新生兒黃疸課件護理病歷臨床病案

新生兒黃疸

NeonatalJaundice2024/11/11目錄定義膽紅素代謝特點（成人vs新生兒）新生兒黃疸分類新生兒黃疸的診斷和鑒別診斷新生兒黃疸的并發(fā)癥新生兒黃疸的治療2024/11/12黃疸是由于血清中膽紅素升高致使皮膚、黏膜和鞏膜發(fā)黃的表現(xiàn)。成人血清總膽紅素含量<1mg/dl，當>2mg/dl時，臨床上出現(xiàn)黃疸。2024/11/13新生兒血中膽紅素>5～7mg/dl可出現(xiàn)肉眼可見的黃疸；50%～60%的足月兒和80%的早產(chǎn)兒出現(xiàn)生理性黃疸；部分高未結(jié)合膽紅素血癥可引起膽紅素腦病。2024/11/14正常膽紅素代謝特點膽紅素的來源；膽紅素在血循環(huán)中的運輸；肝細胞對膽紅素的攝取、結(jié)合和排泄；膽紅素的腸肝循環(huán)。膽紅素正常代謝示意圖白蛋白白蛋白2024/11/15膽紅素的來源（成人vs新生兒）成人每日生成膽紅素3.8mg/kg新生兒每日生成膽紅素8.8mg/kg原因胎兒血氧分壓↓→紅細胞數(shù)量↑;出生后血氧分壓↑→過多紅細胞破壞紅細胞壽命↓血紅蛋白分解速度↑旁路膽紅素生成↑膽綠素還原酶膽紅素

衰老紅細胞血紅蛋白（80%）

骨髓中紅細胞前體肝臟和其他組織中的含血紅素蛋白血紅素血紅素加氧酶膽綠素網(wǎng)狀內(nèi)皮細胞肝、脾、骨髓2024/11/16聯(lián)結(jié)的膽紅素（UCB-白蛋白）不溶于水，不能透過細胞膜及血腦屏障，不能從腎小球濾過新生兒聯(lián)結(jié)的膽紅素量少原因早產(chǎn)兒胎齡越小→白蛋白含量越低→聯(lián)結(jié)膽紅素的量越少剛出生新生兒常有酸中毒，可減少膽紅素與白蛋白聯(lián)結(jié)膽紅素的運輸（成人vs新生兒）膽紅素-白蛋白復(fù)合物（UCB-白蛋白）或稱聯(lián)結(jié)膽紅素血循環(huán)中+白蛋白游離膽紅素或稱

未結(jié)合膽紅素（UCB）肝血竇2024/11/17新生兒肝細胞處理膽紅素能力差原因出生時肝細胞內(nèi)Y蛋白含量極微UDPGT含量↓,活性↓出生時肝細胞將CB排泄到腸道的能力暫時↓，早產(chǎn)兒更明顯膽紅素的攝取、結(jié)合和排泄（成人vs新生兒）CB水溶性、不能透過半透膜，可通過腎小球濾過膽紅素-白蛋白復(fù)合物（UCB）Disse間隙-白蛋白肝血竇肝細胞攝取膽紅素-載體蛋白Y/Z肝細胞+Y、Z蛋白光面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)UDPGT膽汁腸道膽紅素葡萄糖醛酸酯結(jié)合膽紅素（CB）2024/11/18腸道內(nèi)CB被還原成尿膽原80%～90%糞便排出10%～20%結(jié)腸吸收→腸肝循環(huán)→腎臟排泄新生兒腸肝循環(huán)特點出生時腸腔內(nèi)具有β-葡萄糖醛酸苷酶，將CB轉(zhuǎn)變成UCB腸道內(nèi)缺乏細菌→UCB產(chǎn)生和吸收↑如胎糞排泄延遲，膽紅素吸收↑膽紅素的腸肝循環(huán)（成人vs新生兒）門靜脈腸肝循環(huán)CB肝細菌還原膽汁腎尿膽原糞便排出腸道2024/11/19膽紅素生成過多;聯(lián)結(jié)的膽紅素量少;肝細胞處理膽紅素能力差;新生兒腸肝循環(huán)特點導(dǎo)致未結(jié)合膽紅素的產(chǎn)生和吸收增加;※饑餓、缺氧、脫水、酸中毒、頭顱血腫或顱內(nèi)出血時，更易出現(xiàn)黃疸或使原有黃疸加重;

新生兒膽紅素代謝特點2024/11/110新生兒黃疸分類特點生理性黃疸病理性黃疸黃疸足月兒早產(chǎn)兒足月兒早產(chǎn)兒出現(xiàn)時間2～3天3～5天生后24小時內(nèi)（早）高峰時間4～5天5～7天消退時間5～7天7～9天黃疸退而復(fù)現(xiàn)持續(xù)時間≤2周≤4周>2周>4周（長）血清膽紅素μmol/L＜221＜257>221>257（高）

mg/dl＜12.9＜15>12.9>15每日膽紅素升高＜85μmol/L（5mg/dl）>85μmol/L（5mg/dl）血清結(jié)合膽紅素＞34μmol/L（2mg/dl）一般情況良好相應(yīng)表現(xiàn)原因新生兒膽紅素代謝特點病因復(fù)雜（快）2024/11/111病理性黃疸分類膽紅素生成過多肝臟攝取和/或結(jié)合膽紅素功能低下膽汁排泄障礙

※

臨床疾病產(chǎn)生常不是單一原因而是多種原因所致2024/11/112膽紅素生成過多紅細胞增多癥靜脈血紅細胞＞6×1012/L，血紅蛋白>220g/L，紅細胞壓積＞65%母-胎或胎-胎間輸血、臍帶結(jié)扎延遲、先天性青紫型心臟病及IDM等

血管外溶血較大的頭顱血腫、皮下血腫、顱內(nèi)出血、肺出血和其他部位出血

同族免疫性溶血血型不合如ABO或Rh血型不合等

2024/11/113膽紅素生成過多

感染以金黃色葡萄球菌、大腸桿菌引起的敗血癥多見腸肝循環(huán)增加先天性腸道閉鎖、先天性幽門肥厚、巨結(jié)腸、饑餓和喂養(yǎng)延遲等→胎糞排泄延遲→膽紅素吸收↑母乳性黃疸母乳喂養(yǎng)兒,黃疸于生后3～8天出現(xiàn)，1～3周達高峰，6～12周消退，停喂母乳3～5天，黃疸明顯減輕或消退，可能與母乳中的β-葡萄糖醛酸苷酶進入患兒腸內(nèi)使腸道內(nèi)UCB生成↑2024/11/114膽紅素生成過多血紅蛋白病α地中海貧血，血紅蛋白F-Poole和血紅蛋白Hasharon等;血紅蛋白肽鏈數(shù)量和質(zhì)量缺陷而引起溶血紅細胞膜異常G-6-PD、丙酮酸激酶、己糖激酶缺陷、遺傳性球形紅細胞增多癥、遺傳性橢圓形細胞增多癥、遺傳性口形紅細胞增多癥、嬰兒固縮紅細胞增多癥、維生素E缺乏和低鋅血癥等→紅細胞膜異?！t細胞破壞↑2024/11/115肝臟攝取和/或結(jié)合膽紅素功能低下

缺氧窒息和心力衰竭等→UDPGT活性受抑制

Crigler-Najjar綜合征(先天性UDPGT缺乏)Ⅰ型:常染色體隱性遺傳，酶完全缺乏，酶誘導(dǎo)劑治療無效，很難存活Ⅱ型:常染色體顯性遺傳，酶活性低下，酶誘導(dǎo)劑治療有效Gilbert綜合征(先天性非溶血性未結(jié)合膽紅素增高癥)常染色體顯性遺傳肝細胞攝取膽紅素功能障礙黃疸較輕，伴UDPGT活性降低時黃疸較重，酶誘導(dǎo)劑治療有效,預(yù)后良好2024/11/116肝臟攝取和/或結(jié)合膽紅素功能低下

Lucey-Driscoll綜合征(家族性暫時性新生兒黃疸)妊娠后期孕婦血清中存在一種孕激素，抑制UDPGT活性有家族史，新生兒早期黃疸重，2～3周自然消退;藥物磺胺、水楊酸鹽、VitK3

、消炎痛、西地蘭等某些藥物，與膽紅素競爭Y、Z蛋白的結(jié)合位點;其他先天性甲狀腺功能低下、腦垂體功能低下和先天愚型等常伴有血膽紅素升高或黃疸消退延遲;2024/11/117膽汁排泄障礙新生兒肝炎多由病毒引起的宮內(nèi)感染;乙型肝炎病毒、巨細胞病毒、風疹病毒、單純皰疹病毒、腸道病毒及EB病毒等常見;先天性代謝缺陷病α1-抗胰蛋白酶缺乏癥、半乳糖血癥、果糖不耐受癥、酪氨酸血癥、糖原累積?、粜图爸|(zhì)累積?。崧タ耸喜　⒏哐┦喜。┑扔懈渭毎麚p害;Dubin-Johnson綜合征

(先天性非溶血性結(jié)合膽紅素增高癥)肝細胞分泌和排泄結(jié)合膽紅素障礙所致;2024/11/118膽汁排泄障礙膽管阻塞先天性膽道閉鎖和先天性膽總管囊腫→肝內(nèi)或肝外膽管阻塞→結(jié)合膽紅素排泄障礙,是新生兒期阻塞性黃疸的常見原因;膽汁粘稠綜合征→膽汁淤積在小膽管中→結(jié)合膽紅素排泄障礙，見于嚴重的新生兒溶血病;肝和膽道的腫瘤→壓迫膽管造成阻塞;※

肝細胞排泄結(jié)合膽紅素障礙或膽管受阻，可致高結(jié)合膽紅素血癥，如同時有肝細胞功能受損，也可伴有未結(jié)合膽紅素增高2024/11/119詢問病史體格檢查實驗室檢查新生兒黃疸的實驗室檢查步驟組織和影像學(xué)檢查2024/11/120詢問病史母親孕期病史家族史患兒情況，尤其黃疸出現(xiàn)時間時間可能的情況24小時內(nèi)Rh或ABO溶血病、宮內(nèi)感染2～3天生理性黃疸4～5天感染、胎糞排出延遲生理黃疸期已過,黃疸持續(xù)加深母乳性黃疸、感染性疾病、球形紅細胞增多癥2024/11/121體格檢查觀察黃疸的分布情況，估計黃疸的程度黃疸部位血清膽紅素μmol/L（mg/dl）面、頸部100.9±5.1（5.9±0.3）軀干上半部152.2±29.1（8.9±1.7）軀干下半部及大腿201.8±30.8（11.8±1.8）臂及膝關(guān)節(jié)以下256.5±29.1（15±1.7）手、足>256.5（15）2024/11/122黃染的色澤顏色鮮明有光澤呈桔黃或金黃色→未結(jié)合膽紅素為主的黃疸;夾有暗綠色→有結(jié)合膽紅素的升高。確定有無貧血、出血點、肝脾大及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。

2024/11/123實驗室檢查一般實驗室檢查血常規(guī)：紅細胞和血紅蛋白、網(wǎng)織紅細胞、有核紅細胞、血型（ABO和Rh系統(tǒng)）紅細胞脆性實驗高鐵血紅蛋白還原率血清特異性血型抗體檢查診斷新生兒溶血病的的主要依據(jù)肝功能檢查總膽紅素和結(jié)合膽紅素、轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸酶、血漿蛋白和凝血酶原2024/11/124診斷步驟正?；蚪档涂偰懠t素紅細胞形態(tài)異常、紅細胞酶缺乏、血紅蛋白病、藥物性溶血、感染、DIC窒息、感染、頭顱血腫、IDM幽門狹窄、小腸閉鎖、Lucey-Driscoll綜合征、Grigler-Najiar綜合征、Gilbert綜合征甲低、母乳性黃疸感染、胎胎輸血母胎輸血、SGALGA、臍帶延遲結(jié)扎

細菌或TORCH感染、肝炎、半乳糖血癥、酪氨酸血癥、囊性纖維化、膽總管囊腫、膽道閉鎖、α1-抗胰蛋白酶缺乏

足月兒＞12.9mg/dl，早產(chǎn)兒＞15mg/dl或每日上升＞5mg/dl改良Coombs試驗

黃疸升高RBC壓積

正常升高直接膽紅素

陰性陽性RBC形態(tài)、網(wǎng)織RBC

正常異常足月兒＜12.9mg/dl，早產(chǎn)兒＜15mg/dl或每日升高＜5mg/dlRh、ABO及其他血型不合

病理性黃疸生理性黃疸2024/11/125組織和影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查B超計算機斷層攝影（CT）核同位素掃描肝活組織檢查2024/11/126新生兒黃疸并發(fā)癥-膽紅素腦病部分高未結(jié)合膽紅素血癥可引起膽紅素腦?。ê它S疸）,嚴重者死亡率高，存活者多留有后遺癥:病理表現(xiàn)發(fā)生機理臨床分期影像學(xué)改變

2024/11/127病理表現(xiàn)整個中樞神經(jīng)系統(tǒng)均有膽紅素浸潤，不同部位病變輕重不一，腦基底核等處最明顯病變部位的選擇性可能與神經(jīng)細胞酶系統(tǒng)的成熟度有關(guān)UCB對腦細胞的毒性作用，以對生理上最活躍的神經(jīng)細胞影響最大鏡下病理變化以神經(jīng)元細胞線粒體腫脹和蒼白明顯UCB影響細胞線粒體的氧化作用，使能量產(chǎn)生受抑2024/11/128發(fā)生機理游離膽紅素梯度UCB濃度過高、白蛋白含量過低、存在白蛋白聯(lián)結(jié)點的競爭物等均使血游離膽紅素增高，致核黃疸;血-腦屏障的功能狀態(tài)UCB為脂溶性;與白蛋白聯(lián)結(jié)后，分子量大，不能通過血-腦屏障作用受缺氧、感染、低血糖及酸中毒等因素影響“屏障開放”時，UCB（與白蛋白聯(lián)結(jié)的也可）進入腦組織新生兒血-腦屏障未成熟，尤其早產(chǎn)兒、生后頭幾天;膽紅素的細胞毒性神經(jīng)元的易感性2024/11/129臨床分期多于生后4～7天出現(xiàn)癥狀分期表現(xiàn)持續(xù)時間警告期嗜睡、反應(yīng)低下、吮吸無力、擁抱反射減弱、肌張力減低12～24小時痙攣期抽搐、角弓反張和發(fā)熱輕者雙眼凝視；重者肌張力增高、呼吸暫停、雙手緊握、雙臂伸直內(nèi)旋12～48小時恢復(fù)期吃奶及反應(yīng)好轉(zhuǎn)，抽搐次數(shù)減少，角弓反張逐漸消失，肌張力逐漸恢復(fù)2周后遺癥期手足徐動、眼球運動障礙、聽覺障礙和牙釉質(zhì)發(fā)育不良等四聯(lián)癥2024/11/130光照療法（光療）是降低血清UCB簡單而有效的方法原理設(shè)備和方法指征副作用藥物治療換血療法（見新生兒溶血病）其他治療防止低血糖、低體溫糾正缺氧、貧血、水腫和心力衰竭等2024/11/131光療原理UCB在光的作用下，轉(zhuǎn)變成水溶性異構(gòu)體，經(jīng)膽汁和尿液排出;波長425～475nm的藍光和波長510～530nm的綠光效果較好，日光燈或太陽光也有一定療效;光療主要作用于皮膚淺層組織，皮膚黃疸消退并不表明血清UCB正常;2024/11/132設(shè)備和方法主要有光療箱、光療燈和光療毯等;光療箱以單面光160W、雙面光320W為宜，雙面光優(yōu)于單面光；上、下燈管距床面距離分別為40cm和20cm;光照時，嬰兒雙眼用黑色眼罩保護，以免損傷視網(wǎng)膜，除會陰、肛門部用尿布遮蓋外，其余均裸露;照射時間以不超過3天為宜。2024/11/133指征血清總膽紅素一般患兒＞205μmol/L(12mg/dl)VLBW＞103μmol/L(6mg/dl)ELBW＞85μmol/L(5mg/dl)