)變慢但康復(fù)治療仍有益處。02病歷介紹姓名王國琪性別男年齡71歲入院時間2024-08-0109:56主訴右側(cè)肢體活動不靈近1月入院診斷1.康復(fù)醫(yī)療2.偏癱3.2型糖尿病4.運(yùn)動障礙5.皮膚感覺障礙6.輕度認(rèn)知障礙7.腦梗死恢復(fù)期(左側(cè)基底節(jié)區(qū))8.高脂血癥過敏史否認(rèn)既往史有“高血壓”病史10年余，最高血壓180/110mmHg，Ⅱ型糖尿病9余年一般資料實(shí)驗室檢查03護(hù)理評估生命體征T:36.8，P:54次/分，R:18/分，BP:153/80mmHg神經(jīng)系統(tǒng)

神清，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm，對光反射靈敏。循環(huán)系統(tǒng)血壓偏高呼吸系統(tǒng)呼吸通暢，無障礙消化系統(tǒng)消化系統(tǒng)正常泌尿系統(tǒng)小便正常，每天小便約1800ml，淡黃色，清亮一般評估認(rèn)知MMSE評分：26分言語言語清晰EAT-101分吞咽評估吞咽功能正常壓瘡風(fēng)險Braden評分20分（重度風(fēng)險）跌倒/墜床風(fēng)險Morse評分0分（低風(fēng)險）VIE風(fēng)險4分,為高風(fēng)險

肌力分級右上肢1級，右下肢2級疼痛綜和評定0分專科評估04護(hù)理問題、護(hù)理措施、效果評價現(xiàn)存的護(hù)理問題1、軀體移動障礙2、生活自理能力缺陷3、知識缺乏4、潛在并發(fā)癥潛在的護(hù)理問題1.有皮膚完整性受損的危險護(hù)理問題依據(jù)目標(biāo)護(hù)理措施效果評價1、右上肢肌力1級，右下肢肌力2級2、患者自理能力Barthel評分35分

重度依賴1、Barthel評分提高2、不發(fā)生壓瘡和血栓1、給患者“恭喜發(fā)財”的指令，協(xié)助患者Bobath握手，帶動抬高患肢2、指導(dǎo)被動踝泵運(yùn)動，左側(cè)肢體被動運(yùn)動3、協(xié)助患者每2小時變換體位1、能在部分協(xié)助下穿衣，床椅轉(zhuǎn)移2、未發(fā)生壓瘡和血栓護(hù)理問題1：軀體移動障礙護(hù)理措施“恭喜發(fā)財”指令協(xié)助患者Bobath握手

被動屈膝、伸膝效果評價依據(jù)護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施效果評價1、根據(jù)肌力評級，患者的右側(cè)偏癱2、自理能力評分35分重度依賴1、病人能配合護(hù)士及家屬料理好生活，提高自理能力，保證最大限度的生活質(zhì)量2、患者住院期間無不良情緒，能夠積極配合康復(fù)治療1、指導(dǎo)和鼓勵患者自我護(hù)理：向患者傳授自我護(hù)理的技巧和方法，并在過程中給予鼓勵和肯定，增強(qiáng)患者的自信心和自我護(hù)理能力。2、運(yùn)動鍛煉：積極鼓勵病人做運(yùn)動鍛煉，如床上翻身、離床活動。3、定時按摩肌肉：患者偏癱側(cè)肌肉可能會存在萎縮，定時為患者按摩肌肉，保持肌肉組織活性。4、心理激勵：為患者進(jìn)行心理紓解和心理激勵，使患者積極面對病情并治療。1、患者學(xué)會如何從床上移到輪椅的方法2、患者的自理能力得到提高護(hù)理問題二：生活自理能力缺陷效果評價依據(jù)護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施效果評價1、與受教育程度有關(guān)2、與文化和社會因素有關(guān)3、與信息來源不可靠有關(guān)1、能夠自己穿衣2、能夠自己進(jìn)行體位轉(zhuǎn)移1、健康教育：定期為患者和家屬提供健康教育，解釋腦出血的原因、癥狀、治療方法和預(yù)防措施。日常生活指導(dǎo)：教育患者如何進(jìn)行日常生活活動，如如何正確起床、行走、穿衣等，以減少再次出血的風(fēng)險。飲食指導(dǎo)：提供低鹽、低脂、高纖維的飲食建議，以幫助控制血壓和膽固醇?？祻?fù)訓(xùn)練：介紹康復(fù)的重要性，并指導(dǎo)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)目祻?fù)訓(xùn)練，如物理療法、言語療法和職業(yè)療法。日常生活指導(dǎo)后能自己進(jìn)行體位轉(zhuǎn)移，能夠自己穿衣護(hù)理問題三：知識缺乏2024年8月4日教患者如何進(jìn)行體位移動護(hù)理措施教患者康復(fù)運(yùn)動教患者自行穿衣護(hù)理問題四：潛在并發(fā)癥:VTE依據(jù)目標(biāo)護(hù)理措施效果評價1.患者由于軀體移動障礙，需要長期臥床。由于肢體活動受限，血流速度減慢。2.既往史:者既往有高血壓和糖尿病緩解癥狀1、：鼓勵患者進(jìn)行適量的運(yùn)動，如踝關(guān)節(jié)運(yùn)動、腿部肌肉收縮放松等，避免長時間臥床或坐著不動?？刂聘哐獕汉吞悄虿。憾ㄆ诒O(jiān)測血壓和血糖水平，按照醫(yī)生的建議進(jìn)行藥物治療和飲食調(diào)節(jié)。3.安全用藥：腦出血患者需要長期服用藥物，如降壓藥、降糖藥、抗凝劑等。

定期復(fù)查：定期進(jìn)行頭顱CT或MRI檢查，觀察腦出血的情況和治療效果。同時，進(jìn)行下肢深靜脈超聲檢查，及時發(fā)現(xiàn)和處理下肢靜脈血栓的情況。1.臨床癥狀改善:腫脹，疼痛，皮膚顏色變化等2.影像學(xué)檢查:通過超聲檢查或其他影像學(xué)檢查觀察深靜脈血栓的大小，位置和形態(tài)變化情況等。護(hù)理措施

教患者Bobath運(yùn)動指導(dǎo)并協(xié)助患者做踝泵運(yùn)動定期監(jiān)測血壓血糖遵醫(yī)囑給予依諾肝素鈉皮下注射護(hù)理問題依據(jù)目標(biāo)護(hù)理措施效果評價有皮膚完整性受損的危險1、Braden評分20分（重度風(fēng)險）2、右側(cè)肢體偏癱保持皮膚完好無破潰1、保持皮膚清潔干燥2、按時翻身3、適當(dāng)按摩患者皮膚完好，無壓力性損傷潛在的護(hù)理問題康復(fù)訓(xùn)練單項目頻次時間護(hù)士指導(dǎo)家屬參與肢體按摩5分鐘/次早、中、晚√√偏癱肢體被動運(yùn)動5分鐘/次早、中、晚√√踝泵運(yùn)動5分鐘/次早、中、晚√√

05反思與體會反思與體會2對患者病情的發(fā)展以及康復(fù)治療的效果追蹤力度不夠31?？浦R缺乏，腦梗死恢復(fù)期和