先兆流產(chǎn)護(hù)理查房護(hù)理病歷臨床病案-02

產(chǎn)一區(qū)護(hù)理查房先兆流產(chǎn)

CONTENTS01病史匯報(bào)02相關(guān)知識(shí)回顧03護(hù)理診斷04護(hù)理措施01病例匯報(bào)一、病例匯報(bào)姓名:

楊秀娟

性別:女年齡：26歲民族:漢

族婚姻：已婚入院日期：2023年8月20日12點(diǎn)左右主訴：陰道血性分泌物，伴下腹墜脹，心肺無異常，

腹部膨隆，胎心141/149次/分現(xiàn)病史：平素月經(jīng)不規(guī)律，Lmp:2023-02-23，2023-04-25至外院行B超確診，“宮內(nèi)早孕7+周，雙絨雙羊”。2023-04-26外院甲功示:TSH:5.095uU/ml，F(xiàn)T4:13.39pmol/L，現(xiàn)口服“優(yōu)甲樂”25ug/d.，近期甲功可。2022-05-26孕婦出現(xiàn)少許陰道流血，就診于紅會(huì)醫(yī)院行B超示:宮腔下段探及范圍約3.2X1.2cm不規(guī)則暗性液區(qū)。予地屈孕酮片口服1片tid，保胎靈口服保胎治療后陰道流血停止。2023-05-30外院行B超；A胎:宮內(nèi)孕12+5周，NT0.16m。B胎:官內(nèi)孕12+2周，NT0.15cm。由此推算EDC:2023-12-09。2023-06-03孕婦再次出現(xiàn)少量陰道流血，就診紅會(huì)醫(yī)院行B超示：宮腔下段探及范圍約1.7X0.8不規(guī)則暗性液區(qū)。予間苯三酚、氨甲環(huán)酸輸液治療(具體不祥)后陰道流血較前減少。孕期自17+1周起在我院規(guī)律產(chǎn)檢，2023-06-03陰道流血于紅會(huì)醫(yī)院就診，B超示:孕婦經(jīng)腹測(cè)宮頸管長度3.5c，孕婦宮腔積液(宮腔下段探及范圍1.7*0.8cm不規(guī)則液性暗區(qū))。予口服保胎藥物(具體不詳)治療后好轉(zhuǎn)。2023-06-10因再次陰道流血于我院住院保胎治療后好轉(zhuǎn)出院。孕期在我院行孕婦外周血胎兒游離DNA產(chǎn)前檢測(cè)結(jié)果示：低風(fēng)險(xiǎn)。孕期未發(fā)現(xiàn)血壓升高、心悸、胸悶、頭暈、視線模糊、雙下肢水腫、腹痛、陰道流液等情況。3天前出現(xiàn)陰道血性分泌物，今日12點(diǎn)左右出現(xiàn)下腹脹痛、無陰道流液，遂入院，門診以“G1P0孕24+3周

雙胎妊娠（雙絨雙羊）先兆流產(chǎn)

單臍動(dòng)脈

甲減”收住。孕期飲食、精神、睡眠可，大小便正常、孕期體重增加9+公斤。一、病例匯報(bào)既往史：既往多囊卵巢。2014年行闌尾切除術(shù)。月經(jīng)及婚育史：初潮12歲，不規(guī)律，末次月經(jīng)時(shí)間:2023-02-23，經(jīng)量：一般，無痛經(jīng)，經(jīng)期不規(guī)則。已婚未育、配偶體健。家族史：否認(rèn)家族性遺傳性疾病史及類似病史。一、病例匯報(bào)體格檢查：體檢:體溫:36.7℃，脈博:98次/分

呼吸：20次/分

血壓：126/80mmHg。

一般情況：發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，正常面容，自主體位，步行入院，查體合作，對(duì)答切題。言語清晰，呼吸平穩(wěn)。未聞及異常氣味。

?？魄闆r：孕婦孕期反復(fù)多次流血，保胎治療，現(xiàn)仍有少量陰道血性分泌物，偶有下腹脹痛，入院體溫36.7℃，脈搏:98次/分，宮體無壓痛，入院血常規(guī)，超敏C反應(yīng)蛋白17.46mg/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)21.37X10~9/L，中性粒細(xì)胞百分比77.60%，血紅蛋白137.00g/L:紅細(xì)胞壓積0.410L/L;血小板計(jì)數(shù)285.00X10~9/L.。嚴(yán)正果主治醫(yī)師查看患者后示:孕婦今日復(fù)查血象較前明顯升高，但孕婦宮體無壓痛，體溫正常，生命征平穩(wěn)，宮內(nèi)感染診斷目前無法明確，考慮孕婦孕期多次流血保胎治療，可能因反復(fù)流血導(dǎo)致感染，告知病情：可能進(jìn)一步感染加重，宮體出現(xiàn)壓痛，感染可引起胎兒窘迫，嚴(yán)重者胎死宮內(nèi)，孕婦可出現(xiàn)高熱，可引起產(chǎn)婦生殖系統(tǒng)炎癥及粘連，導(dǎo)致產(chǎn)后出血，盆腔炎癥，敗血癥等，遠(yuǎn)期可引起不孕不育，可引起子宮復(fù)舊不良及傷口愈合不良等。孕婦及家屬表示明白病情，要求順其自然，予抗感染治療，密觀病情變化。一、病例匯報(bào)輔助檢查：2023-08-21輔助檢查回報(bào):凝血功能:D一二聚體1.02mg/L，纖維蛋白原5.82g/L

尿常規(guī):隱血+-(10)cel1/L。

今晨血常規(guī):超敏C反應(yīng)蛋白17.81mg/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)20.63X10~9/L，中性粒細(xì)胞百分比76.20%.血紅蛋白123.00g/l，紅細(xì)胞壓積0.361

L/L，血小板計(jì)數(shù)270.00X10~9/L;降鈣素原0.08ng/m1

心電圖:竇性心律，正常心電圖。孫宇副主任醫(yī)師查房后示，孕婦白細(xì)胞、CRP、PCT均升高，再次床旁告知孕婦及家屬，宮內(nèi)感染不能排外，可能進(jìn)一步感染加重，宮體出現(xiàn)壓痛，感染可引起胎兒窘迫，嚴(yán)重者胎死宮內(nèi)，孕婦可出現(xiàn)高熱，可引起產(chǎn)婦生殖系統(tǒng)炎癥及粘連，導(dǎo)致產(chǎn)后出血，盆腔炎癥，敗血癥等，遠(yuǎn)期可引起不孕不育，可引起子宮復(fù)舊不良及傷口愈合不良等。孕婦及家屬表示明白病情，要求順其自然，今日繼予抗感染治療，密切觀察病情變化。一、病例匯報(bào)初步診斷:1.先兆流產(chǎn)2.雙胎妊娠（雙絨雙羊）3.妊娠合并甲狀腺功能減退4.胎兒單臍動(dòng)脈5.孕24周(G1P0孕24+6周)

一、病例匯報(bào)2023-8-23查房記錄孕婦訴：少量血性分泌物，無陰道流液，自覺胎動(dòng)可。查:一般情況可，心肺無異常，腹部膨隆，胎心148/150次/分，偶有宮縮，無活動(dòng)性陰道流血流液。輔助檢查回報(bào):血常規(guī):超敏C反應(yīng)蛋白19.91mg./L;白細(xì)胞計(jì)數(shù)22.90X10~9/L,中性粒細(xì)胞百分比79.90%，血紅蛋白131.00g/1，紅細(xì)胞壓積0.390L/L，血小板計(jì)數(shù)288.00X10~9/L;。宮頸分泌物檢查結(jié)果報(bào)告:培養(yǎng)未檢出其它致病菌，培養(yǎng)未檢出念珠菌，培養(yǎng)未檢出淋病奈瑟菌-。孫宇副主任醫(yī)師查房后示:今日繼予抗感染治療，口服維生素C對(duì)癥治療，密切觀察病情變化。一、病例匯報(bào)

接護(hù)士報(bào)告，聽診胎心，只能聞及一胎胎心，立即床旁聽胎心，只能聞及一胎胎心為142次/分，孕婦無不適，一般情況可，無宮縮，無陰道流血、流液。急診行床旁B超示:宮內(nèi)雙活胎(雙絨雙羊)，羊水最大暗區(qū)3.2/4.5cm，胎兒心率152/142次/分，胎盤下緣距宮頸內(nèi)口>2cm，繼觀病情變化。2023-08-23病程記錄一、病例匯報(bào)1.先兆流產(chǎn)2.雙胎妊娠(雙絨雙羊)3.妊娠合并甲狀腺功能減退4.胎兒單臍動(dòng)脈5.孕25周(G1P0孕25+1周)，孕婦訴仍有陰道血性分泌物，偶有下腹墜脹，無陰道流液，自覺胎動(dòng)可。查:一般情況可，心肺無異常，腹部膨隆，胎心149/155次/分，偶有宮縮，無活動(dòng)性陰道流血流液。輔助檢查回報(bào):今晨超敏C反應(yīng)蛋白18.47mg/L，血常規(guī):白細(xì)胞計(jì)數(shù)19.89X10~9/L，中性粒細(xì)胞百分比75.20%，血紅蛋白126.00g/1，紅細(xì)胞壓積0.380L/L;血小板計(jì)數(shù)294.00X10~9/L;。降鈣素0.06ng/m1,。嚴(yán)正果主治醫(yī)師查房后示:今日繼予抗感染治療，口服維生素C.安琪婦0.2gqd塞肛對(duì)癥治療，密切觀察病情變化。2023-08-25病程記錄一、病例匯報(bào)2023-08-26病程記錄1.先兆流產(chǎn)2.雙胎妊娠(雙絨雙羊)3.妊娠合并甲狀腺功能減退4.胎兒單臍動(dòng)脈5.孕25周(G1PO孕25+12周)，孕婦訴仍有陰道血性分泌物，偶有下腹墜脹，無陰道流液，自覺胎動(dòng)可。查:一般情況可，心肺無異常，腹部膨隆，胎心142/153次/分，偶有宮縮，無活動(dòng)性陰道流血流液。嚴(yán)正果主治醫(yī)師查房后示:今日繼予抗感染治療，口服維生素C對(duì)癥治療，停用安琪坦塞肛，密切觀察病情變化。孕婦訴：陰道血性分泌物，伴下腹墜脹，心肺無異常，腹部膨隆，胎心141/149次/分，查，宮體無壓痛，宮縮不規(guī)律，陰道檢查:s-1，宮口開大3cm，胎膜未破。考慮難免流產(chǎn)，再次告知孕婦及家屬:現(xiàn)孕25+1周，胎兒娩出后不能存活。在分娩過程中可能出現(xiàn)出血、胎心消失、胎盤粘連、感染等風(fēng)險(xiǎn)，可能因胎兒及附屬物發(fā)生嵌頓，導(dǎo)致大出血，必要時(shí)需行鉗刮術(shù)取出胎兒組織。必要輸血，其至危及生命。孕婦及家屬明白病情，放棄胎兒生命，立即轉(zhuǎn)產(chǎn)房待產(chǎn)，嚴(yán)觀宮縮及陰道流血情況。一、病例匯報(bào)02相關(guān)知識(shí)回顧

先兆流產(chǎn)是指:妊娠28周前,先出現(xiàn)少量的陰道流血,繼而出現(xiàn)陣發(fā)性下腹痛或腰痛,盆腔檢查宮口未開,胎膜完整,無妊娠物排出，子宮大小與孕周相符，進(jìn)而可發(fā)生難免流產(chǎn)。先兆流產(chǎn)：表現(xiàn)為停經(jīng)后先出現(xiàn)少量陰道流血，量比月經(jīng)量少，有時(shí)伴有輕微下腹痛，腰痛、腰墜。難免流產(chǎn)：由先兆流產(chǎn)發(fā)展而來，流產(chǎn)已不可避免。表現(xiàn)為陰道量增多，陣發(fā)性腹痛加重。二、相關(guān)知識(shí)回顧（一）概述定

義二、相關(guān)知識(shí)回顧

（一）概述病因及發(fā)病機(jī)制染色體異常是流產(chǎn)的主要原因母體因素：1.全身性疾病：全身感染高熱誘發(fā)子宮收縮導(dǎo)致流產(chǎn)。2.內(nèi)分泌異常，如黃體功能不足。3.子宮缺陷，如先天性子宮畸形。4.有不良嗜好，如吸煙，酗酒，吸毒等。環(huán)境因素：1.如甲醛，苯，鉛等有害化學(xué)物質(zhì)。2.創(chuàng)傷，擠壓，車禍，情感創(chuàng)傷：夫妻感情不和等等。二、相關(guān)知識(shí)回顧（二）診斷要點(diǎn)(1)病史：有停經(jīng)史和早孕反應(yīng)。(2)癥狀：陰道出血，伴有小腹疼痛或腰酸脹痛。(3)婦科檢查：子宮頸口未開，子宮增大與妊娠周數(shù)相符合。(4)輔助檢查：尿妊娠試驗(yàn)陽性或血HCG值升高，或B超提示宮內(nèi)妊娠。（三）臨床表現(xiàn)典型癥狀：停經(jīng)、陰道出血、腹痛或腰背痛等.常見癥狀：1.停經(jīng)

大部分自然流產(chǎn)患者均有明顯停經(jīng)史.

2.陰道出血和腹痛

首先出現(xiàn)的癥狀往往是陰道出血,一般出血量少,常為暗紅色,或?yàn)檠园讕?但有時(shí)可達(dá)4~5天至一周以上.在流血出現(xiàn)后數(shù)小時(shí)至數(shù)周,可伴有輕度下腹痛或腰背痛,在妊娠12周以后,患者有時(shí)可感到陣發(fā)性腹痛。其他癥狀：婦科查體可見宮頸口未開,無妊娠物排出,子宮大小與停經(jīng)時(shí)間相符。二、相關(guān)知識(shí)回顧二、相關(guān)知識(shí)回顧（四）處理原則1、先兆流產(chǎn)的處理原則，首先是孕婦應(yīng)該多注意休息，在必要的情況下，還應(yīng)該要臥床休息，限制活動(dòng)。除此之外，應(yīng)該要絕對(duì)地禁止性生活，適當(dāng)補(bǔ)充營養(yǎng)物質(zhì)，比如復(fù)合維生素、葉酸等。2、另外就是采取藥物治療，而根據(jù)患者引起先兆流產(chǎn)的原因不同，在藥物方面也有區(qū)別。由于黃體功能不足而引起的先兆流產(chǎn)，此時(shí)可以通過肌肉注射或者是口服黃體酮來保胎，也可以用陰道黃體酮藥物。3、如果經(jīng)過保胎之后，效果并不理想，在此時(shí)應(yīng)該要考慮終止妊娠，盡早讓胚胎以及胎盤組織完全排出來，在此時(shí)常見的方法就是清宮手術(shù)和刮宮手術(shù)。03護(hù)理診斷03護(hù)理診斷

1.超聲診斷2.抽血檢測(cè)hcg水平3.孕激素水平

三、護(hù)理診斷采取的治療手法：

1.一般治療（1）臥床休息，禁止性生活；（2）解除精神緊張、給予精神安慰和支持；（3）適當(dāng)補(bǔ)充維生素、葉酸、復(fù)合維生素；2、對(duì)因治療：（1）對(duì)于患有甲狀腺功能亢進(jìn)、減低、糖尿病內(nèi)分泌異常者，孕期積極控制病情；（2）對(duì)于感染明確，應(yīng)及時(shí)使用抗生素控制感染；（3）對(duì)于宮頸機(jī)能不全的患者，考慮宮頸環(huán)扎術(shù)，使用宮縮抑制劑抑制宮縮保胎治療；（4）出血病人給予止血治療；三、護(hù)理診斷04護(hù)理措施四、護(hù)理措施（一）基礎(chǔ)護(hù)理1、保持病室環(huán)境安靜，光線明亮，溫濕度適宜。2、囑患者臥床休息，避免外出活動(dòng)，禁止性生活和灌腸等。以減少各種刺激，隨時(shí)評(píng)估患者病情變化，如是否腹痛加重，陰道流血量增多等。3、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征，觀察陰道流血的顏色、性質(zhì)、量、氣味等，并嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，加強(qiáng)會(huì)陰部護(hù)理，指導(dǎo)孕婦使用消毒會(huì)陰墊，保持會(huì)陰部清潔。4、囑患者予以清淡、富有營養(yǎng)、易消化飲食為主。每天攝入新鮮的蔬菜及水果。慎食黃鱔、甲魚、湖蟹、桂圓等。5、與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系，主動(dòng)與患者進(jìn)行交流，態(tài)度熱情，關(guān)心體貼患者，讓患者產(chǎn)生信任感，耐心的向患者講解病情，進(jìn)行相關(guān)知識(shí)的宣教，提高患者對(duì)疾病的認(rèn)知水平。四、護(hù)理措施（二）心理護(hù)理

由于妊娠結(jié)果的不可預(yù)