社區(qū)獲得性肺炎課件5

社區(qū)獲得性肺炎內(nèi)容提要基本概念和流行病學(xué)臨床和實驗室診斷分層原則和分層標準經(jīng)驗性抗感染方案療效評價內(nèi)容提要基本概念和流行病學(xué)臨床和實驗室診斷分層原則和分層標準經(jīng)驗性抗感染方案療效評價定義社區(qū)獲得性肺炎(communityacquiredpneumonia

,CAP)

指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實質(zhì)(含肺泡壁及廣義上的肺間質(zhì))炎癥，包括具有明確潛伏期的病原感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。CAP與HAP的區(qū)別CAP

:住

院48小時以內(nèi)及住院前出現(xiàn)的肺部

炎癥HAP:

住院48小時以后出現(xiàn)的肺部炎癥CAP

與HAP的發(fā)生率：7-8:1現(xiàn)

狀·

我國人口結(jié)構(gòu)老齡化·

老年CAP

患者常存在誤吸·

抗菌藥物廣泛應(yīng)用·

合并其他疾病的比率增高·

支原體、衣原體等非典型

病原體檢出手段改進變

遷老年CAP

患者逐年增多

吸入性肺炎患者逐年增多

細菌耐藥率逐年增加非典型病原體檢出率逐年

增加呼吸道感染是臨床最常見的感染之。CAP

是最常見的呼吸道感染之一眾多因素導(dǎo)致CAP

患者構(gòu)成及流行病學(xué)發(fā)生顯著改變CAP

診治面臨新挑戰(zhàn)病原的多樣化“不致病”的微生物發(fā)現(xiàn)具有致病性新病原的出現(xiàn)---軍團菌，SARS細菌耐藥成為日益普遍的現(xiàn)象(PRSP)內(nèi)容提要基本概念和流行病學(xué)臨床和實驗室診斷分層原則和分層標準經(jīng)驗性抗感染方案療效評價CAP

臨床診斷依據(jù)新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰；伴或不伴胸痛發(fā)熱肺實變體征和(或)濕性羅音WBC>10×109/L或<4×109/L,

伴或不伴核左移胸部X線檢查示片狀、斑片狀浸潤性陰影或

間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液CAP

臨床診斷依據(jù)以上1

～4項中任何一款加第5項，并除外肺結(jié)核

、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)性

疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細胞浸潤癥、肺血管

炎

等

，可建立臨床診斷。排除診斷非常重要常見的CAP

致病菌青壯年，無基礎(chǔ)疾?。悍窝祖溓蚓窝字гw肺炎衣原體流感嗜血桿菌老年人、有基礎(chǔ)疾病：肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌金黃色葡萄球菌卡他莫拉菌革蘭氏陰性桿菌不需要住ICU

的重癥肺炎肺炎鏈球菌肺炎支原體肺炎衣原體流感嗜血桿菌金黃色葡萄球菌革蘭氏陰性桿菌混合感染(厭氧菌)呼吸道病毒需要住ICU

的重癥肺炎肺炎鏈球菌肺炎支原體流感嗜血桿菌金黃色葡萄球菌革蘭氏陰性桿菌軍團菌呼吸道病毒中國成人CAP

監(jiān)測資料總共入選665例病人，11

.5%為混合感染，主要為非典型病原25.020.720.03.81.0

1.3劉又寧等。中華結(jié)核和呼吸雜志2006;29(1)3-810.36.69.26.115.010.05.00.05.1小檢測手段特點■痰培養(yǎng)是目前最常用的診斷方法■總體效果低且對臨床積極影響少；只有在獲得高質(zhì)量的痰標

本時，方可進行治療前的痰革蘭染色和培養(yǎng)經(jīng)纖維支氣管鏡檢測更適用于病原體復(fù)雜的重癥肺部感染的診斷■應(yīng)用免疫抑制的CAP患者或治療失敗的CAP患者可應(yīng)用支氣管鏡支氣管肺泡灌洗、保護性毛刷或經(jīng)胸針吸肺活檢血清學(xué)檢測■用于診斷非典型病原體血清特異性抗體檢測已成為目前應(yīng)用最廣泛的診斷方法抗原檢測■對非典型病原體早期診斷具有重要意義■對重癥患者的尿抗原檢測可檢測肺炎鏈球菌和嗜肺軍團菌血

清型型PCR檢測□用于檢測患者急性期痰中軍團菌的所有血清型目前CAP常用檢測手段病原學(xué)檢測結(jié)果診斷：確定①血或胸液培養(yǎng)到病原菌；②經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸引的標本培養(yǎng)的病原菌濃度≥105CFU/ml

(半定量培養(yǎng)+十)

,BALF標本≥104CFU/ml(+~十十),防污染毛刷或防污染BALF

標本≥103CFU/ml(+)③呼吸道標本培養(yǎng)到肺炎支原體、肺炎衣原體

、嗜肺軍團菌④血清肺炎支原體、肺炎衣原體、嗜肺軍團菌抗體滴度呈4倍或4倍以上

變化(增高或降低),同時肺炎支原體抗體滴度(補體結(jié)合試驗)≥1:6

4,

肺炎衣原體抗體滴度(微量免疫熒光試驗)≥1:32,

嗜肺軍團菌抗體滴度(間接熒光抗體法)

≥1:128;⑤嗜肺軍團菌I型尿抗原檢測(酶聯(lián)免疫測定法)陽性；⑥血清流感病毒、呼吸道合胞病毒等抗體滴度呈4倍或4倍以上變化

(增

高或降低);⑦肺炎鏈球菌尿抗原檢測(免疫層析法)陽性(兒童除外)。病原學(xué)檢測結(jié)果診斷：有意義①合格痰標本培養(yǎng)優(yōu)勢菌中度以上生長(≥十十

十

);②合格痰標本細菌少量生長，但與涂片鏡檢結(jié)果一致(肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌);③3天內(nèi)多次培養(yǎng)到相同細菌；④血清肺炎衣原體IgG

抗體滴度≥1:512或IgM

抗體

滴度≥1:16(微量免疫熒光法);⑤血清嗜肺軍團菌試管凝集試驗抗體滴度升高達

1:320或間接熒光試驗IgG

抗體≥1:1024。病原學(xué)檢測結(jié)果診斷：無意義①痰培養(yǎng)有上呼吸道正常菌群的細菌(如草綠色鏈球菌、表皮葡萄球菌、非致病奈瑟菌、類白喉桿菌等);②痰培養(yǎng)為多種病原菌少量(<十十十)生

長；細菌學(xué)監(jiān)測的患者群門診患者不推薦進行細菌學(xué)檢查住院患者應(yīng)行細菌學(xué)檢查，尤其是懷疑特異性病原體感染或危重患者個體：預(yù)測更換抗生素的可能和/或改善患者預(yù)后的可能內(nèi)容提要基本概念和流行病學(xué)

臨床和實驗室診斷

分層原則和分層標準

經(jīng)驗性抗感染方案療效評價何謂嚴重感染?嚴重全身感染(Severesepsis)Sepsis伴有器官功能不良、或(和)低灌注、或

(和)低血壓的征象代謝性酸中毒、急性精神狀態(tài)改變、少

尿或者急性呼吸窘迫綜合癥CURB65

ind

-3[

h]orax2001;56:Age>65RR>=30收縮壓<90,舒張壓<=60BUN>7意識障礙0個，死亡率~1%1～2個，8%;3

~華個，30%01T296exCAP的嚴重程度分級PSI評分系統(tǒng)包括年齡(性別

)、居住地、合并癥、體格檢查、

實驗室檢查等指標CAP的嚴重程度分級(PSI

評分)年齡：男性(評分=實際年齡)女性(評分=

實際年齡-10)護理單位居住：+10基礎(chǔ)疾?。耗[瘤

+30肝病

+20充血性心力衰竭

+10腎臟病

+10腦血管疾病

+10PH<7.

35+

30BUN≥30mg

/dL(1mmol/L)+20Na+<130mmol/L+

20Glu≥250mg

/d(14mmol/L)+10PaO2<60mmHg+10胸腔積液+10體格檢查：神志改變呼吸≥30次/min收縮<90mmHg體溫<35℃或≥40℃脈搏>

125次/minCAP的嚴重程度分級(PSI

評分)+20+

20

+20

+15

+10實驗室檢查：得分分級死亡率%<5110.151-7020.671-9030.991-13049.5>130526.7PSI

評分系統(tǒng)當分值小于等于90時，病

人可以在社區(qū)或門診治療，

分值大于等于91時，說明

病情嚴重，必須住院治療。CAP的嚴重程度分級收入ICU—

重癥肺炎診斷標準主要標準(1條)需有創(chuàng)機械通氣有膿毒癥、休克，需要血管活性藥IDSA/ATS

Guidelines

for

CAP

in

Adults.CID

2007:44(Suppl

2).S27收入ICU—

重癥肺炎診斷標準次要標準(≥3條)呼吸頻率≥30次/分PaO?/FiO?比值≤250多肺葉浸潤，24-48小時病變范圍擴大》50%意識障礙/定向力差氮質(zhì)血癥(BUN

水平≥20mg/dL)白細胞減少(WBC<4000

/mm3)血小板降低(Pt<100,

000/mm3)低體溫(T<36°C)低血壓：需要強力液體復(fù)蘇IDSA/ATS

Guidelines

for

CAP

in

Adults.CID

2007:44(Suppl

2).S27內(nèi)容提要基本概念和流行病學(xué)臨床和實驗室診斷分層原則和分層標準經(jīng)驗性抗感染方案療效評價CAP治療門診病人既

往

健

康

1青霉素、阿莫西林2阿奇霉素(大環(huán)內(nèi)酯類)3

呼

吸喹諾酮類老年人有基礎(chǔ)疾病或近3月用過抗生素：1呼吸氟喹諾酮類(拜復(fù)樂、左氧);2

β-內(nèi)酰胺類**聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類；Clinical

Infectious

Disease

2007;44:S27-72β內(nèi)酰胺類耐藥肺炎鏈球菌感染危險因素年齡——大于65歲或小于2歲抗生素應(yīng)用——3月內(nèi)用β內(nèi)酰胺類酗酒患有內(nèi)科其他疾病疾病或治療使免疫抑制接觸過在日間護理中心的小孩Clinical

Infectious

Disease

2007;44:S27-72基礎(chǔ)疾病的詳細描述慢性心肺肝腎疾病糖尿病酗酒惡性腫瘤沒有脾臟免疫抑制3月內(nèi)抗生素應(yīng)用Clinical

Infectious

Disease

2007;44:S27-72CAP

治療住院病人-普通病房呼吸氟喹諾酮類(拜復(fù)樂、加替沙星、左氧

沙

星

)

;(推薦度強；1級證據(jù))β內(nèi)酰胺類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類(推薦度強；1級證

據(jù)

)(推薦β內(nèi)酰胺類：頭孢噻肟、頭孢曲松、氨芐西林；特定病人可厄他培南)Clinical

Infectious

Disease

2007;44:S27-72IDSA/ATS

2007

CAP治療住院病人——ICU

病房β內(nèi)酰胺類*聯(lián)合阿奇霉素或氟喹諾酮(推薦度強)銅綠假單胞菌：

β內(nèi)酰胺類**聯(lián)合環(huán)丙或左氧β內(nèi)酰胺類**聯(lián)合氨基糖苷和阿奇霉素β內(nèi)酰胺類**聯(lián)合氨基糖苷和抗假單

胞菌氟喹諾酮CA-MRSA

金葡：

加用萬古霉素、利奈唑胺(斯沃)替考拉寧*頭孢噻肟、頭孢曲松或氨芐西林/舒巴坦**抗肺鏈和假單胞菌活性的哌拉西林/他唑巴坦、頭孢吡肟、亞胺培南或美羅培南Clinical·

廣譜強效覆蓋常見病原體，且不易導(dǎo)致耐藥等眾多優(yōu)勢使氟喹諾酮類被稱為呼吸氟喹諾酮·

因此，2007年IDSA/ATS的CAP指南在門診、住院及ICU患者中均推薦使用呼吸氟喹諾酮類靜脈轉(zhuǎn)口服治療和出院血流動力學(xué)穩(wěn)定、臨床改善后，有功能正常的胃腸道消化口服藥物病人應(yīng)當由靜

脈給藥改為口服給藥。一旦患者的臨床穩(wěn)定，沒有其他進展性醫(yī)學(xué)問題且有一個安全的環(huán)境繼續(xù)休養(yǎng)，應(yīng)當出院。Clinical

Infectious

Disease

2007;44:S27-72治療的時間停藥前考慮至少5天，退熱后48-72小時，不多于一項CAP

相關(guān)的體征未穩(wěn)定如果起始治療沒有針對目標病原菌或肺外

感染需要考慮較長的治療療程Clinical

InfectiousDisease2007;44:S27-72其

他

：糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用指征：重癥肺炎液體復(fù)蘇后仍持續(xù)低血壓劑量：?療程：7天?注意嚴格控制血糖內(nèi)容提要基本概念和流行病學(xué)

臨床和實驗室診斷

分層原則和分層標準

經(jīng)驗性抗感染方案療效評價獲得培養(yǎng)結(jié)果并分析微生物學(xué)資料臨床結(jié)果+上述資料調(diào)整治療方案再次對患者病情進行評價留取培養(yǎng)標本。根據(jù)臨床癥狀、病房細菌耐藥性資料以及治療指南選擇廣譜抗生素，制定經(jīng)驗性治療方案。經(jīng)驗性抗生素治療步驟療效評價體溫，

WBC,

痰，胸片意識，氧合，氣道阻力，肺順應(yīng)性一般情況免疫狀況重要臟器功能營養(yǎng)情況咳痰能力治療評價：1,2,

3

,7

days接受了起始正確抗生素治療的

患

者

，臨床

參數(shù)的改善在第一周最為明顯超過7天的抗生素治療后，在體

溫

、WBC、氧合等方面極少有進一步的改善前3天的改善與住院生存率相關(guān)缺乏臨床改善，尤其動脈氧合，預(yù)示死亡率的增加給藥時間越早，CAP

患者死亡率越低入院4小時內(nèi)即給予抗菌藥物治療可顯著降低CAP患者

死亡率、縮短住院時間■4小時內(nèi)治療■4小時后治療45.1%42.1%13.10%3.90%P=0.003

P=0.34延長住院時間

30天再住院率一項對1998年7月到1999年3月的18209例住院CAP患者進行的研究，Peter

M.Houck

et

al.Arch

Intern

Med

2004;164:637-44.1.6%

12.7%6.8%

7.4%P=0.005

P=0.0330天死亡率住院死亡率50%40%30%20%

10%0%百分比(%超過5天無反應(yīng)性肺炎定義：抗菌素治療后，臨床癥狀改善不充

分。即癥狀惡化或癥狀無變化。目的：重視療效評價早期失敗<72

hours晚

期

失

敗

>

7

2

ho

u

r

s血流動力學(xué)不穩(wěn)定持續(xù)高熱伴有癥狀呼吸衰竭血流動力學(xué)不穩(wěn)定需要機械通氣呼吸衰竭胸部影像學(xué)繼續(xù)惡化新出現(xiàn)的感染病灶無反應(yīng)性肺炎的分類臨床上出現(xiàn)上述任一惡化征象■非感染因素(~15%)■新生物■肺出血■肺水腫■

BOOP■嗜酸性肺炎藥物誘發(fā)浸潤血管炎■

病因不明(

~45%)■感染因素(~40

%

):■耐藥病原體■肺炎鏈球菌■金黃色葡萄球菌■綠膿桿菌

■軍團菌少見病原體

：■結(jié)核分支桿菌■曲菌/真菌■奴卡氏菌■卡氏肺孢子蟲肺炎無反應(yīng)性肺炎的原因無反應(yīng)性肺炎的對策■

升級治療■

診斷試驗■

治療轉(zhuǎn)變概念·無反應(yīng)性肺炎：-給予足夠抗菌藥物治療的肺炎，其臨床狀況沒有足夠的反應(yīng)。-

治療10天以后沒有反應(yīng)或者治療2周吸收少于50%的肺的浸潤(FeinsilverandFein)全國基層醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)項目概念·進展性肺炎-

治療24h后臨床惡化，或影像學(xué)增加50%-

治療72h后臨床惡化呼吸困難需要機械通氣或出現(xiàn)

敗血性休克(septic

shock)全國基層醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)項目概念上的統(tǒng)一●進展性肺炎：短期，24～48

h·無反應(yīng)性肺炎：臨床癥狀體征，3～7d

·不吸收肺炎：影像學(xué)的改變。2～4W全國基層醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)項目病原體

最初的X線惡化肺炎鏈球菌(無菌血癥)

偶見

肺炎鏈球菌(伴菌血癥)

多見

金

葡

菌

多見

流感嗜血桿菌

偶見

其他G-桿菌

偶見

莫拉卡他菌

罕見