口腔實(shí)驗(yàn)流行病學(xué)-臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)

口腔流行病學(xué)實(shí)驗(yàn)性研究臨床試驗(yàn)的注意事項(xiàng)學(xué)習(xí)目標(biāo)了解臨床實(shí)驗(yàn)的注意事項(xiàng)在臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)階段和實(shí)施過程中注意偏倚問題01臨床依從性02臨床不一致性03安慰劑效應(yīng)目錄content單元五口腔流行病學(xué)04向均數(shù)回歸臨床依從性是指患者執(zhí)行醫(yī)囑的程度。要提高患者的依從性，在實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)階段，盡可能縮短研究持續(xù)的時(shí)間，在水平較高的醫(yī)院開展研究，選擇居住地離醫(yī)院近的病人等；實(shí)驗(yàn)開始后充分做好宣傳工作，讓患者了解研究的重要性，與研究對(duì)象保持密切聯(lián)系，聯(lián)絡(luò)感情爭取合作，隨訪時(shí)盡量給病人方便，多提醒研究對(duì)象按時(shí)服藥或定期檢查，與病人的家屬搞好關(guān)系等。一、臨床依從性臨床醫(yī)生在工作中經(jīng)常發(fā)生臨床意見分歧即同一醫(yī)生對(duì)同一病人連續(xù)幾次檢查結(jié)果，或者不同醫(yī)生對(duì)同一病人的檢查結(jié)果不相符，稱為臨床不一致性(clinicaldisagreement)。減少臨床不一致性的措施：1.創(chuàng)造良好的診斷環(huán)境，保持整潔、安靜、光線充足，不受任何干擾。2.加強(qiáng)責(zé)任心，建立良好的醫(yī)患關(guān)系。3.加強(qiáng)人員訓(xùn)練，熟練掌握操作技術(shù)。4.統(tǒng)一檢查、診斷和治療標(biāo)準(zhǔn)。5.復(fù)查病史，引用旁證資料。6.邀請(qǐng)專家會(huì)診，邀請(qǐng)不了解病情的醫(yī)生會(huì)診，以核實(shí)臨床資料的準(zhǔn)確性。7.應(yīng)用適當(dāng)?shù)妮o助檢查技術(shù)。8.在可能的條件下進(jìn)行復(fù)查。二、臨床不一致性某些疾病患者，因依賴醫(yī)藥而表現(xiàn)出一種正向心理效應(yīng)，這種效應(yīng)稱之為安慰劑效應(yīng)。當(dāng)以主觀癥狀的改善情況作為療效評(píng)價(jià)指標(biāo)時(shí)，其“效應(yīng)”中可能包括安慰劑效應(yīng)。只有設(shè)立安慰劑對(duì)照，才易于對(duì)治療效果下結(jié)論。如研究某種新藥的療效，給實(shí)驗(yàn)組服用該新藥，而對(duì)照組服用安慰劑（安慰劑通常以淀粉、乳糖、生理鹽水等成分制成，不加任何有效成分，但外形、顏色、大小、味道與試驗(yàn)制劑極為相近）。使用安慰劑應(yīng)當(dāng)符合醫(yī)學(xué)倫理道德。三、安慰劑效應(yīng)向均數(shù)回歸(regressiontothemean)這是臨床上見到的一種現(xiàn)象，即一些極端的臨床癥狀或體征有向正常回歸的現(xiàn)象，稱為向均數(shù)回歸。例如血壓水平處于特別高的病人中有5%的人，即使不治療，過一段時(shí)間再測量血壓時(shí)，也可能會(huì)降低一些。四、向均數(shù)回歸020301口腔流行病學(xué)實(shí)驗(yàn)性研究隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)學(xué)習(xí)目標(biāo)掌握隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的概念熟悉隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的特點(diǎn)和設(shè)計(jì)要點(diǎn)01隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的概念02隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的優(yōu)缺點(diǎn)03注意倫理問題目錄content單元五口腔流行病學(xué)04案例分析隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（randomizedcontrolledtrial，RCT）RCT是流行病學(xué)實(shí)驗(yàn)性研究的典范，尤其在臨床試驗(yàn)中使用較多，它嚴(yán)格按照隨機(jī)化的方法，將研究對(duì)象分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，前瞻性地觀察兩組結(jié)果，然后進(jìn)行分析比較、評(píng)價(jià)，從而得出研究的結(jié)論。一、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的概念0203011.優(yōu)點(diǎn)：①研究結(jié)果的對(duì)比性好：隨機(jī)分配，可防止一些干擾因素的影響，并維持兩組間情況的相對(duì)一致性，從而保證了研究結(jié)果的可比性。②隨機(jī)分配，盲法治療和分析，其結(jié)果與結(jié)論，將更為客觀可信。③研究對(duì)象有一定診斷標(biāo)準(zhǔn)，標(biāo)化的防治研究措施和評(píng)價(jià)結(jié)果的客觀標(biāo)準(zhǔn)，保證試驗(yàn)的可重復(fù)性。④統(tǒng)計(jì)學(xué)分析在隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的基礎(chǔ)上，具有更強(qiáng)的說服力。2.缺點(diǎn)：①該試驗(yàn)在時(shí)間、人力、財(cái)力上花費(fèi)比較大；②代表性僅限于合格的被研究病人，所以亦具有一定局限性；③關(guān)于醫(yī)德問題：如安慰劑用得不當(dāng)，會(huì)出現(xiàn)醫(yī)德問題；④隨診時(shí)間較長時(shí)，將增加病人流失。二、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的優(yōu)缺點(diǎn)

隨機(jī)分組

合格的對(duì)象

圖5-5-21-1

隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)?zāi)Ｊ綀D

觀察的時(shí)間間期，如半年或一年等

E：試驗(yàn)組E：對(duì)照組D：反應(yīng)判斷指標(biāo)陽性

D：反應(yīng)判斷指標(biāo)陰性

DD

D

D

E

E

二、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的優(yōu)缺點(diǎn)實(shí)驗(yàn)前，應(yīng)先做動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，初步驗(yàn)證此種實(shí)驗(yàn)方法合理、效果良好、無危害性。特別是設(shè)置對(duì)照時(shí)，必須以不損害受試者身心健康為前提，安慰劑對(duì)照一般是嚴(yán)格限制在不損害研究對(duì)象利益前提下進(jìn)行的。1.知情同意（尊重）研究對(duì)象有權(quán)選擇（自愿參加），并有權(quán)了解該研究對(duì)健康的危害性及可獲得的結(jié)果。

2.有益無害（行善）

受試人群能夠從研究的結(jié)果中受益，且不應(yīng)給實(shí)驗(yàn)對(duì)象造成機(jī)體或心理上的傷害。

3.公正（公平）

臨床試驗(yàn)應(yīng)該公平和公正，不損害研究對(duì)象、研究成員、合作者、資助者的尊嚴(yán)，不應(yīng)在研究成果等利益方面發(fā)生沖突。三、注意倫理問題腦血管病患者長期堅(jiān)持降壓治療的效果評(píng)價(jià)。2006年衛(wèi)生部心血管病防治研究中心報(bào)告：全國24個(gè)單位聯(lián)合進(jìn)行研究，入組1399名腦血管病患者，接受隨機(jī)雙盲對(duì)照試驗(yàn)?；颊咴谥橥獾那闆r下被隨機(jī)分到實(shí)驗(yàn)組（血管緊張素轉(zhuǎn)化酶（ACE）抑制劑＋利尿劑治療組）和對(duì)照組（安慰劑）。試驗(yàn)組702人，對(duì)照組697人。兩組患者平均年齡64歲，男性占70％。本次治療前，有93％的患者曾經(jīng)發(fā)生過腦卒中，63.1％患有高血壓，20.7％患有冠心病，10.6％患有糖尿病。四、案例分析經(jīng)過4年的雙盲治療以及開盲后兩年的開放治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，雙盲治療4年試驗(yàn)組較對(duì)照組血壓凈下降12.5/5.3毫米汞柱，開放治療兩年凈下降9.2/4.7毫米汞柱，隨訪6年平均下降10.5/5.0毫米汞柱。雙盲治療4年試驗(yàn)組較對(duì)照組腦卒中發(fā)生危險(xiǎn)下降53％，開放治療兩年下降25％，隨訪6年腦卒中發(fā)生危險(xiǎn)下降46％。雙盲治療4年試驗(yàn)組較對(duì)照組發(fā)生死亡的危險(xiǎn)下降30％，開放治療兩年下降37％，隨訪6年總死亡危險(xiǎn)下降32％。死亡原因分析顯示，試驗(yàn)組主要是減少了心血管性死亡，尤其是由腦卒中導(dǎo)致的死亡。在停止雙盲治療后兩年，原試驗(yàn)組發(fā)生腦卒中及死亡事件的幾率仍低于對(duì)照組，提示降壓治療不僅有益，而且具有延續(xù)效應(yīng)。四、案例分析口腔流行病學(xué)實(shí)驗(yàn)性研究臨床試驗(yàn)的概念分期和特點(diǎn)學(xué)習(xí)目標(biāo)掌握臨床實(shí)驗(yàn)的概念熟悉臨床試驗(yàn)分期特點(diǎn)類型和用途目錄content一、臨床試驗(yàn)的概念二、臨床試驗(yàn)分期三、臨床試驗(yàn)的特點(diǎn)四、臨床試驗(yàn)的類型五、臨床試驗(yàn)的用途一、臨床試驗(yàn)的概念

臨床試驗(yàn)（clinicaltrial）是在病人身上比較不同治療效果的一種科學(xué)的試驗(yàn)方法。目的是研究藥物、手術(shù)、放射治療以及其他各種治療措施的療效和不良反應(yīng)。I期臨床試驗(yàn)：安全性和藥理概況研究。II期臨床試驗(yàn)：（正式臨床試驗(yàn)），是評(píng)價(jià)藥物療效與副作用，決定最適劑量的主要階段。III期臨床試驗(yàn)：也稱擴(kuò)大的臨床試驗(yàn)，要求在3個(gè)或3個(gè)以上指定的醫(yī)院同時(shí)進(jìn)行，即多中心臨床試驗(yàn)。IV期臨床試驗(yàn)：新藥上市后監(jiān)測，經(jīng)廣泛應(yīng)用接受社會(huì)性考查和驗(yàn)證。二、臨床試驗(yàn)分期（1）臨床試驗(yàn)多在醫(yī)院進(jìn)行。（2）以病人為研究對(duì)象。（3）多為治療性試驗(yàn)。（4）研究對(duì)象應(yīng)盡可能一致，可采用隨機(jī)分配的方法。（5）盡可能用盲法隨機(jī)分配治療措施，對(duì)分配的治療不依從，應(yīng)當(dāng)測量其程度與原因。三、臨床試驗(yàn)的特點(diǎn)（1）隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（2）交叉實(shí)驗(yàn)（3）自身前后對(duì)照實(shí)驗(yàn)（4）非隨機(jī)同期對(duì)照試驗(yàn)（5）歷史性對(duì)照試驗(yàn)（6）序貫試驗(yàn)四、臨床試驗(yàn)的類型（1）治療研究

檢驗(yàn)藥物治療、外科手術(shù)治療、其他醫(yī)療服務(wù)方式或其它干預(yù)措施的效果。（2）診斷研究